NA STOPĚ PACHATELE Díl pátý: Gramnegativní zločinci II Mikrobiologický ústav uvádí L Přehled lékařsky významných G - tyčinek Příběh Endo Skupina P04 roste Enterobacterales (GLC +, OXI -) P04 roste Vibrio a Aeromonas (GLC +, OXI +) P04 ne Campylobacter a Helicobacter 3. + 4. roste G- nefermentující bakterie (GLC -, OXI +/-) 1. + 2. ne Pasteurellaceae P06 ne Další G- tyčinky, viz příští praktikum [USEMAP] Přehled témat Klinická charakteristika – Pasteurellaceae Klinická charakteristika – Gram– nefermentující bakterie Diagnostika hemofilů a pasteurel Diagnostika gramnegativních nefermentujících bakterií Klinická charakteristika – Pasteurellaceae Příběh první •Čtyřletý Kubík je hodný kluk, ale jeho rodiče jsou členy jakési sekty a nechtějí Kubíka nechat očkovat. Nejraději by ho měli pořád doma, ale nakonec ho kvůli práci přece dali do školky… •Po měsíci ve školce začal být Kubík nachlazený, a nakonec se začal dusit a sípavě dýchat. Volali RZP, záchranáři už uvažovali o koniopunkci, nakonec ale nebyla nutná. Ukázalo se, že Kubík má zánět příklopky hrtanové – nemoc, která se dnes už moc často nevidí… Kdo to Kubíkovi udělal? •Viník: Haemophilus influenzae ser. b (Hib) •Hemofily jsou krátké gramnegativní tyčinky. •Hemofily patří do čeledi Pasteurellaceae společně s rodem Pasteurella (viz dále) a některými dalšími bakteriemi, jako je Aggregatibacter actinomycetemcomitans, podílející se na některých specifických gingivitidách, nebo Aggregatibacter aphrophilus, dříve považovaný za hemofila a mající podobný význam jako Haemophilus parainfluenzae (viz dále) •Rody Haemophilus a Aggregatibacter se také řadí do skupiny HACEK. Skupina HACEK •Organismy označované jako HACEK jsou špatně rostoucí gramnegativní bakterie. Způsobují některé případy infekční endokarditidy, zvláště při negativním výsledku kultivace. •Nejsou běžné ani jako původci endokarditid (uvádí se, že mohou za nanejvýš tři procenta z nich), jejich nebezpečí ale spočívá v jejich obtížné diagnostice. Zahrnují rody: –Haemophilus (H. haemolyticus, H. parainfluenzae, ale i H. influenzae) –Aggregatibacter (A. actinomycetemcomitans, A. aphrophilus, A. segnis) –Cardiobacterium (C. hominis) –Eikenella (E. corrodens) –Kingella (K. denitrificans, K. kingae) •Nejsou taxonomicky příbuzné. První dva patří do čeledi Pasteurellaceae, zatímco Cardiobacterium je zařazeno do čeledi Cardiobacteriaceae a poslední dvě patří do Neisseriaceae. Klasifikace hemofilů •Haemophilus influenzae –pouzderný typ b (Hib) – proti tomu se očkuje –pouzderné typy a, c, d, e, f –neopouzdřené kmeny •Haemophilus parainfluenzae (mnohem běžnější a mnohem méně patogenní) •Haemophilus ducreyi, původce pohlavně přenášené choroby ulcus molle Patogenita hemofilů •Nejzávažnější hemofilové choroby jsou epiglottitis, meningitis a sepse. Způsobuje je hlavně Haemophilus influenzae, serotyp b. •Další časté choroby jsou otitis media a sinusitis (zde po Streptococcus pneumoniae a společně s Moraxella catarrhalis) •Velmi běžná je přítomnost hemofilů v krku, přičemž patogenní role je velmi pochybná. Zvlášť v případě Haemophilus parainfluenzae nepředpokládáme, že by byl patogenem. [USEMAP] Ulcus molle •Je to pohlavní choroba, vyskytující se především v subtropických a tropických oblastech • •Pozor – nezaměňujte: •Ulcus molle – měkký vřed (šankroid) – způsoben Haemophilus ducreyi •Ulcus durum – tvrdý vřed (šankr) – jeden z příznaků syfilis, způsobené Treponema pallidum [USEMAP] Více o měkkém vředu Příběh druhý •Jana se zase jednou toulala v zahradách. Bohužel, jeden plot byl příliš rezivý a pes za ním příliš silný. Pes utekl ven a narazil právě na Janu. A tak skončila Jana s pokousanou nohou. •Majitelé prokázali, že pes je očkován proti vzteklině. Avšak v ráně se brzy objevil hnis. Ten pak byl poslán do laboratoře. A zločincem byla… Pasteurella multocida •Je běžnou flórou v psích tlamách. •U člověka způsobuje zejména zhnisání ran po pokousání psem či jiným zvířetem. •Má charakteristický pach, podobný hemofilovému (někteří ho spíše přirovnávají k pachu starého hadru), ale na rozdíl od něj roste na krevním agaru (nikoli však na Endově půdě) •Kolonie na krevním agaru vypadají jako něco mezi streptokokem a enterokokem, ale je rezistentní na vankomycin, což obvykle mikrobiologa „trkne“, zejména při současné citlivosti na penicilin [USEMAP] Klinická charakteristika – gramnegativní nefermentující bakterie Příběh třetí •Pan Zápalka je pyroman. Nedávno na svou vášeň doplatil a nehezky se popálil. Nyní se mu popálenina zanítila. Leží na popáleninovém centru a je na tom velice špatně. Lékaři naštěstí pochopili, že běžná antibiotika jsou mu platná jako mrtvému zimník a provedli stěr. Díky tomu se podařilo najít cílenou terapii a pana Zápalku vyléčit – do doby, než zase něco zapálí a způsobí si další popáleniny. Kdo za to tentokrát může? •Viníkem je Pseudomonas aeruginosa, nejběžnější bakterie ze skupiny gramnegativních nefermentujících baktérií •Viníkem by stejně dobře mohla být i kterákoli jiná bakterie z této skupiny, např. Acinetobacter, Burkholderia cepacia nebo Stenotrophomonas maltophilia •Tyto bakterie jsou většinou striktně aerobní, nefermentují, nýbrž degradují cukry aerobní respirací, a jejich adaptace na vnější prostředí se projevuje i jinak – často mají nízké teplotní optimum a často jsou pigmentované, tím vzdorují slunci ve vnějším prostředí 5 Zeleně pigmentovaný kmen Pseudomonas aeruginosa na MH Foto: Mikrobiologický ústav, foto prof. Skalka Patogenita G– nefermentujících •Obecně: Jsou to bakterie z vnějšího prostředí, často rostlinné patogeny, „bakterie-zbabělci“, které si netroufnou na zdravého člověka – takovým říkáme oportunní patogeny. Jejich terčem jsou pacienti s popáleninami, klienti ARK, JIP, transplantačních center a podobně. •U dlouhodobě hospitalizovaných nezpůsobují jen infekce ran, ale často je nacházíme i např. v dýchacích cestách či dokonce v krevním řečišti. •Jde tedy o důležité původce nozokomiálních nákaz •Někdy je ale těžké odlišit pouhou kolonizaci od skutečné infekce – zvláště u povrchových ran často nemá smysl používat celkovou antibiotickou léčbu při nálezu některé z těchto bakterií Příběh čtvrtý •Linda bylo ubohé děvče: trpěla vrozenou chorobou – cystickou fibrózou. •Její plicní surfaktant se lišil od surfaktantu zdravých lidí. A tak byla často nemocná. •Posledně to byl Staphylococcus aureus. Tentokrát to bylo jiné: původcem byla Burkholderia cepacia, jedna z G– nefermentujících tyčinek •Burkholderia cepacia způsobuje hnilobu cibule (Allium cepa), je to tedy typický rostlinný patogen •Rod Burkholderia také zahrnuje druh B. mallei, což je původce *vozhřivky* , a druh B. pseudomallei, který způsobuje melioidózu. [USEMAP] vozhřivky melioidózu Další nefermentující •Kromě rodů Burkholderia a Pseudomonas patří mezi významné G- nefermentující také Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumannii komplex, Acinetobacter lwoffii a další •Stenotrophomonas maltophilia je dlouhé jméno, ale snadno si ho zapamatujete: je to „úzké-výživy-jednotka maltózu-milující, čili „bakteriální panda“, místo bambusu žvýkající maltózu J •Acinetobacter má své jméno odvozeno z řečtiny (a-kineto- = nepohyblivý) • Nefermentující a cystická fibróza •Cystická fibróza je těžké, vrozené onemocnění plic s poruchou produkce normálního plicního surfaktantu. To vede ke změněným charakteristikám plic, včetně mnohonásobně zvýšeného rizika infekce •Nejčastějšími původci jsou Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia a Staphylococcus aureus. Kmeny zpravidla získají polyresistenci a mnohé děti umírají velmi mladé. Metabolismus bakterií a jejich vztah ke kyslíku •Jak již víme, G– nefermentující bakterie provádějí aerobní respiraci. Porovnejme nyní dvě bakterie: •Escherichia coli žije ve střevě. Má dost živin, ale málo kyslíku (i když jiných plynů si užije dost J) preferuje fermentaci glukózy i jiných cukrů. Escherichia coli je fakultativně anaerobní. Některé další bakterie žijící ve střevě jsou striktně anaerobní. •Naopak pseudomonády mají kyslíku habaděj, ale živin málo. Volí tedy aerobní respiraci, která jim umožní to málo dostupných živin využít úplně. Pseudomonády jsou striktně aerobní Pseudomonas jako striktní aerob (na rozdíl od jiných) •Pseudomonáda (I) je striktně aerobní bakterie, nikoli fakultativně anaerobní jako například Escherichia coli (kmen III), natož striktně anaerobní jako kmen II (Bacteroides fragilis, viz P07). Kmen Bujón VL-bujón Výsledek I roste neroste Striktně aerobní bakterie II neroste roste Striktní anaerob III roste roste Fakultativní anaerob [USEMAP] Diagnostika hemofilů a pasteurel Přehled metod použitelných k dopadení bakterií čeledi Pasteurellaceae •Přímé metody –Mikroskopie – krátké G– tyčinky –Kultivace – Pasteurellaceae nerostou na Endově agaru, hemofily dokonce ani na krevním (s výjimkou současné kultivace s jiným mikrobem) –Biochemická identifikace – je možno ji použít –Antigenní analýza – používá se u hemofilů (Hib) –Detekce DNA – rutinně se nepoužívá •Nepřímé metody se téměř nepoužívají Odlišení čeledi Pasteurellaceae (diferenciální diagnostika) •Gramovo barvení odliší gramnegativní tyčinky od ostatních bakterií •Endova půda: jak již víme, rostou na ní z klinicky významných jen enterobakterie, příslušníci čeledi Vibrionaceae a gramnegativní nefermentující tyčinky, to tedy znamená, že Pasteurellaceae tam nerostou •Pasteurellaceae prozradí zápach a různé další vlastnosti (biochemické, citlivost na antibiotika) K diagnostice hemofilů a pasteurel •Pasteurely rostou na krevním agaru •Hemofily na krevním agaru růst neumějí, protože si neumějí „otevřít“ krvinku •Rostou tedy na čokoládovém agaru •Na KA rostou v přítomnosti takové bakterie, která jim krvinku „otevře“ (satelitový fenomén). Takovou bakterií je například zlatý stafylokok •Mají droboučké kolonie, proto se používá disk k odclonění ostatních bakterií (bacitracin, ale ve vyšší koncentraci než v bacitracinovém testu) Satelitový fenomén •Jak už víme, hemofily potřebují faktory z erytrocytů, ale nejsou samy schopny je narušit. Narušení může obstarat –zahřátí agaru (čokoládový agar) –přítomnost jiného mikroba •Satelitový fenomén představuje tu druhou možnost, jak může hemofil získat faktory z krvinek. Znamená růst hemofila pouze kolem stafylokokové čáry. •Přítomnost satelitového fenoménu je důkazem, že jde opravdu o příslušníka rodu Haemophilus Hemofily – vlevo na čokoládovém agaru, vpravo jako satelit na KA Haemophilus sp. - kultivace na čokoládovém agaru . Klikni! ČA Haemophilus sp. - satelitový fenomén. Klikni! KA (satelit) Foto: Mikrobiologický ústav Detekce hemofilů Klin9 Klin9a Hemofily jsou rezistentnější než bakterie běžné flóry, takže rostou uvnitř zóny, ovšem jen kolem stafylokokové čáry (satelitový fenomén) Foto: Mikrobiologický ústav Růstové faktory hemofilů (test zahrnuje také Aggregatibacter aphrophilus, dříve Haemophilus aphrophilus) •Testované bakterie vyžadují faktory z krvinek, avšak jejich potřeba konkrétních faktorů je specifická: –H. parainfluenzae vyžaduje faktor V (= NAD) –A. aphrophilus vyžaduje faktor X (= hemin) –H. influenzae vyžaduje oba faktory. •Používáme disky s těmito faktory: jeden s faktorem X, druhý s V, a třetí se směsí obou. Test růstových faktorů hemofilů Jeden disk obsahuje faktor X, druhý faktor V, třetí směs obou HEAP HEIN HEPA Aggregatibacter H.influenzae - růst kolem disku s faktory X+V. Klikni! H.parainfluenzae - růst kolem disku s faktorem V a s faktory X+V. Klikni! H. influenzae (vlevo), H. parainfluenzae (vpravo) Foto: Mikrobiologický ústav Antigenní analýza hemofilů •Antigenní analýza se u hemofilů provádí obdobným způsobem jako u jiných bakterií. Dnes jsou zpravidla k dispozici komerční soupravy, obsahující např. i latexové částice a další součásti •Dříve se využívalo jevu tzv. koaglutinace se stafylokokem, kdy aglutinát byl hustší díky navázání stafylokoka na Fc konec protilátky proti hemofilovi Detekce druhu Pasteurella typickým vzorcem citlivosti •Žádné gramnegativní bakterie nejsou citlivé na vankomycin. Vankomycin lze použít jen u grampozitivních, avšak zde je silný: všechny streptokoky a většina stafylokoků a enterokoků je citlivá. •Na druhou stranu, jen málo bakterií je citlivých na penicilin, zvlášť mezi G– tyčinkami. •Kombinace citlivosti k penicilinu a rezistence k vankomycinu je poměrně specifická pro rod Pasteurella. Testy antibiotické citlivosti •Hemofily nerostou na MH agaru •Zpravidla se používá Levinthalův agar (přefiltrovaný čokoládový agar), na kterém jsou zóny lépe viditelné než na klasickém čokoládovém agaru •V naší laboratoři se používá „hemofilový agar“, což je půda blízká agaru Levinthalovu Typická sestava antibiotik pro léčbu hemofilových infekcí [USEMAP] Antibiotikum Zkratka Referenč. zóna Penicilin (penicilin) P C ≥ 12 / R < 12 Ko-amoxicilin (penicilin) AMC C ≥ 15 / R < 15 Cefuroxim (CS II. gen.) CXM C ≥ 26 / R < 25 Kys. nalidixová (chinolon)** NA C ≥ 23 / R < 23 Tetracyklin (tetracyklin)* TE C ≥ 25 / R < 22 Ko-trimoxazol (směs) SXT C ≥ 23 / R < 20 *platí i pro doxycyklin **platí pro všechny chinolony Diagnostika gramnegativních nefermentujících bakterií Přehled metod používaných u G– nefermentujících bakterií •Přímé metody –Mikroskopie – většinou jsou to G– tyčinky, ale Acinetobacter je G– kok –Kultivace – „nefermentující“ rostou na většině půd včetně krevního agaru. Jakožto glukózu nefermentující jsou většinou také laktózu nefermentující, ovšem kolonie některých z nich jsou kvůli pigmentaci poměrně tmavé –Biochemická identifikace – možná, ale je potřeba použít testy, zjišťující aerobní respiraci (ne fermentaci). Je také nutno použít sníženou teplotu a prodlouženou inkubaci –antigenní analýza, detekce DNA – rutinně se nepoužívají •Nepřímé metody se používají zřídka Odlišení G– nefermentujících (diferenciální diagnostika) •Gramovo barvení: Gram– tyčinky × jiné bakterie •Endova půda: rostou (více později) •Nefermentující se odliší od enterobakterií/vibrií tím, že nefermentují glukózu. Typické pro G– nefermentující je chybění jakékoli změny na Hajnově půdě (zůstává červená, případná nahnědlá barva nevadí, je dána přítomností pigmentů) • Bližší určení jednotlivých rodů a druhů G– nefermentujících •Pseudomonády se zpravidla poznají: –Mají typickou vůni (mladé kultury) –Tvoří pigmenty, nejčastěji zelené, někdy modré či rezavé. Nejlépe jsou viditelné na MH, ale trochu i na KA či Endově agaru –Mají pozitivní oxidázu •Ostatní nefermentující, případně sporné pseudomonády, musíme rozlišit biochemicky, například NEFERMtestem 24 (v kombinaci s oxidázovým testem) Pseudomonády na MH agaru a ostatních půdách •Uvědomte si, že MH agar je sám o sobě téměř bezbarvý, resp. lehce nažloutlý. •Vše zelené, co vidíte na agaru, je výtvorem pseudomonády, resp. jejího pigmentu pyoverdinu •Na KA a Endu se tvorba pigmentu projevuje méně, ale projeví se také. Na těchto půdách je zato typický perleťový lesk kolonií. Oxidázový test u nefermentujících •Z nejběžnějších G– nefermentujících tyčinek má Pseudomonas oxidázu pozitivní, Burkholderia zpravidla také; Stenotrophomonas většinou ne a Acinetobacter také nikoli. NEFERMtest 24 •Pro přesnou biochemickou identifikaci G– nefermentujících užíváme většinou Nefermtest 24 (nebo podobný jiných výrobců). •Je to trojstrip (ne dvojstrip jako minulý týden) •Kód se tu tvoří poněkud jiným způsobem: –první číslice je 0 (oxidáza –) nebo 1 (oxidáza +) –dalších 6 číslic pochází ze sloupců H až C –sloupce B a A se nepočítají (používají se jen pro případné další rozlišení P1010002upr Do jednoho rámečku lze vložit čtyři trojřádky pro čtyři kmeny, každý se identifikuje pomocí 24 reakcí NEFERMtest 24 Foto: Mikrobiologický ústav (stránky ústavu), foto O. Z. Atb citlivost nefermentujících •G– nefermentující naopak rostou ochotně na nejrůznějších médiích •Pro testování i léčbu používáme poměrně silná antibiotika, nevhodná pro léčbu infekcí způsobených běžnými bakteriemi •Konkrétně se tu používají –cefalosporiny 3. generace* (ale jen některé, tzv. „protipseudomonádové“, jako je ceftazidim) –protipseudomonádové peniciliny, monobaktamy a karbapenemy* (imipenem, piperacilin/tazobactam) –aminoglykosidy (gentamicin, amikacin) –fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin) –polypeptidy (kolistin) –*a jejich kombinace s inhibitory betalaktamáz Typická sestava atb používaných proti pseudomonádám Antibiotikum Zkratka Referenční zóna (mm) Piperacilin+tazobaktam* TZP C ≥ 18 / R < 18 gentamicin (amonoglykosid) CN C ≥ 15 / R < 15 ofloxacin (chinolon) OFL C ≥ 16 / R < 13 ciprofloxacin (chinolon) CIP C ≥ 26 / R < 26 ceftazidim (CS III gen.) CAZ C ≥ 17 / R < 17 kolistin (polypeptid) CT C ≥ 11 / R < 11 *protipseudomon. penicilin + inhibitor b-laktamázy P.aeruginosa - diskový test citlivosti na antibiotika. Klikni! Foto: Mikrobiologický ústav Na obrázku je Pseudomonas aeruginosa pravděpodobně citlivá na všechna testovaná antibiotika; je to však možné jen proto, že jsou testována jen speciální protipseudomonádová léčiva. I tak se vyskytují polyrezistentní kmeny sekundárně rezistentní i k nim. Zejména producenti takzvaných metalo-betalaktamáz (MBL) jsou často citliví jen na amikacin a kolistin E-test - kapkový tvar inhibiční zóny. Klikni! Foto: Mikrobiologický ústav Testování citlivosti je možné i E-testem (na obrázku) nebo mikrodilučním testem [USEMAP] Konec C:\Users\Petra\Desktop\projekt foto\Burkholderia sp\burkholderia cepacia endo.JPG Burkholderia cepacia, foto: Mikrobiologický ústav Zánět středního ucha – otitis media (bonus) •Častý u dětí (krátká vodorovná Eustachova trubice) •Původci: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis •U chronických se mohou uplatnit i některé gramnegativní tyčinky •Nutno odlišit záněty boltce a zevního zvukovodu: tady je původcem hlavně Staphylococcus aureus (jako u jiných zánětů kůže), léčba lokálně např. framykoin kapky [USEMAP] Vyšetřování a léčba infekcí středního ucha •Léčba má smysl, pokud jde o skutečně prokázaný zánět (bolest, zarudnutí, horečka) a nereaguje na protizánětlivou léčbu •Lékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být ko-trimoxazol •Vyšetřovat výtěr ze zvukovodu má smysl pouze po provedené paracentéze (propíchnutí bubínku) •Jinak má samozřejmě smysl vyšetřit hnisavou tekutinu, která je při paracentéze odebrána [USEMAP]