Masarykova univerzita
Brno 2020
Autoři:
Prof. MUDr. Lydie Izakovičová Hollá, Ph.D., Stomatologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Prof. MUDr. Antonín Fassmann, CSc., Stomatologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
MUDr. Hana Poskerová, Ph.D., Stomatologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Doc. RNDr. Petra Bořilová Linhartová, Ph.D., Stomatologická klinika a Ústav patologické fyziologie,
LF MU v Brně
MUDr. et MUDr. Zdeněk Daněk, Ph.D., Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, LF MU v Brně
a FN Brno
Konzultantka:
Prof. MUDr. Markéta Hermanová, Ph.D.,
Ústav patologické anatomie, LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Recenzenti:
MUDr. Věra Sazmová
Doc. MUDr. Ivan Erdelský CSc.
© 2020 Masarykova univerzita
ISBN 978-80-210-9550-2
ISBN 978-80-210-9563-2 (anglické vydání)
3
Obsah
PŘEDMLUVA 9
PŘEHLED POUŽITÝCH ZKRATEK 10
1. POZNÁMKY K MORFOLOGII ÚSTNÍ SLIZNICE 12
2. ZÁSADY VYŠETŘENÍ PACIENTA 15
2.1. Anamnéza 15
2.2. Objektivní nález a postupy při vyšetřování dutiny ústní 16
2.2.1. Histopatologické změny 17
2.2.2. Morfologie slizničních projevů 18
Primární eflorescence 18
Sekundární eflorescence 18
2.2.3. Lokalizace a trvání projevů 19
2.2.4. Vlastní vyšetření 20
2.3. Pomocná laboratorní vyšetření 21
2.3.1. Hematologické vyšetření 21
2.3.2. Imunologické vyšetření 21
2.3.3. Bioptické vyšetření 21
2.3.4. Mikrobiologické vyšetření 22
Virologické vyšetření 22
Bakteriologické vyšetření 23
Mykologické vyšetření 24
2.4. Konziliární vyšetření 24
3. BĚŽNÉ ANATOMICKÉ ODCHYLKY ÚSTNÍ SLIZNICE 26
3.1. Linea alba 26
3.2. Fordyceovy skvrny/granule (morbus Fordyce) 26
3.3. Leukoedém 26
3.4. Fyziologické melaninové pigmentace 26
4. VROZENÉ ANOMÁLIE A VÝVOJOVÉ ODCHYLKY ÚSTNÍCH SLIZNIC 28
4.1. Rozštěpy rtu 28
4.2. Dvojitý ret 28
4.3. Uvula bifida/hypoplazie uvuly 28
4.4. Ankyloglosie (lingua acreta, přirostlý jazyk) 28
4.5. Naevus spongiosus albus (bílý houbovitý névus, Cannonova nemoc, white sponge nevus) 29
4
4.6. Darierova nemoc (hereditární folikulární dyskeratóza) 29
4.7. Lingua geographica (mapovitý jazyk, glossitis migrans) 29
4.8. Lingua plicata (l. gyrata, l. scrotalis, l. cerebriformis, l. fissurata) 30
4.9. Vroubkovaný jazyk (imprese na hranách jazyka) 30
5. ZEVNÍ PŘÍČINY 32
5.1. Fyzikální vlivy 32
5.1.1. Traumatické změny na ústní sliznici 32
Traumatický vřed 32
Neurodystrofický vřed ústní sliznice 33
Traumatická gingivitida/stomatitida 33
Granuloma fissuratum 33
Stomatitis z přikusování (morsicatio buccarum et labiorum) 33
Frikční keratóza 34
Válečková stomatitis (cotton roll stomatitis) 34
Hematom ústní sliznice 34
Sukční trauma patrové sliznice 34
Cheilitis simplex 34
Cheilitis exfoliativa 34
5.1.2. Stomatitidy z termických vlivů 35
5.1.3. Galvanická stomatitida 35
5.1.4. Aktinická cheilitida (cheilitis actinica, solaris, abrasiva) 36
5.2. Chemické vlivy 36
5.2.1. Stomatitidy z vlivů chemických (poleptání) 36
5.2.2. Toxické vlivy xenobiotik 36
Polékové stomatitidy toxického původu 38
5.2.3. Změny na sliznici dutiny ústní vlivem užívání tabáku 40
Kuřácká melanóza 40
Kuřácká leukokeratóza (stomatitis fumantium, leukokeratosis nicotinica palati) 40
Kuřácká leukoplakie 41
Dlaždicobuněčný karcinom ústní sliznice 41
5.2.4. Exogenní pigmentace 41
Amalgámová tetováž 42
Metalické pigmentace gingivy 42
Pigmentace způsobené těžkými kovy a jejich solemi 42
5.3. Virové infekce 43
5.3.1. Onemocnění ze skupiny „herpes simplex virus“ 43
Primární gingivostomatitis herpetica 44
Eczema herpeticatum Kaposi (pustulosis varioliformis) 45
Stomatitis herpetica (recidivans) 45
Herpes simplex labialis 46
5.3.2. Onemocnění ze skupiny „varicella zoster virus“ 46
Varicella (plané neštovice) 46
Herpes zoster (pásový opar) 47
5.3.3. Onemocnění ze skupiny Epsteina-Barrové viru a cytomegalovirů 48
Infekční mononukleóza (monocytární angína, Pfeifferova nemoc) 48
„Hairy“ leukoplakie (vlasatá leukoplakie) 49
Cytomegalovirová choroba 50
5.3.4. Enterovirové infekce 50
Herpangína 50
5
Vezikulózní stomatitida s exantémem na rukou a nohou (hand-, foot- and mouth disease) 51
5.3.5. Spalničky (morbilli) 51
5.3.6. Papilomavirové infekce (human papillomavirus - HPV) 51
5.3.7. Projevy primoinfekce HIV (human immunodeficiency virus) v dutině ústní 52
5.4. Bakteriální infekce 53
5.4.1. Nekrotizující onemocnění parodontu 53
Akutní nekrotizující ulcerózní gingivitis 53
Nekrotizující ulcerózní parodontitis 54
5.4.2. Impetigo contagiosa streptogenes 55
5.4.3. Syfilis (lues, příjice) 55
5.4.4. Tuberkulóza 57
5.5. Mykotické infekce 58
5.5.1. Orální kandidóza (dříve moniliáza, soor, moučnivka) 58
Akutní pseudomembranózní kandidóza 59
Akutní erytematózní kandidóza 60
Chronická pseudomembranózní kandidóza 60
Chronická hyperplastická kandidóza 60
Chronická erytematózní, atrofická kandidóza 60
Angulární kandidóza 60
Glossitis rhombica mediana (Brocquova-Pautrierova glossitis) 61
Lingua villosa nigra 61
5.5.2. Systémové mykózy (hluboké invazivní mykózy) 62
5.6. Projevy karence vitaminů (A a B skupiny) a Fe na ústní sliznici 62
6. VNITŘNÍ PŘÍČINY 64
6.1. Imunopatologická onemocnění ústních sliznic 64
6.1.1. Alergická reakce, hepersenzitivita ústních sliznic 65
Alergická poléková stomatitida (stomatitis medicamentosa) 66
Angioedém 66
Stomatitis při kontaktních alergiích (stomatitis venenata) 66
6.1.2. Projevy autoimunitních onemocnění na ústní sliznici 67
Skupina pemfigu 67
Skupina pemfigoidu 69
Dermatitis herpetiformis (Duhring-Brocqova nemoc) 71
Epidermolysis bullosa 71
Lupus erythematodes 72
Psoriáza (psoriasis vulgaris) 73
Sjögrenův syndrom 74
6.1.3. Stomatitidy s účastí imunitních reakcí 75
Orální lichen planus 75
Orální lichenoidní léze (lichenoidní reakce ústní sliznice) 77
Erythema exsudativum multiforme Hebrae (multiformní erytém, EEM) 77
Stevensův-Johnsonův syndrom 78
Recidivující afty 78
Behçetův syndrom 82
Tourainova aftóza 82
6.1.4. Imunodeficitní stavy 82
Změny v dutině ústní při HIV-infekci/AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome, syndrom získané
imunodeficience) 83
6.2. Změny v dutině ústní v důsledku systémových onemocnění 87
6.2.1. Změny v dutině ústní při chorobách krvetvorby a cév 88
6
Onemocnění červené krevní řady 88
Onemocnění bílé krevní řady 90
Krvácivé choroby (hemoragické diatézy) 91
Vaskulární anomálie 93
6.2.2. Změny v dutině ústní při onemocnění srdce a krevního oběhu 93
6.2.3. Změny v dutině ústní při onemocnění dýchacího systému 94
6.2.4. Změny v dutině ústní při onemocnění trávicího ústrojí 94
Crohnova choroba (morbus Crohn) 94
Ulcerózní kolitida (colitis ulcerosa) 95
Celiakie (glutenová enteropatie) 95
6.2.5. Změny v dutině ústní při onemocnění ledvin 95
Uremická stomatitida 95
6.2.6. Změny v dutině ústní při poruchách metabolizmu a u onemocnění žláz s vnitřní sekrecí 95
Glykogenózy a mukopolysacharidózy 95
Diabetes mellitus 96
Nedostatečná funkce štítné žlázy (hypothyreóza) 96
Zvýšená funkce štítné žlázy (hyperthyreóza) 96
Snížená funkce štítné žlázy (hypothyreóza) 96
Zvýšená funkce příštítných tělísek (hyperparathyreóza) 97
Primární hypofunkce kůry nadledvin (Addisonova nemoc) 97
Akromegalie 97
6.2.7. Paraneoplastické procesy 97
6.3. Endogenní pigmentace 97
6.3.1. Melaninové pigmentace 98
Melaninové pigmentace způsobené zvýšenou produkcí melaninu 99
Melaninové pigmentace při celkových chorobách 100
Melaninové pigmentace způsobené lokální proliferací melanocytů a névových buněk 101
Melaninové pigmentace s maligní proliferací abnormálních melanocytů 102
6.3.2. Hemochromatóza 102
6.3.3. Porfyrie 102
6.3.4. Barevné změny cévního původu 102
7. POTENCIÁLNĚ MALIGNÍ AFEKCE SLIZNICE DUTINY ÚSTNÍ 103
7.1. Leukoplakie 105
7.1.1. Proliferativní verukózní leukoplakie 106
7.2. Erytroplakie 107
7.3. Erytroleukoplakie 107
7.4. Orální submukózní fibróza 107
7.5. Dyskeratosis congenita 107
7.6. Chronická hyperplastická kandidóza 107
7.7. Orální lichen planus – atrofická a erozivní forma 108
7.8. Diskoidní lupus erythematodes (DLE) – atrofická a erozivní forma 108
7.9. Epidermolysis bullosa 108
7.10. Syfilitická glositida 108
7
7.11. Aktinická cheilitida (cheilitis actinica, solaris, abrasiva) 108
7.12. Sideropenická dysfagie (Pattersonův-Kellyův, Plummerův-Vinsonův syndrom) 108
8. POZNÁMKY K DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTICE SLIZNIČNÍCH LÉZÍ ÚSTNÍ
DUTINY 109
8.1 Pigmentové léze 109
8.2. Symptom bílé plochy na ústní sliznici 109
8.3. Symptom červené plochy na ústní sliznici 110
8.4. Eroze a puchýř na ústní sliznici 111
8.5. Vředy na ústní sliznici 115
8.5.1. Vředy postihující primárně gingivu 115
8.5.2. Vředy nepostihující primárně gingivu 115
8.5.3. Vředy u specifických zánětů 116
8.6. Záněty rtů (cheilitis) 117
8.6.1. Přehled cheilitid 117
8.6.2. Bolavé ústní koutky (stomatitis angularis) 118
8.6.3. Melkerssonův-Rosenthalův syndrom 119
8.7. Makroglosie a mikroglosie 119
8.7.1. Vrozené anomálie velikosti jazyka 119
8.7.2. Získané anomálie velikosti jazyka 120
8.8. Patologie povlaku jazyka 120
8.8.1. Povlak patologicky zmnožený 121
8.8.2. Povlak patologicky zmenšený 121
8.9. Záněty jazyka (glossitis) 122
8.9.1. Přehled glositid 122
9. CHOROBY ÚSTNÍ DUTINY/PROJEVY V ÚSTNÍ DUTINĚ SPOJENÉ
S PATOLOGIÍ ÚSTNÍ SLIZNICE 124
9.1. Slinná sekrece a její poruchy 124
9.1.1. Funkce sliny 124
9.1.2. Sekrece sliny 125
Kvantitativní stanovení sliny (Škachův test) 125
9.1.3. Poruchy slinné sekrece 125
Ptyalismus (sialorrhoea) 125
Hyposialie (snížená slinná sekrece) 126
Xerostomie 126
9.2. Glosodynie a stomatodynie 127
9.3. Zápach z úst (foetor ex ore, halitosis) 128
10. TERAPIE SLIZNIČNÍCH ONEMOCNĚNÍ 130
8
10.1. Obecné zásady terapie slizničních onemocnění 130
10.2 Nové trendy v terapii onemocnění sliznic ústní dutiny 131
10.2.1. Terapie ozonem 131
10.2.2. Terapie laserem 132
10.2.3. Biologická léčba 132
10.2.4. Další látky s potenciálem využití v rámci léčby slizničních onemocnění 133
PODĚKOVÁNÍ 134
LITERATURA 135
PŘÍLOHA 139
SEZNAM OBRÁZKŮ 145
SEZNAM TABULEK 145
9
Předmluva
Onemocnění ústních sliznic představují pestrý soubor chorob různého původu a závažnosti,
který je nedílnou součástí stomatologie. Problematiku orofaciální oblasti nelze ovšem vytrhnout
z kontextu ostatních oborů, protože úzce navazuje na problematiku chorob dermatovenerologických,
otorinolaryngologických, očních, revmatologických, hematologických, endokrinologických a dalších
interních. Zubní lékař tak může být často prvním lékařem, který diagnostikuje celkové, někdy i velmi
závažné onemocnění podle projevů v dutině ústní.
Tento učební text je určen především studentům zubního lékařství, popř. studentům
všeobecného směru, kterým má usnadnit orientaci v jejich klinické a terénní praxi. Nové vydání
reaguje na prohloubení znalostí o etiopatogenezi zmiňovaných onemocnění na molekulární úrovni
a rozšíření možností diagnostických laboratorních testů, případně terapeutických postupů. Skripta jsou
přizpůsobena osnovám výuky, čímž je dán i jejich rozsah. Obrazová dokumentace ke skriptům je
k dispozici v elektronickém atlase. Jednotlivé kapitoly v Atlasu onemocnění sliznic dutiny ústní jsou
řazeny stejně jako v této publikaci a logicky na něj navazují. Doporučujeme, aby se při studiu
pracovalo s oběma pedagogickými díly společně.
Autoři
10
Přehled použitých zkratek
ACE enzym angiotenzin-konvertáza
ACTH adrenokortikotropní hormon
AIDS syndrom získaného selhání imunity (acquired immunodeficiency syndrome)
ATB antibiotika
C3a (C5a) složky komplementu
CHX chlorhexidin
CMV cytomegalovirus
CRP C-reaktivní protein
Dif. dg. diferenciální diagnóza
DLE diskoidní lupus erythematodes
EBA epidermolysis bullosa acquisita
EBC epidermolysis bullosa congenita
EBNA jaderný antigen EB viru (Epstein-Barr virus nuclear antigen)
EBV virus Epsteina-Barrové
EEM multiformní erytém (erythema exsudativum multiforme Hebrae)
ELISA enzymová imunoanalýza (enzyme-linked immunoassay)
GIT gastrointestinální trakt
HBV hepatitida B
HIV virus lidské imunodeficience (human immunodeficiency virus)
HLA lidský hlavní histokompatibilní komplex (human leucocyte antigen)
HSV herpes simplex virus
IF imunofluorescence
Ig imunoglobulin
IL interleukin
LLLT nízko-úrovňová laserová terapie (low level laser therapy)
MSH melanocyty stimulující hormon
NSAIDs nesteroidní antiflogistika (non-steroidal antiinflammatory drugs)
OLL orální lichenoidní léze
OLP orální lichen planus
OPMD premaligní léze (oral potentially malignant disorders)
PCR polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction)
PGE2 prostaglandin E2
PNC penicilin
PTT parciální tromboplastinový čas (partial thromboplastine time)
RA revmatoidní artritida
11
RIA radioimunoanalýza (radioimmunoassay)
sine bez (terapie)
SLE systémový lupus erythematodes
TBC tuberkulóza
TNF-a tumor nekrotizující faktor alfa (tumor necrosis factor alpha)
Th. terapie
TTC tetracyklin
UV ultrafialový
VCA buněčný antigen EB viru (virus cellular antigen)
VZV varicella-zoster virus
12
1. Poznámky k morfologii ústní sliznice
Pro posouzení patologických změn sliznice dutiny ústní je nutná znalost makroi
mikroskopické struktury tkání za fyziologického stavu. Struktura jednotlivých úseků ústní sliznice
při vzájemném porovnání a při srovnání s kůží je přehledně ukázána na obr. 1.
Hlavní znaky, kterými se odlišuje sliznice od kůže, jsou:
1) barva – v místech s keratinizací epitelu je sliznice růžová (je to způsobeno jak užší vrstvou stratum
corneum, tak i vyšším stupněm prokrvení), zatímco v místech s neúplným rohovatěním je barva
sliznice červenější,
2) vlhkost – je dána sekrecí slin,
3) chybění kožních adnex.
Obr. 1: Schématické znázornění mikroskopické struktury kůže a sliznice dutiny ústní (Škach a kol., 1982)
epidermiscorium
tela
subcutanea
epitel
lamina
propriasubmucosa
kůže sliznice
rtů
tvrdého
patra
dásně
jazyka
tváře
vestibuli
oris
spodina
d.ústní
stratum corneum
pojivová tkáň mukózy
žlázky
stratum lucidum
svalstvo
pojivová tkáň submukózy
stratum granulosum
kost
stratum spinosum
tuková tkáň
13
Z topografického hlediska můžeme sliznici dutiny ústní rozdělit na několik oblastí, které korespondují
s anatomickým uspořádáním čelistí a připojeného svalstva. Rozeznáváme sliznici tvářovou (bukální), retní
(labiální), alveolární, patrovou včetně uvuly a předních patrových oblouků, sliznici ústní spodiny a jazyka.
Sliznice ústní dutiny je tvořena epitelem vrstevnatým dlaždicobuněčným, jehož vlastnosti se liší podle
funkce, tzn. podle toho, jaké zátěži je vystaven (rozdíl je v přítomnosti či absenci keratinizující vrstvy na
povrchu slizničního epitelu):
a) epitel orto-keratinizující, který nalézáme na tvrdém patře, alveolární sliznici bezzubého alveolu
a na připojené gingivě, má 4 vrstvy – stratum basale, spinosum, granulosum a corneum. Vrstvy se
podobají epidermis kůže, jsou však podstatně tenčí a není přítomno stratum lucidum (obr. 2).
b) epitel para-keratinizující kryje ostatní úseky ústní sliznice (sliznici vestibulární, tvářovou,
měkkého patra, krajiny podjazykové). Má 2 vrstvy – stratum basale a stratum spinosum.
Zvláštní postavení na rozhraní mezi kůží a sliznicí má retní červeň, která má klinicky vzhled
spíše ústní sliznice, histologicky charakter epidermis s rohovatěním, ovšem bez přítomnosti jak
většiny kožních adnex (vlasových folikulů, kožních žlázek), tak i bez malých slinných žlázek.
stratum corneum keratinizované buňky
stratum granulosum
keratohyalinní granule
stratum spinosum desmosom
desmosom
stratum basale jádro
hemidesmosom
Obr. 2: Obrázek keratinizujícího epitelu (Tyldesley, 1981)
14
Mezi epitelovými buňkami (keratinocyty) jsou v bazálních vrstvách slizničního epitelu
roztroušeny další typy buněk – melanocyty (které tvoří a skladují pigment melanin), Langerhansovy
a dendritické buňky (antigen-prezentující buňky), jež se účastní imunitních reakcí. Na hřbetu jazyka
vytváří epitel duplikatury – tzv. papily, přičemž rozeznáváme papily nitkovité (papillae filiformes),
houbovité (p. fungiformes), hrazené (p. circumvalatae) a listovité (p. foliatae). Papily nitkovité
a houbovité jsou podkladem tzv. fyziologického povlaku jazyka, listovité papily jsou rozmístěny
převážně po stranách jazyka a papily hrazené, které jsou lokalizovány na rozhraní těla a kořene jazyka,
jsou hlavním sídlem receptorů pro vnímání chuti.
Buňky stratum basale nasedají na bazální membránu (obr. 3). Tato vazivová blána je
rozhraním mezi epitelem a lamina propria mucosae. Je různě zvlněna – podle výšky papil lamina
propria a podle hloubky epiteliálních čepů. Hustotou těchto interdigitací (vzájemného prolínání
epiteliální a vazivové části) je pak dána mechanická odolnost sliznice. Lamina propria mucosae je
tvořena řídkým kolagenním vazivem, prostoupeným elastickými vlákny, buněčnými elementy
(fibroblasty, fibrocyty, histiocyty, heparinocyty), krevními, lymfatickými cévami a nervovými
zakončeními. Přechází plynule v podslizniční vazivo (s výjimkou hřbetu jazyka, kde je pevně spojena
s aponeurosis linguae) nebo ve vazivo periostální (alveolární výběžek, tvrdé patro). V podslizničním
vazivu se nalézají prakticky v celém rozsahu sliznice ústní dutiny drobné slinné žlázky (serózní,
mucinózní či smíšené), které produkují trvale malé množství slin, a tak udržují ústní sliznici vlhkou
a kluzkou.
bazální buňka
buněčná membrána hemidesmosom
bazální membrána lamina lucida
lamina densa
pojivová tkáň
kotvící vlákno kolagenní vlákno
Obr. 3: Schéma bazálního komplexu orálního epitelu: spojení bazálních buněk a pojivové tkáně
pomocí hemidesmosomů (Tyldesley, 1981)
Obecně můžeme ústní sliznici dle funkčnosti jednotlivých úseků rozdělit do 3 základních typů:
1) sliznice specializovaná: dorzum jazyka,
2) sliznice „funkční“ – mastikační : patro, připojená gingiva,
3) sliznice „nefunkční“ – vystýlající: ostatní části ústní dutiny.
15
2. Zásady vyšetření pacienta
Sliznice ústní dutiny reaguje na škodlivé vlivy různorodými projevy. Při diagnostice
onemocnění ústní sliznice je třeba vzít v úvahu všeobecnou variabilitu patologických procesů, dále
individuální reaktivitu každého jedince a v neposlední řadě jisté specifické zvláštnosti ústního
prostředí, které sice dávají každému onemocnění určité rysy, ale současně mohou být zdrojem
diagnostických rozpaků (macerace morf vlhkým prostředím, zastižení krytu puchýře jen výjimečně
vzhledem k mastikaci atp.). Pro přesnou diagnózu je nutno brát v úvahu nejenom rozložení lézí
a jejich klinický vzhled, ale také anamnestické údaje a výsledky řady dalších vyšetření (histologie,
sérologie aj.).
Vyšetření pacienta zahrnuje:
1) anamnézu,
2) objektivní nález,
3) pomocná vyšetření,
4) konziliární vyšetření.
2.1. Anamnéza
Je nezbytnou součástí každého vyšetření. Postup je v podstatě shodný s jinými medicínskými
obory a zahrnuje anamnézu rodinnou, osobní a dotaz na nynější onemocnění. V rámci nynějšího
onemocnění se zajímáme o časové údaje: o dobu vzniku a trvání nemoci, souvislosti se zevními či
vnitřními faktory a intenzitu příznaků jak místních, tak i celkových. Začínáme obvykle dotazem, kdy
choroba začala, jak dlouho trvá a zda se vyskytla poprvé či opakovaně.
Recidivy jsou charakteristické např. pro recidivující afty, sezónnost např. pro multiformní
erytém (erythema exsudativum multiforme Hebrae, EEM) – je si však nutné uvědomit, že může jít
i o první ataku onemocnění. Následně pátráme po možných souvislostech. Často si nemocný
vzpomene až po cílené otázce (následky po stomatologickém ošetření – stomatitis z vatových válečků
k vysoušení sliznice při ošetření, alergická reakce po použití nového přípravku – kosmetika, zubní
pasta atp.). Důležitý je i údaj o rychlosti rozvoje potíží – u akutních je nutné rychle zahájit léčbu,
u chronických lze zpravidla počkat na výsledky pomocných vyšetření.
Významný je subjektivní údaj o bolestivosti, ať už spontánní nebo na podnět, která bývá
typická hlavně pro akutní stavy. U některých nemocí je naopak typickým rysem nebolestivost (syfilis,
karcinom), i když je možná zánětlivá modifikace např. sekundární infekcí.
Krvácení je další příznak, který se objevuje při jakémkoliv narušení celistvosti slizničního
povrchu, nápadný je zejména při postižení cév. Bývá také známkou závažných změn v krevním obraze
(při leukémii, agranulocytóze, trombocytopenii či trombocytopatii) nebo se vyskytuje při užívání
některých léků (antikoagulancia, antiagregancia atp.).
16
Dalším častým příznakem, provázejícím choroby ústní sliznice, je zápach z úst (foetor ex
ore). Může jít o nespecifický projev snížené hygieny dutiny ústní (ať už jde o etiologickou příčinu
nebo o projev snahy pacienta vyhnout se bolesti). Typický nasládlý zápach bývá při nekrotických
rozpadech sliznice (např. u ulcerózní gingivostomatitidy, nekrózách při leukémiích).
Poruchy salivace – ať už hypo- či hypersalivace – bývají také doprovodným příznakem
onemocnění sliznic dutiny ústní. Xerostomie provázejí horečnaté stavy, jsou typické pro Sjögrenův,
Mikuliczův nebo Feltyho syndrom. Mohou se vyskytnout při dehydratacích různého původu,
arterioskleróze, ale i po užívání některých léků či radioterapii. Hypersalivace bývá u akutních zánětů
ústní sliznice (gingivostomatitis herpetica, stomatitis epidemica) nebo při otravách těžkými kovy.
Celkové příznaky, které předcházejí projevům v dutině ústní, mohou patřit ke klinickému
obrazu onemocnění (např. prodromy při gingivostomatitis herpetica). Jindy jsou samostatným
onemocněním, oslabujícím odolnost organizmu a mají tedy nepřímý vliv na nález na sliznici ústní
dutiny (herpes simplex po prochlazení). Celkové příznaky, které probíhají souběžně s místními,
mohou naznačovat možné závažné celkové onemocnění (nekrózy při akutní leukémii) nebo
metabolickou poruchu (kandidóza u diabetiků).
2.2. Objektivní nález a postupy při vyšetřování dutiny ústní
Výhodou je snadný přístup, přičemž inspekci zrakem doplňujeme vždy palpací, kterou
zjišťujeme nerovnosti povrchu, konzistenci a velikost útvarů, pohyblivost a vztah k okolním tkáním
a bolestivost. Vyšetřujeme při dokonalém osvětlení, věnujeme pozornost obličeji jako celku, ústní
dutině, mandlím, nosohltanu i krajině podčelistní a krční. Dutinu ústní začínáme vyšetřovat
systematicky. Nejprve prohlížíme rty a ústní koutky, dále vyšetřujeme oblast vestibula, zubní oblouky
včetně marginálního parodontu, hřbet a spodinu jazyka, spodinu ústní dutiny, bukální sliznici, tvrdé
a měkké patro a patrové oblouky s uvulou a vývody velkých slinných žláz. Sledujeme všechny změny
na sliznici, všímáme si přitom její barvy, tloušťky, vlhkosti, přítomnosti slizničních eflorescencí,
lokalizace a rozsahu postižení.
Barva sliznice podléhá odchylkám jak rasovým, tak i individuálním. Normální barva sliznice
je bledě růžová, zvýšená bledost je u anémií, bílá u hyperkeratóz a leukoedému, zarudlá bývá
při zánětech. Někdy můžeme nalézt fyziologické či patologické pigmentace.
Někdy dochází k hyperplázii (zesílení) – typicky při chronickém dráždění tkáně, nádorovém
bujení či u hormonálních poruch. Jindy nalézáme naopak atrofii (zeslabení) sliznice – nejčastěji
při karenčních stavech (Fe a B vitaminy), při nedostatku estrogenů nebo u některých autoimunitních
stavů. Fyziologická atrofie sliznic bývá přítomna ve stáří.
Vlhkost se může měnit za různých patofyziologických stavů, zdravá sliznice je vždy vlhká.
Častěji se setkáváme se sníženou vlhkostí až úplnou suchostí (u Sjögrenova a Mikuliczova syndromu,
při dehydrataci či po užívání léků – např. atropinu).
17
2.2.1. Histopatologické změny
Mikroskopický obraz slizničních chorob v dutině ústní je diagnostický sám o sobě pouze
v některých případech, často pouze napomáhá zařazení patologické afekce do určité skupiny postižení.
Přesnou diagnózu často stanovujeme s použitím dalších diagnostických metod. Schéma základních
histopatologických změn najdeme na obr. 4.
hyperkeratóza parakeratóza akantóza a papilomatóza spongióza
Obr. 4: Schéma základních histopatologických změn sliznice dutiny ústní (Záruba et al., 1992)
Hyperkeratóza je prosté rozšíření rohové vrstvy (stratum corneum). Přitom ostatní vrstvy
epitelu mohou být zúžené, normální nebo i rozšířené. Hyperkeratóza může být výsledkem
nejrůznějších procesů a klinicky se projevuje jako bílá plocha.
Parakeratóza je nedokonalé rohovatění, při němž nacházíme perzistující jádra ve stratum
corneum, se ztluštěním této vrstvy, stejně jako u hyperkeratózy. Klinicky se opět projevuje jako bílá
plocha.
Dyskeratóza je porucha rohovatění projevující se hlavně předčasnou keratinizací jednotlivých
epidermálních buněk. V jejich plazmě vznikají charakteristická rohová zrna a tělíska. Jde o premaligní
změnu epitelu se změnami jader, polarity buněk a přítomností mitotických figur.
Akantóza je rozšíření epidermis podmíněné zmnožením buněk stratum spinosum. Většinou je
doprovázeno prodloužením a rozšířením interpapilárních čepů. Může se vyskytnout současně
s hyperkeratózou, ale také bez ní. Je běžnou patologickou reakcí na nejrůznější podněty.
Spongióza je termín, který se používá k označení intercelulárního edému s rozšířením
mezibuněčných prostorů v epitelu a s prominencí mezibuněčných můstků ve stratum spinosum (např.
při pemfigu).
Hydropická (vakuolární) degenerace vzniká následkem intracelulárního edému
a degenerace buněk ve stratum germinativum, kde jsou buněčná jádra nahrazena prázdnými místy.
Celé buňky postupně degenerují a rozhraní epitelu a pojivové tkáně je obtížně rozlišitelné (např.
u lichen planus).
Akantolýza se projevuje rozpouštěním desmosomů. Tento proces vede k rozvolnění
jednotlivých buněk a k rozšíření mezibuněčných prostor. To způsobuje tvorbu intraepiteliálních
puchýřů (typicky u pemfigu).
Atrofie epitelu se projevuje úbytkem různých vrstev epitelu (zvláště stratum spinosum)
a může být výsledkem nejrůznějších procesů (záněty, trofické změny).
18
2.2.2. Morfologie slizničních projevů
Všechny nemoci ústní sliznice se manifestují morfologicky viditelnými lézemi, které můžeme
rozdělit na eflorescence primární a sekundární.
Primární eflorescence (obr. 5):
Makula (skvrna) je ohraničené zarudnutí v niveau sliznice, různého tvaru i velikosti.
Vyskytuje se buď ojediněle, nebo ve větším počtu, kdy jednotlivé skvrny mohou splývat. Postihuje-li
erytém větší plochu sliznice, mluvíme o enantému (spála, lékové alergie).
Papula (pupen) je malý, ohraničený hrbolek různé velikosti a tvaru, prominující nad okolní
sliznici. Papulární erupce obvykle bývají mnohočetné, jejich barva na sliznici dutiny ústní je nejčastěji
bělavá či bílošedá. Typickým projevem v ústech je orální lichen planus (OLP).
Tuberculum (hrbol) je vlastně papula větších rozměrů, příkladem může být lipom.
Vezikula (puchýřek) malá (do 5 mm), ohraničená, vyvýšená léze, která se od papuly odlišuje
hromaděním tekutiny v centru. Velký puchýř (od 5 mm do několika cm) se označuje jako bula. Obsah
bývá čirý, tloušťka krytu závisí na jeho uložení (subepiteliální puchýře mají silnější kryt než
intraepiteliální). V dutině ústní se vyskytuje při virových afekcích, jako jsou herpetické
infekce a u onemocnění ze skupiny pemfigu (intraepiteliální puchýř) či pemfigoidu (subepiteliální
puchýř), dále u EEM, příp. dermatitis herpetiformis Duhring (subepiteliální puchýř).
Pustula (neštovička) je vezikulární typ léze, která je ovšem na rozdíl od vezikuly naplněna
hnisem (ten je příčinou žlutavého zabarvení). Vyskytuje se např. na kůži u varicelly.
makula papula tuberculum
pustula vezikula subepiteliání vezikula intraepiteliání
Obr. 5: Primární eflorescence sliznice dutiny ústní (Záruba et al., 1992)
Sekundární eflorescence (obr. 6):
Ragáda (trhlina) vzniká prasknutím sliznice, nejčastěji v ústních koutcích, na rtu či
na jazyku. Hlubší, často krvácející ragáda se označuje jako fisura (puklina).
19
Slizniční eroze (oděrka) je označován defekt se ztrátou povrchových vrstev epitelu (což už
nezahrnuje stratum germinativum). Jde asi o nejčastější slizniční eflorescenci; může být bolestivá, hojí
se bez jizvy (např. afta typu minor). Afta je specifická eflorescence ústní sliznice, kdy primární
morfou je afta; po stržení krytu puchýřku vzniká eroze, jejíž spodina se pokryje fibrinem. Kolem eroze
je červený dvorec, tzv. halo. Vzniká často po mechanickém traumatu nebo jako výsledný stav po ztrátě
krytu puchýře u bulózních onemocnění. Někdy je krytá na sliznici pablánou, na kůži krustou.
Squama (šupina) je odlučující se ploška povrchové zrohovatělé vrstvy sliznice
při hyperkeratóze; postihuje retní červeň nebo kůži.
Krusta (strup) je zaschlý exsudát na kůži nebo na retní červeni. Na sliznici se nevyskytuje.
Eschara (příškvar) vzniká odumřením kůže při poleptání, popálení či omrznutí nebo
následkem trofických poruch. Nevitální tkáň je zpočátku bělavá, později šedá až černá. Odlučuje se
demarkačním zánětem, zanechá po sobě vřed, který se odhojí jizvou.
Ulcus (vřed) je hlubší ztráta tkáně než u eroze – jeho spodina je tvořena pojivovou tkání
a fibrinem s infiltrací polymorfonukleárních leukocytů, hojí se vždy jizvou. Okraje vředu mohou být
ostré či rozeklané, vyvýšené či podminované, tvrdé i měkké. Tvar je obvykle kulatý, mohou se však
vyskytovat i lineární ulcerované plochy jako důsledek mechanického či chemického traumatu. Vředy
mohou být podobně jako eroze výsledným obrazem puchýřnatých chorob (pemfigus, pemfigoid, afta
typu major). Bolestivost závisí na etiologii (nebolestivé jsou typické pro karcinom a lues!).
Tumor je lokalizované zduření tkáně včetně sliznice různé velikosti, kterou se typicky
manifestují nádory nebo nádorům podobné léze jako je např. pyogenní granulom.
slizniční ragáda, fisura eroze ulcus
eschara squama krusta
Obr. 6: Sekundární eflorescence sliznice dutiny ústní (Záruba et al., 1992)
2.2.3. Lokalizace a trvání projevů
Společně s typem projevů, přítomných u daného jedince, napomáhá ke stanovení diagnózy
také lokalizace lézí. Například výsev vezikul v zadní části dutiny ústní a orofaryngu naznačuje
možnou diagnózu herpangíny, kdežto postižení gingivy a sliznice přední části dutiny ústní je typické
pro herpetickou etiologii. Výskyt vezikul a bul na retní sliznici vyvolává podzření na onemocnění
EEM, které je ale spojeno i s projevy na ostatních sliznicích. Diagnosticky cenné může být uspořádání
20
eflorescencí (lineární, herpetiformní, folikulární, multiformní). Také doba manifestace a případný
opakovaný výskyt klinických projevů může napomoci v diagnostice (např. recidivující afty).
2.2.4. Vlastní vyšetření
Při vyšetřování ústních sliznic je nutné zamezit přenosu infekčních onemocnění (virus
hepatitiady B, virus HIV aj.). Například klinické projevy nákazy HIV se mohou objevit s velkým
zpožděním po kontaktu s virem a také laboratorní testy nemusí být po určitou dobu (3–6 měsíců)
spolehlivé. Proto se při práci se všemi pacienty řídíme pravidly, která zajišťují ochranu zdravotnických
pracovníků před profesionálním přenosem infekce a pacientů před nozokomiálním přenosem.
U každého pacienta dodržujeme základní hygienické předpisy, pracujeme v ochranných rukavicích
a s použitím ústenky/ochranného štítu.
Přenos HIV je podobný přenosu viru hepatitidy B (HBV), s tím rozdílem, že nakažlivost HBV
je podstatně vyšší. Navíc HIV je značné citlivý na teplo a většinu běžných dezinfekčních prostředků.
Proto k zajištění ochrany před přenosem HIV stačí plně dodržování zásad stanovených k prevenci
přenosu HBV. Další speciální opatření nejsou nutná. Pacienti s infekcí HIV mohou být hospitalizováni
a vyšetřováni u kteréhokoliv poskytovatele zdravotních služeb či být klienty zařízení sociálních služeb
(viz Metodický návod k řešení problematiky infekce HIV/AIDS v České republice – Ministerstvo
zdravotnictví České republiky, 2016).
Vlastní vyšetření začínáme rty, které mohou být postiženy rozmanitými chorobnými projevy
jak na kožní (běžná kožní onemocnění), tak i na vestibulární části (slizniční onemocnění). Přechodnou
část tvoří retní červeň, jejíž změny jsou časté při horečnatých onemocněních (osychají, tvoří se
ragády). Barva retní sliznice je normálně růžová, bledší bývá při selhání krevního oběhu či anémiích,
modročervené zabarvení (cyanóza) je typické pro řadu kongenitálních srdečních anomálií, intoxikací
a srdeční insuficienci. Nejčastějším chorobným projevem na rtech jsou puchýřky a krusty (při
infekčních – zvláště herpetických onemocněních) a hyperkeratózy (lichen ruber planus). Důležité je
vyšetření ústních koutků s častým nálezem tzv. bolavých ústních koutků v podobě ragád, macerované
kůže a krust.
Dále si při vyšetřování všímáme dásně. Barva zdravé gingivy je bledě růžová, při zánětech
zarudlá, při anémiích nápadně bledá. Dalším příznakem může být deskvamace epitelu – olupování
povrchu se snadno krvácejícími plochami obnažené pojivové tkáně (typicky u tzv. deskvamativní
gingivitis – pemfigus, pemfigoid, OLP). Krvácivost gingivy je jednou z nejčastějších obtíží
u nemocných postižených akutním či chronickým zánětem dásně (ve většině případů jde o plakem
podmíněnou gingivitidu, která se vyskytuje v 90 % případů všech gingivitid). Těžké krvácení však
může provázet zánět dásní při závažných celkových chorobách. Dalším výrazným příznakem bývá
bolestivost – zejména u akutních zánětů (gingivitis ulceróza). U chronických zánětů bývá bolestivost
spíše indukovaná (při čištění zubů, při jídle apod.). Nutné je pečlivě vyšetřit stav parodontu a odlišit
21
pravé a nepravé parodontální choboty (hyperplazie gingivy mohou skrývat závažná celková
onemocnění typu hemoblastóz a tumorů).
Následně přistoupíme k vyšetření jazyka, přičemž hodnotíme velikost, stav jeho okrajů
a hrotu. Povrch sliznice hřbetu jazyka je dán přítomností papil, povlakem, barvou a vlhkostí.
Na sliznici spodiny dutiny ústní se nejčastěji vyskytují eroze, záněty vývodů slinných žláz,
z hyperkeratóz nezřídka leukoplakie.
Na vestibulární a tvářové sliznici nalézáme často zánětlivé projevy. Z hyperkeratóz OLP
a leukoplakie; na patrové sliznici projevy herpetické, alergické a hyperkeratotické.
2.3. Pomocná laboratorní vyšetření
Používáme je při diagnostice chorob ústní sliznice k ověření či upřesnění klinické diagnózy
stavů, jejichž etiologie neplyne jednoznačně z klinického obrazu a ke stanovení citlivosti infekčního
původce na léčiva (antibiotika, antimykotika atd.).
2.3.1. Hematologické vyšetření
Je potřebné u pacientů s projevy akutních stomatitid infekčního původů (např. herpesviry)
při neobvykle těžkém nebo protrahovaném průběhu, při ulcerózní gingivostomatitidě a některých
dalších chorobách k vyloučení případného celkového závažného onemocnění. Rutinně se provádí
vyšetření krevního obrazu, diferenciálního rozpočtu bílých krvinek, sedimentace erytrocytů
a stanovení hodnoty CRP. Vyšetření červené řady se v indikovaných případech (např. u angulární
cheilitidy, glositid) doplňuje stanovením hodnot plazmatického železa, jeho vazebné kapacity
a feritinu (zásobní bílkovina obsahující železo).
Základní hemokoagulační vyšetření (počet trombocytů, Quickův test, aPTT = aktivovaný parciální
tromboplastinový čas) se provádí v odůvodněných případech při podezření na poruchy srážlivosti
krve.
2.3.2. Imunologické vyšetření
Komplexní imunologické vyšetření provádíme při onemocnění ústní sliznice zejména
při chronických formách orální kandidózy a recidivujících infekcích vyvolávaných herpes viry,
případně u recidivujících aft. Vyšetření autoprotilátek je nutné v případě podezření na Sjögrenův
syndrom a jiné autoimunitní choroby. Imunologické vyšetření je indikováno vždy u pacientů
před celkovým podáním preparátů ovlivňujících imunitní systém (imunosupresiva, imunostimulancia).
2.3.3. Bioptické vyšetření
Jde o často rozhodující vyšetření z důvodů diferenciálně diagnostických u chronického
a recidivujícího postižení nejasného původu, u kterého histopatologické, případně imunofluorescenční
vyšetření excidovaného vzorku umožní rozlišení podobně vyhlížejících projevů (např. chronickou
22
hyperplastickou kandidózu od leukoplakie). Diagnostickou excizi také provádíme při podezření
na neobvyklou intraorální manifestaci onemocnění, která ústní sliznici běžně nepostihují (např.
primární TBC vřed). Nezbytné je též bioptické vyšetření sliznice pro diagnózu tzv. „hairy“ leukoplakie
a u všech puchýřnatých onemocnění.
Lékař musí vědět, za jakých okolností je možné materiál k biopsii odebírat. Kontraindikacemi
jsou akutní virová onemocnění ústní sliznice, ulcerózní gingivitida, dále krvácivé stavy, suspektní
hemangiom či maligní melanom. Důležitá je velikost odebraného vzorku tkáně a místo odběru.
Do diagnostické excize se snažíme vždy zaujmout celý patologický útvar, v případě rozsáhlých afekcí
jeho typickou část společně s okolní zdravou tkání. Výkon provádíme obvykle v lokální anestezii.
Při odběru bychom měli pracovat co nejšetrněji bez zbytečné traumatizace okolních tkání, např.
za použití pomocného stehu, kdy nehmoždíme pinzetou odebíranou tkáň. Sliznici před excizí
nedezinfikujeme. Pacienta je nutné řádně poučit o povaze výkonu a o případných pooperačních
potížích.
Excidovaná tkáň se obvykle fixuje v 10% roztoku formaldehydu. Vzorek tkáně (i se zkráceným
stehem) klademe na čtvereček gázy pro snazší orientaci při histopatologickém vyšetření. K vyšetření
je nutné přiložit řádně vyplněnou průvodku. K barvení se používá nejčastěji hematoxylin a eozin,
v některých případech speciální barvení. K rozlišení puchýřnatých onemocnění a potvrzení dg. lichenu
je nutné vyšetření nefixované tkáně metodou přímé imunofluorescence, která prokazuje výskyt
autoprotilátek navázaných v cílové tkáni (obvykle se doplňuje i vyšetření cirkulujících protilátek
pomocí metody nepřímé imunofluorescence).
2.3.4. Mikrobiologické vyšetření
Používá se ke stanovení původce infekčního onemocnění buď přímo, nebo nepřímo a dále
ke stanovení citlivosti na antibiotika (ATB). V terénní praxi je potřeba se s laboratoří provádějící
vyšetření domluvit na vhodném médiu a způsobu transferu. Přímé stanovení infekčního agens
(mikroskopicky, kultivačně) však často není možné (např. u sekundárně změněných projevů), proto
často využíváme nepřímé metody (sérologické), které prokazují výskyt či absenci specifických
protilátek nebo mikrobiálních antigenů.
Virologické vyšetření
Izolace virů a detekce virových antigenů
Pro úspěšnou izolaci je nutné splnit několik předpokladů:
a) Odběr materiálu je nutné provést co nejdříve od počátku nemoci (do 2–3 dnů).
b) Odběr se provádí z místa s největším předpokládaným vylučováním viru.
c) Materiál se musí uchovat a transportovat při vhodné teplotě (+4 o
C).
23
d) Nezbytné je správně vyplnit průvodku a popsat zkumavku s materiálem. Musí obsahovat jméno
a příjmení nemocného, rodné číslo, zdravotní pojišťovnu, diagnózu, datum odběru, začátek
onemocnění a jméno odebírajícího lékaře.
Izolace viru se provádí na živých buňkách, nejčastěji buněčných kulturách, pěstovaných in
vitro (lze užíti jiné živé organizmy – např. laboratorní myši, kuřecí embrya – je to však finančně
náročné). Vizualizace virového antigenu se provádí označenou, nejlépe monoklonální protilátkou,
která se na něj naváže. Dle způsobu značení můžeme protilátky detekovat fluorescenčně nebo pomocí
enzymoimunoanalýzy (ELISA). Dnes se k přesné diagnostice používají i metody molekulárně
biologické – hybridizace in situ nebo metody polymerázové řetězové reakce (PCR). Princip této
metody spočívá v tom, že vybraný úsek DNA je mnohonásobně pomnožen. Získaný produkt lze
analyzovat na výskyt určitých posloupností sekvencí bází (např. na přítomnost typických virových
úseků).
Nepřímý průkaz virových infekcí
Principem je sledování specifických protilátek v séru nemocného. Pro interpretaci výsledků je
nutné znát podstatu tvorby těchto protilátek a jeho dynamiku. Z pěti tříd imunoglobulinových
protilátek má význam sledovat zejména protilátky třídy IgM a IgG. Protilátky IgM se začnou tvořit
nejdříve, jejich produkce trvá pouze omezenou dobu a po několika týdnech vymizí. Přítomnost IgG
protilátek je maximální až po několika týdnech po nákaze (u některých infekcí mohou přetrvávat celý
život – poznáme tak, zda jedinec dotyčnou infekci někdy v průběhu života překonal). Specifické
protilátky můžeme sledovat pomocí různých metod.
Komplement fixační-reakce (KFR) je (ve srovnání s následujícími) relativně méně citlivá
metoda. Její nevýhodou je nutnost odebrání dvou vzorků séra od jednoho pacienta v odstupu 2–3
týdnů pro sledování dynamiky změn.
Modernější a přesnější je metoda imunofluorescenční, která vychází ze skutečnosti, že některá
barviva v UV-světle emitují světelné záření. U přímé detekce je fluorescenční látka navázána přímo
na specifickou protilátku a používá se k přímému průkazu antigenu. Při nepřímé imunofluorescenci je
pro zjištění primární protilátky použita sekundární protilátka označena fluoroforem. Enzymatické
metody (nejznámější je ELISA) vychází z principu vazby antigen-protilátka, přičemž na jednoho ze
dvojice je kovalentně navázán enzym, který katalyzuje přeměnu substrátu přidaného do reakční směsi
na produkt. Koncentrace produktu zjištěná spektrofotometricky nebo fluorimetricky
je úměrná koncentraci antigenu nebo protilátky ve vzorku. Při metodě radioimunoanalýzy (RIA) je
komplex antigen-protilátka určován pomocí radioizotopově značené protilátky.
Bakteriologické vyšetření
Nejčastěji se používají kultivační metody, a to nejenom pro stanovení původce onemocnění,
ale také k určení citlivosti na antimikrobiální terapii.
24
Aerobní i anaerobní kultivace
Vzhledem k tomu, že se dnes obvykle provádí odběr biologického materiálu současně
pro aeroby i anaeroby, je podmínkou úspěšné kultivace ochrana materiálu před přístupem vzduchu.
Odběry, nejlépe ráno na lačno, se provádějí stěrem z postiženého místa sliznice pomocí sterilní vatové
štětičky, která se poté vloží na dno zkumavky s polotuhou transportní půdou (vzácněji se transportuje
ve zkumavce s CO2). Kultivace pak probíhá na bakteriologických půdách vybíraných dle příslušného
(předpokládaného) infekčního agens (krevní agar, Endova půda, Fortnerova půda pro anaeroby apod).
Je nutné si uvědomit, že doba anaerobní kultivace bývá výrazně delší než při kultivaci aerobních
bakterií. Speciální půdy se používají při vyšetřování původce kapavky (Neisseria gonorrhoea),
tubekulózy (Mycobacterium tuberculosis) a některých dalších infekcí.
Mikroskopické vyšetření
Používá se např. při vyšetření materiálu v temném poli pomocí tzv. zástinu (k diagnostice
prvního stádia syfilis v době, kdy jsou ještě séroreakce negativní).
Sérologické vyšetření
Je důležité při podezření na syfilis – vyšetřujeme tzv. specifickými séroreakcemi k diagnostice
2. a 3. stádia.
Mykologické vyšetření
Používá se opět jak k ověření klinické diagnózy, tak i ke stanovení citlivosti nejčastěji
kvasinek na antimykotickou terapii. Stěry se provádějí za výše uvedených kautel, kultivace probíhá
nejčastěji na Sabouraudově agaru s příměsí ATB k potlačení bakteriální kontaminace.
2.4. Konziliární vyšetření
Konziliární vyšetření jiných oborů medicíny je indikováno:
a) při odůvodněném podezření na nestomatologické základní onemocnění, kdy jde
o potvrzení určité diagnózy a návrh, příp. schválení léčby
b) při diagnostických rozpacích – i při dobrých znalostech ošetřujícího a zachování
regulérního postupu vyšetření se můžeme setkat na sliznici dutiny ústní s afekcemi, u nichž
nedovedeme zjistit příčinu.
Konziliární složka zahrnuje také vyšetření zkušenějším stomatologem nebo specialistou.
Z klinických vyšetření indikujeme nejčastěji vyšetření dermatologické (SLE, pemfigus), oční
(Sjögrenův syndrom, Behçetova nemoc), neurologické (glosodynie, neuralgie), alergologické (lékové
exantémy, Quinckeho edém), hematologické (anémie, hemoblastózy), ORL a revmatologické
(nezbytné u Sjögrenova syndromu), případně celkové interní vyšetření.
25
Žádost o konziliární vyšetření by měla obsahovat podrobný popis dosavadních léčebných
výkonů a použitých léčiv (možnost arteficiální změny klinického nálezu po jejich použití) se stručnou
anamnézou a suspektní diagnózou.
26
3. Běžné anatomické odchylky ústní sliznice
3.1. Linea alba
Linea alba je lineární vyvýšení bukální sliznice, probíhající v úrovni okluzální linie od ústního
koutku ke třetím molárům. Klinicky je patrná jako bilaterální lineární vyvýšení barvy sliznice nebo
lehce bělavé s normální konzistencí při palpaci. Častěji se vyskytuje u obézních osob, u nichž může
být orální mukóza lehce stlačená a přizpůsobená tvaru okluzální linie zubů.
Th.: Odstranění mechanického dráždění.
3.2. Fordyceovy skvrny/granule (morbus Fordyce)
Jde o vývojovou anomálii charakterizovanou výskytem heterotopických mazových žlázek
ve sliznici dutiny ústní. Klinicky nalézáme mnoho malých, nepatrně vyvýšených bílo-žlutých granul,
které jsou dobře ohraničené (vzácněji nahloučené a tvořící plaky). Často se vyskytují na slizničním
povrchu horního rtu, v komisurách a na sliznici tváří přiléhající k molárům oboustranně symetricky.
Jde o relativně častý nález, vyskytuje se u obou pohlaví. Jsou asymptomatické, s přibývajícím věkem
mohou být výraznější, ale neměly by se stát příčinou znepokojení.
Th.: Sine.
Dif. dg.: OLP, orální kandidóza, leukoplakie.
3.3. Leukoedém
Jde o nepatologickou anatomickou variantu sliznice dutiny ústní způsobenou zvýšenou
tloušťkou epitelu a intracelulárním edémem ve stratum spinosum. Zpravidla se vyskytuje bilaterálně
a postihuje nejčastěji bukální sliznici a vzácněji retní sliznici nebo jazyk. Klinicky má mukóza
opaleskující nebo šedobílé zabarvení s lehkým svraštěním, které vymizí při napnutí bukální sliznice.
Leukoedém má při palpaci normální konzistenci a neměl by být zaměňován s leukoplakií nebo
lichenem.
Th.: Sine.
3.4. Fyziologické melaninové pigmentace
Melaninové hyperpigmentace ústní sliznice jsou často náhodným nálezem při
stomatologickém vyšetření. Obvykle nejsou provázeny subjektivními potížemi. Melanocyty orální
mukózy melanin obvykle netvoří, ale oblasti tmavšího zabarvení ústní sliznice (melanoplakie) mohou
být běžným nálezem u osob s tmavou kůží (rasové pigmentace). V melanocytech těchto jedinců se
obvykle nacházejí větší melanosomy s vyšší aktivitou. Pigmentace jsou většinou difúzní, symetrické,
lokalizované zejména na gingivě a bukálních sliznicích a objevují se často již v dětství. Mezi
fyziologické pigmentace patří i pihy (ephelides) způsobené zvýšenou produkcí melaninu při expozici
27
sluncem u světlovlasých osob s nízkým fototypem. Jde o mnohočetné hnědé skvrnky v solární
lokalizaci (retní červeň, kůže obličeje). Objevují se již od dětství.
Th.: U fyziologických pigmentací není nutná.
Dif. dg.: Zvýšené ukládání tmavých pigmentů v orální mukóze může být příznakem řady
chorob. Je nutné odlišit především depozita těžkých kovů (amalgámová tetováž, metalické
pigmentace), pigmentace způsobené léky, melaninové hyperpigmentace u Addisonovy choroby
a Peutzova–Jeghersova syndromu, pigmentový névus, lentigo maligna a maligní melanom.
28
4. Vrozené anomálie a vývojové odchylky ústních sliznic
Vrozené anomálie dutiny ústní vznikají následkem poruchy ve vývoji plodu v průběhu
embryogeneze. Postižený může být ret, dásně, tvrdé patro, spodina dutiny ústní a jazyk. Většina
anomálií je diagnostikována při narození, některé vrozené vady se mohou objevit až v kojeneckém
věku.
K vrozeným anomáliím rtu se řadí rozštěpy rtu, dvojitý ret, i vrozené píštěle a jamky rtů
(recesy a paramediální sinusy), které mohou secernovat hlen.
Řada vrozených malformací jazyka je velmi vzácných – patří sem např. aglosie (chybění
jazyka), mikroglosie (vrozeně malý jazyk), přirostlý jazyk (lingua accreta), rozštěp jazyka (lingua
bifida), nebo zdvojení jazyka (diglossia vera).
4.1. Rozštěpy rtu
Jde o vývojové anomálie, které obvykle postihují horní ret, často v kombinaci s rozštěpem
čelisti a patra. Jsou způsobené neúplným srůstem čelistních a nazálních výběžků horní čelisti během
embryonálního vývoje. Rozštěp může být jednostranný i oboustranný, úplný i neúplný. Fúze
jednotlivých částí horního rtu v embryogenezi probíhá později než u dolního rtu, a proto jsou rozštěpy
horního rtu častější.
Th.: Komplexní dle závažnosti anomálie.
4.2. Dvojitý ret
Je to malformace buď kongenitálně založená, nebo vzniklá následkem úrazu. Na horním či
dolním rtu je přítomna slizniční duplikatura, která může prominovat zvláště při úsměvu či mluvení.
Th.: Chirurgická úprava.
4.3. Uvula bifida/hypoplazie uvuly
Uvula bifida je vrozený podélný rozštěp patrového čípku, bývá považována za minimální
formu rozštěpu patra. Při hyploplazii uvuly je čípek nedostatečně vyvinutý, při aplazii zcela chybí.
Všechny tyto vrozené anomálie se mohou vyskytovat samostatně i jako součást některých syndromů.
4.4. Ankyloglosie (lingua accreta, přirostlý jazyk)
Ankyloglosie je relativně vzácná vývojová odchylka, u které je frenulum jazyka krátké nebo
připojené blíže ke hrotu jazyka. V těchto případech je uzdička často silná a fibrotická. Funkčně je
porušena pohyblivost jazyka, z čehož vyplývají potíže při polykání a řeči.
Th.: Chirurgická.
29
4.5. Naevus spongiosus albus (bílý houbovitý névus, Cannonova nemoc,
white sponge nevus)
Je vzácné onemocnění, autozomálně dominantně dědičné, se kterým se dítě narodí nebo se
může projevit v průběhu dětství. Progreduje do časné dospělosti, později je stabilní.
Orální sliznice je postižena ve formě bílých či šedo-bílých eflorescencí s četnými brázdami
a „houbovitým“ povrchem. Léze jsou obvykle symetrické, nejčastěji na bukální sliznici, ale mohou se
vyskytovat kdekoliv v dutině ústní. Někteří pacienti mají podobné projevy i na sliznici vaginální, příp.
rektální. Histologicky jde o hyperplazii sliznice s místní hydropickou degenerací epitelu.
Th.: Není nutná.
Dif. dg.: V diferenciální diagnóze chorob se symptomem bílé plochy napomáhá familiární
výskyt s rozvojem slizničních změn v dětství a dále histologické vyšetření.
4.6. Darierova nemoc (hereditární folikulární dyskeratóza)
Jde o vzácně se vyskytující chorobu s autozomálně dominantní dědičností. Častěji jsou
postiženi muži, příznaky se manifestují v průběhu dětství či dospívání. Onemocnění převážně
postihuje kůži a nehty, ale sliznice (orální, rekta, genitálií) mohou být také postiženy.
Na kůži nalézáme mnohočetné papulky, které obvykle splývají do velkých ploch a jsou barvy
hnědě červené. Orální mukóza je postižena u 20–40 % osob. Rozsah a závažnost postižení sliznice
dutiny ústní závisí na aktivitě onemocnění kůže. Typické léze v ústech jsou malé bílé papulky, které
mohou splývat do ploch a být hypertrofické.
Th.: Léčebně se podává vitamin A a deriváty kyseliny retinové.
4.7. Lingua geographica (mapovitý jazyk, glossitis migrans)
Pokládáme ho za vývojovou odchylku, vyskytuje se v každém věku zhruba u 2–10 %
populace. Běžný je familiární výskyt, často současně s výskytem lingua plicata. Klinicky nalézáme
různě rozsáhlé zarudlé plochy na sliznici hřbetu jazyka, u části postižených je afekce provázena jeho
zvýšenou citlivostí při jídle (citrusy, koření).
Tvoří se různě rozsáhlá, rychle se měnící červená políčka, centripetálně se šířící do okolního
fyziologického povlaku jazyka. Jejich vznik je podmíněn úplnou ztrátou všech 3–4 keratinových
vlásků nitkovitých papil. Tomu předchází nadměrná keratinizace (makroskopicky se jevící jako
ložiskově bělavé ztluštění sliznice) a výrazná deskvamace dlaždicových epitelií vláskovitých
prominencí, pokrytých koloniemi baktérií. Houbovité papily jsou zachovány a ve vyhlazených
ploškách jsou dobře patrné. Po části obvodu mohou být tato červenější ložiska ohraničena bílým
lemem, kde probíhá výše zmiňovaný děj, čímž se depapilované plochy šíří do okolí. Během hodin až
dní dochází k rychlému obnovení nitkovitých papil a k vymizení zarudlých míst ad integrum. Je velká
tendence k recidivám, kromě familiárního výskytu se uvažuje o vlivech infekčních, psychogenních
a neurohumorálních.
30
Th.: Není možná, nutné je řádně poučit pacienta o povaze afekce.
Dif. dg.: Důležité je odlišit mapovitý jazyk od počínající atrofické glositidy. Hlavními rozdíly
jsou zejména:
Mapovitý jazyk Atrofická glositis u karenčních chorob
· vyhlazené plošky se rychle mění · vyhlazené plošky se mění velmi pomalu
· spontánní reverzibilita změn · spontánně neustupují
· stejná intenzita změn · změny často pokračují až k obrazu
vyhlazeného jazyka
· povrch nepostižené části jazyka je normální · papily jsou změněny i na ostatních částech
hřbetu jazyka, mohou se vyskytovat fisury,
eroze či petechie
· přechod papil má většinou ohraničené, často · přechod papil ve vyhlazené plošky není ostře
navalité okraje ohraničen
· nejčastěji u dětí a mladších osob · častěji u dospělých a starších osob
· celkové vyšetření obvykle negativní · často se při celkovém vyšetření najde
anémie, poruchy látkové výměny či užívání
léků
4.8. Lingua plicata (l. gyrata, l. scrotalis, l. cerebriformis, l. fissurata)
Postižení je řazeno k vývojovým anomáliím neznámé etiologie. Jde o anomálii v utváření
hřbetu jazyka, někdy spojenou i s celkovým zvětšením jazyka (makroglosií), která spočívá
v přítomnosti symetrických vroubků a vyvýšenin podmíněných svalovými snopci (připomínají
mozkové závity). Změny jsou obvykle asymptomatické a většinou stacionární, někdy se mohou
s věkem zvýrazňovat. Některé osoby pociťují různě intenzívní citlivost nebo palčivost jazyka, hlavně
při jídle (často po požití alkoholu).
Th.: Není možná, důležité je pacienty řádně poučit o neškodnosti změn (možnost
kancerofobie).
Dif. dg.: Někdy koinciduje s jinými chorobami jako je lues, TBC, OLP. V kombinaci
s parézou n. facialis a granulomatózní cheilitidou tvoří Melkerssonův-Rosenthalův syndrom.
4.9. Vroubkovaný jazyk (imprese na hranách jazyka)
Jde o změny lemující laterální hrany jazyka, které jsou zřejmě způsobené impresemi (otisky)
vlastních zubů, přiléhajících k jazyku. Sliznice je v těchto místech většinou bez viditelných změn, ale
někdy může být zarudlá, s erozemi, se zvětšenými jazykovými papilami a s bělavými lemy v okolí
vkleslin. V těchto případech bývá i subjektivně citlivá až bolestivá. Současně můžeme zjistit změny
na tvářové sliznici (linea alba, přikusování), někdy bývá vroubkovaný jazyk kombinovaný s lingua
31
geographica. V případě obtíží je vhodné zvážit zahlazení ostrých hrbolků zubů, které hranu jazyky
traumatizují, případně zhotovit ochrannou nákusnou dlahu.
32
5. Zevní příčiny
Při rozvoji onemocnění (ať už ústní sliznice nebo kteréhokoliv onemocnění obecně) stojí
na jedné straně vyvolávající příčiny a na druhé straně reakce organizmu postiženého jedince, která je
dána jeho genetickými předpoklady a jeho momentálním zdravotním stavem. Příčiny onemocnění
ústní sliznice velmi různorodé – mají různou kvalitu, kvantitu i dobu působení, mohou se vzájemně
kombinovat nebo potencovat. Můžeme je rozdělit na příčiny místní a celkové, případně zevní
a vnitřní.
Ze zevních vlivů jsou to zejména vlivy fyzikální (mechanické, termické, záření
a elektrogalvanické), chemické (toxické), infekční (virové, bakteriální, mykotické). Infekční noxy sice
přicházejí zvenčí, nicméně to, jak na ně bude organizmus reagovat, je pak dáno individuální imunitní
reakcí organizmu.
5.1. Fyzikální vlivy
a) mechanické – ve smyslu traumatizace ústní sliznice (ostré hrany kariézních zubů, zubní
kámen, vadné protetické práce) působící akutně či chronicky,
b) termické – vliv tepla (popálení – horkým jídlem, při stomatologickém ošetření) nebo
chladu, a to zaviněním pacienta nebo ošetřujícího,
c) záření – paprsky ultrafialové (týká se retní červeně), rentgenové při předávkování (ale
i po terapeutické dávce), pronikavá radiace při nehodách atomových zářičů,
d) elektrický proud – může poškodit tkáně ústní dutiny při nehodě (vznikají pak rozsáhlé,
obtížně se hojící nekrózy) nebo vlivem galvanického dráždění.
5.1.1. Traumatické změny na ústní sliznici
K poranění ústní sliznice může dojít různým mechanizmem. Změny jsou buď akutní, nebo
chronické. Dlouhodobé zánětlivé změny způsobené trvalou chronickou traumatizací se mohou stát
prekancerózou.
Traumatický vřed
Jde asi o nejběžnější vřed lokalizovaný na ústní sliznici, vzniká mechanickou iritací. Pokud je
způsoben otlakem od zubní náhrady, mluvíme o dekubitu. Obvykle jde o ploché či miskovité ulcerace
s ostrým ohraničením. Defekty se mohou nacházet v ústech kdekoliv – lokalizace souvisí
s traumatizujícím faktorem. Nejčastěji vzniká na laterální straně jazyka, tvářové sliznici, rtech
a případně na gingivě. Afekce je bolestivá, okolí bývá začervenalé a může být kryté šedavou pablánou.
Pacienti uvádějí značnou bolestivost, mohou být zduřelé regionální uzliny. Příčinou je traumatizace
ústní sliznice – nejčastěji nevyhovující zubní náhradou (dekubitální vřed), kariézními či
destruovanými zuby s ostrými hranami, pomůckami k provádění ústní hygieny, ale i ortodontickými
33
aparáty, chirurgickými dlahami, pomůckami používanými při stomatologickém ošetření či zevně
aplikovanými farmaky. Mechanizmus vzniku traumatických defektů je u části pacientů dobře patrný
a snadno prokazatelný klinicky i anamnesticky. U některých nemocných však může být traumatizace
ústní sliznice prokazatelná jen obtížně a nepřímo.
Neurodystrofický vřed ústní sliznice
Objevuje se poté, co si pacient, kterému byla aplikována lokální anestezie (nejčastěji
mandibulární), poraní sliznici vlastními zuby v době, kdy je ještě necitlivá. Typickou lokalitou je
sliznice dolního rtu a vestibula. Léze charakteru ulcerace je velmi bolestivá, lze jí předejít informací
pacienta po ošetření.
Traumatická gingivitida/stomatitida
Vzniká dlouhodobým vědomým či nevědomým poškozováním (i sebepoškozováním) ústní
sliznice a gingivy, a to zejména hygienickými pomůckami, ale i jinými předměty. Klinicky zjišťujeme
zarudlou, sliznici s erozemi, přítomné mohou být i petechie, později až ulcerace.
Granuloma fissuratum
Objevuje se v oblasti vestibula u pacientů s nevyhovující snímací zubní náhradou. Projevuje se
jako různě rozsáhlá hyperplastická řasa se zarudlou sliznicí a příp. dekubitem. Vzniká ve vestibulu
bezzubého alveolárního výběžku v místech, kde je tkáň dlouhodobě mechanicky drážděna
nevyhovujícím okrajem zubní náhrady. Subjektivní obtíže většinou nebývají.
Th.: Traumatické defekty ústní sliznice nelze vyléčit úspěšně (tj. úplně a trvale) bez odstranění
vyvolávající příčiny. Po jejím odstranění by mělo dojít ke spontánnímu zhojení slizničních defektů
během 1–2 týdnů v závislosti na jejich velikosti, hloubce a lokalizaci. V místech keratinizovaných
úseků sliznice (gingiva, hřbet a hrany jazyka, tvrdé patro) trvá terapie déle. Někdy je nutné revidovat
hygienické návyky pacienta, eliminovat nevhodné hygienické pomůcky a nevhodnou čistící techniku.
Hojení lze podpořit výplachy, gely nebo mukoadhezivními preparáty s epitelizačními a antiseptickými
účinky. Nejčastěji se používá rostlinných nálevů (heřmánek, řepík, řebříček, šalvěj a další). Z dalších
antiseptik je možné použít CHX. Léčení lze doplnit aplikací povrchových anestetik (obvykle
před jídlem). V případě granuloma fissuratum je nutná chirurgická excize.
Stomatitis z přikusování (morsicatio buccarum et labiorum)
Příčinou je zlozvyk přikusování tvářové a retní sliznice zuby. V klinickém obraze dominuje
postižení epitelu příslušné oblasti, který je v různém rozsahu „roztrhán“, místy hyperplastický, místy
se odlučuje. Nález není vždy jednoznačný – při rozpacích se doporučuje histologické vyšetření, které
ukáže chronický zánět. Prognóza je někdy problematická a závisí na spolupráci pacienta.
34
Frikční keratóza
Zvýšená produkce keratinu způsobuje bělavé zbarvení ústní sliznice, neboli keratózu.
Mikroskopicky se jedná o ortokeratózu, parakeratózu či hyperkeratózu. Frikční keratóza je způsobena
mechanickým drážděním (např. na gingivě při nesprávném použití zubního kartáčku – tvrdé štětiny,
horizontální metoda čištění).
Histologie: Histopatologicky nejsou přítomné žádné dysplastické změny, nacházíme prostou
hyperkeratózu (nejde o prekancerózu).
Th.: Diagnostická excize není nutná, je vhodné dlouhodobé sledování. Keratózy mohou při odstranění
etiologického faktoru vymizet.
Dif. dg.: Leukoplakie.
Válečková stomatitis (cotton roll stomatitis)
Objevuje se po stomatologickém ošetření, kdy se vatový váleček používaný během ošetření
přilepí na sliznici vestibula dutiny ústní a při odstraňování strhne povrchové vrstvy epitelu.
Hematom ústní sliznice
Jeho nejčastější příčinou je náhodné jednorázové skousnutí tvářové sliznice nebo hrany
jazyka, při kterém je poraněna krevní cévka a krev se dostává do podslizničního vaziva. Má vzhled
drobné, okrouhlé, tmavočervené skvrny, často lehce prominující.
Sukční trauma patrové sliznice
Vzniká opakovaným působením tlaku měkkých tkání a snad i podtlaku sliznice. Těmito
mechanizmy dochází zřejmě k rupturám drobných cévek v podslizničním vazivu traumatizované
sliznice a ke vzniku krvácení do sliznice. Klinicky jde o enantém, zarudnutí patrové sliznice, které je
ostře ohraničené s drobnými petechiemi. V okolních partiích ústní sliznice je negativní nález.
Anamnesticky lze prokázat původ postižení, ne každý pacient je ho však ochoten sdělit. Zhojení
obvykle netrvá déle než 1–2 týdny, terapie není potřebná.
Cheilitis simplex
Jedná se o změny na retní červeni projevující se osycháním, na jejichž vzniku se podílí více
faktorů. Vedle mechanického (obvykle nevědomého) dráždění ve formě olizování nebo přikusování
může jít i o nepříznivý vliv počasí (sluneční záření, mráz, vítr). Retní červeň je zvýšeně oschlá,
dochází k deskvamaci epitelu, někdy i k tvorbě drobných ragád. Doporučuje se rty pravidelně
promašťovat a zabránit jejich traumatizaci a chronickému dráždění.
Cheilitis exfoliativa
Oproti prosté cheilitidě dochází v případě exfoliativní cheilitidy k vystupňovanému
(patologickému) rohovění retní červeně, změny mohou zasahovat i periorálně. Kromě výše zmíněných
35
faktorů mohou být příčinou tohoto postižení některé chronické dermatózy (atopický a seboroický
ekzém, ichtyózy), častěji se vyskytuje u osob s ústním dýcháním, předpokládá se i podíl stresu.
Po stržení rohovějících šupinek vznikají eroze, objevují se ragády a fisury, může dojít i k sekundární
infekci (nejčastěji v oblasti ústních koutků) a ke vzniku mírného edému. Onemocnění často recidivuje
a léčba je obtížnější než u prosté cheilitidy. Je nutné vyloučit chronickou traumatizaci a hojení
podpořit lokálními preparáty s antiseptickým, keratolytickým a epitelizačním účinkem. Někdy
se neobejdeme bez krátkodobé aplikace kortikoidů.
5.1.2. Stomatitidy z termických vlivů
Příčinou popálení mohou být vysoké teploty nápojů, jídel a dále neopatrnost při zacházení
s některými lékařskými přístroji. Působení nízkých teplot (mráz, sníh) se uplatňuje např. při omrznutí
rtů u lyžařů apod. V klinickém obraze můžeme v závislosti na výšce teplot a délce účinku najít různé
změny od prostého erytému s edémem až po nekrózu tkáně s následným vředem. Při chronickém
působení tepla mohou být změny charakteru hyperkeratózy. Působení nízkých teplot se projeví opět
dle stupně poškození, zpočátku zblednutím až lividním zbarvením, poté edémy se slizničními defekty
charakteru vředů. Diagnóza bývá zřejmá z anamnestických údajů.
Th.: Terapie je lokální, doporučujeme preparáty s epitelizačními a antiseptickými účinky.
5.1.3. Galvanická stomatitida
Přítomnost různých kovů v podobě kovových výplní či protetických náhrad může iniciovat
vznik elektrického dráždění, kdy kovy jsou elektrodami a slina elektrolytem. Všechny látky, kterých je
možno použít jako elektrod v galvanickém článku, jsou sestaveny v určitém pořadí podle svých
potenciálů. Při koincidenci dvou kovů ležících v této řadě vedle sebe (stříbro, platina, zlato) je
nebezpečí vzniku většího elektrického napětí mezi nimi menší než u těch, ležících v této řadě dále
od sebe (zlato oproti zinku či cínu). Činnost galvanického článku je podmíněna rozdíly potenciálů
obou materiálů. Tato skutečnost vede ke vzniku proudů různé intenzity v závislosti na odporu různých
tkání (Ohmův zákon). Projevy galvanizmu mohou být dány přímým účinkem proudu (intenzita
snášená beze škod se rovná 10 µA, únosné napětí asi 80–100 mV) nebo elektrolýzou, kdy vlivem
ionizace tkáňových tekutin dochází k rozkladu organických látek a k dráždění ústní sliznice. Vzniká
stomatitis elektrogalvanica, která se může projevovat nejrůznějšími potížemi jak celkovými (GIT
symptomy, bolesti hlavy, kloubů), tak i lokálními projevy v dutině ústní. Subjektivně je pacienti
popisují jako brnění, pálení nebo kovové pachuti. Objektivně lze někdy nalézt velmi různorodé změny
od prostého erytému přes erozi, vřed až po změny lichenoidní, hyperplastické. Projevy se nejčastěji
objevují v místě kontaktu obou kovů na hraně jazyka, tvářové sliznici.
36
5.1.4. Aktinická cheilitida (cheilitis actinica, solaris, abrasiva)
Jde o chronické postižení retní červeně, které vzniká následkem dlouhodobé expozice
slunečnímu záření. Vyskytuje se většinou u starších lidí a postihuje zejména dolní ret.
Klinický obraz: Nejprve se na rtu objevuje mírný edém a erytém, ret je oschlý, později se z retní
červeně odlučují malé šupinky a vnikají eroze. V okolí se mohou vyskytnout leukoplakické plošky.
Stav není stacionární, ale v čase dochází ke zlepšování a zhoršování klinického obrazu.
Th: Léčba je obtížná, v počátečních stádiích mohou stav zlepšit lokální prostředky s epitelizačními
a antiseptickými účinky. Často je nutné chirurgické odstranění léze včetně histologického vyšetření.
Asi u 10 % případů dochází k rozvoji v karcinom.
5.2. Chemické vlivy
Setkáváme se s nimi při nehodách (napití, polití) nebo neopatrnosti ošetřujícího
stomatologa/zubního lékaře. Může jít o poleptání kyselinami nebo zásadami, případně solemi těžkých
kovů. Do této skupiny řadíme i účinky některých léčiv aplikovaných lokálně (dříve např. arzenik)
i celkově. Mezi chemické vlivy lze počítat i vliv kouření a působení sloučenin vzniklých korozí
dentálních kovů.
5.2.1. Stomatitidy z vlivů chemických (poleptání)
Vznikají poleptáním sliznice při nehodách v laboratořích, neopatrném zacházení
s chemikáliemi v ordinacích, případně v důsledku chronického působení škodlivin v pracovním
prostředí. Působením kyselin a louhů dochází (v závislosti na koncentraci a době působení) ke vzniku
různě hluboko zasahujících nekróz, které se prozradí zpočátku zblednutím tkáně. Kyseliny způsobují
ohraničenou koagulační nekrózu, barva poškozené sliznice je závislá na druhu chemikálie (účinkem
kyseliny dusičné – nažloutlá, solné – bílá, sírové – až černá). Při poleptání louhy bývá povrch našedlý
a rozbředlý (kolikvační nekróza). Po odloučení nekróz vznikají bolestivé, špatně se hojící vředy, které
zanechávají jizvy. Při chronickém působení je postižena spíše sliznice oka a nosu; na sliznici dutiny
ústní bývají hyperkeratotické změny.
Th.: Zásadou terapie je co nejrychleji neutralizovat působící látku. Při poleptání kyselinami
se používá výplachů 5% natrium bicarbonicum, při poleptání louhy je nejlépe vyplachovat slabým
roztokem kyseliny citrónové. Pokud nemáme vhodné neutralizační látky, oplachujeme postižené místo
intenzívním proudem vody alespoň po dobu 20 minut. Další opatření spočívají v ochraně proti
sekundární infekci a mírnění bolesti.
5.2.2. Toxické vlivy xenobiotik
Xenobiotika jsou látky, které nevznikají v lidském organizmu, ale ovlivňují ho
farmakologicky (léky), endokrinologicky či toxikologicky (jedy). V dutině ústní mohou být
xenobiotiky postiženy:
37
1) ústní sliznice – lichenoidní reakce, EEM, pigmentace, hyperplazie gingivy i její zvýšená
krvácivost, mukozitida i nespecifické ulcerace (obr. 7),
2) slinné žlázy – xerostomie, ptyalismus, zvětšení a/nebo bolest slinných žláz,
3) tvrdé tkáně – zubní kaz, změna barvy zubu, alveolitida, osteonekróza čelisti,
4) nespecifické změny – změny v percepci chuti, halitóza, neuropatie, porušení hybnosti, infekce.
Nežádoucí účinky léků způsobují variabilní slizniční a kožní změny a v jejich patogenezi se
uplatňují různé mechanizmy (obecně toxický, dále je to vliv lékových interakcí, imunopatologický,
alergický, či provokace autoimunitního onemocnění).
Obr. 7: Xenobiotiky vyvolaná onemocnění sliznic dutiny ústní
Příčinou patologie může být vyšší než obvyklé dávkování léků, mohou se však vyskytnout
i po terapeutických dávkách. Typickým projevem jsou tzv. komplikace po ATB, kdy může dojít
k dysmikrobii (poruše mikrobiologické rovnováhy zažívacího traktu způsobené medikamentózním
potlačením fyziologické mikroflóry). Ta usnadňuje vznik superinfekce, tedy přerůstání patogenní
flóry, necitlivé k příslušnému ATB (příkladem je pomnožení kvasinek po léčbě ATB).
38
Svou roli hraje také způsob užívání xenobiotik. Při přímém styku se sliznicí dutiny ústní může
docházet k lokálnímu dráždění, alergické reakci a dalším patologickým projevům. Léky ve formě
inhalačních preparátů mohou způsobit poruchy chuťového vnímání. U osob užívajících drogy (např.
kokain), může dojít při dlouhodobé perorální nebo nasální aplikaci k závažnému poškození tkání
dutiny ústní, dokonce až k perforaci tvrdého patra.
Příčinou otoku sliznice ústní dutiny jsou např. kardiofarmaka (ACE inhibitory), ATB,
barbituráty, NSAIDs. K projevům dochází obvykle v průběhu minut nebo i hodin po podání
příčinného léku. ACE inhibitory mohou vyvolat perorální otok nealergické povahy v důsledku změn
hladin lokálně uvolněného bradykininu. I když je otok nejčastěji pozorován v prvních týdnech léčby,
může se objevit i po delší době užívání léčiva.
U osob s polypragmázií (stav, kdy je pacient léčen větším množstvím léků či jejich
nadměrnými dávkami) je zvýšené riziko polékové xerostomie, u které se uplatňuje synergický efekt
účinných látek v lécích. Nezanedbatelný vliv na vlhkost sliznice dutiny ústní má také současné
kouření, užívání alkoholu a dlouhodobé pití kofeinových nápojů.
Prevalence polékové hyperplazie gingivy se vyskytuje relativně často. Obvykle vzniká za
1–3 měsíce po zahájení terapie. Objevuje se nejprve na interdentálních papilách, a to zejména ve
frontální oblasti, nicméně není neobvyklé ani generalizované postižení gingivy. Nejčastěji k tomuto
postižení gingivy dochází po užití blokátorů kalciových kanálů, cyklosporinu a hydantoinátů.
Polékové diskolorace (pigmentace) sliznice mohou být způsobeny přímou stimulací
melanocytů k produkci melaninu, ukládáním pigmentovaných metabolitů léčiva nebo obojím. Obvykle
se tato pigmentace nachází ve středu zadní části tvrdého patra, zbarvení je modročerné až hnědé
a může být oboustranné. Při léčbě onemocnění HIV antiretrovirotiky se mohou vyskytnout difúzní
orální diskolorace. Pigmentace jazyka (a tvrdých zubních tkání) byla pozorována také při užívání
tetracyklinů.
Polékové stomatitidy toxického původu
Oproti alergické formě polékových stomatitid (viz kapitola 6.1.1.) je méně vyznačena
zánětlivá složka, v popředí stojí spíše drobné eroze a hemoragie, projevy jsou více lokalizované. Bývá
zmenšený až vymizelý fyziologický povlak jazyka s hyperkeratoticky změněnou sliznicí na zbylých
ostrůvcích (ploškách) povlaku na hřbetu jazyka. Diagnózu lékových exantémů nám může usnadnit
současný výskyt kožních projevů. Příčinou toxických reakcí může být buď příliš vysoká dávka léku,
nebo jeho snížená tolerance, případně kumulace léku při dlouhodobém podávání. Smíšené toxickoalergické
projevy mají symptomy obou uvedených skupin. V klinickém obraze se proto kombinují
projevy zánětlivé s nezánětlivými. Můžeme pozorovat vyhlazení sliznice jazyka, ale s přítomným
zánětem, přičemž chybějí projevy hyperkeratotické. Nejběžnějším nálezem jsou drobné eroze v určité
lokalizaci, které vznikají rozpadem stěn drobných kapilár v příslušném úseku (arteriolitis). Jsou-li
postiženy větší cévy, vznikají rozsáhlé nekrózy.
39
Dif. dg.: Je nutné odlišit především enantémy při infekčních chorobách, které mohou
k nerozeznání napodobit polékové stomatitidy (u infekčních chorob je však obvyklá i alterace
celkového stavu).
Th: U stomatitid toxického původu je vhodné po domluvě s předepisujícím lékařem příčinný
lék pokud možno vysadit.
Eroze a ulcerace: Některé léky užívané k léčbě myeloproliferativních chorob mohou působit
toxicky na ústní sliznici (např. methotrexát, daunomycin, cyklofosfamid, 6-merkaptopurin).
Klinickými projevy jsou rozsáhlé eroze kryté fibrinovými pablánami na bukální, vestibulární a retní
sliznici, dále na patře i faryngu, které jsou bolestivé a často se infikují kandidou. Bývá přítomna těžká
dysfagie. Ulcerace nebo nekróza epitelu mohou vzniknout také při užití volně dostupných léků (např.
acylpyrin) a různých antiseptik, které jsou v přímém kontaktu se sliznicí dutiny ústní. Nejčastěji bývá
postižena labiální sliznice, dále pak bukální sliznice a patro.
Problematika malignit vyvolaných léčivy je stále kontroverzní. Použití silných imunosupresiv
a/nebo jejich dlouhodobé užívání pravděpodobně zvyšuje riziko vzniku a rozvoje maligního
onemocnění (Yuan a Woo, 2015).
Řada orálních polékových reakcí vykazuje nápadnou klinickou, histopatologickou, a dokonce
i imunopatologickou podobnost s idiopatickým OLP, EEM, pemfigem, pemfigoidem a LE. Klinicky
může být postižena sliznice dutiny ústní v jakékoliv lokalizaci, ale nejčastěji jsou změny na bukální
sliznici, bočních hranách jazyka a alveolární sliznici. Léze mohou být izolované i mnohočetné.
Polékové reakce podobné OLP byly původně popsané jako reakce na užívání antimalarik,
v současnosti jsou s tímto projevem nejvíce spojována kardiofarmaka, NSAIDs a perorální
antidiabetika. Mohou být pozorovány jak lichenoidní papuloretikulární, tak erozivní projevy.
Ve srovnání s typickým bilaterálním výsevem u idiopatického OLP jsou obvykle jednostranné.
EEM vyvolaný léky představuje přibližně 25 % ze všech případů tohoto onemocnění. Stejně
jako u idiopatických nebo postinfekčních případů (často s HSV etiologií) má choroba rychlý nástup
s variabilním klinickým obrazem, který se může pohybovat od lézí omezených pouze na ústní sliznici
až po rozsáhlé postižení sliznic a kůže. EEM indukovaný léky je často spojen s podáváním ATB,
antihyperuremik a barbiturátů. Mezi závažnější formy EEM patří Stevensův-Johnsonův syndrom
a toxická epidermální nekrolýza (TEN, Lyellův syndrom), které jsou mnohem častěji vyvolány
užíváním léků než běžná forma EEM a mohou být život ohrožující.
Pemfigové reakce mohou být ve formě pemphigus vulgaris nebo pemphigus foliaceus, z léčiv
vyvolávají tyto změny nejčastěji ty, které obsahují thiolovou vazbu. Polékové reakce podobné
pemfigoidu se projevují buď jen na ústní sliznici, nebo mohou postihovat i ostatní sliznice a kůži.
Vznikají nejčastěji po užívání derivátů thiolu a sulfonamidu. Klinicky jde o relativně velké vezikuly
nebo buly, které praskají a mění se na rozsáhlé eroze a mělké ulcerace, které bývají kryté fibrinovou
40
pseudomembránou. Gingiva bývá postižena ve formě deskvamativní gingivitis s výrazným
erytémem, erozemi a olupováním epitelu (zbytky puchýřů).
Léky indukovaný lupus erythematodes (LE) je dobře známá nežádoucí reakce vznikající
po užívání více než 70 léků, nejčastěji jde o prokainamid, hydralazin, penicilamin a chlorpromazin.
Léze ve formě eroze a ulcerací se mohou vyskytovat na sliznici patrové, bukální, alveolární a na
gingivě, mohou být podobné i lichenoidní reakci.
Přehled léků způsobujících onemocnění sliznic dutiny ústní, xerostomii nebo změny
v percepci chuti je uveden v Příloze 1 (Kalmar, 2016).
5.2.3. Změny na sliznici dutiny ústní vlivem užívání tabáku
Nejškodlivější formou používání tabáku je kouření cigaret (oproti žvýkání a šňupání
tabáku), v cigaretovém kouři bylo zjištěno několik set různých chemických sloučenin, z nichž mnohé
jsou pro tkáně dutiny ústní toxické a karcinogenní. Současná konzumace alkoholu tyto účinky výrazně
zvyšuje. V posledních letech přibývá důkazů i o nepříznivém působení elektronických cigaret na ústní
sliznici (Bardellini et al., 2018). Ty sice neobsahují látky vznikající spalováním dehtu, ale kromě
nikotinu je v jejich náplni řada dalších chemických sloučenin.
Ke změnám na ústních sliznicích, které souvisejí s kouřením, patří kuřácká melanóza
a kuřácká leukokeratóza, které považujeme za benigní stavy. Dalším typem léze je leukoplakie (viz
kapitola 7.1.). U kuřáků se vyskytuje častěji než u nekuřáků a řadíme ji mezi prekancerózy.
Nejzávažnějším onemocněním ústní sliznice, které často vzniká na podkladě kouření je
dlaždicobuněčný karcinom. Abúzus tabáku je také jedním z predisponujících faktorů pro rozvoj orální
kandidózy a akutní nekrotizující ulcerózní gingivitidy.
Kuřácká melanóza
Jedná se o melaninovou hyperpigmentaci ústní sliznice u silných kuřáků, která vzniká
na podkladě dráždění melanocytů látkami v cigaretovém kouři (stimulují tvorbu melaninu). Postihuje
zejména vestibulární část gingivy, případně bukální sliznici.
Kuřácká leukokeratóza (stomatitis fumantium, leukokeratosis nicotinica palati)
Objevuje se u části kuřáků při dlouhodobém abúzu tabáku (zejména při kouření cigaret), který
vede k chronické, toxicko-mechanické iritaci palatinální sliznice. To způsobuje výraznější rohovění
slizničního epitelu projevujícího se bělavým zabarvením a zánětlivou dilataci ústí vývodů slinných
žlázek tvrdého i měkkého patra. Tyto změny mohou být příčinou vzniku drobných prominencí – papul
s centrální vkleslinou se začervenalým ústím vývodu žlázky. V případě ukončení kouření může dojít
k vymizení těchto lézí.
Histologie: Histopatologicky nejsou přítomné žádné dysplastické změny, nacházíme prostou
hyperkeratózu (nejde o prekancerózu). Může však koincidovat s leukoplakií u kuřáků.
41
Th.: Keratózy mohou při odstranění etiologického faktoru vymizet. Diagnostická excize není
nutná, je ale vhodné dlouhodobé sledování pro možné riziko vývoje leukoplakie či dlaždicobuněčného
karcinomu.
Kuřácká leukoplakie
Leukoplakie se u kuřáků objevuje zejména na ústní spodině a na bukální sliznici v oblasti
ústních koutků. Riziko maligní transformace je nejvyšší u kouřících žen a při lokalizaci na spodině
jazyka a spodině dutiny ústní (Slezák a Ryška, 2006).
Dlaždicobuněčný karcinom ústní sliznice
Kouření je jedním z důležitých faktorů vzniku a rozvoje tohoto maligního epiteliálního
nádoru. U části nemocných se objevuje na podkladě kuřácké leukoplakie, častěji však vzniká
„de novo“. Riziko karcinomu u kuřáků výrazně potencuje abúzus alkoholu.
5.2.4. Exogenní pigmentace
U tohoto typu pigmentací pochází barevná substance z vnějšího prostředí (obr. 8). Hřbet
jazyka může být tmavě zabarven některými potravinami s pigmenty (lékořice), častým užíváním
ústních vod (zejména s CHX), kouřením a pigment produkujícími mikroorganizmy (zmnožených
během dysbiózy např. po některých antibioticích). K exogenním pigmentacím řadíme dále barevné
změny ústní sliznice způsobené některými léky. Mechanizmus jejich vzniku je různý: ovlivnění
bakteriálního metabolizmu antibiotiky, přítomnost solí kovů jako součást léčiv, přímá depozice
barevných nerozpustných komplexů do sliznic/kosti).
Tetováž ústní sliznice je způsobena implantací barevných pigmentů do podslizničního vaziva
(při poranění tuhou, při umělecké tetováži).
42
Obr. 8: Etiologie exogenních pigmentací
Amalgámová tetováž
Jedná se o exogenní pigmentace s šedo-modro-černým zbarvením, která se objevuje po
traumatu ústní sliznice (např. během preparace zubu s amalgámovou výplní) a po následné inkorporaci
kovových částeček do tkáně.
Metalické pigmentace gingivy
Metalické pigmentace gingivy jsou způsobeny korozí některých dentálních kovů v oblasti
gingiválního uzávěru a projevují se jako šedo-černý lem na gingivě (v oblasti krčku); a to nejčastěji
u konzervačně a proteticky sanovaných devitalizovaných zubů (kovové výplně, korunky, kořenové
nástavby). Modrošedý lem na marginální gingivě je typický u chronických otrav těžkými kovy
(zejména při profesionální expozici během práce bez ochranných pomůcek a při kumulaci léků
v organizmu). Při expozici těžkými kovy se jejich sloučeniny dostávají do systémové cirkulace a z cév
pak do sulkulární tekutiny. Zejména v lokalitě s chronickým zánětem (gingivitis) pak dochází
k perivaskulární precipitaci kovových sulfidů v subepiteliální pojivové tkáni a k jejímu zbarvení.
Pigmentace způsobené těžkými kovy a jejich solemi
Těžké kovy a jejich soli se dostávají do organizmu a do tkání zejména orálně, parenterálně
nebo traumaticky, případně cestou krevní či lymfatickou.
43
Olovo
Charakteristické jsou zvlášť chronické otravy olovem. Olovo se váže v krvi na červené
krvinky (bazofilní tečkování erytrocytů, podmíněné fosfátem olovnatým na jejich povrchu) a ukládá se
do všech orgánů a především kostí. V dutině ústní vytváří nerozpustný sulfid olovnatý šedý až
modročerný lem na dásních, který nelze mechanicky odstranit. K dalším projevům patří kovová
pachuť v ústech a zvýšená salivace.
Bismut
Sloučeniny bismutu byly dříve používány k léčbě syfilis. Nález v dutině ústní se při intoxikaci
projevoval charakteristickou šedomodrou pigmentací marginální gingivy, podobně jako při otravě
rtutí. Dnes jsou tyto stavy velmi vzácné.
Rtuť
Otrava rtutí (mercurializmus) se dříve také objevovala při léčbě příjice, dnes vzniká spíše
inhalací par kovové rtuti. V dutině ústní je charakteristickým nálezem stomatitida se zvýšenou salivací
a šedomodrým zbarvením dásní. Může se vyskytovat kovová pachuť.
Zlato
K hromadění tohoto kovu ve tkáních dochází především při dlouhodobém injekčním podávání
koloidních roztoků, které byly dříve používány zejména v léčbě revmatoidní artritidy. Dnes už tato
léčba není indikována. Způsobuje typicky modrofialové zbarvení sliznice dásní, tzv. chrysocyanózu.
Stříbro
Dostává se do organizmu potravou (např. při užívání koloidního stříbra) a při terapeutické
aplikaci jako součást amalgámu, příp. protetických slitin kovů (Koldan, Aurix). Může dojít k argyróze
– zřetelně šedému zbarvení kůže a dásní. Hyperpigmentace jsou namodralé barvy i při posttraumatické
tetováži ústní sliznice. Kovový materiál v měkkých tkáních lze prokázat rentgenovým vyšetřením. Je
nutné zdůraznit, že s výjimkou zcela jednoznačných případů amalgamové tetováže je nezbytné
histopatologické vyšetření každé tmavě pigmentované afekce rtů a ústní sliznice, zejména při jejich
lokalizaci na patře a alveolárním výběžku horní čelisti.
5.3. Virové infekce
5.3.1. Onemocnění ze skupiny „herpes simplex virus“
Infekce virem herpes simplex je u člověka tak častá, že lze mluvit takřka o úplném promoření
populace. Primární nákaza vzniká většinou mezi 1. a 5. rokem. Existují 2 typy viru – typ 1 (HSV-1)
a typ 2 (HSV-2). Virus se přenáší při přímém styku s infikovanou osobou. Typ 1 převážně ústními
sekrety, typ 2 genitálními výměšky, oblasti postižení oběma typy virů se však postupně směšují.
Po nákaze HSV-1 i HSV-2 (ať je klinicky patrná či ne), se vyvíjejí během cca 1 týdne v organizmu
specifické neutralizační a komplement fixující protilátky. Virus však v organizmu přežívá v latentním
44
stavu v gangliích senzitivních nervů a zpětným intraaxonálním šířením může vyvolávat recidivy na
kůži i sliznicích.
Primární gingivostomatitis herpetica
Herpetická stomatitida je nejčastější klinickou manifestací primoinfekce vyvolané HSV
(zejména typem 1) hlavně u dětí, obvykle mezi 1.–5. rokem života. Další vlna bývá v adolescenci
a u dospělých do 35 let. Přenáší se přímým kontaktem či kapénkovou cestou, inkubační doba je zhruba
7 dní.
Klinický obraz: Onemocnění začíná prodromálním stádiem s necharakteristickými celkovými
příznaky připomínajícími chřipku (horečky, bolesti hlavy, krku, v zádech, nechutenství a malátnost).
Během 2–3 dnů dochází k ústupu celkových příznaků a rozvíjí se generalizované intraorální postižení
typicky s výsevem velkého množství drobných, intraepiteliálních puchýřků na zarudlé ústní sliznici.
Predilekční místa lokalizace jsou gingiva, která je difúzně zarudlá a edematózní, hřbet jazyka
a sliznice tvrdého patra. Typické jsou změny na patrové gingivě za horními řezáky, kde nacházíme
výraznou zánětlivou hyperplazii mezizubních papil.
U dětí s dočasným chrupem jsou změny na patrové sliznici v krajině molárů. Puchýřky rychle
praskají a splývají za vzniku silně bolestivých erozí až ulcerací. Bývá zmnožený, bělavý povlak jazyka
– někdy s diagnosticky cenným nálezem herpetických puchýřků či erozí na hrotu nebo po stranách.
Častá je hypersalivace a nepříliš výrazný foetor ex ore. Postižení retní červeně a kůže obličeje
periorálně není konstantním nálezem. Je zhoršen příjem potravy, polykání, někdy i výslovnost.
Submandibulární i povrchové krční uzliny bývají bolestivé a zduřené. Onemocnění obvykle odeznívá
spontánně do 7 až 10 dnů, eroze se hojí ad integrum. Jako důsledek zhoršené ústní hygieny při
bolestivosti může přetrvávat plakem podmíněná gingivitis. Časné komplikace nebývají přítomny,
pouze u atopiků je možná diseminace infekce s klinickým obrazem eczema herpeticatum Kaposi.
U imunodeficientních osob jsou nebezpečné neurologické komplikace (meningoencefalitis), případně
generalizace procesu. Recidivy vznikají asi u 30 % postižených, ne však v této podobě, ale jako herpes
labialis nebo stomatitis herpetica.
Th.: Terapie je symptomatická – úprava konzistence stravy (kašovitá, nedráždivá), dostatek
tekutin. Před jídlem je možno použít slizniční anestetikum, vyplachovat dutinu ústní rostlinnými
nálevy, případně 0,25% vodným roztokem ZnSO4 s virostatickým a antiseptickým účinkem
(Zn2+
ionty inhibují aktivitu virové DNA-polymerázy zatím ne zcela známým mechanizmem) či 0,12%
vodným roztokem CHX. Antiseptika používáme jen v předepsaných koncentracích a po nezbytně
nutnou dobu (nebezpečí rozvoje nežádoucí dysmikrobie v dutině ústní). Frekvence výplachů je různá
(2–10x denně) Podávání virostatik nebývá nutné, potřebná jsou jen u celkově vážně nemocných osob.
Antibiotika nejsou indikována. Kontraindikováno je provádění chirurgických výkonů v ústech.
Dif. dg.: Pro diagnózu jsou důležité tyto známky: akutní difúzní zánět gingivy, často s nálety
fibrinu s typickým postižením patrové gingivy za horními středními řezáky, intenzívní bělavý povlak
45
jazyka s výsevem drobných erozí po stranách a na hrotu, zduření lymfatických uzlin a alterace
celkového stavu v prodromálním stádiu (na rozdíl od ulcerózní gingivostomatitis). Nutné je odlišit
prvoataku EEM v podobě Stevensova-Johnsonova syndromu (vždy je postižena retní červeň s tvorbou
krvácejících ragád a hemoragických krust, bývá přítomno i postižení nosních vchodů, spojivky,
genitálu a kůže, celkové příznaky jsou méně vyjádřené). Vzácně se akutní gingivostomatitis vyskytuje
při infekční mononukleóze (navíc bývá povlaková angína, hepatomegalie, typické změny krevního
obrazu, sérologický průkaz EBV). Při enterovirových stomatitidách nebývá postižena gingiva.
Eczema herpeticatum Kaposi (pustulosis varioliformis)
Tato vážná forma primoinfekce HSV se může vyskytnout u atopických jedinců (nejčastěji
kojenců), u nichž dochází ke generalizovanému výsevu kožních puchýřků, které se mění v pustulky
a sekundárně v eroze či krusty. Současně bývá alterace celkového stavu s horečkami, zchváceností
a eventuálně postižením vnitřních orgánů (meningoencefalitis, pneumonie). Projevy v dutině ústní
bývají u 10–15 % postižených, u nichž vznikají v ústech bolestivé eroze těžší než u herpetické
stomatitis.
Th.: Celková aplikace virostatik – acyklovir, symptomatická terapie, případně gamaglobulin.
Profylakticky lze podat ATB.
Dif. dg.: Odlišit od EEM, který se ovšem vyskytuje v jiném věku a mívá polymorfní kožní
projevy.
Stomatitis herpetica (recidivans)
Jde o souhrnné označení recidivujícího postižení ústní sliznice po vytvoření specifických
obranných mechanizmů – nejde o primoinfekci. Dochází k němu reaktivací latentní HSV infekce,
která nebývá tak častou klinickou manifestací jako herpes simplex (labialis), přičemž příčiny
reaktivace nebývají obvykle prokazatelné.
Lokální prodromální příznaky (palčivost, bolestivost) nemusí vždy předcházet výsevu
puchýřků, někdy se objevuje cefalea. Často jsou postiženy rohovějící úseky sliznice dutiny ústní
(gingiva, tvrdé patro, hřbet jazyka). Puchýřky však většinou nezastihneme – rychle se mění v eroze,
které mají tendenci splývat a jsou velmi bolestivé. Také retní červeň může být postižena. Okolní
sliznice je zarudlá, edematózní, regionální uzliny nebývají postiženy. Spontánní zhojení trvá 5–10 dní,
komplikace se vyskytují převážně u disponovaných jedinců (onkologicky nemocní, pacienti
s imunodeficiencí), u nichž je možná kaudální propagace slizničního postižení (bolesti při polykání!),
diseminace a generalizace procesu. Postiženy mohou být také kůže či sliznice genitálu.
Recidivy onemocnění se vyskytují různě často.
Th.: Léčba je lokální symptomatická jako u herpetické gingivostomatitidy.
U imunodeficientních pacientů lze užít acyklovir, v profylaxi recidiv imunomodulaci (transfer-faktor,
gamaglobulin – po imunologickém vyšetření!).
46
Dif. dg.: Proti herpetické gingivostomatitidě chybí celková alterace stavu a dvoufázový průběh
nemoci. Obtížné je rozlišení od herpetiformního typu recidivujících aft (nemají tendenci ke splývání
a nepostihují keratinizující oblasti ústní sliznice!). Při podezření na autoagresivní chorobu ze skupiny
pemfigu a pemfigoidu je nezbytné bioptické imunofluorescenční vyšetření.
Herpes simplex labialis
Jde o nejčastější klinickou formu při aktivaci latentní HSV-infekce v orofaciální oblasti při
perzistenci viru v ggl. n. trigemini (Gasseri). Postihuje opakovaně rty, přičemž frekvence recidiv bývá
velmi variabilní. Za příčiny reaktivace latentní infekce se považuje celá řada zevních i vnitřních
faktorů: UV-B záření, traumata, vyčerpání, psychický i fyzický stres, jiné virové infekce nebo menzes.
Klinický obraz: U většiny pacientů předchází výsevu labiálního herpesu krátce trvající parestezie
v místě pozdější manifestace afekce. V krátké době dojde na retní červeni obvykle jednoho rtu
k erupci puchýře. Tvoří se intraepiteliální puchýřky, které splývají a zasychají v drobné krusty nebo
praskají za vzniku erozí. Postižená část rtu je zarudlá, edematózní a bolestivá. V oblasti ústního koutku
mohou být bolestivé ragády, ztěžující otvírání úst. Chybí celková alterace stavu. Afekce jeví výraznou
tendenci ke spontánnímu zhojení. Zejména u dětí může dojít sekundárně k impetiginizaci herpetických
projevů (autoinokulací streptokokové či stafylokokové infekce).
Zhoršení lze vyvolat i traumatizací postiženého místa při stomatologickém ošetření.
Th.: Měla by začít co nejdříve, nejlépe v prodromálním stádiu! Lokálně aplikujeme
virostatika, např. acyklovir (acyklický nukleozidový inhibitor virové DNA polymerázy). Aplikace
může být spojena s projevy mírného lokálního podráždění projevujícího se erytémem a paresteziemi.
Dif. dg.: Odlišení od jiných chorob postihujících rty nebývá obtížné. Recidivující afty se
na rohovějící retní červeni netvoří, pyodermie (folliculitis, furunkulus) postihují primárně kožní část
rtu, přičemž průběh a klinický obraz není s virovým postižením typu HSV zaměnitelný.
5.3.2. Onemocnění ze skupiny „varicella zoster virus“
Varicella (plané neštovice)
Jde o vysoce nakažlivé onemocnění původcem společným pro pásový opar – virem varicellazoster
(VZV). Postihuje převážně děti, s téměř 100% manifestací u vnímavých osob a přenáší se
kapénkovou infekcí či přímým kontaktem. Klinický průběh bývá většinou mírný (u dospělých obvykle
závažnější) s horečkami, výsevem puchýřkového exantému na kůži nebo enantému na sliznicích,
po inkubační době asi 3 týdnů. Vzhledem k výsevu ve vlnách bývá obraz typicky polymorfní, projevy
na sliznicích obvykle předcházejí výsevu kožních morf a bývají nejčastěji na patře (tvrdém i měkkém),
rtech a dásních.
Dif. dg.: Pro diagnózu je důležitá lokalizace morf i ve vlasaté části hlavy. Při intraorálních
eflorescencích je nutné diferenciálně diagnosticky odlišit všechny choroby se symptomem erozí (často
bývají zvláště u dětí menší epidemie – sledovat epidemiologickou situaci).
47
Th.: Terapie je symptomatická.
Herpes zoster (pásový opar)
Virus zosteru je identický s virem varicelly. Varicella je primoinfekce, VZV pak přetrvává
ve spinálních gangliích, může se reaktivovat. Při hematogenním šíření infekce může na sliznici dutiny
ústní vyvolat varicelle podobnou virovou infekci s postižením kůže hlavy a trupu. Častěji než v oblasti
hlavy a krku se herpes zoster manifestuje na trupu v oblastech senzitivní inervace spinálními nervy.
Sekundární napadení cerebrospinálních ganglií hlavových periferních nervů je výchozím bodem
pro neurodermální virové onemocnění. K manifestaci dochází při oslabení organizmu, projevy
zahrnují neuralgie obličeje s poruchami citlivosti. Pozor – manifestace zosteru může být
paraneoplastickým projevem a může tak signalizovat malignitu v organizmu. Očkování proti VZV
u osob nad padesát let snižuje riziko pásového oparu i výskyt postherpetických neuralgií blokádou
aktivace viru.
Herpes zoster n. trigemini (zoster facialis)
Jde o reaktivaci endogenní virové infekce při perzistenci VZV v ggl. trigeminale Gasseri,
přičemž sliznice dutiny ústní může být postižena při projevech zosteru v oblasti hlavy senzitivně
inervované 2. nebo 3. větví n. trigeminus. Zoster facialis bývá diagnostikován u 10–20 % z případů
postižení herpes zoster.
Klinický obraz: Po mírných prodromech (malátnost, nechutenství) vznikají neuralgické bolesti
v oblasti postiženého nervu. U většiny pacientů je ústní sliznice postižena společně s kožní oblastí
příslušného dermatomu.
Při postižení 2. větve (n. maxillaris) vznikají herpetické eflorescence na kůži obličeje v oblasti
tvářové (včetně horního rtu a křídla nosního) a spánkové. V ústech je postižena sliznice vestibulární
(bukální, labiální v oblasti horního rtu a horního alveolu včetně gingivy) a sliznice tvrdého patra
(oblast nn. palatini). Při postižení 3. větve (n. mandibularis) dochází k výsevu puchýřků na kůži
obličeje v krajině mentální včetně dolního rtu, v perimandibulární a preaurikulární oblasti. Intraorální
manifestace zahrnuje sliznici předních 2/3 jazyka (v průběhu n. lingualis), spodiny úst, dolního rtu
a alveolárního výběžku. Výsevu puchýřků opět předchází různě intenzívní bolestivost (příp. poruchy
citlivosti – hypestezie, parestezie). Na kůži se objevuje makulopapulózní exantém tmavočervené barvy
(na sliznici enantém), poté se objevují puchýřky, na kůži často kryté krustami, na sliznicích spíše
přecházející v eroze. Jde obvykle o jednostranné postižení, nepřesahující střední čáru! Po zhojení, ke
kterému dochází za 2–3 týdny, mohou přetrvávat terapeuticky značně rezistentní postherpetické
bolesti.
Th.: Celkově virostatika (ACV v dostatečných dávkách!). Doplňková analgetická terapie
s lokální symptomatickou léčbou.
48
Dif. dg.: Stomatitis herpetica – často recidivuje, slizniční projevy nerespektují inervaci
jednotlivých úseků dutiny ústní a přesahují střední čáru, bolestivost bývá menší. Někdy je obtížné
odlišit akutní bolesti odontogenního původu příp. esenciální neuralgii n. trigemini (k rozlišení slouží
anamnéza, komplexní vyšetření dutiny ústní včetně RTG, neurologické a ORL vyšetření).
Herpes zoster n. facialis (zoster oticus)
Vzniká reaktivací latentní VZV infekce perzistující v ggl. geniculi n. intermedii. Klinické
projevy bývají dosti variabilní, postihují kožní i slizniční oblasti hlavy senzitivně inervované lícním
nervem. Při postižení dalších hlavových nervů mluvíme o Ramsayově-Huntově syndromu.
Zoster oticus se vyskytuje relativně vzácně, někdy předcházejí prodromální příznaky charakteru otalgií
s propagací do oblasti krku, ramene či hrudníku a dále poruchy čití v oblasti ušního boltce a zevního
zvukovodu. Intraorální projevy bývají rozsáhlejší než kožní postižení, s lokalizací v předních 2/3
jazyka (cestou chorda tympani) a na měkkém patře. Slizniční projevy typu puchýřků či erozí jsou silně
bolestivé a omezují příjem potravy, polykání i řeč.
Často vzniká současně plegie lícního nervu periferního typu, z čehož plynou další potíže –
poruchy motoriky mimického svalstva a lagoftalmus. Ke spontánnímu ústupu dochází po 14–28
dnech, postižení lícního nervus poruchami motoriky obličejového svalstva často přetrvává.
Th.: Terapie se neliší od léčby herpes zoster n. trigemini.
5.3.3. Onemocnění ze skupiny Epsteina-Barrové viru
a cytomegalovirů
Infekční mononukleóza (monocytární angína, Pfeifferova nemoc)
Jako původce se uplatňuje většinou EBV (virus Epsteina-Barrové). Postiženi jsou převážně
mladší lidé (adolescenti). K přenosu infekce dochází slinami od nemocných jedinců či klinicky
zdravých nosičů. Po inkubační době se projevuje zpočátku necharakteristickými celkovými příznaky
(febrilie, nechutenství, zchvácenost), poté spíše vzácně akutní gingivostomatitidou s ulceracemi (lze
však také najít formu morfologicky nerozlišitelnou od herpetické), která může být doprovázena rychle
mizícími petechiemi na měkkém patře (Holzelovo znamení) či prchavými otoky obličeje (Bassův
příznak). Vzniká povlaková (pseudomembranózní) angína, u níž se povlaky mohou šířit z tonzil i do
okolí. Někdy však vznikne jen akutní faryngitida provázená bolestivým polykáním, s edémem
faryngu-laryngu a inspiračním stridorem. Vždy bývá diagnostikována submandibulární a krční
nebolestivá lymfadenopatie. U části osob lze nalézt zvětšené lymfatické uzliny i jinde na těle a někdy
je přítomná hepatosplenomegalie. Možné jsou i neurologické komplikace jako např. meningitis,
meningoencefalitis, polyradikuloneuritis nebo orgánové komplikace (hepatopatie, pankreatitis,
nefritis). Průběh bývá prolongovaný, u některých nemocných je tendence ke chronicitě.
Dg.: V krevním obraze bývá lymfocytóza s atypickými lymfoidními buňkami, typický je
vysoký počet monocytů (až 50 %), pozitivní Paulův-Bunnelův test a laboratorně známky hepatopatie.
49
Virologicky prokazujeme protilátky proti virovým antigenům VCA, EBNA, někdy IgG a IgM
protilátky proti CMV-infekci.
Th.: Celkovou léčbu provádí infektologové, důležitý je klid na lůžku, jaterní dieta +
hepatoprotektiva, pozvolná rekonvalescence. Při vzniku akutní gingivostomatitidy je vhodná lokální
symptomatická terapie (anestetika, antiseptické výplachy…).
Dif. dg.: Streptokoková angína (angina lacunaris) ustupuje při léčbě ATB během 2–3 dnů
a zvětšené uzliny jsou bolestivé. Gingivostomatitis herpetica má klasický „dvoufázový“ průběh
(celkové potíže ustupují s rozvojem intraorálního postižení) a chybí povlaková angína. U herpangíny
nedochází k lymfadenopatii, postižení je obvykle mírnější. Zvláště u dětí je nutné odlišit počínající
akutní hemoblastózy se známkami akutní faryngitidy či tonzilitidy doprovázené výraznou alterací
celkového zdravotního stavu (krevní obraz!).
„Hairy“ leukoplakie (vlasatá leukoplakie)
Jde o projev infekce EBV u imunosuprimovaných pacientů (zejména HIV pozitivních). Výskyt vlasaté
leukoplakie u HIV pozitivních značí špatnou prognózu onemocnění a rozvoj do stadia AIDS. Po jejím
objevení se dochází u více než 80 % pacientů k progresi do 30 měsíců.
Klinický obraz: změny se týkají hlavně jazyka. Jeví se jako neostře ohraničené bělavé okrsky
se stejnoměrně uspořádaným, zřaseným slizničním povrchem na hranách jazyka v rozsahu jeho
předních 2/3 (pars oralis linguae). Leukoplakii lze najít i na hřbetu a apexu jazyka. Někdy se může
vyskytovat i na labiální, bukální či patrové sliznici, zde však nemá typický vzhled (chybí zřasení
slizničního epitelu přítomné na jazyku). Obvykle je nález stacionární, může však vymizet spontánně
nebo po terapii.
Histopatologicky: Jde o hyperkeratózu, akantózu a balonovou degeneraci epitelových buněk
sliznice s pyknotickými jádry ve stratum spinosum. Do povrchových částí nadměrně rohovějícího
slizničního epitelu často prorůstají pseudohyfy kvasinek rodu Candida. V epitelových buňkách lze
nalézt eozinofilní inkluze (které byly pomocí PCR klasifikovány jako EBV).
Th.: Léčba je celková pomocí virostatika (acyklovir), při nálezu kvasinek přidáváme
i antimykotickou terapii. Dnes však převládá názor, že léčba vlasaté leukoplakie není nutná, pokud
nemá pacient lokální subjektivní potíže.
Dif. dg.: Při lokalizaci na okrajích jazyka musíme odlišit často se vyskytující změny při
chronické traumatizaci sliznice jazyka (frikční trauma), u něhož bývají přítomny imprese zubů
a změny z přikusování, které se mohou vyskytnout i na bukální (či labiální) sliznici. Jazyk může být
citlivý až bolestivý. Klasická „kuřácká“ leukoplakie může postihovat kteroukoliv část sliznice jazyka.
V histologickém vyšetření chybí typické eozinofilní inkluze. Lingua geographica může být ve fázi
„hojení“ epitelu podobná „hairy“ leukoplakii. Klinicky se však obraz rychle mění v průběhu několika
dní. Také orální kandidóza může při akutní nebo chronické pseudomembranózní formě napodobovat
50
toto postižení. U kandidózy jsou však projevy i na ostatních částech sliznice dutiny ústní a okolí bílých
ploch je výrazně zarudlé. Pacienti mívají subjektivní potíže ve formě palčivosti a bolestivosti.
Cytomegalovirová choroba
Původcem je CMV, nejčastěji v rámci reaktivace endogenní latentní infekce při selhání
obranyschopnosti organizmu (nejde o primoinfekci).
Klinický obraz: Na zarudlé sliznici se tvoří solitární nebo mnohočetné, povrchově bolestivé defekty –
eroze až ulcerace, které jsou různého průměru, obvykle neostře ohraničené. Nejčastěji se vyskytují
na měkkém patře (včetně uvuly), na tvrdém patře, gingivě, vestibulární i linguální sliznici. Perzistují
několik týdnů a k hojení dochází obvykle spontánně, někdy za vzniku jizev. Onemocnění může
recidivovat, anebo být i rozsáhlejší – s postižením jícnu i distálnějších úseků GIT.
Dg.: Protože morfologický obraz ani lokalizace nejsou charakteristické, klinická diagnóza
musí být verifikována histologickým vyšetřením (průkazem epitelových buněk vzhledu „pavích ok“).
Lze provést virologické vyšetření (lépe průkaz virové DNA než titrů specifických protilátek).
Th.: Protivirová terapie je možná, nebývá však obvykle potřebná pro značnou tendenci
k samovolnému hojení. Vhodná je lokální symptomatická léčba ke zmírnění subjektivních potíží
a podpoře hojení slizničních defektů.
Dif. dg.: Z terapeutických důvodů je nutné odlišit ostatní slizniční defekty typu erozí či
ulcerací pomocí cílených vyšetření (histopatologického, virologického, bakteriologického,
mykologického apod.).
5.3.4. Enterovirové infekce
Herpangína
Je to onemocnění vyvolané virem Coxsackie typu A, B či ECHO-virem. Obvykle postihuje
děti, případně mladé lidi v podobě menších epidemií, sezónně (léto) a odeznívá do 14 dní. Přenos je
možný jak přímým kontaktem, tak i kapénkovou infekcí. Většinou probíhá jako akutní stomatitida
s faryngitidou, s obvykle nevýraznými klinickými potížemi (bolesti v krku, bolesti hlavy, zvracení,
průjmy, horečka). V dutině ústní vznikají drobné puchýřky, resp. eroze (obvykle ostře ohraničené,
zřídka splývající) na sliznicích měkkého patra, tonzilách i sliznici faryngu. Subjektivní potíže jsou
největší při polykání.
Th.: Symptomatická lokální ke zmenšení subjektivních potíží – nedráždivá strava, dostatek
tekutin, výplachy dutiny ústní antiseptickými roztoky.
Dif. dg.: Hand-, foot- and mouth disease má též kožní projevy. Gingivostomatitis herpetica
mívá těžší průběh, postižení bývá rozsáhlejší, zabírá i gingivu, tvrdé patro a jazyk. U herpes zoster
bývá přísně jednostranné postižení (jsou i jiné kožní a slizniční projevy, bolesti a někdy neurologická
symptomatologie) a odlišný věkový výskyt. Rychle mizící výsev petechií na měkkém patře při
tonzilitis u mladých osob budí podezření na infekční mononukleózu.
51
Vezikulózní stomatitida s exantémem na rukou a nohou (hand-, foot- and mouth
disease)
Původci jsou enteroviry, nejčastěji Coxsackie virus skupiny A, B nebo ECHO-virus. Má
podobnou etiopatogenezii klinické projevy jako herpangína. Liší se od ní přítomností
makulopapulózního a vezikulózního exantému s postižením dlaní a plosek nohou (někdy i kůže jiných
částí těla). V ústech mohou být zasaženy všechny partie sliznice a faryngu s výjimkou gingivy.
Th. a dif. dg.: Je totožná s herpangínou.
5.3.5. Spalničky (morbilli)
Původcem je virus ze skupiny paramyxovirů, postiženy jsou především děti do 6 let.
Klinický obraz: Za pozvolně stoupající teploty se objevují katarální příznaky (rýma, suchý
kašel, zánět spojivek). Teplota po 2 dnech klesá, ale objevuje se opět se zhoršením ostatních příznaků
a s rozvojem makulopapulózního, splývajícího exantému, který postupuje typicky přes čelo, krajinu za
ušima, krk na obličej, trup a končetiny.
V dutině ústní nalézáme enantém, který se obvykle manifestuje před exantémem. Na bukální
sliznici v molárové krajině bývají přítomné zarudlé okrouhlé plošky s drobnými nekrózami, známými
jako Koplikovy skvrny. Zarudlé skvrny mohou být i na patře, případně na sliznici rtů.
Th.: Důležitá je prevence – očkování, při projevech zasahujeme symptomaticky.
5.3.6. Papilomavirové infekce (human papillomavirus – HPV)
Lidský papilomavirus je DNA virus z čeledi Papillomaviridae. V současnosti je známo více
než 130 typů HPV, které z hlediska onkogenního potenciálu dělíme na low- a high- risk typy:
Low-risk HPV (2, 4, 6, 11, 13 a 32) jsou původci benigních kožních a slizničních (orálních,
genitálních) virových akantomů: verruca vulgaris na kůži, slizniční virový papilom (slizniční
veruka) na ústní sliznici, condylomata accuminata v genitální oblasti i na orálních sliznicích, vzácně
se vyskytuje i fokální epiteliální hyperplazie – tzv. Heckova choroba.
Mezi high-risk HPV patří zejména typy 16, 18, 31, 33 a 35, které mohou vést ke vzniku
dlaždicobuněčného karcinomu, v oblasti hlavy a krku téměř výhradně v orofaryngeální lokalizaci.
Přibližně 90 % HPV pozitivních orofaryngeálních karcinomů je spojeno se subtypem 16. Incidence
těchto nádorů v poslední době vzrůstá. HPV indukované orofaryngeální karcinomy mají v porovnání
s karcinomy asociovanými s kouřením a dalšími rizikovými faktory odlišné epidemiologické, klinické
i molekulární vlastnosti a vyznačují se lepší prognózou i odpovědí na terapii (Gurín et al., 2019).
HPV považujeme za oportunní infekci s častějším výskytem u pacientů se sexuálně
přenosnými infekcemi a u imunokompromitovaných osob. Papilomavirus infikuje bazální buňky
epitelu (kůže i sliznic), do krevního oběhu nevstupuje, ale vyvolává tvorbu protilátek (čehož se
využívá při vakcinaci proti tomuto viru). K přenosu viru dochází přímým i nepřímým kontaktem
(často sexuálním stykem, vstupní bránou jsou mikrotraumata kůže nebo sliznice), virus je relativně
52
odolný, stabilní a ve vlhku infekční až několik měsíců. Inkubační doba je dlouhá, infekce je v 80–
90 % případů bezpříznaková (a u většiny osob vymizí), u 10–20 % infikovaných se projeví klinicky.
Klinický obraz: V případě benigních lézí na ústní sliznici (častěji na měkkém patře, protože
nejvnímavější k infekci je přechod dlaždicového a cylindrického epitelu) pozorujeme obvykle drobné
(do 5 mm), nebolestivé, často bělavé, solitární (ale i mnohočetné) útvary papilomatózního vzhledu,
přisedlé či stopkaté. Postiženi jsou většinou mladí jedinci do 25–30 let věku. Nádory v dutině ústní se
mohou manifestovat jako bělavé nebo zarudlé skvrny, nehojící se ulcerace, v pozdějších stadiích
mohou krvácet. Nádory orofaryngu v počátečních stadiích onemocnění nemají specifickou
symptomatologii. Často imitují příznaky chronického zánětu v této oblasti, jako jsou škrábání či bolest
v krku, pocit cizího tělesa, dysfagie, odynofagie, bolesti uší nebo rinolalie. S progresí nádoru se
symptomy zvýrazňují. Rozpad nádorové tkáně doprovází foetor ex ore, mohou se objevit funkční
poruchy struktur, které nádorový proces infiltruje. Postižení žvýkacích svalů se projeví omezenou
hybností dolní čelisti, infiltrace svalů jazyka sníží jeho pohyblivost doprovázenou ztíženou artikulací.
Při postižení nervového svazku prorůstajícím nádorem pozorujeme výpadek jeho funkce (infiltrace
n. alveolaris inferior způsobí výpadek senzitivity na kůži v oblasti dolního rtu – Vincentův příznak).
Celkově můžeme pozorovat váhový úbytek pacienta. V některých případech pacient přichází až
s nálezem krční rezistence, která je příznakem metastatické progrese tumoru do regionálních
lymfatických uzlin
Dg: Stanovení diagnózy se provádí na základě histopatologického vyšetření. Morfologickým
korelátem infekce keratinocytů HPV je přítomnost koilocytárně transformovaných buněk.
V diagnostice HPV pozitivních orofaryngeálních dlaždicobuněčných karcinomů je pro průkaz
asociace s HPV využíván imunohistochemický průkaz overexprese surogátního markeru high risk
HPV, proteinu p16. Přímá diagnostika je založena na průkazu přítomnosti HPV částic či HPV DNA
v postižených buňkách.
Th.: V případě benigních lézí chirurgická (kompletní odstranění léze), možno použít
i odstranění laserem (zejména po stanovení diagnózy při mnohočetném výsevu); komplexní
onkologická léčba HPV+ orofaryngeálních karcinomů.
Dif. dg.: Je nutné odlišení HPV od nevirových slizničních papilomů, fibropapilomů a fibromů
na straně jedné a dlaždicobuněčných karcinomů na straně druhé.
5.3.7. Projevy primoinfekce HIV (human immunodeficiency virus)
v dutině ústní
Po nákaze HIV dochází s odstupem 2 až 6 týdnů u 50–80 % postižených ke klinickým
známkám akutní HIV infekce. Tyto projevy však nejsou charakteristické (horečky, myalgie a atralgie,
únavnost, kožní exantémy, lymfadenopatie – tzv. mononucleosis-like syndrom). V dutině ústní bývá
akutní faryngitis, výsev povrchových bolestivých erozí na tvrdém patře, které připomínají afty (tzv.
aftoidní ulcerace – léze), jsou však v neobvyklé lokalizaci (na keratinizované sliznici tvrdého patra se
53
recidivující afty nikdy netvoří!). Eroze se hojí spontánně asi do týdne společně s dalšími projevy
akutní infekce. Po primoinfekci následuje různě dlouhé období latence, kdy se pacient cítí zdráv
a CD4+ T-lymfocyty a makrofágy, které virus napadá, vykazují normální hodnoty. Později, když
dochází k výraznému poklesu CD4 lymfocytů a zhroucení buněčné imunity, přestává být pacient
odolný vůči infekcím a nádorovému bujení (viz kapitola 6.1.4.)
5.4. Bakteriální infekce
Některé patogenní mikroorganizmy mohu být příčinou místní infekce (např. Mycobacterium
tuberculosis vyvolává vzácně vznik primární tuberkulózy – TBC v dutině ústní), jiné se podílejí
na lokálním postižení ústní sliznice při systémových onemocněních. Z celkových infekcí můžeme najít
projevy v ústech u bacilárních (tyfus, difterie, pertusse) a u kokových (scarlatina).
5.4.1. Nekrotizující onemocnění parodontu
Ulcerózní gingivitida patří společně s ulcerózní parodontitidou a ulcerózní stomatitidou
do skupiny nekrotizujícího onemocnění parodontu (klasifikace Americké dentální asociace z roku
1999 i 2018).
Akutní nekrotizující ulcerózní gingivitis
Za vyvolávající příčinu tohoto onemocnění se pokládá smíšená anaerobní bakteriální
mikroflóra subgingiválního plaku, především orálních spirochet rodu Treponema, Borrelia (Vincenti)
a dalších parodontálních baktérií (gramnegativní tyčky rodů Tanarella, Prevotella, Porphyromonas,
Fusobacterium, Aggregatibacter, Parvimonas). K pomnožení mikroorganizmů dochází zřejmě
u predisponovaných jedinců při spolupůsobení řady lokálních (nedostatečná orální hygiena, zubní
kámen, převislé výplně, semiretinované zuby, kouření) a celkových faktorů (fyzický i psychický stres,
únava, fyzická zátěž, nedostatečná výživa, hormonální změny, imunitní dysbalance, akutní respirační
infekce).
Primární forma vzniká náhle u celkově zdravých mladých osob (17–25 let). Jde o akutní, silně
bolestivé onemocnění, kterému vždy předchází plakem podmíněná gingivitis, při adekvátní terapii
a dobré spolupráci pacienta je hojení bez komplikací.
U sekundární formy je snížená obranyschopnost způsobená celkovou závažnou chorobou
(HIV infekce, hemoblastózy). Průběh bývá atypický, protrahovaný, dochází k rychlé destrukci
parodontu, onemocnění na léčbu reaguje pomalu a může recidivovat.
Klinický obraz primární formy: Celkové příznaky nepatří k obrazu onemocnění. Bez
prodromálních příznaků (důležitý dif. dg. znak proti gingivostomatitis herpetica!) dochází z plného
zdraví k náhlému vzniku akutní katarální gingivitidy, která je lokalizovaná v určitém úseku chrupu.
Typický je výskyt ve frontálním úseku chrupu kolem řezáků a špičáků, případně v oblasti dolních
třetích molárů. Největší změny jsou v místech lokálního dráždění gingivy. Zpočátku je gingiva
54
zarudlá, silně bolestivá (spontánně i na dotek), lehce krvácí. Později se obraz mění a na vrcholcích
interdentálních papil se tvoří nekrózy našedlé barvy, které mohou postupovat na celou marginální
gingivu (cirkumdentálně). Po odloučení nekrotické tkáně lze pozorovat zvředovatělý okraj s typickým
„seříznutím“ mezizubních papil. Nejčastěji zůstává proces ohraničený pouze na gingivu, ale může
přecházet i na alveolární sliznici, na sliznici tváří, jazyka i patra – gingivostomatitis ulcerosa.
Bez zahájení adekvátní terapie může dojít ke spontánnímu vyhojení (možnost recidiv), nebo
k přechodu do chronicity – buď ve formě nebolestivé ulcerózní gingivostomatitidy nebo velmi
bolestivé ulcerózní gingivoparodontitidy, která je spojená s rychlou destrukcí alveolární kosti.
Průvodním příznakem je zduření submandibulárních uzlin, typická je hypersalivace a foetor ex ore.
Subjektivní potíže se stupňují při jídle a hygieně dutiny ústní, jejíž provádění je často úplně
znemožněno. Tím se klinický stav dále zhoršuje.
Dg.: Stanovení diagnózy je možné na základě klinického obrazu (už 2.–3. den se objevují
změny na papilách).
Dif. dg.: Z důvodů dif. dg. je nutné vyšetřit krevní obraz (leukémie, agranulocytóza atp.)
a anti-HIV protilátky (sekundární forma)!
Th.: Podle intenzity, rozsahu a délky trvání nemoci je léčba buď pouze lokální, nebo také
celková. Lokální terapie je založená na působení vzdušného kyslíku na anaerobní bakterie. V ordinaci
vatovou štětičkou smočenou v 10–30% H2O2 odstraňujeme nekrotický kryt a rané plochy oplachujeme
3% H2O2 pomocí stříkačky s tupou kanylou. Ošetření opakujeme každodenně 2–5 dnů. V akutním
stavu jsou kontraindikovány chirurgické výkony v dutině ústní, včetně odstraňování zubního kamene.
K domácí péči je doporučena šetrná, ale pečlivá ústní hygiena (jednosvazkový kartáček), 6% H2O2
k potírání nekrotických papil, terapii lze doplnit antiseptickými výplachy (3% H2O2, hexetidin, CHX)
s aplikací lokálního anestetika ve spreji před jídlem. Vhodná je kašovitá a nedráždivá strava.
S ústupem subjektivních potíží odstraňujeme místní dráždivé vlivy, např. ZK a převislé výplně.
Smyslem je redukce subgingiválního plaku.
U chronické formy onemocnění je vhodné lokální terapii doplnit celkovým podáním ATB
(metronidazol, tetracyklin) v obvyklých dávkách, symptomatická terapie (analgetika).
Nekrotizující ulcerózní parodontitis
Jde o rychle progredující parodontitis s předčasnou ztrátou zubů v průběhu velmi krátké doby
(kolem půl roku od stanovení diagnózy). Často jsou zasaženy jen určité skupiny zubů nebo chrup
v celém rozsahu.
Klinický obraz: Postižení závěsného aparátu je nerovnoměrné, často s hnisavou exsudací
z chobotů. Měkké tkáně kryjící alveol podléhají také nekrotickým změnám. Vždy je přítomna těžká
gingivitis s nekrotickým rozpadem papil. Onemocnění je velmi bolestivé. Rentgenovým vyšetřením
prokazujeme nestejnoměrnou ztrátu kosti, někdy i osteonekrózu s tvorbou sekvestrů.
55
Th.: Zpočátku je nutná léčba bolesti analgetiky (asi 2 týdny). Celkově se podává
antimikrobiální terapie (nitroimidazol, TTC – pozor na vznik možné sekundární orální kandidózy
pro dysmikrobii v GIT). Chirurgická terapie se neprovádí.
5.4.2. Impetigo contagiosa
Impetigo contagiosa patří mezi kožní pyodermie, často postihuje periorální oblast a retní
červeň. Impetigo contagiosa streptogenes je značně nakažlivé onemocnění vyvolané
beta-hemolytickými streptokoky, které postihuje hlavně děti v kolektivech. Vyskytuje se sezónně
s maximem v letních a podzimních měsících. Primárně dochází k výsevu drobných puchýřků, jejichž
kryt brzy praská za vzniku erozí, krytých medově žlutými krustami. Regionální lymfatické uzliny
bývají často zduřelé. Impetigo se může šířit (per continuitatem) dále na kůži obličeje. V adolescenci
relativně často dochází k vědomé i nevědomé mechanické traumatizaci ústních koutků s rozvojem
angulární cheilitis. Významnou predispozicí pro impetigo contagiosa staphylogenes je atopický
ekzém, u něhož se často vyskytuje na kůži Staphyloccocus aureus (až v 90 % oproti 10 % ve zdravé
populaci). Primárním projevem je puchýřek, který se rychle hnisavě kalí a po stržení krytu se tvoří
špinavě zelené krusty. Po zhojení může určitou dobu přetrvávat pigmentace.
Th.: Lokální léčbu vede dermatolog, důležitá je prevence podmiňujících faktorů.
5.4.3. Syfilis (lues, příjice)
Původcem onemocnění je spirocheta – Treponema pallidum. Klinický obraz projevů syfilis
v dutině ústní je velmi pestrý a může připomínat řadu afekcí zcela jiné etiologie. Sliznice dutiny ústní
může být postižena u všech stádií získané syfilis, přičemž řada projevů je silně infekčních!
U vrozených forem jsou také přítomny intraorální projevy – postižení zubů a čelistních kostí (typické
Hutchinsonovo trias: keratitis, labyrinthitis a Hutchinsonovy zuby), ale nikoliv sliznic!
Přenos onemocnění se děje téměř výhradně přímým kontaktem s nemocným. Nejčastější
příčinou je sexuální styk (dutina ústní může být postižena při orogenitální formě pohlavního styku).
Při infekci v dutině ústní mohou být zdrojem nákazy i další formy kontaktu (líbání), vzácně je možný
i nepřímý přenos. Dutina ústní je nejčastější formou extragenitální lokalizace tzv. primárního infektu
(10 % případů)! K postižení dutiny ústní v rámci primárního stadia (ulcus durum, tvrdý vřed) dochází
tehdy, je-li oblast dutiny ústní (včetně rtů) branou vstupu infekce. Objevuje se po inkubační době asi
3 týdnů ve formě mělkého vředu s vyvýšeným okrajem (zprvu plochá, zarudlá papula, průměr asi
1 cm, která přechází v šunkově červený, špekovitě se lesknoucí, tangenciálně seřízlý vřed) nebo je ve
formě eroze s jakoby rozbředlým povrchem, který může být povleklý tkáňovým detritem
a vysráženými krevními bílkovinami. Na retní červeni se může jevit jako krusta. V okolí je výrazný
kolaterální edém – tzv. iniciální skleróza. Typická je úplná nebolestivost defektu a zatvrdlá spodina
eroze při palpaci (v rukavicích!). Je velmi nápadný nepoměr mezi subjektivními potížemi a klinickým
postižením. Hojí se spontánně za 6–8 týdnů po nákaze, v průběhu trvání dochází ke vzniku
56
lymfangoitis a regionální lymfadenitis. Uzliny jsou volně pohyblivé, elastické, nebolestivé a vzniká
tzv. primární komplex.
Choroba přechází do stádia časné latence, po níž následuje sekundární stadium. Ve druhém
stádiu je již onemocnění generalizované a projevuje se za 8–10 týdnů po infekci mírnými celkovými
prodromy, které připomínají virózu, pak následuje povšechná lymfadenopatie, doprovázená zvětšením
sleziny, specifickou laryngitidou a tonzilitidou. Z celkových nespecifických příznaků bývá malátnost,
zvýšená teplota, bolesti hlavy, ztráta chuti k jídlu a ztráta hmotnosti, polyartralgie a polymyalgie.
Rozvíjí se makulózní exantém – roseola syphylitica. Další kožní projevy mohou být rozmanité,
obvykle je však na kůži (či sliznici) přítomen po jistou dobu jen jeden typ lézí (monomorfní exantém).
V dutině ústní lze najít prostý enantém (zarudlé skvrny), dále vyhlazená políčka ve fyziologickém
povlaku jazyka (plaques lisses), žlutobílá, lehce prominující políčka (plaques opalines)
s opaleskujícím povrchem na tmavočervené spodině, která přecházejí později v erozívní plaky
(plaques muqueuses). V ústních koutcích může být macerovaná sliznice podobně jako v prvním stádiu
(nebolestivá oboustranná angulární cheilitis s tvorbou ragád) nebo se setkáváme s bradavčitými
výrůstky podobnými kondylomům na zevním genitálu či perianální krajině, které jsou silně infekční.
Může být přítomna i nápadně nebolestivá tonzilitis (syfilitická angína). Tonzily jsou zarudlé,
edematózní, příp. s povláčky, někdy i s chrapotem (syfilitická laryngitis). Celkové příznaky většinou
chybí! Je nutné znovu zdůraznit, že všechny zmiňované syfilitické afekce jsou nebolestivé a značně
různorodé. Projevy 2. stádia lues v dutině ústní jsou časté a vysoce infekční! Po různě dlouhé době
sekundárního stádia (kolem 2–5 let) nemoc přechází do tzv. pozdní latence, která může trvat řadu let
(minimálně 3 roky). Poté přechází do terciálního, už neinfekčního stádia s lokalizovaným orgánovým
postižením. V raném terciálním stádiu se do dutiny ústní může propagovat kožní postižení obličeje při
syfilis tuberoserpiginosa a ulceroserpigninosa s tvorbou infiltrátů různého rozsahu, které mají tendenci
k rozpadu a jizvení. Mohou se tvořit tzv. ohraničené (gummata) i neohraničené infiltráty měkkých
tkání, příp. čelistních kostí s destrukcemi, které napodobují benigní tumory.
Syfilitické gumma lokalizované v jazyku může vést k jeho zvětšení. Jazyk bývá nepravidelně
zvětšený a obvykle laločnatý (lingua lobata), s hyperplaziemi až květákovitého charakteru. Sliznice
hřbetu jazyka je vyhlazená, bez papil (obraz se podobá karenční glossitis).
Při kolikvaci a rozpadu infiltrátů vznikají píštěle s tvorbou jizev. Při postižení tvrdého patra
dochází k oronazální komunikaci. Dalším projevem terciální lues v dutině ústní je syfilitická
glositida, neboli leukoplakické změny v atrofickém epitelu hřbetu jazyka, které mohou podlehnout
maligní transformaci. Glossitis interstitialis luetica může mít formu povrchovou – superficiální
(s prominujícími infiltráty, hyperkeratózou-leukoplakií sliznice a vznikem atrofických políček) nebo
formu hlubokou (glossitis interstitialis luetica profunda). Ta postihuje celý jazyk, který tuhne a je
omezeně pohyblivý. Dochází i k atrofii svaloviny jazyka, případně k jizvení, na jehož podkladě může
vzniknout dlaždicobuněčný karcinom. Dříve docházelo v terminálním stádiu k poškození
kardiovaskulárního a nervového systému (tabes dorsalis, progresívní paralýza).
57
Vyšetření: Pro potvrzení primárního infektu v dutině ústní musíme provést mikroskopické
vyšetření nativního materiálu v zástinu (slizniční léze nesmí být alespoň 2 dny ošetřována
antimikrobiálními prostředky, je nutné opakované vyšetření). Sérologická vyšetření jsou v té době
negativní. Podezření na 2. stádium syfilis lze vyloučit (či potvrdit) sérologickými testy prokazujícími
přítomnost specifických protilátek v organizmu. U třetího stádia lze využít jak sérologické, tak
i histopatologické vyšetření.
Th.: Léčbu provádějí dermatovenerologická pracoviště, existují různá schémata s přesně
stanovenými kritérii vyléčení. Onemocnění podléhá povinnému hlášení!
Dif. dg.: Diagnostické obtíže mohou činit klinické projevy všech tří stadií získané syfilis.
V prvním stádiu jde o tzv. traumatický vřed ústní sliznice, který lze od primárního infektu odlišit
podle bolestivosti, krátké doby trvání, anamnestické informace o traumatu a nevýrazné indurace
spodiny. Tzv. neurodystrofický vřed vzniká poškozením necitlivé ústní sliznice po aplikaci lokální
anestézie – objevuje se především u dětí (kde není typickým nálezem získaná syfilis). Recidivující
afty typu major bývají vícečetné a navíc jsou silně bolestivé a opakují se. Podobně bolestivý je
i herpes labialis (bývají prodromy), také kožní pyodermie (furunkl na kožní straně rtů) jsou silně
bolestivé, s tendencí ke kolikvaci, s výraznou odezvou v regionálních uzlinách a zvýšenou teplotou.
Diferenciální diagnostika intraorálních projevů sekundárního stádia nemusí být obtížná, pokud na ně
pomýšlíme.
K odlišení přispívá cílená anamnéza a podrobné klinické vyšetření stavu ústní sliznice
s následným ověřením pomocí sérologie. Léze mohou napodobit řadu vrozených slizničních
onemocnění – lingua geographica (anamnéza), recidivující afty, stomatitis herpetica, EEM
i autoagresivní onemocnění.
Projevy třetího stádia syfilis v dutině ústní je nutné odlišit především od projevů TBC
(diagnóza u obou nemocí už bývá v této době známá), tumorů a cyst jazyka, leukoplakií a karcinomu.
5.4.4. Tuberkulóza
Tuberkulózu vyvolává Mycobacterium tuberculosis, méně často M. bovis. Jde o celkové
infekční onemocnění, které je v posledních letech opět na vzestupu. Predispozicí je oslabení
organizmu v rámci podvýživy, imunosuprese a kachektizace různého původu – HIV, drogové
závislosti. Postižení dutiny ústní je vzácné, může k němu dojít v podstatě třemi způsoby:
při primárním průniku mycobakteria do organizmu narušeným epitelovým krytem sliznice dutiny
ústní, sekundárně v důsledku autoinokulace při aktivní TBC (nejčastěji plicní), případně při šíření
kožní TBC na ústní sliznici.
Klinický obraz: Při primárním průniku dojde za 14 dní k tvorbě nebolestivého vředu (kdekoliv
na ústní sliznici), k postižení regionálních lymfatických uzlin (jsou zvětšené, nebolestivé, mohou
kolikvovat) a ke vzniku tzv. primárního komplexu (ulcus a regionální uzlina). Poté buď nastane
zhojení primárního komplexu při současných nevýrazných celkových projevech, nebo vzniká
58
generalizovaná miliární TBC. Při aktivní plicní tuberkulóze a inokulaci mykobakterií do slizničních
defektů v ústní dutině (nejčastěji hřbet jazyka, bukální sliznice, gingiva) dojde k vytvoření solitárního,
hlubokého a bolestivého vředu s navalitými okraji (tuberkulom). Vřed se nehojí při běžné lokální
indiferentní terapii, může se pomalu šířit do okolí (chová se podobně jako karcinom – nelze klinicky
odlišit). V případě uložení v hloubce svaloviny vede ke vzniku chronické píštěle.
V případě postižení gingivy mohou být přítomny krvácející granulace až vegetace. Diagnóza
aktivní TBC je obvykle známá. Pacienti jsou sešlí, slabí a mají výrazné celkové příznaky. Vzniká
riziko vzniku profesionální TBC u zdravotníků! Forma kožní TBC, známá jako tuberculosis cutis
luposa (lupus vulgaris), je dnes již vzácná. V dutině ústní se jeví jako zarudlé plochy, někdy
se šedavými uzlíky s tendencí k rozpadu a krvácení. Lupus vulgaris je obecně považován
za prekancerózu.
Th.: Léčba se provádí na specializovaných plicních pracovištích.
I tzv. atypická mykobakteria (M. avium, M. kansasii, M. scrophulaceum, M. ulcerans) mohou být
příčinou slizničních defektů, které mají vzhled vředů v dutině ústní, a nalézáme je především
u pacientů HIV-pozitivních.
5.5. Mykotické infekce
5.5.1. Orální kandidóza (dříve moniliáza, soor, moučnivka)
Jde o zánětlivé postižení kvasinkovou infekcí, predilekčně napadající ústní sliznici, odkud se
může šířit na sliznici hltanu, jícnu, eventuálně dýchacích cest. Onemocnění je vyvolané kvasinkami,
nejčastěji rodu Candida (C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis), které jsou za normálních okolností
saprofyty dutiny ústní (v naší populaci u 40–50 % zdravých jedinců).
K jejich pomnožení dochází u disponovaných jedinců při lokálním i celkovém narušení
obranyschopnosti organizmu. K rozvoji tohoto onemocnění může vést řada predispozičních faktorů
(fyziologické – gravidita; patofyziologické – trauma; chemické poškození sliznice; těžké infekční
choroby; endokrinní poruchy – diabetes mellitus; malabsorpce; hematologické choroby – leukémie,
agranulocytóza, aplastické anémie; používání některých skupin léků – imunosupresiva, kortikoidy,
cytostatika a širokospektrá ATB, která potlačí růst řady mikroorganizmů a umožní rozvoj kvasinkové
infekce).
Významnou úlohu v patogenezi hrají určité vlastnosti kvasinek, a to jejich schopnost adheze
k povrchu ústní sliznice (a také k povrchu plastických hmot a tedy i zubních náhrad) a schopnost
prorůstání do epiteliálního krytu ústní sliznice. Výsledkem je přechod od saprofytického
k parazitickému způsobu života. Při tom často spolupůsobí řada lokálních i celkových faktorů, jejichž
počet v dnešní době narůstá, a tak přibývá i predisponovaných (potenciálně ohrožených) jedinců.
Klinický obraz je velmi proměnlivý. Rozeznáváme formu povlakovou – „bílou“
(pseudomembranózní a hyperplastickou) a formu bezpovlakovou – „červenou“ (erytematózní).
59
Dg.: Diagnostika povlakových i bezpovlakových forem kandidózy je založena na klinickém
vzhledu, mykologickém vyšetření (mikroskopie, kultivace), event. histopatologickém průkazu
kvasinek, sérologickém a imunologickém vyšetření. Důležité jsou i anamnestické údaje (celkové
choroby, léčba ATB, imunosupresivy).
Th.: Antimykotická léčba (lokální i celková) by měla být u orální kandidózy spojena
s odstraněním či léčbou predisponujících onemocnění (kde je to proveditelné). Při léčbě se řídíme
závažností klinických projevů, zdravotním stavem pacienta a příp. citlivostí kvasinek
na antimykotickou terapii. S lokální léčbou vystačíme vždy u angulární a většiny akutních kandidóz.
U chronických forem je vhodné lokální terapii kombinovat s komplexní antimykotickou
terapií (optimální je 3. generace azolových antimykotik tzv. triazolů). Existuje však řada lékových
interakcí a možnost postižení jater při jejich dlouhodobém užívání.
U atrofické kandidózy (viz níže) je optimální zhotovení nové protézy (eventuálně laboratorní
rebaze) a správná hygienická péče o tuto náhradu (mechanické čištění po každém jídle, večer omytí
mýdlem/desinfekčním roztokem a kartáčkem pod tekoucí vodou a naložení protézy na noc do čistícího
roztoku (vytvořeného rozpuštěním speciálních čistících tablet nebo prášku ve vodě), který má
hydrodynamické a antibakteriální účinky. Mezi podpůrná opatření lze zařadit zavedení správné
hygieny dutiny ústní, sanaci kazů, léčbu parodontu a extrakci destruovaných zubů a radixů (eliminace
rezervoárů kvasinek). Důležitá je léčba predisponujících celkových onemocnění, je-li to reálné,
a omezení kouření. Terapii ukončujeme až po vymizení klinických projevů event. po negativitě
mykologického vyšetření. U pacientů s celkovým onemocněním predisponujícím ke vzniku orální
kandidózy je vhodná dlouhodobá profylaxe (systémová či lokální).
Dif. dg.: Odlišit od slizničních onemocnění s poruchou rohovění ve smyslu hyperkeratózy
a parakeratózy, při nichž dochází ke vzniku „bílé plochy“.
Akutní pseudomembranózní kandidóza
Jedná se o nejčastější, typickou formu orální kandidózy. Vzniká náhle, projevuje se tvorbou
bělavých, zčásti odstranitelných povlaků – pseudomembrán (připomínají zbytky sraženého mléka),
které jsou tvořeny koloniemi kvasinek. Nemají výraznou typickou lokalizaci v dutině ústní, výskyt je
neobvyklý jen na gingivě. Prorůstáním pseudohyf do povrchových vrstev slizničního epitelu dochází
k pevnému lpění povlaků ke sliznici. Po jejich sloupnutí sliznice krvácí, případně na ní vznikají eroze.
Sliznice dutiny ústní je v okolí povlaků výrazně zarudlá. Subjektivní potíže jsou různé – pálení,
zvýšená citlivost až bolestivost postižené sliznice, poruchy chuti. Bolestivé polykání je podezřelé
z propagace infekce do zažívacího traktu. Nezhojí-li se zánět primárně (či po terapii), může dojít
k přechodu do chronického stádia, případně k diseminaci či generalizaci procesu.
60
Akutní erytematózní kandidóza
Onemocnění vzniká typicky jako následek dysmikrobie v dutině ústní nebo celém GIT,
nejčastěji v důsledku léčby širokospektrými ATB. Klinicky se projevuje pouze difúzním zarudnutím
sliznice (bez pseudomembrán), spojeným s její palčivostí, bolestivostí a pocitem sucha. Mohou být
přítomny kvasinkové anguli infectiosi. Při adekvátní terapii a současné úpravě mikroflóry trávicího
traktu rychle odeznívá.
Chronická pseudomembranózní kandidóza
Jde o závažné postižení ústní sliznice s nebezpečím diseminace a generalizace procesu.
Postihuje především imunodeficientní nebo onkologicky nemocné pacienty. Je obvykle rozsáhlá
a přestupuje do orofaryngu a dalších částí zažívacích i dýchacích cest. Subjektivně jsou často přítomny
jen polykací potíže. Spontánně se obvykle nezhojí; úspěšnost terapie závisí na celkovém stavu
pacienta a účinnosti antimykotické terapie.
Chronická hyperplastická kandidóza
Jedná se o méně častou formou orální kandidózy. Postižení je vždy dlouhodobé (měsíce,
roky). Může se vyskytovat i v rámci tzv. chronické mukokutánní kandidózy, hlavně u jedinců
s vrozenými imunologickými abnormalitami. Objevuje se už v dětství a bývá spojena s určitými
polyendokrinopatiemi, např. se současnou hypofunkcí dřeně nadledvin a příštítných tělísek nebo
myastenií. Subjektivní potíže jsou minimální, někdy mohou i chybět, což je v kontrastu ke značnému
rozsahu postižení (bílá neodstranitelná ložiska, nejčastěji na bukální sliznici a jazyku, jejichž okolí je
klidné, bez zarudnutí). Léčba je velmi obtížná.
Chronická erytematózní, atrofická kandidóza
Nejčastěji se vyskytující jako tzv. „protetická stomatitis“ u osob se snímacími zubními
protézami. Postižena bývá především sliznice tzv. protézního lože, kde najdeme buď masívní zduření
a papilomatózně zbytnělou sliznici nebo naopak zarudlý atrofický povrch. Tato forma má značnou
tendenci k recidivám – jde pravděpodobně neustále o reinfekce, poněvadž protéza slouží jako
rezervoár kvasinek. Optimálním řešením je zhotovení nové zubní náhrady a důsledná hygienická péče
o ni v rámci prevence recidivy orální kandidózy. Další častou lokalizací chronické atrofické kandidózy
je sliznice hřbetu jazyka. Tato je bez povlaku, výrazně zarudlá, někdy papilomatózně zbytnělá,
s klidným okolím.
Angulární kandidóza
Onemocnění (nejčastěji C. albicans) postihuje kůži i sliznici ústních koutků buď izolovaně,
nebo v kombinaci s rozsáhlejším postižením dutiny ústní. Typické jsou ragády a zarudlé plošky
s nevýrazným bělavým lemem retní sliznice, často oboustranně. Většinou nedochází k tvorbě hlubších
61
defektů – např. fisur, krvácení nebo k tvorbě hnisavého exsudátu a krust. U pacientů diagnostikujeme
také sníženou výšku skusu v defektním chrupu s nevyhovujícími zubními náhradami. Dochází
k maceraci ústních koutků slinami, což vede k dalšímu zhoršení potíží. U dětí může dojít k sekundární
streptokokové infekci (impetigu), které se může šířit na okolní kůži obličeje.
Dg.: Z vyšetřovacích metod je nutné zmínit bakteriologické a mykologické vyšetření,
při rezistentních projevech hematologické a biochemické vyšetření (glykémie), sialometrické vyšetření
a posouzení kvality zubních protéz. Často je současně bakteriologicky prokazován Staphylococcus
aureus.
Th.: Pokusit se o odstranění vyvolávající příčiny (rekonstrukce výšky skusu – rebaze, nové
protézy, náhrada opěrných zón). Terapie je různá dle etiologie. Lokálně lze aplikovat antimykotika
(nystatin, azolová antimykotika), při bakteriální infekci lokální antibiotika (neomycin). U dospělých
pacientů lze použít i kombinované preparáty s obsahem protizánětlivě působících kortikosteroidů (je
nutná uvážlivá a krátkodobá aplikace!).
Dif. dg.: Herpes simplex (labialis) v oblasti ústního koutku bývá jednostranný, před výsevem
bývají prodromy (parestezie), okolí bývá edematózní a zarudlé, může být bolestivost. Syfilitická
primární eflorescence je jednostranná, nebolestivá eroze či ragáda, jejíž spodina bývá zatvrdlá.
Přítomna je i nebolestivá lymfadenitida. Důležité je také odlišit dlaždicobuněčný (méně často jiný)
karcinom rtu, který je nebolestivý, nereaguje na léčbu, obvykle mívá větší rozsah (nereaguje-li afekce
na terapii během 1–2 týdnů, je nutná chirurgická excize na specializovaném pracovišti!).
Glossitis rhombica mediana (Brocquova-Pautrierova glossitis)
Jde o zarudlé a vyhlazené políčko oválného, obdélníkového či kosočtvercového tvaru
na sliznici ve střední třetině hřbetu jazyka (před papillae circumvallatae). Povrch je nápadně hladký,
lesklý a červený, v jeho rozsahu chybí fyziologický povlak tvořený nitkovitými a houbovitými
papilami. Někdy je povrch naopak hrbolatý, v tom případě může být léze příčinou kancerofobie.
Sliznice může být citlivější až bolestivá při taktilních vjemech při jídle a řeči. Vyskytuje se
v dospělosti, původ není zcela jasný. Dříve byla tato léze považována za vrozenou (pozůstatek
tuberculum impar). V současné době je pro koincidenci s kvasinkovou infekcí řazena k tzv. lézím
asociovaným s kandidou. Ve stěru lze ve většině případů prokázat kvasinky.
Th: Léčba je obtížná – eliminace kouření a mechanického dráždění, podávání antimykotik
(zejména lokálních, případně i celkových).
Dg.: Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit pouhé mechanické dráždění hřbetu jazyka,
lingua geographica, akutní erytematózní kandidózu, glossitis herpetica a hemangiom.
Lingua villosa nigra
Jde o postižení jazyka, které bývá označováno jako „vlasatý (chlupatý) jazyk“. Jde
o hyperplazii a hyperkeratózu filiformních papil, které jsou jakoby sčesány svými konci směrem
ke hrotu jazyka. Zbytnění je nejvýraznější kolem sulcus medianus v distální a střední třetině hřbetu
62
jazyka. Zbarvení může být vyvoláno chromogenními bakteriemi, kouřením, při malhygieně nebo
užíváním širokospektrých antibiotik, některými orálními antiseptiky – chlorhexidin (CHX), peroxid
vodíku, a to při dlouhodobém užívání a zvýšené koncentraci. Vzhledem ke koincidenci s kvasinkovou
infekcí je toto postižení jazyka nověji řazeno k tzv. lézím asociovaným s kandidou. Je tedy důsledkem
dysmikrobie v GIT nebo jen dutině ústní, s následným pomnožením kvasinek. V průběhu několika dnů
vzniká masívní žlutý až hnědočerný povlak střední třetiny jazyka v důsledku hypertrofie,
hyperkeratózy a hyperpigmentace nitkovitých papil. Subjektivní potíže nebývají. Vyskytuje se
v dospělosti, vzácněji u dětí.
Th.: Léčba spočívá v aplikaci lokálních antimykotik v kombinaci s mechanickým
odstraňováním povlaku velkou exkochleační lžičkou, zubním kartáčkem (stíráním tampónem – může
být nepříjemné až bolestivé). Lze podávat celkově nikotinamid (předpokládáme-li jeho deficit
v důsledku narušení jeho syntézy mikroorganizmy GIT), vhodná je eliminace kouření.
Dif. dg.: acanthosis nigricans „maligna“
5.5.2. Systémové mykózy (hluboké invazivní mykózy)
Jedná se o invazivní oportunní mykotické infekce (aspergilóza, zygomykóza, kryptokokóza,
histoplazmóza) postihující těžce imunosuprimované jedince. Následkem invaze těchto
mikroorganizmů do cév a jejich následnou trombotizací dochází k nekrózám okolních tkání.
Klinický obraz: Nehojící se vředy a nekrózy, které postihují zejména tvrdé patro a alveolární
výběžek horní čelisti. Progrese choroby je rychlá, dochází k diseminaci do celého organizmu, často
končí letálně.
Th.: Léčba je velmi obtížná (intravenózně podávaná antimykotika, chirurgické odstranění
vředů a nekróz).
5.6. Projevy karence vitaminů (A a B skupiny) a Fe na ústní sliznici
Vitamin: Účast v metabolizmu: Objektivní nález:
A zásah do syntézy dehydrogenáz hyperkeratinizace epitelu (+ sítnice)
B1 (aneurin) štěpení sacharidů suchost, olupování rtů, zarudnutí
a zduření jazyka
B2 (riboflavin) součást koenzymů zapojených cheilitis exfoliativa, stomatitis
v oxidačním metabolismu angularis, glossitis (purpurová
červeň), stomatitis
B3 (PP, niacin) součást dehydrázy stomatitis, glossitis (zarudnutí,
zduření)
63
B6 (pyridoxin) součást transamináz, karboxyláz, zánětlivé projevy v oblasti ústních
dekarboxyláz koutků, jazyka, ústní sliznice
B9 (kyselina listová) syntéza nukleových kyselin atrofická glossitis, citlivost
a bolestivost jazyka a sliznic ústní
dutiny
B12 (cyanokobalamin) Castleův zevní faktor Hunterova glossitis (perniciózní
anémie)
Fe součást hemoglobinu, cytochromoxidázy, angulární stomatitis, atrofická
myoglobinu a dalších glossitis, (syndrom Plummer-
Vinsonův)
64
6. Vnitřní příčiny
Dispozice k rozvoji určité choroby mohou mít i povahu „vnitřních“ faktorů jako jsou věk,
pohlaví, rasa a vrozené individuální rozdíly (genetické vlivy), jejichž soubor určuje tzv. konstituci
organizmu.
Řada onemocnění ústní sliznice se manifestuje častěji u pacientů určitých věkových skupin.
Například herpetická gingivostomatitis u dětí, ulcerózní gingivostomatitis v adolescenci apod., což
může napomoci stanovení správné diagnózy. Obecně však můžeme říct, že existují jistá období
v životě, která se dají považovat, díky imunologickým a hormonálním změnám v organizmu,
za rizikový faktor pro rozvoj slizničního onemocnění v ústní dutině. V novorozeneckém a kojeneckém
věku se pasivně získaná imunita, navozená prostupem mateřských protilátek typu IgG placentou,
prudce snižuje v prvních týdnech života. Teprve po několika týdnech se začíná pomalu zvyšovat
tvorba vlastních imunoglobulinů a současně se buduje i buněčná obrana. V tomto věku se často
vyskytuje např. orální kandidóza. Dalším důležitým obdobím je puberta, charakteristická výraznými
hormonálními změnami organizmu, kdy kulminuje výskyt ulcerózní gingivitidy (maximum mezi 16–
21 lety), infekční mononukleózy či EEM. Ve stáří se zmenšují fyziologické rezervy a kumulují se
patologické procesy. Obecně dochází k poklesu imunity, snižuje se tzv. „imunologický dozor“ a proto
se častěji manifestují autoimunitní procesy (pemfigus, Sjögrenův syndrom) a nádorové bujení.
Hormonální dysfunkce, zvláště u žen, je spojená s atrofií kůže a sliznic, s vazomotorickými poruchami
a emoční labilitou. Rozvíjejí se karenční stavy a metabolická onemocnění (diabetes mellitus), která
mohou vytvářet další podmínky pro rozvoj slizniční patologie (orální kandidóza, stomatodynie). Ztráta
vlastních zubů a ošetření chrupu protetickými náhradami násobí celkové příčiny místními dráždivými
vlivy (stomatitis protetica, bolavé ústní koutky).
6.1. Imunopatologická onemocnění ústních sliznic
Obrana proti cizorodým látkám (zejména mikrobiálním antigenům) je podmínkou existence
každého jedince. První setkání s antigenem aktivuje vrozené nespecifické imunitní mechanismy, které
reagují velmi rychle (minuty až hodiny). Tuto nespecifickou imunitu zajišťují především složky
komplementu a fagocyty (fagocytóza) a projevuje se zánětlivou reakcí. Toto setkání organizmu
s cizorodou bílkovinou zanechá v organizmu trvalou informaci, která slouží k tomu, aby při
opakovaném kontaktu mohlo být toto agens rozpoznáno a inaktivováno. Dochází pak k tvorbě
specifických protilátek – specifická imunita – které dosahují maxima po 2–3 týdnech, poté klesají.
Jde o tzv. primární protilátkovou imunitní odpověď. S každým dalším kontaktem s příslušným
antigenem se protilátky objevují dříve a ve větším množství, což označujeme jako sekundární
protilátkovou imunitní odpověď. Výsledek této obranné reakce však nemusí být vždy příznivý a může
vést (při patologických reakcích) k rozvoji onemocnění. V případě slizničních onemocnění se můžeme
65
setkat s patologickými projevy charakteru imunitní přecitlivělosti (alergie), autoimunitním
poškozením tkání a/nebo imunodeficientními stavy.
6.1.1. Alergická reakce, hepersenzitivita ústních sliznic
V posledních letech se zvyšuje počet osob s alergickou reakcí na různé látky, s nimiž
přicházejí v průběhu života do styku. Patogeneze alergií souvisí s defenzívními (obrannými)
imunitními mechanizmy. Jedná se o přecitlivělost humorální (anafylaktického typu, cytotoxického
typu a přecitlivělost z imunokomplexů) a celulární (přecitlivělost buněčného typu).
Typ 1 – anafylaxe: jde o reakci mezi antigenem a protilátkou typu IgE. Dochází k degranulaci
žírných buněk a bazofilů s následným uvolněním vazoaktivních látek typu histaminu, SRS. V reakci
s antigenem se uplatňují i protilátky typu IgG – tato vazba aktivuje komplement, jehož
anafylaktogenní složky C3a a C5a usnadňují/podporují uvolňování histaminu. Příkladem je
anafylaktický šok (ve stomatologii především po anesteticích, ATB, ale i dalších látkách).
Typ 2 – cytotoxický typ: navázáním protilátek na povrch buněčného antigenu dojde
k aktivaci komplementu, narušení buněčné membrány a cytolýze. Tímto mechanizmem vznikají
autoimunitní hemolytické anémie a lékové purpury.
Typ 3 – přecitlivělost z imunokomplexů: vazba antigenu s protilátkou za vzniku
patologických imunokomplexů, které aktivují komplement. Výsledek reakce závisí na poměru
mezi antigenem a protilátkami. Je-li v nadbytku protilátka, pak v místě vstupu antigenu vzniká reakce
Arthusova typu – nekróza. Když převažuje antigen, pronikají cirkulující imunokomplexy (CIK)
do cévní stěny a rozvíjí se vaskulitida (např. u systémového lupus erythematodes).
Typ 4 – celulární: tato reakce je někdy označována jako reakce tuberkulinového typu (podle
výskytu u TBC – Mantoux). Nastupuje později, antigen se naváže na tzv. antigen prezentující buňky
a senzibilizuje T lymfocyty. Tyto proliferují a diferencují se v subpopulace regulačních
(supresorových a pomocných) a výkonných buněk (cytotoxické T-lymfocyty), které jsou schopné
samy usmrcovat cílové buňky. Regulační subpopulace pomocných T-lymfocytů produkují lymfokiny,
které mohou také poškozovat tkáně (příkladem reakce tohoto typu je kontaktní ekzém).
Alergické reakce na sliznicích dutiny ústní vznikají po senzibilizaci antigenem (alergenem)
náhle jako erytém, edém, puchýře nebo eroze; na retní červeni se objevuje i deskvamace epitelu,
ragády a fisury (někdy hemoragické). Tyto změny jsou klinicky variabilní a nespecifické, subjektivně
pacient udává palčivost až bolestivost. Projevy v ústech mohou být provázeny i kožními lézemi
v přilehlé oblasti.
Typickým projevem alergické reakce 1. typu je alergická poléková stomatitida a alergický
angioedém. Alergická reakce 4. typu způsobuje vznik kontaktní alergické reakce (kontaktního
ekzému).
66
Alergická poléková stomatitida (stomatitis medicamentosa)
U polékových stomatitid s alergickou etiopatogenezí bývá klinický obraz velmi polymorfní
(a může být podobný stomatitidám jiné etiologie – např. EEM nebo herpetické gingivostomatitidě).
Zánět mívá relativně bouřlivý průběh s výraznou exsudativní složkou, obvykle postihuje větší úseky
ústní sliznice v nejrůznější lokalizaci (gingiva bývá zasažena jen málokdy). V popředí klinického
obrazu je akutní zánět s prosáknutím sliznice, který může být katarální, případně s puchýři
a následným rozvojem erozí až ulcerací. Povlak jazyka bývá typicky zmnožený, vlhký a bělavý,
zbarvení však může být modifikováno dřívější léčbou (např. žlutavé až hnědé zbarvení po užívání
ATB). Poléková stomatitida může probíhat také pod obrazem anafylaktické reakce s kožními projevy
charakteru kopřivky; na obličeji, v dutině ústní i hrtanu se rozvíjí edém s prosáknutím rtů, makroglosií
a případně inspiračním stridorem (edém laryngu). Velkou úlohu ve stomatologii hrají anestetika
a ATB, která mohou vyvolat až systémovou reakci (anafylaktický šok). Pro stanovení diagnózy
nejvíce pomáhá pečlivá a cílená anamnéza.
Velká část polékových stomatitid však není podmíněna alergickou reakcí a vzniká na podkladě
jiných patogenetických mechanizmů (reakce toxické, imunopatologické nealergického typu,
mikrobiální dysbalance a jiné).
Th.: U stomatitid alergické etiologie podáváme krátkodobě antihistaminika či kortikosteroidy.
Lokální terapii omezujeme na výplachy rostlinnými nálevy.
Angioedém
Alergický angioedém vzniká na podkladě alergické reakce 1. typu, obvykle v souvislosti
s přecitlivělostí na nějakou potravinu nebo na léky. Vzniká obvykle náhle, je měkký, nezánětlivý,
nebolestivý a dobře ohraničený, odeznívá během několika hodin až dnů. Typickou oblastí jeho vzniku
je obličej, zejména víčka a ret, sliznice dutiny ústní (angioedém orofaryngu může způsobit dušení!);
dále oblast GIT, končetin a genitálu. Jedná se o otok kůže a podkoží, případně sliznic a submukózy.
Obdobný klinický obraz má vrozený (hereditární) angioedém, jehož vznik je podmíněn
poruchou systému komplementu. Defekt C1 inhibitoru vede k neregulované aktivaci složek
komplementu, k uvolnění prozánětlivých látek a vzniku otoku. Léky indukovaný angioedém se může
objevit u pacientů při užívání ACE inhibitorů.
Stomatitis při kontaktních alergiích (stomatitis venenata)
Na rtech a sliznici dutiny ústní se projevují relativně často kontaktní alergie po přímém styku
sliznice s určitou látkou. Mohou je vyvolávat některé složky potravy (ořechy, ovoce, ale i aditiva
a konzervační látky), kosmetické výrobky (rtěnky) nebo materiály používané při stomatologickém
ošetření (eugenol, akrylátové a epoxidové pryskyřice, silikonové a eugenolové otiskovací hmoty,
některé dentální kovy – zejména nikl). Vznikají také po použití přípravků pro hygienu dutiny ústní
(zubní pasty, ústní vody), některých lokálních léčiv (propolis) a slizničních antiseptik. Kontaktní
67
alergická reakce se může rozvinout po styku ústní sliznice s latexem (rukavice, kofferdam), čemuž lze
předcházet používáním nenasycených latexových materiálů (s obsahem vinylu a nitrilkaučuku).
Klinicky a histologicky prokazujeme edém sliznice s intraepitelovými puchýřky a výraznou
leukocytární infiltrací.
Th.: eliminace alergenu, krátkodobé podávání antihistaminik či kortikosteroidů. Lokální léčba
by mohla při nevhodném výběru preparátu přispět ke zhoršení nálezu, proto ji obvykle neindikujeme.
6.1.2. Projevy autoimunitních onemocnění na ústní sliznici
Imunitní systém za normálních okolností rozlišuje mezi „vlastním“ a „cizím“. Kapacitně má
velký rozsah a může reagovat prakticky proti všem molekulám a/nebo buňkám. Ačkoliv schopnost
reagovat proti vlastním antigenům existuje u všech lidí, nejčastěji je výsledkem této reakce tolerance
nebo anergie, což ukazuje na účast mechanizmů schopných předcházet či potlačovat autoimunitní
odpovědi. Kromě toho autoreaktivní T a B lymfocyty, stejně jako autoprotilátky, nalézáme relativně
často u lidí, kteří netrpí autoimunitní chorobou. To ukazuje, že imunologická reaktivita sama o sobě
není dostačující pro vznik onemocnění (o autoimunitních chorobách mluvíme v případě, že
autoimunitní odpověď vede k poškození tkání). Mechanizmy, o kterých se předpokládá, že se podílejí
na prevenci/tlumení autoimunitní odpovědi, zahrnují inaktivaci nebo deleci (druh chromozomové
aberace) autoreaktivních T a B buněk (teorie zakázaných klonů), aktivní supresi buněk nebo cytokinů,
idiotypové/anti-idiotypové interakce a imunosupresivní nadledvinkové hormony (glukokortikoidy).
Když jsou tlumivé mechanizmy nedostatečné, reaktivita proti vlastním antigenům se může
projevit a vést až k rozvoji autoimunitních nemocí, ať už orgánově specifických (diabetes, thyreoiditis,
pemfigus, pemfigoid) nebo systémových (orgánově nespecifických), jako jsou systémový lupus
erythematodes (SLE) a revmatoidní artritida (RA), u nichž může dojít k multiorgánovému postižení.
V patogenezi autoimunitních chorob se mohou uplatňovat primárně autoprotilátky (např. hemolytická
anémie), imunokomplexy (SLE), celulární imunita (např. sclerosis multiplex) nebo kombinace
protilátkové a buňkami zprostředkované imunity (např. RA). Předpokládá se, že existuje několik
důležitých kofaktorů při rozvoji autoimunitních nemocí: genetika (např. HLA asociace), pohlaví a věk.
Důležité jsou také vlastnosti příslušných antigenů, a to, jak jsou prezentovány imunitnímu systému.
Některé infekce, např. EB virem (Epsteina-Barrové virus) nebo mykoplazmaty, mohou indukovat
produkci autoprotilátek u jinak normálních osob. Také některé léky jako jsou prokainamid (používaný
mj. k léčení určitých typů srdečních arytmií) nebo toxické látky jako chlorid rtuťnatý
a polyvinylchlorid mohou vyvolat autoimunitní reakce. V dutině ústní se můžeme setkat s řadou
autoimunitních chorob typu pemfigu, pemfigoidu, SLE, Sjögrenova syndromu apod.
Skupina pemfigu
Jde o chronické autoimunitní puchýřnaté onemocnění postihující kůži a sliznice. Na základě
klinických, histopatologických a imunologických kritérií můžeme rozlišit 4 základní formy
68
onemocnění: pemfigus vulgaris, p. vegetans, p. foliaceus a p. erythematosus (Senear-Usherův
syndrom).
Pemfigus vulgaris
Je nejběžnější formou onemocnění z této skupiny. Dochází u něj k tvorbě protilátek proti
membránovým antigenům keratinocytů a mezibuněčné substanci, které způsobují narušení
mezibuněčných spojů a tím akantolýzu a tvorbu intraepiteliálních puchýřů. Postihuje rovnoměrně obě
pohlaví, zejména osoby ve věku 50 až 60 let, může se ale vyskytnout v podstatě kdykoliv. Ve většině
případů (asi u 90 %) pacientů je postižena sliznice dutiny ústní, přičemž u více než 50 % nemocných
zde choroba začíná! Projevy mohou zůstat omezeny na ústní sliznici i několik měsíců až let. Kromě
ústní sliznice však mohou být postiženy i sliznice genitálu a spojivky.
Klinický obraz: Choroba začíná na kterémkoliv místě zdravé, nezanícené kůže nebo sliznice
tvorbou puchýřů s čirým obsahem. Obsah puchýře se postupně zakaluje a stává se nažloutlý až
hemoragický. Puchýře jsou nestejně velké, často splývají, po jejich prasknutí se tvoří bolestivé eroze,
které se mohou šířit do okolí. Erupce velmi často nastupuje v atakách a po různě dlouhé době může
dojít ke generalizaci procesu. Generalizovaná forma s orgánovým postižením je závažným
onemocněním se značným rizikem úmrtí, často v rámci komplikací imunosupresívní terapie.
Na sliznici častěji než puchýř najdeme právě pouhé eroze, což jsou defekty epitelu, které zbyly po
strhnutí puchýře. Sliznice je přitom zkalena edémem, ale bez známek zánětu (důležitý dif. dg. znak –
menší akutnost zánětlivých projevů). Eroze se mohou vytvořit v ústech kdekoliv, nejčastěji je
nacházíme na sliznici měkkého patra, sliznici tváří a dolního rtu. Na retní červeni můžeme vidět
žlutavé krusty, které se tvoří zaschnutím exsudátu na povrchu erozí. Pro pemfigus je typický vznik
puchýře jeho šířením intraepidermálně do periferie – tlakem a tahem prstu na normální kůži se
odlučuje a posouvá povrchová část epidermis (přímý Nikolského příznak). Tlakem prstu na povrch
čerstvého puchýře se jeho obsah protlačuje do okolní epidermis a puchýř se zvětšuje (nepřímý
Nikolského příznak). Hojení erozí je velmi pomalé, eventuální epitelizovaná místa mohou být lehce
atrofická se vznikem pigmentací (hyperpigmentace).
Dg.: Při histologickém vyšetření nález itraepiteliálního akantolytického puchýře. Dále
imunofluorescenční vyšetření (IF) s nálezem IgG protilátek a C3 složky komplementu
v mezibuněčných prostorách, případně cirkulujících protilátek v séru. V séru lze také stanovit
desmoglein 3 pomocí ELISA metodiky, tento test je specifický pro p. vulgaris. Ve stěru ze spodiny
puchýře lze prokázat akantolytické buňky (Tzanckův test).
Th.: Kortikosteroidy systémově ve vysokých dávkách event. s dalšími imunosupresivními
látkami. Celková terapie a dispenzarizace pacientů je vyhrazena specializovaným, obvykle klinickým
dermatovenerologickým pracovištím. Léčba vyžaduje časté klinické i laboratorní kontroly.
Lokálně: kortikosteroidy v orabazi nebo v roztoku k výplachům, spolu s lokálními ATB.
69
Dif. dg.: Bulózní pemfigoid, EEM, bulózní lékové erupce, v dutině ústní erozívní lichen
planus, perzistující afty, Behçetova choroba, benigní familiární chronický pemfigus (Hailey-Hailey,
který je hereditární formou, histologicky se nelišící, ale má chronický průběh a je výrazně méně
agresívní).
Pemfigus vegetans
Je variantou pemfigus vulgaris s tvorbou měkkých, vlhkých, tmavočervených bradavičnatých
vegetací, na jejichž periferii se najdou takřka vždy ojedinělé puchýře. Jde o výraznější proliferaci
spodiny některých exkoriací. V dutině ústní se vyskytují převážně v oblasti ústních koutků. Častá je
jejich sekundární infekce C. albicans.
Dg., dif. dg. a th.: Stejná jako u p. vulgaris.
Pemfigus foliaceus
Představuje povrchovou, méně závažnou formu s protrahovanějším průběhem. Vyskytuje se
vzácně. Charakteristická je subkorneální lokalizace akantolytických puchýřů. Díky tomuto
povrchovému uložení můžeme zřídka nalézt intaktní puchýře, obvykle vidíme spíše erodované
a krustami pokryté plochy. Léze jsou nejčastěji lokalizovány na kštici, tvářích, trupu a v seboroických
oblastech. Sliznice dutiny ústní je postižena velmi vzácně (malé, povrchové eroze).
Pemfigus erythematosus
Jde taktéž o vzácnou povrchovou variantu pemfigu s mírným průběhem a obvykle dobrou
prognózou. Onemocnění je charakteristické erytematózní erupcí – podobnou jako lupus erytematózus,
s nímž může koexistovat (příp. i s myastenia gravis event. s thymomem). Sliznice dutiny ústní je velmi
vzácně postižena povrchovými erozemi.
Paraneoplastický pemfigus
Jde o vzácnou, nověji popsanou autoimunitní variantu pemfigu s kožními i slizničními lézemi,
která se vyskytuje u osob postižených nádorovým onemocněním, nejčastěji lymfomy a leukémiemi.
Klinický obraz je charakterizován: a) polymorfními kožními lézemi často typu papuloskvamózních
erupcí, b) bolestivými, léčbě vzdorujícími erozemi (často postižen dolní ret), c) perzistujícími erozemi
spojivky.
Skupina pemfigoidu
Benigní jizvící slizniční pemfigoid (cicatricial pemfigoid, mucous membrane pemphigoid)
Jde o chronické autoimunitní puchýřnaté onemocnění postihující preferenčně sliznice, jehož
důsledkem je atrofie epitelu. Vyskytuje se obvykle u lidí středního a vyššího věku. Uvažuje se
o genetické predispozici s účastí genů HLA komplexu (vyšší frekvence HLA-B12 antigenu). Až 75 %
70
pacientů s bulózním pemfigoidem vykazuje reaktivitu s bulózním pemfigoidním antigenem 1 (BPAg1
230-kDa protein: BPA230), zatímco reaktivita s bulózním pemfigoidním antigenem 2 (BPAg2, protein
180 kDa: BP180) je udávána okolo 50 %.
Klinický obraz: Nejčastěji je postižena ústní sliznice a spojivka, dále sliznice nazofaryngu,
ezofagu a anální oblasti. Kožní léze jsou jen u 20–40 % pacientů. Projevy v dutině ústní postihují
nejčastěji gingivu pod obrazem deskvamativní gingivitidy; sliznice však může být postižena i jinde.
Intaktní puchýře nalézáme jen zřídka a opět lze pozorovat spíše erozívní změny, případně sekundární
jizevnaté změny! Při zasažení oka může dojít k postižení rohovky s následnou slepotou. Léze na
sliznicích GIT způsobují často vznik striktur.
Dg.: Histologicky nacházíme nespecifické ulcerace s chronickou zánětlivou celulizací.
Imunohistochemicky jsou prokazatelná deposity IgG, IgA, IgM a C3 složek komplementu v bazální
membráně. Proteiny BP 180 a BP 230, laminin 5, integrin a kolagen typu VII lze stanovit pomocí
imunoblotingu a odlišit tak benigní slizniční pemfigoid od bulózního pemfigoidu, epidermolysis
bullosa acquisita a bulózního systémového LE. V případě benigního slizničního pemfigoidu jsou
detekovány proteiny BP 180, BP 230 a kolagen typu VII.
Dif. dg.: pemfigus, erozívní OLP, recidivující afty, Behçetova nemoc
Th.: Systémové kortikosteroidy, případně v kombinaci s dalšími imunosupresívními léky.
U mírných forem je možná lokální terapie topickými steroidy.
Bulózní pemfigoid (parapemfigus, stařecký pemfigus)
Jde asi o nejčastější onemocnění ze skupiny puchýřnatých chorob postihujících starší osoby,
obvykle ve věku nad 60 let. Jedná se o autoimunitní chorobu, u níž nalézáme cirkulující protilátky
proti antigenům stratum lucidum bazální membrány. Následně dochází k aktivaci komplementové
kaskády a vzniku subepidermálních puchýřů.
Klinický obraz: Puchýře se začínají tvořit na nepřesně ohraničených seskupených
erytémových ploškách, méně často na normální kůži. Po rozrušení puchýřů se tvoří eroze, které mají
tendenci k šíření do periferie. Sliznice dutiny ústní bývá postižena vzácně, obvykle až sekundárně
po výsevu kožních projevů. Průběh onemocnění je zdlouhavý, se spontánními remisemi a příznivou
prognózou. Nikolského příznak je negativní, Tzanckův test také.
Dif. dg.: Pemfigus vulgaris, dermatitis herpetiformis Duhring, EEM. Na rozdíl od benigního
slizničního pemfigoidu není při imunoblotingu detekován kolagen typu VII, v tkáni jsou ale
exprimovány proteiny BP 180 a BP 230.
Th.: Systémově kortikosteroidy.
71
Dermatitis herpetiformis (Duhring-Brocqova nemoc)
Je to chronická dermatóza spojená s gluten-senzitivní enteropatií, která však může být
asymptomatická. Je prokazatelná asociace s antigeny HLA (HLA-B8, DR3 a DR7 – až u 90 %
postižených). Může se vyskytovat v kterémkoliv věku (i u dětí), nejčastěji se manifestuje mezi 20–50
lety, více u mužů.
Etiopatogeneticky se jedná o chybnou imunitní odpověď na glutenové antigeny (Ag lepku);
nejdůležitější z celého komplexu antigenů je pravděpodobně gliadin. Vytváří se chronická zánětlivá
reakce v tenkém střevě s tvorbou IgA protilátek proti gliadinu. Alternativní cestou se aktivuje
komplementová kaskáda, dochází k produkci chemotaktických faktorů a imigraci leukocytů do papil
koria. Po rozpadu těchto buněk a uvolnění jejich enzymů se odlučují buňky epidermis od koria
a vzniká subepidermální puchýř.
Klinický obraz: Dochází k symetrické papulovezikulární erupci na kůži – nejčastěji
nad extenzory končetin a v sakrální oblasti. Projevy výrazně svědí, často můžeme díky intenzívnímu
škrábání nalézt exkoriace či krusty. Ústní sliznice je postižena u 10–20 % případů, nejčastěji až
sekundárně po primárních projevech na kůži. Nejtypičtější morfou v dutině ústní je makulopapula,
mohou se však vyskytnout i vezikuly či eroze, napodobující aftózní vřídky. Patro, jazyk a bukální
sliznice bývají postiženy častěji než gingiva, rty či tonzily. Klinicky manifestní enteropatie bývá
u 10–20 % nemocných.
Dg.: Histologický průkaz subepidermálního puchýře, přímou imunofluorescencí průkaz IgA
protilátek proti retikulinu hladkých svalů.
Th.: Bezlepková dieta, sulfony a sulfapyridiny.
Epidermolysis bullosa
Jde o skupinu vzácných onemocnění, u kterých se na kůži i na ústních sliznicích tvoří intraa
subepidermální puchýře.
Epidermolysis bullosa congenita (EBC)
Onemocnění známé také jako nemoc motýlích křídel, je vzácné vrozené onemocnění, které se
dále dělí na více podtypů.
Klinický obraz: Puchýře na kůži i na ostatních sliznicích vznikají spontánně nebo drobným
tlakem či třením. Po prasknutí puchýřů se objevují bolestivé otevřené léze, ty se postupně hojí a jizví
a vznikají kontraktury.
Epidermolysis bullosa acquisita (EBA)
Je vzácnější autoimunitní puchýřnaté onemocnění s tvorbou subepidermálních puchýřů,
většinou u osob nad 50 let věku. V patogenezi se uplatňují jak zánětlivé, tak nezánětlivé mechanizmy,
včetně imunitních.
72
Klinický obraz: Jeho projevy jsou velmi proměnlivé, hlavně v začátcích choroby – mohou
napodobovat prakticky všechna ostatní puchýřnatá onemocnění. Postupně se obvykle vytváří klasický
obraz s extrémní fragilitou kůže, traumaticky vyvolávanou tvorbou puchýřů a erozí, které se hojí
jizvami. Projevy se nejčastěji manifestují na dorzech rukou a extenzorových plochách končetin. U 1/3
pacientů se eroze s následnými jizvami tvoří i na sliznici dutiny ústní, vzácněji i v laryngu a jícnu.
Dg.: Je velmi obtížné odlišit pemfigoid – u obou chorob se tvoří subepidermální puchýře
a v oblasti bazální membrány se ukládá IgG a C3 složka komplementu. Rozlišení je možné pomocí
nepřímé IF – cirkulující imunokomplexy se u EBA váží na sublamina densa, kdežto u pemfigoidu
na lamina lucida bazální membrány. Při dif. dg. lze použít imunobloting a při pozitivním nálezu
kolagenu typu VII, nikoliv však proteinů BP 180 a BP 230, lze odlišit EBA od benigního slizničního
i bulózního pemfigoidu.
Th.: Obtížná, kombinace kortikosteroidů a cytostatik (typickým znakem nemoci je velká
rezistence na terapii).
Lupus erythematodes
Jde o chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění s variabilním spektrem klinických forem,
u kterých se mukokutánní léze mohou vyskytovat samostatně nebo společně se systémovou
manifestací onemocnění. Etiopatogeneze není dosud uspokojivě vysvětlena, zřejmě jde o selhání
regulačních mechanizmů tvořících autotoleranci.
Diskoidní lupus erythematodes (DLE)
DLE je běžnější, chronickou formou nemoci, pomalu probíhající, s projevy v orofaciální
oblasti, ve kštici, na boltcích i jinde na kůži. Kožní projevy jsou patrné především na nekrytých
částech těla. Jsou tvořeny lividními papulkami a skvrnami s nápadnou folikulární hyperkeratózou.
V centru ložisek nacházíme pevně lnoucí šupiny, na jejichž spodní straně jsou po odtržení patrné
rohovinné čepy, zasahující až do ústí folikulů – fenomén tzv. „tapetářského hřebíku“. Ložiska jsou
ostře ohraničená od okolní zdravé kůže a při pokročilejším postižení se rozvíjí atrofie kůže
s teleangiektáziemi (obličej klauna).
Charakteristickým nálezem je „erythema centrifugum“ s typickou lokalizací nad kořenem
nosu, kde vytváří známou motýlovitou formu, která svědí, až pálí. Postižení sliznice dutiny ústní
u DLE je asi v 15–25 % případů obvykle současně s kožními lézemi. Existují i vzácné případy s pouze
orálním postižením. Na sliznici dutiny ústní se projevuje erythematodes v podobě diskoidních
atrofických plaků, které jsou v centru červeně zbarvené. Léze jsou dobře ohraničené s bělavými okraji
a prominují lehce nad okolní sliznici. V centru enantému se mohou vyskytnout teleangiektázie, eroze
až ulcerace. Nejčastěji bývá postižena bukální sliznice, dále dolní ret, patro, gingiva a jazyk.
Intraorální postižení je velmi podobné lézím, které nacházíme u orálního lichenu.
73
Laboratorní test: Lze detekovat řadu protilátek v séru (protilátky proti DNA, proti histonům,
proti nonhistonovým proteinům vázaným v RNA a protilátky proti antigenům jaderné membrány).
Imunofluorescenční metody prokazují subepidermálně uložené imunoglobuliny.
Th.: K léčbě orálních lézí se používají lokální steroidy v orabázi. Systémově podáváme
steroidy a antimalarika.
Systémový lupus erythematodes (SLE)
Jedná se o klasického představitele multisystémové autoimunitní choroby s postižením
vnitřních orgánů. Kožní příznaky mohou i nemusí být vyjádřeny. Může se manifestovat jako akutní,
rychle nastupující nebo naopak chronické, zpočátku skrytě probíhající onemocnění se sklonem
k recidivám. Postižena bývá řada vnitřních orgánů kardiovaskulárního a gastrointestinálního systému,
dále plíce, ledviny, klouby a nervový systém. Onemocnění je často provázeno celkovými příznaky
s horečkou, ztrátou hmotnosti a lymfadenopatií. Diagnosticky je důležitá přítomnost motýlovitého
exantému v obličeji, postižení ledvin (glomerulonefritis) a průkaz antinukleárního faktoru. Sliznice
dutiny ústní je postižena u 30–45 % případů. Klinicky nalézáme rozsáhlé bolestivé eroze nebo vředy,
ohraničené červenou nebo bílou zónou. Často se vyskytují petechie, hemoragie (z důvodu
trombocytopenie) a xerostomie. Vzácněji jde o bílé hyperkeratotické léze, které mohou být dif. dg.
hůře odlišitelné od jiných stavů se symptomem “bílé plochy”, zvláště v subakutních stadiích, kdy
nemusí být celkové příznaky příliš vyjádřeny. Nejčastěji jsou postiženy patro, rty a bukální sliznice.
Laboratorní průkaz: Viz DLE.
Th.: S ohledem na závažnost onemocnění systémové steroidy, antimalarika, imunosupresiva
a event. plazmaferéza.
Psoriáza (psoriasis vulgaris)
Psoriáza je relativně běžné chronické onemocnění, postihující převážně kůži – na sliznici
dutiny ústní se nachází vzácně. Pokud se onemocnění vyskytne na ústní sliznici, je to zpravidla vždy
při současném závažném postižení kůže. Tím je do jisté míry usnadněna diagnóza. Patogeneze
psoriázy není zcela objasněna, uplatňují se v ní defekty normálního cyklu vývoje epidermis, což vede
k epidermální hyperproliferaci, alterovanému vyzrávání buněk kůže, vaskulárním a zánětlivým
změnám. Psoriáza je geneticky determinovaná s polygenní dědičností. Jako spouštěcí faktory se
mohou uplatňovat různé infekce nebo mechanické i chemické poškození kůže, stres, kouření a řada
dalších faktorů.
Kožní léze jsou obvykle lokalizovány v oblasti extenzorů nad klouby (hlavně lokty a koleny),
dále v lumbální oblasti, kštici a nehtech. Kůže je ztluštělá, suchá, šupinatá, stříbřitě bílá. Podle
morfologie kožních lézí lze rozlišit několik typů psoriázy (anulární, circinátní, gutátní, numulární
a pustulární). Klinický obraz psoriázy na sliznici dutiny ústní je vzácný a variabilní. Na retní červeni
to bývají bělavá, suchá, v šupinkách se olupující ložiska, kde lze vyvolat fenomén tečkovitého
74
krvácení. Na bukální sliznici se nachází bělavá okrouhlá ložiska, přičemž olupování v důsledku
macerace chybí. Na jazyku bývají vyhlazená políčka, lemovaná bělavými hyperkeratotickými
filiformními papilami. Na okrajích a spodině jazyka mohou prstencovité afekce připomínat anulární
formu psoriázy na kůži. Změny na ústní sliznici nevyvolávají subjektivní potíže. Zajímavá je
podobnost klinického a histologického obrazu psoriázy a mapovitého jazyka, který někteří autoři
označují jako projev psoriázy na ústní sliznici.
Th.: Léčba slizničních projevů psoriázy není nutná, ustupují spontánně a rychleji než změny
na kůži léčené v rámci komplexní terapie dermatologem: PUVA (fotochemoterapie kombinující UV
záření s psoralenem – psoralen and ultraviolet A photochemotherapy), steroidy, methotrexát,
cyclosporin, retinoidy.
Sjögrenův syndrom
Jde o chronické autoimunní onemocnění, v jehož patogenezi hrají pravděpodobně významnou
roli viry typu HTLV-1 (lidský T-buněčný lymfotropní virus – human T leukemia virus), postihující
slzné, slinné a jiné exokrinní žlázy. Důsledkem je snížená sekrece příslušných žláz. Toto onemocnění
nejčastěji postihuje ženy ve 4.–5. dekádě života a je charakterizováno xerostomií a suchou
keratokonjunktivitidou. Nová klinická, serologická a genetická kritéria umožnila rozlišit 2 formy
onemocnění: primární a sekundární. Sjögrenův syndrom považujeme za primární, pokud není
doprovázen onemocněním pojivové tkáně (kolagenózy) a sekundární, pokud koexistuje
s onemocněním pojiva jako je revmatoidní artritis, SLE, polymyositis, nebo s primární biliární
cirhózou, thyreoiditidou či vaskulitidami.
Klinický obraz: Vedle příznaků očních ve formě keratokonjunktivitis sicca a kloubních (často
se rozvíjí progresivní polyartritis), se setkáváme s příznaky v dutině ústní. Spočívají v nedostatečné
salivaci ztěžující polykání tuhé stravy a mluvení. Nejvýrazněji se xerostomie manifestuje na sliznici
jazyka, kde dochází k atrofii filiformních i fungiformních papil až k obrazu vyhlazeného jazyka.
Orální sliznice může být zarudlá, suchá, často jsou postiženy rty – jsou okoralé, suché s deskvamací
povrchových vrstev epitelu, bývá angulární cheilitis a zvýšená kazivost chrupu. U části nemocných
jsou zvětšené příušní žlázy. Prognóza je nejistá, Sjögrenův syndrom je (spolu s helikobakteriální
gastritidou a Hashimotovou thyreoiditidou) považován za prekancerózu B-MALT lymfomu (lymfom
ze slizniční lymfoidní tkáně – mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma).
Dg.: K měření produkce slinné sekrece běžně používáme sialometrii (Škachův test). Dále je
možné využít ultrasonografii, scintigrafii a sialografii. Laboratorně zjišťujeme průkaz autoprotilátek
různého typu. Biopsií malých slinných žlázek z dolního rtu prokazujeme mononukleární infiltrát
s periduktální distribucí u pacientů s primárním SS a perivaskulárním uložením u sekundárního SS.
Sníženou sekreci slzných žláz stanovuje oftalmolog Schirmerovým testem, případně specifickým
barvením (bengálská červeň). Přehled kritérií ke stanovení diagnózy Sjögrenova syndromu, viz obr. 9.
75
Th.: Léčba je symptomatická, zapíjení každého sousta (zejména suchého jídla), udržování
perfektní orální hygieny (prevence zvýšené kazivosti chrupu), stimulace nebo substituce slinné sekrece
(viz xerostomie 9.1.3.), ochrana rohovek umělými slzami. Pokud je Sjögrenův syndrom projevem
jiného systémového onemocnění, léčí se v rámci komplexní terapie.
Dif. dg.: Podobné symptomy v dutině ústní může mít chronická intersticiální sialoadenitis,
která postihuje podčelistní slinnou žlázu. Dochází u ní ke sklerotizaci parenchymu s výraznou
lymfocytární infiltrací (bývá omylem považována za neoplazii – tzv. Küttnerův nádor).
Obr. 9: Pro diagnózu Sjögrenova syndromu je nezbytné splnění alespoň 4 kritérií, z nichž 1 musí být
buď pozitivní biopsie, nebo pozitivní protilátky (podle Ciferská et al., 2000; Slezák et al., 2003)
6.1.3. Stomatitidy s účastí imunitních reakcí
Orální lichen planus
Lichen planus je chronické zánětlivé onemocnění nejasné etiologie s pravděpodobným
imunopatologickým základem. Ve formě lichen ruber planus se vyskytuje na kůži, ve formě orálního
lichen planus v dutině ústní, možné jsou i projevy na ostatních sliznicích. Velmi podobné jsou tzv.
„lichenoidní léze“ („lichenoidní reakce“), které mohou být kontaktního původu (dentální materiály)
nebo projevem léky indukovaných reakcí (antidiabetika, antihypertenziva, NSAIDs). Obdobný vzhled
má i chronická forma reakce štěpu proti hostiteli (GVHD), uvažuje se i o projevech chronických
hepatopatií.
76
K odlišení typického orálního lichen planus (OLP) a orální lichenoidní léze (OLL) byla
stanovena klinická a histopatologická kritéria (WHO – 1978, dále modifikována 2003). Klinická
kritéria pro OLP vyžadují přítomnost bilaterálních více či méně symetrických lézí a přítomnost
retikulární síťované struktury. Erozivní, atrofické, bulózní a plakovité léze jsou akceptovány pouze
jako podtyp v přítomnosti retikulárních lézí. Histopatologická kritéria pro OLP vyžadují přítomnost
pásovité zóny lymfocytárního infiltrátu pod bazální membránou (hydropická degenerace bazálních
buněk) a absenci epiteliální dysplazie. Pokud nejsou jak klinická, tak i histopatologická kritéria zcela
naplněna, jsou změny na sliznicích popisovány jako OLL.
OLP je spojen s poruchou keratinizace epitelu (hyperkeratózou), která podmiňuje bělavé
zabarvení sliznice. Slizniční změny jsou často jediným projevem tohoto onemocnění (ve 25 %
případů). U 50 % pacientů s kožním postižením se současně vyskytují orální slizniční projevy.
Postiženy jsou všechny rasy, častěji ženy a největší podíl pacientů (kolem 70 %) spadá do věkové
kategorie 30–60 let. Etiopatogeneze není zcela jasná, ačkoliv novější nálezy naznačují úlohu
imunologických mechanizmů. Svědčí o tom výskyt lichenu v rámci manifestace řady autoimunitních
stavů, jakož i přítomnost lymfocytů cytotoxického typu, Langerhansových buněk a exprese HLA
antigenů II. třídy a zvýšená exprese některých adhezních molekul (ICAM-1 a VCAM-1) keratinocyty,
příp. dlaždicovými epiteliemi.
Klinicky: na kůži jsou papulky obvykle malé, ploché, polygonálního tvaru, zpočátku červené
barvy (odtud termín lichen ruber planus), která u starších lézí přechází v charakteristickou
nafialovělou barvu. Predilekčně bývá postižena kůže nad flexory předloktí a zápěstí, sakrální oblast,
záda a laterální strany krku, příp. distální třetiny bérců.
Na ústní sliznici základní morfou je plošná, bělavá papulka, která je matně lesklá. Papulky
mohou být ojedinělé nebo ve skupinách, kdy vytvářejí na sliznici bělavé plošky oválného tvaru (lichen
anularis). Na tvářové sliznici častěji tvoří porcelánovité bílé plošky uspořádané do síťovité kresby
nebo jsou seřazeny v girlandovité útvary (lichen reticularis). Na retní červeni z ložiskovitě
uspořádaných plošek vybíhají paprskovitě bělavé proužky. Kromě nejběžnější retikulární formy se
může vyskytovat forma papulózní a plakovitá (mají také charakter bílé plochy) a dále formy atrofická,
erozívní, ulcerózní a bulózní (mají zarudlý vzhled, případně jde o ulcerace kryté fibrinovou pablánou).
Léze v dutině ústní mohou být kombinovány s postižením sliznice genitálu (vulvo-vagino-gingivální
syndrom).
Průběh onemocnění může být asymptomatický, většinou je však chronický s remisemi
a exacerbacemi. Na kůži se obvykle projevuje různě intenzívním svěděním, v dutině ústní mohou být
pocity palčivosti a podráždění po kontaktu s běžnou stravou. Erozívní a bulózní formy mohou být
bolestivé. Diagnóza lichenu při typických projevech v ústech je relativně snadná, v praxi se často
zaměňuje s leukoplakií (zvláště za situace, kdy léze vytváří souvislé bělavé plošky).
Histologie: Nacházíme hyperkeratózu, hypergranulózu, nepravidelnou akantózu, hydropickou
degeneraci bazálních buněk a přítomnost apoptotických cytoidních Civattových tělísek. Lichenoidní
77
pruhovitý chronický zánětlivý infiltrát pod bazální membránou je tvořený lymfocyty a histiocyty.
Imunofluorescenčně prokazujeme převážně lineární depozita fibrinogenu podél dermoepidermální
junkce. Cytoidní tělíska bývají pozitivní při průkazu IgM.
Th.: Kauzální není, úlevu přináší symptomatická léčba (většinou lokální) – aplikace kortikoidů
v orální pastě/mukoadhezivním filmu, event. depotní obstřiky ložisek kortikoidy. Léčbu kortikoidy je
možné doplnit o levamisol; u pacientů, kteří nemohou užívat kortikoidy, je monoterapie levamisolem
také volbou (Won et al., 2009). V případě asymptomatických lézí není terapie potřebná. Doporučuje se
nedráždivá strava, inertní (dětské) zubní pasty, nepoužívat ústní vody s alkoholem. Uklidňující bývají
výplachy vlažnými šalvějovými nálevy.
Dif. dg.: Diferenciálně diagnostickým znakem je nález ojedinělých lichenových papul
na okrajích těchto plošek (spolehlivá je dg. pomocí imunohistologie). S obdobnými projevy se
můžeme setkat v rámci tzv. lichenoidní reakce při alergických reakcích, reakci „graft versus host“ a při
styku sliznice s hmotami uvolňujícími formaldehyd. Léze s bělavými změnami na okrajích se mohou
vyskytnout u lupus erythematodes; anulární formu lichenu může připomínat vzácný projev psoriázy
v dutině ústní. Prognóza quoad vitam je relativně příznivá (ke kancerizaci dochází u cca 2 % pacientů,
většinou se závažnějším postižením – erozívní formy), quoad sanationem nepříznivá.
Orální lichenoidní léze (lichenoidní reakce ústní sliznice)
Jsou asi nejčastějšími projevy nesnášenlivosti dentálních kovových i nekovových materiálů.
Typickým nálezem jsou bělavé léze retikulárního vzhledu, nejčastěji se vyskytující na bukální sliznici,
méně často jinde (sliznice labiální, linguální), vždy v místě kontaktu s dentálním materiálem (ale ne
při otevřených ústech v průběhu vyšetřování!). Ohraničení bývá neostré, okolí změněné sliznice je
často intenzívně zarudlé, sliznice může být citlivá (ne bolestivá).
Polékové lichenoidní reakce ústní sliznice se vyskytují nejčastěji při terapii antihypertenzivy,
nesteroidními antirevmatiky a antidiabetiky (tzv. Grinspanův syndrom = diabetes mellitus, lichen
planus a esenciální hypertenze). U HIV-pozitivních jedinců se vyskytují při léčbě zidovudinem
a ketokonazolem. Obdobný vzhled má i chronická forma reakce štěpu proti hostiteli, případně může jít
i o projev chronických hepatopatií.
Erythema exsudativum multiforme Hebrae (multiformní erytém, EEM)
EEM je celkové chronické zánětlivé onemocnění kůže a sliznic s akutními atakami. Podle
současných koncepcí lze pokládat tuto chorobu za popisný pojem, který nevypovídá blíže o původu
a povaze afekce. EEM se rozvíjí na podkladě imunologické reakce na zevní vlivy u geneticky
predisponovaných jedinců. V etiologii se uplatňuje především alergická složka (nejde však o alergii),
projevující se výsevem papul až pustul na kůži a změnami na sliznicích dutiny ústní (postižena může
být samostatně kůže i sliznice, případně obojí). Je často průvodním jevem užívání léků (ATB,
barbituráty), případně lokálně používaných kosmetických prostředků (zubní pasty, ústní vody, rtěnky),
78
nebo se jedná o postinfekční reakci (herpes, streptokoky). Typický je sezónní výskyt s maximy na jaře
a na podzim, nejčastěji jsou EEM postižení mladí jedinci (muži). Začíná nejčastěji cihlově červenými,
ostře ohraničenými skvrnami na kůži, na podkladě kterých vznikají později puchýřky, zpravidla
okrouhlého uspořádání. Svědivý exantém bývá nápadně symetrický, puchýře mohou nabývat velkých
rozměrů, po prasknutí bývají kryty silnou hemoragickou krustou. Rozsáhlé slizniční plošné eroze kryté
fibrinovým povlakem vznikají náhle, a to kdekoliv v dutině ústní; na retní červeni se mohou vyvinout
hemoragické krusty. Léze jsou provázeny velkými subjektivními potížemi a celkovou alterací (zvláště
idiopatické formy mohou končit až smrtelně). Jeví sklon k recidivám a u hlubších defektů hrozí
nebezpečí sekundární infekce. Bývá hypersalivace, foetor ex ore a zmnožení povlaku jazyka.
S výjimkou změn periferního krevního obrazu (leukocytóza a lymfopenie) jsou obvykle
odchylky ostatních interních a imunologických laboratorních vyšetření minimální.
Histologie: Slizniční nekrózy, vakuolární degenerace bazální vrstvy, subepiteliální puchýře.
Th.: V terapii se používají protizánětlivě působící léky (antiflogistika), které lze doplnit výplachy
ATB. Při těžkém průběhu se podávají krátkodobě kortikoidy, nejlépe za hospitalizace pacienta.
Stevensův-Johnsonův syndrom
Jednou z klinických forem multiformního erytému je tzv. Stevensův-Johnsonův syndrom
s převažujícím postižením sliznic oproti kožním projevům. Jde o výraznou bulózní formu nemoci
s maximem postižení na retní červeni, se spolupostižením očních spojivek, uretry, perianální oblasti
a genitálu. Etiologie onemocnění spočívá nejčastěji v polékové (ATB – sulfonamidy, antiepileptika,
karbamazepin), případně v postinfekční reakci (herpes).
Recidivující afty
Recidivující afty (stomatitis aphtosa, habituální afty, benigní afty, angl.: recurrent apthous
stomatitis/ulcers) představují nejčastější stomatitidu, která postihuje až čtvrtinu současné populace bez
výrazné vazby na věk a pohlaví. Existovala řada domněnek, které se nepodařilo potvrdit, a tak příčina
onemocnění není stále známá. Při dnešních znalostech bychom mohli spíše než o faktorech
etiologických hovořit o faktorech predisponujících, mezi které patří:
a) dědičnost – pro genetické faktory svědčí familiární výskyt onemocnění s incidencí 50 %
u příbuzných 1. stupně. Existují jisté asociace výskytu aft s některými molekulami HLA systému.
b) věk – nejčastější výskyt v dětství a dospívání, manifestace prvních projevů po 35. roce
věku je vzácnější, u starých bezzubých pacientů se téměř neobjevují.
c) imunopatologické stavy – v současné době se předpokládá, že pro vznik tohoto
onemocnění jsou podstatné dysregulace imunitního systému. Z imunologických studií plyne, že
v současnosti se destrukce buněk epitelu sliznice dutiny ústní při recidivujících aftách jeví jako
terminální stadium imunopatologického děje, jehož průběh známe, ale příčiny nikoliv. Příčinou
aktivace imunitního systému je zřejmě produkce aktivujících cytokinů (např. TNF-a, IL-1, IL-6),
79
na níž se podílí kromě keratinocytů ústní sliznice i Langerhansovy buňky, dendritické buňky
a lymfocyty. Chemotaktickými podněty vedou k přesunu imunokompetentních buněk do příslušných
míst, kde dojde k uvolnění lytických enzymů a vzniku nekrózy. Příčina toho, proč jsou určité
epiteliální buňky určeny k destrukci lokální obrannou reakcí, není známá.
d) infekční vlivy – teorie zkřížené autoimunitní reakce na podkladě podobnosti bakteriálních
antigenů orálních streptokoků se slizničními strukturami je zcela opuštěna. Připouští se však
sekundární vliv některých podmíněně patogenních orálních mikroorganizmů, které kontaminují již
existující slizniční defekty a mohou zhoršovat průběh postižení.
e) endokrinní vlivy – nejvíce se uvažuje o hormonálních dysbalancích v rámci ovulačního
cyklu (exacerbace aft při menstruačním cyklu), jednoznačné výsledky nejsou k dispozici.
f) psychické vlivy – recidivy aft snad mohou vznikat neuroendokrinní cestou.
g) lokálně působící faktory – častá je tvorba aft v místech předchozího traumatu sliznice
dutiny ústní (přikusování, poranění jídlem, nástroji). Pro traumatickou etiologii mluví lokalizace
nejčastějších projevů aft v místech časté traumatizace ústní sliznice a také absence tvorby aft např.
u bezzubých pacientů a v místech se souvislým rohověním (gingiva, tvrdé patro).
h) celková onemocnění (včetně nemocí GIT, hypovitaminóz, sideropenické anémie,
neutropenie) – při nálezu defektů, které se vzhledem podobají recidivujícím aftám u pacientů
s celkovým onemocněním, je správnější užívat termín aftoidní ulcerace („aphthous-like ulcers“).
Rozdělení: Afty můžeme zařadit do skupiny onemocnění spojených se ztrátou tkáně
charakteru eroze – ulcerace. Podle průběhu je můžeme klasifikovat jako formu přechodnou (se
spontánním zhojením slizničního postižení do cca 3 týdnů) a formu perzistující (s hojením déle než
3 týdny). Onemocnění se vyskytuje ve třech základních klinických formách:
1) malé afty (aphthosis minor) – představují nejběžnější formu onemocnění (kolem 80 %
všech případů). Výskyt obvykle od dětství, familiární s převahou žen. Recidivy bývají různě časté.
2) velké afty (aphthosis major, syn. periadenitis mucosa necrotica recurrents) – jsou méně
častou formou onemocnění (přibližně 10–15 %). Anamnesticky jim vždy předchází výsev malých aft.
Vzhled je netypický, jde obvykle o solitární defekt většího rozsahu (nad 1 cm) i hloubky (může
zasahovat až do submukózy), s výraznými zánětlivými změnami v okolí. Vyskytuje se nejčastěji na
hranách jazyka, příp. na sliznici tváří a rtů. Hojení je dlouhodobé (až v měsících), mohou vznikat
jizvy.
3) herpetiformní afty – nejméně častá forma (do 10 %). Klinicky se podobá herpetické
gingivostomatitidě, chybí však postižení gingivy a celkové příznaky. Recidivy bývají vzácnější, časté
jsou mnoholeté remise.
Společným nálezem je vznik primární slizniční morfy – afty. Makroskopicky se jeví jako
oválná nebo kruhovitá eroze se spodinou krytou žlutošedým fibrinovým povlakem, v jejímž okolí je
80
výrazný zarudlý lem. Velikost kolísá od několika mm po několik centimetrů. U větších defektů lze
pozorovat kolaterální edém okolních měkkých tkání s regionální lymfadenitidou. Alterace celkového
stavu nebývá typickým nálezem. V době rozvoje afty se mohou objevit hyperestézie, které jsou
vystřídány v erozivním stádiu silnou bolestivostí (snad způsobenou drážděním nervových zakončení
uvolňovanými zánětlivými mediátory – IL-1, PGE2). Afty se tvoří většinou ojediněle v různých
časových intervalech (někdy i s několikaletou přestávkou), jindy jsou naopak mnohočetné (stále je
přítomno několik nezhojených afekcí).
Dif. dg.: V diagnostice pomáhá (zvláště při odlišení od herpetických infekcí) jejich lokalizace.
Nejčastěji vznikají na vystýlajících úsecích sliznice dutiny ústní, především na retní a bukální
sliznici ve vestibulu, na okrajích jazyka, na ústní spodině, sliznici měkkého patra a patrových
obloucích. Recidivující afty mají obvykle ostré, přesně ohraničené okraje, se zánětlivým lemem (na
rozdíl od herpetických eflorescencí, které bývají shluknuté ve skupinkách a mají nepravidelné okraje).
Odlišení aphthosis minor od jiných chorob sliznice dutiny ústní nečiní u většiny pacientů větší
obtíže díky typickému vzhledu a lokalizaci projevů a také pro typický průběh onemocnění s relapsy
a remisemi.
Aphthosis major může být klinicky zaměněna s řadou chorob, které se v dutině ústní projevují
vznikem hlubších defektů.
Herpetiformní afty jsou asi nejobtížněji diagnostikovatelná forma recidivujících aft. Je vhodné
je odlišit především od: virových stomatitid, autoagresivních chorob typu pemfigu a pemfigoidu,
sekundárního stadia syfilis, toxicko-alergických reakcí.
Laboratorní vyšetření: Pro vyloučení celiakie, Crohnovy choroby, ulcerózní kolitidy,
Behçetova syndromu, klinické neutropenie, deficience vitaminu B12 a EEM jsou prováděny rutinní
a specifické imunologické laboratorní testy (např. ASCA IgA, ASCA IgG, ANCA). Pro vyloučení
herpetické etiologie onemocnění se mohou provést sérologické testy detekující anti-herpes simplex
virus protilátky (IgM a IgG).
Th.: Specifická terapie dosud neexistuje. Důležitá je správná diagnostika a následně léčba
skutečně této choroby a ne jiného (podobně vyhlížejícího) onemocnění. Převládá léčba
symptomatická, která zmírňuje subjektivní potíže nemocného, vede k urychlení hojení slizničních
defektů a omezuje tvorbu nových projevů, příp. prodlužuje dobu remise.
Lokální terapie: Provádíme ji u pacientů v období akutního výsevu se snahou o zmírnění
subjektivních potíží a urychlení zhojení už vytvořených eflorescencí. Lokální terapii můžeme
aplikovat u každého pacienta s recidivujícími aftami všech forem. Používají se látky ze skupiny
lokálních anestetik, antiseptik, ATB, antiflogistik, bioadheziv, mukoprotektiv a prostředků
nespecificky podporujících hojení a epitelizaci, případně jejich kombinace.
Lokální anestetika: Pro povrchovou aplikaci se používají jak esterová (prokainová řada – 1%
tetrakain, 20% benzokain), tak i anestetika amidového typu (2–10% lidokain) ve formě sprejů, gelů
i roztoků. Dále se může užít lauromakrogol – látka s anestetickým a sklerotizujícím účinkem. Při
81
preskripci lokálních anestetik je nutné pacienty poučit o možné toxicitě (podávat nezbytně nutnou
dobu, zejména před jídlem) a dále o možném poškození necitlivé sliznice mechanickými či
termickými podněty.
Antiseptika: CHX event. hexetidin, triklosan, benzydamin. Nejčastěji krátkodobě (5–10 dní)
ve formě roztoků a gelů. Je nutné dát pozor na interakci s laurylsulfátem (složka většiny zubních past)
a aplikovat antiseptikum s odstupem 30–60 minut po čištění zubů. Výhodou chlorhexidinu
(s významným účinkem antibakteriálním, antivirovým i antimykotickým) je dlouho přetrvávající
vazba ke sliznici, což umožňuje provádět výplachy úst pouze dvakrát denně. Hexetidin blokuje
kompetitivní inhibicí tvorbu thiamindifosfátu – koenzymu nezbytného pro životní pochody
mikroorganizmů a zásahem do glykolytických pochodů omezuje kvašení zbytků jídla v dutině ústní.
Používá se ve formě roztoku či spreje 3x denně.
Nesteroidní antiflogistika: benzydamin a preparáty s obsahem kyseliny salicylové.
Benzydamin má protizánětlivé, analgetické, anestetické i antimikrobiální účinky. K aplikaci do dutiny
ústní se používá 0,15% roztok 4–6x denně. Kyselina salicylová: mechanizmem účinku je blokáda
cyklooxygenázy – enzymu účastnícího se syntézy prostaglandinů a dalších derivátů kyseliny
arachidonové. Lze ji aplikovat lokálně v gelových preparátech. Je méně účinná než benzydamin.
Kortikosteroidy: jejich použití je omezeno na léčbu vzniklých defektů – zejména při apthosis
major (v úvahu musíme brát kontraindikace jak celkové, tak i lokální – virové, bakteriální i mykotické
stomatitidy). Používá se aplikace v gelu, nanáší se 2–4x denně na osušenou ústní sliznici. Lze užít
i depotní aplikaci kortikoidů do měkkých tkání v okolí afekce u některých případů – např. apthosis
major. Tato terapie je vyhrazena specializovaným pracovištím pro možné lokální i celkové nežádoucí
účinky.
Bioadheziva a mukoprotektiva: jde hlavně o celulózové hydrogely a polyakryláty, po jejichž
aplikaci dojde k překrytí defektu filmem a ústupu bolestivosti. Mohou se použít i k aplikaci řady
účinných látek a umožnit tak jejich delší setrvání na sliznici. Mukoprotektivum sukralfát má schopnost
adherence k poškozené sliznici, urychluje regeneraci epitelu, zlepšuje mikrocirkulaci a má lokálně
stimulující účinek na sliznici GIT. Používá se k terapii erozívního postižení jícnu, žaludku či duodena
a také k terapii recidivujících aft v případě rozsáhlých výsevů, které se často opakují.
Z dalších léčiv lze na specializovaných klinických pracovištích použít nestandardně preparáty
s obsahem cyklosporinu A, rekombinantního interferonu alfa či prostaglandinu E2.
Th. celková: Používá se pouze u části pacientů s apthosis major, herpetiformním typem
recidivujících aft a případně recidiv apthosis minor s mnohočetnými afty. Účelem terapie je především
snaha zabránit recidivám a zmírnit těžký průběh choroby. Mezi celkově podávané látky patří vitaminy
skupiny B (B1, B2, B3, B5, B6, B9, B12).
Škachova vitamínová kúra je termín pro podávání preparátů obsahujících vitamíny B6, B9
a B12 nikoliv kontinuálně, ale v bolusech s pauzami např. ve schématu 3týdenní kúra – 3 týdny pauza –
3týdenní kúra – 6 týdnů pauza – 3týdenní kúra. Podává se vitamín B12 intramuskulárně 300 µg obden,
82
dále Pyridoxin 3x20 mg + Acidum follicum 1x10 mg denně (lépe aktivní folát, vzhledem k tomu, že
vysoké procento populace má defektní enzym methylentetrahydrofolát reduktázu).
Dále mohou být pacientům předepsána antihistaminika, vazodilatancia, kortikoidy,
imunosupresiva i imunostimulátory, lyzin a preparáty s obsahem železa. Většina léků pro celkové
podání (které je obvykle dlouhodobé) je vyhrazena pro specializovaná pracoviště, a proto je zde
neuvádíme.
Profylaktická opatření a další th.: Zamezení lokální traumatizace ústní sliznice, úprava stravy,
eliminace známých alergenů, omezení vzniku stresových situací, ošetření ultrazvukem či laserem.
Behçetův syndrom
Někteří autoři k recidivujícím aftám řadí i Behçetův syndrom (aphthosis maligna). Na rozdíl
od „klasických“ aft jde o systémové, závažné onemocnění neznámé etiologie. Vzniká na podkladě
vaskulitidy a kromě ulcerací v dutině ústní se setkáváme s mnoha dalšími extraorálními projevy.
Podobně jako u řady dalších onemocnění byla navržena pro diagnostiku tohoto syndromu tzv. velká
(recidivující ulcerace v dutině ústní) a malá kritéria (recidivující genitální ulcerace, kožní a oční
postižení a tvorba pustuly – tzv. pathergy – v místě vpichu). Někteří autoři dělí onemocnění dle
klinického obrazu na 3 typy: typ mukokutánní (s postižením úst, genitálu, spojivky a kůže), typ
artritický a typ neurookulární (s postižením očí a/nebo nervového systému spolu s mukokutánními či
artritickými projevy).
Th.: Kombinovaná (kortikoidy, cytostatika).
Tourainova aftóza
Mezi tzv. chronické aftózy patří i Tourainova aftóza, kdy dochází kromě tvorby aft na sliznici
dutiny ústní k podobným změnám v žaludku, střevech, v oblasti genitálu a v respiračním traktu.
Kromě toho mohou být postiženy oči a CNS. Opět jde o generalizované multiorgánové onemocnění,
léčba je pouze symptomatická.
6.1.4. Imunodeficitní stavy
Kterákoliv složka jak specifické, tak i nespecifické imunity může v organizmu chybět, nebo
být přítomna ve sníženém množství či mít narušenou funkci. Společnými projevy imunodeficiencí je
snížení protiinfekční obrany se sklonem k infekcím s těžkým průběhem, nedostatečně reagujícím
na obvyklou antimikrobiální terapii. Při poruchách protilátkové obrany se objevují převážně pyogenní
infekce, při poruše buněčné spíše virové, plísňové či parazitární infekce. Stavy specifické imunitní
nedostatečnosti se dělí na primární a sekundární. K primárním patří např. DiGeorgeův syndrom
(omezený vývoj brzlíku a příštítných tělísek s deficitem T-lymfocytů a dalšími poruchami) či vrozená
dětská agamaglobulinémie (Brutonova) s neschopností organizmu vytvářet imunoglobuliny.
Sekundární deficit imunity se vyskytuje při některých chorobách (AIDS, maligní lymfomy), po
83
intenzívní imunosupresívní a cytostatické terapii a po ozáření. Postižena bývá protilátková (humorální)
i celulární imunita. Ze stomatologického hlediska je třeba se zmínit o chronické mukokutánní
kandidóze, u níž jde o kombinovanou poruchu buněčné a nespecifické imunity.
Změny v dutině ústní při HIV-infekci/AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome,
syndrom získané imunodeficience)
Syndrom získané imunodeficience byl poprvé popsán v roce 1981. Virus HIV napadá zejména
CD4+ T-lymfocyty a makrofágy, množí se v nich, ničí je, a tím výrazně snižuje jejich množství v těle
infikované osoby. Tento pokles pak postupně vede k selhávání imunity, což se projevuje
recidivujícími infekcemi a poklesem protinádorové buněčné imunity, čehož důsledkem je vyšší
náchylnost k některým typům nádorů. Spektrum projevů HIV-infekce je extrémně široké a navíc může
koincidovat s řadou chorob sliznice dutiny ústní jiného původu. Infekční postižení ústní sliznice se
často objevuje již v rámci ARC (AIDS related complex) a běžné je při manifestním AIDS. Žádný
z projevů však nepatří mezi klinická kritéria pro stanovení HIV infekce. Z hlediska diagnostického
i epidemiologického je problematická skutečnost, že se postižení ústní sliznice může klinicky
manifestovat až o několik měsíců dříve než další projevy HIV a změny v ústech tak mohou tak být
i prvními klinickými symptomy této nemoci, přičemž žádný z nich není specifický jen pro HIV
infekci! Etiologicky rozdílná onemocnění se mohou vyskytovat u jednoho pacienta současně (většinou
při hodnotách CD4+ T-lymfocytů pod 200/mm3
). U nemocných s vyššími hodnotami CD4+
T-lymfocytů (ale pod 400/mm3
) nacházíme obvykle v dutině ústní pouze jeden typ intraorálního
postižení.
Infekční onemocnění/komplikace ústní sliznice u pacientů infikovaných HIV můžeme rozdělit
na infekce virové, bakteriální a mykotické. Jejich průběh bývá netypický, protrahovaný, onemocnění
často recidivuje, dochází ke koincidenci více infekcí (např. herpetické a kvasinkové současně) a léčba
je obtížná.
Virové infekce v dutině ústní při HIV-infekci/AIDS
Většinou se etiologicky uplatňují herpesviry, případně papovaviry a poxviry. Obvykle
probíhají závažněji a protrahovaněji než u HIV negativních jedinců.
Gingivostomatitis herpetica
Často je toto onemocnění rozsáhlejší a s těžkým průběhem. Jeho hojení bývá pomalejší
i při celkové antivirové terapii.
84
Stomatitis herpetica
I v tomto případě bývá postižení závažnější, mívá déletrvající průběh, je vždy silně bolestivé
a recidivy bývají četnější. Onemocnění může přejít do chronického stádia. K prevenci možných
recidiv se často používá celková profylaxe acyklovirem.
Herpes simplex (labialis)
Herpes simplex často progreduje z retní červeně na kůži obličeje, kterou v různě velkém
rozsahu postihuje. Afekce může dlouhodobě perzistovat i při terapii.
Herpes zoster facialis
I tato choroba často recidivuje a v dutině ústní může vést až ke vzniku osteonekróz alveolární
kosti. Někdy bývá postižen větší počet senzitivních nervů, příp. se vyskytuje bilaterálně, což je velice
vzácné u HIV negativních osob.
Cytomegalovirové ulcerace
Vyskytují se u pacientů s velmi závažným poklesem obranyschopnosti a považují se za
známku hrozících orgánových komplikací (CMV-retinitis apod.). Diagnosticky problematické jsou
tehdy, když patří mezi první klinické projevy imunodeficience (je nutná histopatologická verifikace).
Benigní epitelové léze asociované s HPV (lidský papilomavirus HPV)
Relativně časté jsou v dutině ústní slizniční papilomy s mnohočetným projevem a chronickým
průběhem, ve formě fokální epitelové hyperplazie (HPV 13,32) nebo condylomat (HPV 6,11).
Současně bývá postižen i genitál s krajinou perianální (condylomata acuminata).
„Hairy“ leukoplakie (vlasatá leukoplakie)
Jde o projev infekce EBV se změnami na sliznici dutiny ústní, nejčastěji na jazyku. Výskyt
vlasaté leukoplakie značí špatnou prognózu onemocnění a progresi HIV-pozitivity do stadia AIDS.
Po jejím vzniku dochází u více než 80 % pacientů k progresi do 30 měsíců.
Bakteriální infekce v dutině ústní při HIV-infekci/AIDS
Jedná se o smíšenou flóru, převážně anaerobní tyčky či koky (Tanarella, Fusobacterium,
Prevotella, Aggregatibacter a Parvimonas) a orální spirochety (rodu Treponema).
85
Lineární marginální erytém (HIV-gingivitis)
Jde o postižení gingivy s intenzivním 2–3 mm pruhovitým zarudnutím marginální gingivy,
provázené krvácením a tvorbou petechií. Etiologicky je tento zánět vázán na přítomnost mikrobiálního
plaku v dutině ústní.
Th.: Terapie je založena na správné a důsledné hygieně dutiny ústní, event. i použití antiseptik
(typu CHX).
Dif. dg.: Od „normální“ plakem podmíněné gingivitidy se histologicky liší nepřítomností
chronického zánětlivého infiltrátu a zmnožením cév v podslizničním vazivu. Dále je nutné odlišit
lineární marginální erytém od deskvamativní gingivitis v rámci manifestace OLP či pemfigoidu.
Nekrotizující onemocnění parodontu
Onemocnění blíže popsáno v kapitole bakteriálních infekcí (viz kapitola 5.4.1.).
Tzv. bakteriální ulcerace sliznice dutiny ústní
U HIV-pozitivních jedinců často vznikají bolestivé a hluboké slizniční defekty s klinickým
obrazem ulcerací (je nutné histopatologické a mikroskopické vyšetření). Není jasné, jestli vředy
vznikají působením mikroorganizmů nebo zda jde o sekundární kolonizaci slizničních defektů jiného
původu.
Th.: lokálně i celkově ATB, před jídlem slizniční anestetika
Specifické záněty
Orální projevy TBC u HIV-pozitivních pacientů nejsou dosud příliš prozkoumány. Často se
však u nich vyskytuje tzv. „multiple-drug resistant“ tuberkulóza (TBC rezistentní na terapii). Lues je
přítomen u HIV-pozitivních osob relativně často (koincidence v rámci shodných cest přenosu infekce).
Celkový klinický obraz včetně slizničních změn může být u těchto nemocných modifikován
přítomností imunodefektu (tzv. lues maligna).
Bacilární angiomatóza
Původcem onemocnění, které se vyskytuje snad jen u HIV-pozitivních jedinců, je
Rochalimaea henselae (rod Rickettsie.). Postihuje především endotelové buňky kapilár, menších cév
kůže a sliznic, případně vnitřních orgánů. V dutině ústní se nacházejí zarudlá, uzlíkovitá zbytnění
měkké konzistence v různé lokalizaci. Na kůži se projevuje jako makulo-papulózní exantém, někdy
s ulceracemi.
Th.: ATB makrolidové či tetracyklinové řady.
Dif. dg.: Je snadno zaměnitelná s Kaposiho sarkomem (odlišení je možné pouze
histopatologickým vyšetřením či imunofluorescenčně).
86
Mykotické infekce v dutině ústní při HIV-infekci/AIDS
Asi nejčastějším projevem v dutině ústní u HIV-pozitivních jedinců je recidivující kandidóza.
Spektrum plísňových chorob je však širší a mohou se zde projevovat i hluboké, systémové mykózy.
V zemích s vyššími počty HIV pozitivních jedinců a s projevy AIDS v dutině ústní se klinické
spektrum orální kandidózy rozšiřuje. Orální kandidóza je typickým symptomem AIDS v dutině ústní,
kdy se bělavé lemy a pseudomembrány tvoří i na gingivě. Symptomy kvasinkové infekce se kombinují
s dalšími infekčními i neinfekčními patologickými projevy. Původci plísňových onemocnění mohou
být i Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis, Rhyzopus oryzae
a R. arrhizus. Mezi projevy orální kandidózy můžeme zařadit i některá další postižení sliznice jazyka,
která jsou spolu s protetickou stomatitidou označovány jako tzv. „Candida-associated lesions“ –
glossitis rhombica mediana a lingua villosa nigra.
Orální kandidóza
U HIV-pozitivních osob se může prakticky manifestovat kterákoliv z dříve popsaných forem.
Často je součástí rozsáhlejšího postižení GIT a dýchacího ústrojí (kandidóza jícnu bývá popisována
jako diagnostické kritérium HIV-infekce). Povlakové formy kandidózy se mohou vyskytovat na
sliznici dutiny ústní prakticky ve všech lokalitách včetně gingivy. Chronická atrofická, hyperplastická
i erytematózní forma často vedou ke vzniku povrchových, silně bolestivých ulcerací, které jsou
obtížně diagnostikovatelné. U HIV-pozitivních osob se mohou vyskytnout i tzv. nodulární a papilární
formy kandidové infekce, které se u HIV-negativních osob nenalézají.
Častěji je také přítomna glossitis rhombica mediana (z tzv. Candida-associated lesions).
Th.: V léčbě se uplatňují především azolová antimykotika 3. generace (flukonazol apod.).
Optimální se zdá být kombinace flukonazolu (celkově) s lokálně podávaným nystatinem či CHX. Po
vyléčení se doporučuje u HIV-pozitivních jedinců dlouhodobá profylaxe flukonazolem.
Dif. dg.: Vlasatá leukoplakie.
Projevy systémových mykóz na ústní sliznici
Obvykle se projevují jako solitární, velmi bolestivý vřed s edematózním okolím. Může se zde
manifestovat histoplazmóza, kryptokokóza, mukormykóza, geotrichóza a aspergilóza, které jsou
obvykle známkami špatné prognózy. Nově diagnostikovaným původcem orální kandidózy u HIVpozitivních
jedinců je Candida dubliniensis.
Nádory v dutině ústní při HIV-infekci/AIDS
Častější výskyt nádorů u HIV infikovaných vyplývá z postupného zhroucení buněčné imunity,
která se podílí na protinádorovém efektu imunitních buněk. Typicky se vyskytujícími nádory jsou tzv.
87
Kaposiho sarkom, maligní lymfomy non-Hodgkinova typu a dlaždicobuněčný karcinom ústní sliznice,
zejména jazyka.
Kaposiho sarkom
Jde o nejčastější neoplazii u pacientů s AIDS, vyskytne se asi u 20 % těchto nemocných.
V současné době se považuje za onemocnění infekčního původu vyvolávané lidským herpesvirem
typu HHV-8. Postihuje primárně kůži, lymfatické uzliny, orgány a ústní sliznici, častěji muže (poměr
k ženám je asi 8:1). Na kůži jsou nalézány mnohočetné papuly, noduly a tumorózní léze nachově nebo
lividně zabarvené. Sliznice dutiny ústní je postižena u části pacientů, obvykle až po klinické
manifestaci Kaposiho sarkomu na kůži. Může však vzácně postihovat orální sliznici primárně. Léze
v ústech bývají solitární i mnohočetné, obvykle červené, případně hnědočervené barvy charakteru
makul či papul, později vyvýšených plaků nebo nádorků, které mohou exulcerovat. Nejčastěji jsou
postiženy patro a gingiva, dále jazyk, rty a sliznice tváří.
Th.: Radioterapie, interferon alfa, chemoterapie, případně chirurgická excize malých lézí.
Dif. dg.: Pyogenní granulom, hemangiom, pigmentované névy a maligní melanom.
Maligní lymfomy non-Hodkinova typu
Jsou druhou nejčastěji se vyskytující malignitou u HIV-pozitivních osob. Velká většina
lymfomů pochází z B-lymfocytů a klinicky se v dutině ústní projevují jako zánětlivé zduření, které
může ulcerovat. Obvykle postihuje gingivu a patro.
Postižení sliznic nejasné etiologie u HIV-pozitivních osob
Do této skupiny patří řada onemocnění, z nichž nejběžnější je postižení lézemi podobnými
aftám (tzv. aftoidní ulcerace), lékové reakce (ulcerózní, lichenoidní, toxická epidermolýza)
a onemocnění slinných žláz.
Cystická lymfoidní hyperplazie při AIDS
Jde o postižení slinných žláz (převážně gl. parotis). Mívá podobné symptomy, jako jsou
popisovány u Sjögrenova syndromu.
6.2. Změny v dutině ústní v důsledku systémových onemocnění
Pro zubního lékaře je důležité si uvědomit, že některé změny v dutině ústní včetně postižení
ústní sliznice mohou znamenat časné příznaky celkových onemocnění. Není ojedinělé, že stomatolog
vysloví podezření na celkovou chorobu jako první. Proto je potřebné vědět, která onemocnění a jakým
88
způsobem nás na systémový problém upozorňují. Jedná se například o manifestaci některých
onemocnění trávicího traktu, žláz s vnitřní sekrecí, krvácivých chorob a poruch metabolizmu.
Metabolizmus je složitý komplex biochemických reakcí, potřebných k přísunu energie
buňkám a výstavbě živé hmoty. Nežádoucí změny se mohou týkat všech jeho složek a základních
látek – tj. cukrů, tuků a bílkovin, ale také vitaminů, minerálů, enzymů a hormonů. Metabolické změny
jsou v těsné souvislosti s poruchami výživy – souvisí s příjmem potravin, jejím složením, zpracováním
v gastrointestinálním traktu a s využitím ve tkáních. Na látkové výměně se podílejí také žlázy s vnitřní
sekrecí, jejichž funkční změny mohou vést ke slizničním projevům. Též pohlavní hormony mají přímý
vliv na morfologické utváření sliznic a mohou vést ke změnám v ústní dutině za fyziologických
(puberta, gravidita) i patologických stavů, často v interakci s nervovým a imunitním systémem.
6.2.1. Změny v dutině ústní při chorobách krvetvorby a cév
V dutině ústní se mohou projevit první příznaky některých krevních chorob, zejména
myeloproliferativních, u nichž dochází k nadměrnému bujení nezralých krevních buněk. Tyto nejsou
funkčně zdatné a komplikace, které se objevují, jsou vlastně důsledkem nedostatku normálních
krevních elementů. Kromě toho tito nemocní bývají léčeni řadou léků, které také mohou toxicky
působit na sliznici dutiny ústní.
Onemocnění červené krevní řady
Anémie
Z řady anémií, jejichž etiologie může být velmi rozdílná, zmíníme pouze některé, u nichž
bývají projevy v dutině ústní konstantním nálezem.
Perniciózní anémie (Addisonova-Biermerova choroba)
Etiologicky je vyvolána nedostatkem tzv. Castleova vnitřního faktoru při ireverzibilní
atrofické gastritidě. Onemocnění se zpravidla manifestuje kolem 50. roku věku.
Klinický obraz: Celkové příznaky jsou důsledkem anemického syndromu s bledostí,
únavností, slabostí s námahovou dušností, která je provázena tachykardií a systolickým šelestem.
Hypoxie srdce má za následek steatózu myokardu se žlutým proužkováním (tzv. tygří srdce). Klinicky
se postižení jazyka (Hunterova glossitis, Möllerova-Hunterova glossopatie) manifestuje paresteziemi
a pálením jazyka, mohou být poruchy chuti. Rozeznáváme 3 stádia onemocnění. V prvním, akutním,
dochází na sliznici jazyka ke vzniku ragád, erozí a makulózních eflorescencí. Ve druhém stádiu,
subchronickém, začínají atrofovat filiformní papily a ve stádiu třetím, chronickém, nalézáme
atrofickou sliznici.
S podobnými změnami se můžeme setkat i při megaloblastových anémiích jiné etiologie.
Vyskytuje se po totálních i parciálních resekcích žaludku, při malabsorpčním syndromu, Crohnově
nemoci, při rozsáhlém postižení střeva divertikulózou či resekcích terminálního ilea, které je místem
89
vstřebávání vitaminu B12; dále při absolutním vegetariánství a v těhotenství při nedostatku kyseliny
listové. Atrofickou glossitis způsobuje také užívání některých léků např. cytostatik.
U lidí trpících poměrně častým neuroanemickým syndromem se klinicky manifestují kromě
anemických také neurologické příznaky. Projevují se šlachovou hyporeflexií, zmenšením svalové síly
a nejistou chůzí. Někdy bývá značně snížena i duševní výkonnost těchto pacientů, může docházet
až k poruchám vědomí. Histologicky lze najít demyelinizace v zadních a postranních provazcích, příp.
ve spinálních gangliích a periferních nervech.
Th.: Podává se vitamin B12, léčbu řídí internista.
Sideropenická anémie
Vzniká z nedostatku železa, jde o typicky hypochromní anémii Nejčastěji vzniká jako
„ztrátová“ anémie po chronickém krvácení (u žen často při menoragii, u obou pohlaví při krvácení
z GIT či jiných orgánů). Dalším etiologickým faktorem je snížený přísun železa v potravě nebo
porucha jeho vstřebávání, případně kombinace obou faktorů.
Klinický obraz: Opět anemická symptomatologie (dušnost, únavnost, slabost, mdloby,
zimomřivost, neschopnost koncentrace, podrážděnost, snížení výkonnosti, gastrointestinální
symptomy, nechutenství). V dutině ústní nacházíme atrofickou glositidu s vymizením papil.
Subjektivně se projevuje pálením či bolestivostí jazyka (zvláště po požití dráždivých jídel). Mohou
vznikat ragády a atrofie ústní sliznice nebo bolavé ústní koutky. Změny lze někdy nalézt i na sliznici
jícnu, což se může projevovat dysfagií.
Souhrn symptomů, které se v průběhu hypochromní anémie vyskytují na sliznici horní části
trávicího ústrojí, se označuje jako sideropenická dysfagie (Plummerův-Vinsonův syndrom,
Patterson–Kelly syndrom). Je charakterizován kombinací hypochromní anémie, dysfagie (při
stenozující ezofagitidě horní části jícnu), koilonychie (lžičkovitými lomivými nehty), změnami
v dutině ústní a achlorhydrií. Léze v dutině ústní jsou identické se změnami nalézanými
u sideropenické anémie s charakteristickou atrofickou a rozbrázděnou sliznicí jazyka, příp. ústní
dutiny a hltanu s ragádami či erozemi ústních koutků. Bývá přítomna xerostomie. Na podkladě těchto
změn se často rozvíjí leukoplakie a dlaždicobuněčný karcinom. Proto se považuje tento syndrom za
prekancerózu. Postiženy jsou převážně ženy středního věku.
Th.: Léčba spočívá v úpravě diety (s vysokým obsahem železa). Lze podávat železo perorálně
nebo parenterálně.
Aplastická anémie
Příčinou je útlum krvetvorby v kostní dřeni. Celkové i místní příznaky jsou podobné
příznakům u agranulocytózy.
90
Polyglobulie (event. polycythaemia vera, Vaquezova-Oslerova nemoc)
Je opakem anémie. Nápadná je především barva obličeje, rtů a sliznic dutiny ústní, která je
sytě rudá až cynotická. Nemocní trpí epistaxí a krvácením z dásní. Jazyk bývá vyhlazený, nitkovité
papily atrofické. Nemocný může výrazně krvácet po chirurgických zákrocích v ústech (např. po
extrakci zubu).
Onemocnění bílé krevní řady
Leukemie a lymfomy
Není neobvyklé, že pacienti s akutními hemoblastózami navštíví se svými potížemi v dutině
ústní nejdříve stomatologa. K nejčastějším projevům se řadí mohutné zduření gingivy, která je
edematózně zduřelá a hyperplastická (kromě zánětlivých změn jde také o infiltraci pojivové tkáně
nezralými krevními elementy). Může být lividně zbarvená, se sklonem ke krvácení a často překrývá
zcela nebo částečně korunky zubů. K dalším projevům patří ulcerace s podminovanými okraji,
doprovázené silným foetor ex ore. Nekrózy mohou postihovat kromě dásní i jazyk a tonzily, které
mohou být zvětšené tak, že působí dýchací potíže. Chirurgické zákroky v dutině ústní jsou
kontraindikovány. Obraz může být modifikován i výskytem oportunních infekcí (nejčastěji
kandidózy).
Dg.: K diagnóze je nutné vyšetření krevního obrazu, kostní dřeně a biopsie.
Plazmocytom
Extramedulární formy plazmocytomu se výjimečně manifestují v ústní dutině (obvyklejší jsou
v horních cestách dýchacích – v dutině nosní, čelistních dutinách a epifaryngu). Tvoří se uzly
šedavého zbarvení se sklonem k ulceracím.
Amyloidóza
Primární amyloidóza je systémové nebo orgánově limitované hematologické onemocnění
patřící do skupiny monoklonálních gamapatií. U amyloidózy se velmi vzácně ukládá amyloid
v jazyku, a to jednak ve svalovině a dále ve stěně cév. Někdy mohou vznikat i prominující depozita
tumorózního charakteru při ložiskovém ukládání (které se kromě ústní dutiny vyskytují také často
v kůži, oku a močovém měchýři). Sliznice hřbetu jazyka je vyhlazená, prakticky bez papil, s nápadně
žlutošedým zbarvením. Při onemocnění amyloidózou je třeba počítat i s postižením dutiny ústní.
Agranulocytóza
Jde o hematologické onemocnění, charakterizované výrazným úbytkem granulocytů či jejich
úplným vymizením. Etiologie může být idiopatická (primární agranulocytóza) nebo ze známých příčin
(sekundární agranulocytóza); jde o změněnou imunoalergickou reakci na určité léky (některá
91
analgetika, antidiabetika, anitepileptika, antirevmatika, ATB aj.). Tato reakce vede
u predisponovaných pacientů po určité době (týden až několik let) k poškození krvetvorby. Z dalších
příčin lze uvést některé infekce bakteriální (TBC, tyfus, septikémie), virové (hepatitis, rubeola,
chřipka), infekce protozoální (malárie), dále ionizující záření, benzen a jeho deriváty atd. Typické jsou
výrazné celkové příznaky – horečka, zchvácenost, bolesti v krku a dušnost.
V dutině ústní se tvoří petechie a různě rozsáhlé nekrózy na sliznicích dásní, měkkého
i tvrdého patra, hltanu, mandlích, někdy i na jazyku, rtech a tvářích. Orální léze jsou často
doprovázeny zvýšenou salivací, může být bolestivá mastikace. Nekrózy mohou postihovat i kost a vést
k její sekvestraci a uvolňování zubů. Při diagnostice je dobré se řídit pravidlem, že všechny ulcerózní
nekrotické gingivostomatitidy, které jsou rezistentní na terapii, jsou podezřelé z onemocnění
krvetvorného systému. Podobné změny jsou i častým symptomem u AIDS a dalších nemocí z poruchy
imunitního systému. Při agranulocytóze jsou lokální změny na ústní sliznici téměř konstantním
nálezem.
Th.: Léčba je lokálně symptomatická, celkovou terapii řídí hematolog.
Dif. dg.: Diferenciálně diagnosticky je důležitý nález vředovitého rozpadu na bledém
podkladu – chybí začervenalé okolí.
Krvácivé choroby (hemoragické diatézy)
Krvácivé choroby se projevují abnormálním krvácením spontánním, posttraumatickým nebo
po chirurgických výkonech. Jde o choroby vrozené (hemofilie, von Willebrandova nemoc, morbus
Rendu-Osler-Weber) nebo získané. Na poruchách srážení krve se mohou podílet užívané léky
(analgetika, antipyretika), některé infekce (zvýšení propustnosti cévní stěny), autoprotilátky aj.
V orofaciální oblasti bývají příznaky krvácivých chorob zvlášť výrazné a často jsou prvním
symptomem, který upozorní na možný defekt. Krvácivé choroby můžeme rozdělit na poruchy destiček
a poruchy cévní stěny (u obou typů jde o poruchy primární hemostázy) a koagulopatie (poruchy
sekundární hemostázy).
Trombocytopenie/trombocytopatie
Může jít jednak o kvantitativní změny (trombocytopenie) a dále o kvalitativní defekt destiček
(trombocytopatie). Ve vzácnějších případech jde o vrozené choroby, častěji jsou získané. Krvácení je
závislé na počtu funkčních destiček. Dochází ke krvácení do kůže a sliznic se vznikem drobných
petechií (ty nikdy nevznikají u hemofilií!) a krvácení do vnitřních orgánů. Nejznámější
trombocytopenie je idiopatická autoimunitní trombocytopenická purpura (morbus maculosus
Werlhofi); klinický obraz charakterizuje krvácení s tvorbou petechií, sufuzí a hematomů v různých
lokalitách, včetně ústní sliznice. Laboratorně se prokáže snížení počtu trombocytů, patologický
výsledek Quickova testu, PTT je normální.
Th.: Terapii řídí hematolog, lokální je podobná jako u hemofilií.
92
Koagulopatie
Vyvolává je nedostatek některého plazmatického faktoru. Mezi vrozené poruchy patří
hemofilie. U hemofilie A jde o vrozený defekt prokoagulační aktivity nízkomolekulární složky
faktoru VIII a u hemofilie B nacházíme nedostatek faktoru IX (Christmas faktor). U obou chorob
onemocní muži (ženy jsou přenašečky). Určité procento onemocnění může být způsobeno novou
mutací (takže pacient nemá pozitivní rodinnou anamnézu). Vzácná hemofilie C je charakterizována
defektem faktoru XI (postiženi jsou muži i ženy).
Klinický obraz: Tíže klinických projevů přímo odpovídá koagulační aktivitě faktoru v plazmě.
Krvácení do GIT patří k prvním příznakům, společně s krvácením do kloubů a svalů. V dutině ústní
dochází ke krvácení do sliznic a svalů, zejména jazyka a spodiny ústní (jde zejména o hematomy) a ke
krvácení z dásní. Kožní ani slizniční petechie se neobjevují.
Dg.: Stanovení koagulační aktivity faktoru VIII, IX, (XI). Je prodloužen PTT, Quickův test je
normální.
Th.: Celková terapie patří do rukou hematologa. Stomatologické zákroky, u nichž
předpokládáme krvácení, vždy s hematologem konzultujeme. Extrakce zubu a jiné chirurgické
zákroky, vyžadující hematologickou přípravu, jsou většinou řešeny za hospitalizace. Tato příprava
zahrnuje podání chybějícího koagulačního faktoru, případně antifibrinolytika; po zákroku se rána
ošetří lokálními prostředky stavění krvácení (šití rány, aplikace tkáňového lepidla).
Vyhýbáme se intramuskulárním injekcím a lékům narušujícím koagulaci (acylpyrin,
nesteroidní antiflogistika).
Získané koagulopatie souvisejí s antikoagulační léčbou kumariny (inhibitory vitamínu K),
vyskytují se u poruch vstřebávání vitamínu K a při závažném postižení jater (narušení tvorby
koagulačních faktorů).
Vaskulopatie
Poruchy cévní stěny mohou vzniknout jako důsledek bakteriální či virové infekce (sepse), po
lécích a při avitaminóze C (skorbut). Postiženy jsou převážně kapiláry. Významným příznakem
vaskulopatií je tvorba různě rozsáhlých hematomů, od tečkovitých petechií počínaje až po rozsáhlé
ekchymózy. Mimo to se objevuje krvácení z různých orgánů a tkání. Z vrozených je nejznámější tzv.
teleangiectasia hereditaria haemorrhagica (Morbus Rendu-Osler-Weber), s dysplazií podpůrné
tkáně drobných cév. Klinicky nalézáme na kůži i sliznicích teleangiektázie různé velikosti. Na sliznici
dutiny ústní se vyskytují převážně na rtech, jazyku a měkkém patře. Snadno krvácí po drobných
traumatech i spontánně.
Th.: Léčba je symptomatická – koagulace teleangiektázií.
93
Relativně často se v dětském věku vyskytuje systémová vaskulitida postihující drobné cévy
Henochova-Schönleinova purpura. Rozvíjí se obvykle po horečnatém kataru horních cest dýchacích
nejprve jako kopřivkový, později makulopapulózní exantémem (enantém) s hemoragiemi. V ústech
bývá nejčastěji postižen jazyk a spodina dutiny ústní a to petechiemi až hemoragiemi. Nutné je
vyloučení alergenu, při těžkém průběhu se podávají kortikoidy.
Vaskulární anomálie
Skupina vaskulárních anomálií zahrnuje dle nově užívané klasifikace (Michalusová 2011)
cévní malformace a benigní nádory z vazoformativní tkáně, které jsou tvořené zmnoženými krevními
(hemangiom) či lymfatickými (lymfangiom) cévami.
Tyto útvary mají predilekční lokalizaci v oblasti hlavy a krku. Jsou buď vrozené (mohou
spontánně regredovat nebo naopak rostou) či jde o reaktivní léze po poraněních. Lokalizace
hemangiomů je povrchová nebo se nacházejí v hloubce tkání (ve svalech i kostech). V případě
postižení jazyka mohou vést k makroglosii. U kavernózních hemangiomů klinicky většinou zjišťujeme
stlačitelný, nebolestivý, modře prosvítající útvar měkké konzistence, jejich mnohočetný výskyt
označujeme jako hemangiomatóza. Kapilární hemangiomy jsou barvy červené, mohou být i součástí
vrozených syndromů např. Sturgeova-Weberova syndromu. Jedná se o encefalo-trigeminální
angiomatózu, která postihuje na podkladě perzistence embryonálních cév kůži obličeje, sliznici dutiny
ústní a dále mozkové pleny a mozek. Projevy jsou unilaterální v oblasti nervus trigeminus (zejména
jeho 1. a 2. větve). Doprovodnými příznaky mohou být vrozený glaukom, angiomy oka, epileptiformní
křeče, hemiparézy a oligrofrenie.
Lymfangiomy se objevují většinou již v dětském věku. Často postihují jazyk, léze pak mají
vzhled drobných puchýřků (lymfangioma simplex) nebo mnohočetných bělavých a červených cystiček
(lymfangioma cavernosum). Lymfangioma cysticum bývá lokalizován v podčelistní krajině a na krku,
a má polokulovitý nebo ovoidní tvar.
Th: Velká část hemangiomů i lymfangiomů vyžaduje pouze observaci. V případě jejich růstu,
opakovaného poranění a krvácení je možno je odstranit sklerotizací (po aplikaci aethoxysklerolu),
laserem, kryodestrukcí nebo chirurgicky (u rozsáhlých změn nutno předem angiograficky vyšetřit).
6.2.2. Změny v dutině ústní při onemocnění srdce a krevního oběhu
Ošetřujícího stomatologa zajímají nemoci srdce a krevního oběhu ze dvou důvodů. Jednak
proto, že nemocní (např. s hypertenzí, vrozenými i získanými srdečními vadami, chronickým srdečním
selháváním apod.) vyžadují zvláštní péči a ošetření po předchozí přípravě (např. prevence bakteriální
endokarditidy u srdečních vad). Druhým důvodem jsou změny, které mohou vyvolat kardiovaskulární
choroby přímo v dutině ústní. Jde většinou o poruchy v terminálním cévním řečišti, které se v ústech
projevují zejména změnami slizničního reliéfu jazyka. Ty jsou podmíněny především vznikem varixů,
vzácněji může dojít ke komplikacím (trombotizace, krvácení). Nejčastěji je postižena spodní strana
94
jazyka. Při pravostranném srdečním selhávání může být jazyk zvětšen a sliznice mají modrofialovou
barvu. Při levostranné insuficienci dochází až ke karmínově červenému zbarvení, přičemž velikost
jazyka nebývá většinou změněna. Pokročilé arteriosklerotické změny se mohou v dutině ústní projevit
atrofií sliznice.
6.2.3. Změny v dutině ústní při onemocnění dýchacího systému
Při postižení horních dýchacích cest (rhinitis, faryngitis, tonsilitis, tracheitis) se při horečnatém
průběhu může vyskytovat foetor ex ore (častým nálezem je i akutní či akutně exacerbovaná chronická
gingivitida – jako důsledek bolesti a dyskomfortu v ústech, které vedou k omezení hygieny a nárůstu
plaku). Sliznice mohou být oschlé, rty suché a popraskané. Při pneumoniích bývá kromě gingivitid
zmnožení povlaku jazyka. Časté jsou výsevy herpes labialis (jinak též nazýván herpes febrilis). Při
bronchiektáziích a plicním abscesu bývá typický zápach z úst. Vzácnou komplikací plicní TBC může
být sekundární ulcerace na ústní sliznici.
6.2.4. Změny v dutině ústní při onemocnění trávicího ústrojí
Pro choroby zažívacího traktu je typický častý výskyt aftám podobných lézí (tzv. aftoidních
ulcerací), při karencích vitaminů a stopových prvků (Fe) jsou typické karenční projevy – vyhlazený
jazyk a bolavé ústní koutky. Současně s dutinou ústní může být postižen i jícen – pak nacházíme
projevy dysfagické. Při akutních zánětech žaludeční sliznice lze v dutině ústní najít zmnožený povlak
jazyka, který je bělavý a vlhký. U chronických zánětů žaludeční sliznice naopak nacházíme spíše
vymizení povlaku s atrofickou sliznicí. Naproti tomu u náhlých příhod břišních (zvláště při dráždění
peritonea) bývá povlak jazyka sice zmnožený, ale zbarvený dohněda a jazyk je oschlý.
Při jaterních onemocněních mohou být změny na sliznici jazyka atrofického charakteru.
Atrofují zvláště filiformní papily, zpočátku na hrotu, později může být postižen celý povrch jazyka.
Pro diagnostiku Peutzova-Jehgersova syndromu (střevní polypóza s mukokutánními
melanotickými hyperpigmentacemi) jsou cenným symptomem pigmentace rtů a ústní sliznice.
Změny na ústní sliznici se vyskytují také u zánětlivých onemocnění střev, kromě slizničních
lézí jsou u pokročilých stavů pravděpodobné také projevy malabsorpce (nedostatek některých živin).
Crohnova choroba (morbus Crohn)
Crohnova nemoc je chronické zánětlivé granulomatózní onemocnění, které se může projevit
v jakékoli části trávicího ústrojí, nejčastěji však v oblasti spojení tenkého a tlustého střeva (zánět
prostupuje celou jeho stěnu). Postiženi jsou zejména mladí jedinci. Etiologie není zcela jasná,
pravděpodobně jde o autoimunitní zánět.
Klinický obraz: Změny na ústních sliznicích se vyskytují asi u 20 % nemocných a mohou
předcházet střevní manifestaci, u pokročilých onemocnění střeva jsou častější. Jde o aftám podobné
95
léze (aftoidní ulcerace) na vystýlající sliznici, dále se mohou vyskytovat zbytnění sliznic (zejména
labiální a bukální), granulomatózní gingivitida, angulární cheilitida, případně i atrofická glositida.
Th: Diagnózu stanovuje a léčbu vede gastroenterolog. Z lokálních prostředků lze doporučit
antiseptika k potlačení sekundární bakteriální infekce.
Ulcerózní kolitida (colitis ulcerosa)
Jde o chronické zánětlivé střevní onemocnění, které se většinou omezuje na sliznici tlustého
střeva.
Klinický obraz: u části nemocných nacházíme v dutině ústní aftoidní ulcerace a dále drobné
povrchové nekrózy, pustulky a vegetace na zarudlé sliznici s pásovitým uspořádáním (pyostomatitis
vegetans).
Th: Diagnózu stanovuje a léčbu vede gastroenterolog. Z lokálních prostředků lze doporučit
antiseptika k potlačení sekundární bakteriální infekce.
Celiakie (glutenová enteropatie)
Jedná se o imunitně zprostředkované systémové onemocnění s průkazem protilátek, které
se objevují při výskytu lepku ve stravě a způsobují poškození střevní sliznice. Ústní dutina bývá
postižena asi v 10 % případů ve formě lézí, které se podobají aftám.
6.2.5. Změny v dutině ústní při onemocnění ledvin
Uremická stomatitida
Objevuje se až v pozdním stádiu chronického renálního selhání bolestivým erytémem nebo
ulceracemi s pseudomembranózními povlaky. Jazyk může být suchý, hnědavě povleklý, rty jsou
okoralé, je přítomna xerostomie. Časté je krvácení z dásní a do podslizniční tkáně, způsobené
poruchou funkce trombocytů (buď jako symptom vlastního renálního postižení nebo sekundárně
poškozením trombocytů při opakovaných dialýzách). Může se objevit kandidóza a další oportunní
infekce. V konečném stádiu chronického renálního selhání, při urémii, je typický zápach z úst.
6.2.6. Změny v dutině ústní při poruchách metabolizmu
a u onemocnění žláz s vnitřní sekrecí
Glykogenózy a mukopolysacharidózy
Jsou to poruchy v degradaci nebo syntéze glykogenu způsobené dědičným nedostatkem
enzymu, což vede ke zvýšenému ukládání glykogenu do tkání. Podle druhu a lokalizace enzymového
defektu můžeme rozlišit několik typů tohoto onemocnění, přičemž u tzv. Pompeovy nemoci (II. typ –
autozomálně recesivní dědičné onemocnění s deficitem lysozomální kyselé alfa-1,4-glukosidázy)
dochází k ukládání glykogenu do svaloviny jazyka.
96
Mukopolysacharidózy jsou onemocnění s vrozenou poruchou metabolismu
mukopolysacharidů. Nedostatek některého z lysozomálních enzymů štěpících glykosaminoglykany
způsobuje jejich hromadění ve tkáních, a to i v dutině ústní.
Diabetes mellitus
Změny na sliznici dutiny ústní při diabetu jsou značně variabilní a obvykle sekundární. Závisí
na typu diabetu, délce jeho trvání, kompenzaci a přítomnosti systémových komplikací. Typické je
jasně červené zbarvení sliznice jazyka s vyhlazením reliéfu (atrofická glossitis). Pacienti s diabetem
mellitem jsou také podstatně náchylnější k infekčním komplikacím. Proto se můžeme častěji setkat se
zánětlivými změnami a komplikacemi způsobenými bakteriemi, častěji zjišťujeme kvasinkovou
infekci (stomatitis protetica, stomatitis angularis) a řadu diabetiků postihuje také nedostatečná tvorba
slin a z ní vyplývající xerostomie. Typické je i pálení sliznic a poruchy chuti ve formě stomatodynie
a glosodynie. U diabetiků častěji diagnostikujeme nezánětlivou hypertrofii žlázového parenchymu
příušní slinné žlázy – sialoadenózu ve formě asymptomatického oboustranného zduření příušních
slinných žláz (Charvátův příznak). Kombinace diabetu s hypertenzí a postižením sliznic dutiny ústní
ve formě orálního lichenu je označovaná jako Grinspanův syndrom. U diabetiků (zejména
dekompenzovaných) se také častěji manifestují gingivitidy a parodontitidy, které obvykle progredují
rychleji než u zdravých jedinců (a mnohočetné parodontální abscesy).
Nedostatečná funkce štítné žlázy (hypothyreóza)
V dospělosti patří mezi celkové příznaky hypothyreózy zvýšená únava, spavost, zimomřivost,
obstipace, anémie, suchá bledá kůže aj. V oblasti dutiny ústní a obličeje se ukládají mukoproteinové
a mukopolysacharidové infiltráty (myxedém) a to zejména do oblasti jazyka (makroglosie) a očí (edém
víček), dále se objevuje xerostomie.
Vrozená hypothyreóza (endemický kretenismus) je vývojová porucha, která je způsobená
obvykle nedostatkem jódu ve stravě matky během těhotenství. Děti se rodí s těžkým mentálním
hendikepem, mají opožděný růst a jiná postižení. V dutině ústní se toto onemocnění manifestuje
opožděnou erupcí zubů, dysplázií skloviny a makroglosií.
Zvýšená funkce štítné žlázy (hyperthyreóza)
Mezi hlavní příznaky patří zvětšení štítné žlázy (struma), bušení srdce, zvýšený krevní tlak,
někdy arytmie, nesnášenlivost tepla, klidový třes (prsty, víčka) a dále exoftalmus (u m. GravesBasedow)
a vlhká teplá kůže. Typické postižení dutiny ústní nebývá (někdy jemný třes jazyka).
Při ošetření pacientů s hypertyreózou musíme být opatrní na podávání anestetik s adrenalinem (riziko
thyreotoxické krize).
97
Zvýšená funkce příštítných tělísek (hyperparathyreóza)
Zvýšená tvorba parathormonu (nejčastějším důvodem je adenom příštítných tělísek) vede
k hyperkalcémii a hypofosfatémii, z čehož vyplývají i celkové příznaky. V dutině ústní se může
v oblasti čelistí objevit tzv. hnědý tumor (obrovskobuněčný reparativní granulom). Jde o nepravý
nádor s resorptivním charakterem, při jeho nálezu je vždy nutné vyšetřit kalcio-fosfátový
metabolizmus.
Primární hypofunkce kůry nadledvin (Addisonova nemoc)
Při poškození kůry nadledvin (infekce, autoimunitní proces, tumor) dochází díky zpětné vazbě
ke zvýšené produkci ACTH (adrenokortikotropního hormonu) a současně MSH (melanocyty
stimulujícího hormonu) v hypofýze. To vede ke vzniku melaninových hyperpigmentací na kůži
(bronzová kůže) a na ústních sliznicích (grafitové skvrny). Viz kapitola 6.3.1.
Akromegalie
K akromegalii dochází při hypersekreci růstového hormonu (somatotropinu) v období
po ukončení tělesného růstu. Příčinou je většinou eozinofilní adenom hypofýzy, častěji se vyskytující
u žen (2.–3. decenium – může navazovat na graviditu, ale i na klimakterium). Charakteristické jsou
změny konfigurace akrálních částí – dysmorfické změny obličeje (zhrubnutí obrysů, zvětšení
koncových částí). Zvětšení jazyka (makroglosie) bývá často spojeno s obrazem lingua plicata.
6.2.7. Paraneoplastické procesy
Paraneoplastické procesy (paraneoplazie) jsou příznaky nebo onemocnění, které provázejí
výskyt některých nádorů v jiné lokalizaci. Důvod vzniku paraneoplazie není vždy zcela zřejmý,
příčinou mohou být například látky uvolňované nádorem či jiné mechanizmy. V dutině ústní za
paraneoplastické procesy považujeme např. acanthosis nigricans (může indikovat malignitu žaludku
a tlustého střeva) nebo pemfigoid, který může signalizovat rozvoj malignity v organizmu.
6.3. Endogenní pigmentace
Pigmentové léze na ústních sliznicích způsobené pigmenty z vnějšího prostředí byly popsány
v kapitole 5.2.4. U endogenních pigmentací pochází pigment z vlastního organizmu; jedná se zejména
o melanin, hemosiderin, feritin, prekurzory porfyrinů a o barevné změny cévního původu (obr. 10).
98
Obr. 10: Etiologie endogenních pigmentací
6.3.1. Melaninové pigmentace
Melanocyty orální mukózy melanin obvykle netvoří, jejich aktivitu stimuluje expozice UV
záření a hormony estrogeny (projevy na kůži a retní červeni, např. chloasma gravidarum
v těhotenství), dále mechanické a chemické dráždění (reaktivní posttraumatické nebo postinflamatorní
hyperpigmentace), kouření (kuřácká melanóza) a léky. Melaninové pigmentace ústní sliznice mohou
být fyziologické (rasové, pihy – ephelides) i patologické, klinicky se jeví jako solitární, mnohočetné
nebo difúzní. K jejich tvorbě dochází nejčastěji v důsledku zvýšené produkce melaninu melanocyty.
Další možností je lokální proliferace melanocytů a névových buněk, případně i maligní proliferace
abnormálních melanocytů (obr. 11).
99
Obr. 11: Rozdělení melaninových pigmentací dle etiopatogeneze
Melaninové pigmentace způsobené zvýšenou produkcí melaninu
Kuřácká melanóza
Vzniká u některých silných kuřáků pravděpodobně jako obranná reakce organizmu na kouření.
Chemické a tepelné dráždění stimuluje produkci melaninu, který může chránit sliznici vazbou na
toxické látky a bránit jejich penetraci do hlubších vrstev. Objevuje se zejména na gingivě a na bukální
a patrové sliznici. Po zanechání kouření někdy spontánně vymizí.
Benigní melanotické skvrny
Orální a labiální melanotické makule jsou způsobeny zmnožením melaninu v bazální vrstvě
sliznice. Jsou obvykle solitární, ale mohou být i vícečetné, většinou dobře ohraničené, vznikají náhle
a poté jsou stacionární. Nacházíme je u dospělých, zejména na retní červeni, gingivě, bukální a labiální
sliznici, (mohou se vyskytnout i na genitálu).
Orální melanoakantom
Jedná se o reaktivní hyperpigmentaci způsobenou vlivem drobného traumatu nebo
chronického dráždění.
100
Melaninové pigmentace při celkových chorobách
Melaninové pigmentace nacházíme u Addisonovy nemoci, Peutzova-Jeghersova syndromu,
u bronchogenních karcinomů plic a jiných maligních nádorů, při akanthosis nigricans.
Addisonova nemoc
U primární formy hypofunkce nadledvin, způsobené destrukcí kůry nadledvin, se můžeme
kromě celkových symptomů (hypotenze, poruchy metabolizmu elektrolytů) setkat s difúzní
hyperpigmentací kůže (tzv. bronzová kůže, příp. hyperpigmentacemi v oblasti genitálu, areol
mammae) a ložiskovými šedočernými pigmentacemi (tzv. grafitovými skvrnami) na sliznici dutiny
ústní, zejména na sliznici tvářové v krajině molárů a po stranách jazyka. Za zvýšenou pigmentaci kůže
i ústní sliznice, především v oblastech mechanického dráždění, je zodpovědná zvýšená hypofyzární
produkce ACTH a MSH, či lépe jejich společného prekurzoru proopiomelanokortinu. U sekundární
insuficience nadledvin (při onemocnění hypothalamu nebo hypofýzy) se hyperpigmentace
nevyskytují.
Bronchogenní karcinomy plic (příp. některé další maligní nádory)
U některých maligních nádorů se mohou objevit melanotické změny na patře, které vznikají
stejným mechanizmem jako u Addisonovy choroby v důsledku ektopické tvorby společného
prekurzoru ACTH a MSH.
Peutzův-Jeghersův syndrom (Peutzův-Tourainův-Jeghersův-Klostermannův)
Autozomálně dominantně dědičné onemocnění, které patří mezi hereditární nádorové
syndromy a postihuje stejně často obě pohlaví. Jde o hamartogenní polypózu trávicího ústrojí
(nejčastěji postihující tlusté střevo), provázenou mukokutánními, převážně orálními ložiskovými
hyperpigmentacemi. Tyto melanotické (tmavohnědé) skvrny jsou ostře ohraničené a lokalizované
nejčastěji v okolí tělesných otvorů – v obličeji tedy především na víčkách, kolem nosních otvorů,
cirkumorálně, někdy i na retní červeni, sliznici tváří, rtů, jazyka či patra. Polypy v trávicím ústrojí
mohou být příčinami náhlých příhod břišních či krvácení do GIT. Zvýšený výskyt karcinomů nejenom
v GIT, ale i v děloze, vaječnících, prsu a varlatech řadí tento syndrom k prekancerózám a kožním
(a slizničním) paraneoplaziím.
Akanthosis nigricans
Jde o papilomatózně-verukózní ložiskovou, melaninem pigmentovanou afekci kůže či sliznice,
která se může vyskytovat ve dvou formách: benigní a maligní.
101
Benigní variantu můžeme rozdělit na:
1) genetický typ manifestující se v dětství nebo časné dospělosti, který vzácně postihuje dutinu ústní,
2) akanthosis nigricans jako součást syndromů (Prader-Willi, Bloom), která se také manifestuje
v dětství a nepostihuje ústní sliznici a
3) pseudoakanthosis – často postihuje obézní osoby tmavší barvy pleti. Manifestuje se pouze na kůži.
Maligní akanthosis nigricans má charakter paraneoplastického procesu a setkáváme se s ní u malignit
žaludku a tlustého střeva. Diagnosticky je důležité zmínit fakt, že může až o rok předcházet
manifestaci nádorového onemocnění. Afekce v obličeji bývá symetrická, často jsou postiženy rty,
jazyk (může být makroglosie) a tvářová sliznice. Léze je neostře ohraničená, většinou plošného
charakteru se zdrsnělým povrchem. Podobné léze mohou být i na jiných sliznicích (např. na spojivce,
sliznici konečníku).
Melaninové pigmentace způsobené lokální proliferací melanocytů a névových buněk
Pigmentové névy
Pigmentové névy na rtech a ústní sliznici, hlavně patrové, nejsou příliš časté. Vyskytují se
i u dětí, nejčastěji je však nacházíme ve 3.–4. deceniu. Mají různou barvu (modrou, hnědou, černou,
možná je i amelanotická forma). Jsou většinou solitární, dobře ohraničené, ploché nebo vyvýšené,
velikosti několika milimetrů, dlouhodobě se nemění. Pigmentový névus má několik vývojových stádií:
junkční, smíšený a intramukózní. Na rozdíl od melaninových pigmentací způsobených zvýšenou
produkcí melaninu vznikají pigmentové névy lokální proliferací melanocytů a jejich přeměnou na
névové buňky. Některé typy pigmentových névů mohou být potenciální prekurzor vzniku maligního
melanomu.
Dg.: Verifikace histologickým vyšetřením.
Th.: Chirurgická.
Melanosis circumscripta praeblastomatosa Dubreuilh (lentigo maligna, Hutchinsonova piha)
Jedná se o zvláštní typ pigmentového névu, který vždy přechází v maligní melanom. V oblasti
rtů a sliznice ústní se vyskytuje velmi vzácně. Typickým projevem (nejčastěji na patře a dolním
alveolu) je tmavá, centrální melanotická skvrna s menšími, někdy barevně odlišnými satelitními
lézemi, zčásti neostře ohraničenými, které rychle mění vzhled.
Dg.: Lze jako u maligního melanomu verifikovat jen histologickým vyšetřením.
Th.: Chirurgická.
102
Melaninové pigmentace s maligní proliferací abnormálních melanocytů
Maligní melanom
Melanom je v dutině ústní vzácností (1 % všech maligních nádorů této oblasti). Vyskytuje se
téměř vždy na patře či alveolárním výběžku horní čelisti a to ve vyšších věkových kategoriích, častěji
u mužů. Vzniká buď malignizací preexistující pigmentové léze nebo „de novo“. Typický je náhlý
vznik, rychlý růst (týdny, měsíce), progrese do okolí, tužší konzistence a často exulcerace existující
melanocytární léze.
Dg.: Patolog o povaze léze rozhoduje na základě morfologických znaků z bioptické excize.
Th.: Chirurgická, excize musí mít z preventivních důvodů dost široký „bezpečnostní lem“
ve zdravé tkáni.
6.3.2. Hemochromatóza
Je vzácné, autozomálně recesívní onemocnění s nadměrnou resorpcí a patologickým
ukládáním železa v organizmu. Postihuje především muže středních let. V klinickém obraze nalézáme
hyperpigmentace kožní i slizniční s tmavým bronzově-červenohnědým zbarvením, vzniklým
ukládáním pigmentu hemosiderinu + hemofuscinu. Dále bývá přítomna hepatomegalie, jaterní cirhóza
(z níž se až u čtvrtiny nemocných vyvine hepatom) a diabetes mellitus (tzv. „bronzový diabetes“).
6.3.3. Porfyrie
Jde o skupinu onemocnění s defektem metabolizmu porfyrinů s nadprodukcí porfyrinů a jejich
prekurzorů (hemoglobin, biliverdin, bilirubin). Každý typ onemocnění je charakterizován defektní
aktivitou specifického enzymu potřebného při syntéze hemu. Na základě tkáňového původu
abnormální syntézy porfyrinů můžeme porfyrie rozdělit do 3 hlavních skupin (s řadou podskupin):
erytropoetické, jaterní a smíšené. Typickým nálezem je fotosenzitivita kůže se zvýšenou fragilitou,
tvorbou erytému, vezikul až bul, erozí, hyperpigmentacemi a hypertrichózou. Sliznice dutiny ústní je
postižena vzácněji, léze jsou rumělkové barvy na rtech, v komisurách, na sliznici vestibula a na
gingivě.
6.3.4. Barevné změny cévního původu
Jedná se o drobná, tečkovitá (petechie, purpury) nebo plošná (ekchymózy, hematomy)
krvácení do tkání způsobená poraněním (např. přikousnutím), následkem krvácivých chorob nebo
vznikají rozšířením cév/kapilár (teleangiektázie, sublinguální venektázie, hemangiom). Vzácně může
jít i o maligní vaskulární proliferaci (angiosarkom – Kaposiho sarkom). Na rozdíl od melaninových
pigmentací jsou změny cévního původu barvy červeno-modro-vínové.
103
7 . Potenciálně maligní afekce sliznice dutiny ústní
Potenciálně maligní afekce sliznice dutiny ústní (syn. prekancerózní léze, premaligní léze,
angl. oral potentially malignant disorders – OPMD) jsou klinické projevy, které s sebou nesou riziko
rozvoje zhoubného bujení v ústní dutině. Současná WHO klasifikace z roku 2017 shrnuje všechny
klinické jednotky prekancerózních lézí do jedné skupiny (tab. 1), a ruší tím tak dřívější snahy
klasifikace afekcí podle schopnosti maligní transformace či vztahu k systémovým chorobám
(Slootweg et al., 2017). Zvlášť řadíme proliferativní verukózní leukoplakii, která je agresivní
formou OPMD s vysokým potenciálem malignizace a schopností recidivovat.
Leukoplakie
Erytroplakie
Erytroleukoplakie
Orální submukozní fibróza
Dyskeratosis congenita
Chronická hyperplastická kandidóza
Orální lichen planus – atrofická a erozivní forma
Diskoidní lupus erythematodes – atrofická a erozivní forma
Epidermolysis bullosa
Syfilitická glositida
Aktinická cheilitida
Sideropenická dysfagie (Pattersonův-Kellyův, Plummerův-Vinsonův syndrom)
Tab. 1: Potenciálně maligní afekce sliznice dutiny ústní
Epidemiologie
Prevalence leukoplakie v dutině ústní v západních zemích se pohybuje od 1 % do 4 %, vyšší
počty jsou hlášeny v částech jihovýchodní Asie (Napier a Speight, 2008). Naproti tomu orální
erytroplakie je vzácná léze, s prevalencí mezi 0,02 % a 0,83 % (Reichart, 2005). Muži jsou postiženi
mnohem častěji než ženy.
Etiologie
OPMD mají různé příčiny. Užívání tabáku (kouření a/nebo žvýkání) a konzumace alkoholu
patří k nejvýznamnějším faktorům spojeným se vznikem leukoplakie (Napier a Speight, 2008).
Pro většinu OPMD však nejsou vyvolávající etiologické faktory známy. Vliv infekce lidským
papilomavirem (human papilloma virus, HPV) na vznik OPMD v dutině ústní je diskutován v kapitole
5.3.6.
104
Lokalizace
OPMD se mohou vyskytovat kdekoliv na sliznici dutiny ústní. Lokalizace afekcí většinou
závisí na konkrétním etiologickém faktoru (Napier a Speight, 2008). Erytroplakie se objevuje
nejčastěji na měkkém patře, spodině dutiny ústní a na bukální sliznici (Reichart a Philipsen, 2005).
Klinické příznaky
Většinu vysoce rizikových OPMD tvoří bílé, červené nebo skvrnité orální léze. Mohou být
homogenně bílé nebo převážně bílé s nodulární, verukózní nebo červenou oblastí.
Genetická predispozice
OPMD jsou pozorovány u vzácných poruch typu Fanconiho anémie (Cavalcanti et al., 2015)
a dyskeratóza congenita (Handley et al., 2006), ale u většiny případů není přítomna žádná genetická
predispozice.
Prognóza a prediktivní faktory
Přestože přítomnost dysplazie koreluje s rozvojem dlaždicobuněčného (spinocelulárního,
skvamocelulárního) karcinomu, většina OED nikdy neprogreduje do karcinomu. Obecně platí, že čím
vyšší je stupeň dysplazie, tím vyšší je pravděpodobnost rozvoje karcinomu (Mehanna et al., 2009,
Silverman et al., 1984).
Orální epiteliální dysplazie (OED)
Jako OPMD označujeme všechny patologické procesy, které samy o sobě ještě nejsou
karcinomem, ale mohou za určitých podmínek přejít ve zhoubné bujení. Tyto léze mohou vykazovat
spektrum architektonických a cytologických epiteliálních změn, spojené se zvýšeným rizikem
transformace v maligní proces. Tyto změny označujeme jako orální epiteliální dysplazie (OED).
Dysplastické změny jsou popisovány u většiny erytroplakií a erytroleukoplakií, nález dysplazií
u leukoplakických lézí je výrazně nižší. Histologické změny stanovující diagnostická kritéria epitelové
dysplazie jsou uvedeny v tabulce 2.
Změny architektury tkáně Cytologické změny
Nepravidelná stratifikace epitelu, ztráta normální
maturace epitelu
Jaderná a buněčná pleomorfie
(anizokaryóza, anizocytóza)
Ztráta polarity bazálních buněk
Kapkovitý tvar epiteliálních čepů
Četnější mitózy
Zvětšená jádra nepravidelných kontur
Mitózy i mimo bazální vrstvu epitelií, v horních
vrstvách epitelu
Zvýšení N/C poměru
Dyskeratóza – předčasná keratinizace
v jednotlivých buňkách
Atypické mitózy
Zvýšený počet a velikost jadérek
105
Keratinové perly v epiteliálních čepech
Ztráta koheze epiteliálních buněk Hyperchromazie jader, hrubší chromatinová
kresba
Tab. 2: Diagnostická kritéria pro epiteliální dysplazii. Poměr N/C (nukleární-cytoplazmatický poměr,
poměr velikosti jádra a cytoplazmy) označuje zralost buňky.
OED je rozdělena do tří stupňů závažnosti s ohledem na posuzování počtu třetin postiženého
epitelu. Lehkou dysplazii lze definovat cytologickou atypií omezenou na bazální třetinu; středně těžká
dysplazie je postižena do střední třetiny a těžká dysplazie zasahuje do horní třetiny epitelu (Slootweg
et al., 2017), viz tab. 3. V současné době se stále více prosazuje binární klasifikační systém, který
rozlišuje low grade a high grade dysplazii.
WHO klasifikace 2017 Binární systém klasifikace
Lehká dysplazie Low-grade dysplazie
Středně těžká dysplazie
High-grade dysplazie
Těžká dysplazie
Tab. 3: Klasifikační systémy pro orální epiteliální dysplazii
Slizniční léze charakteru carcinoma in situ orální sliznice (intraepiteliální karcinom), která je
omezena jen na epitel a nepřekračuje bazální membránu, je v současnosti klasifikována jako těžká
dysplazie (Slootweg et al., 2017).
7.1. Leukoplakie
Pod popisně klinickým pojmem leukoplakie se může skrývat dle pouhého makroskopického
obrazu řada různých stavů, jejichž společným znakem je „bílá plocha“ (leukos = bílý). Existuje
několik definic tohoto pojmu, které se stále vyvíjejí na podkladě současného stavu poznání. Světová
zdravotnická organizace (WHO) původně leukoplakii definovala jako bílou plochu, kterou nelze
klinicky ani histopatologicky klasifikovat jako jinou chorobu. Dalším krokem bylo vyčlenění keratóz
(frikční keratóza a kuřácká leukokeratóza), které se řadí mezi benigní léze a mají potenciál vymizet,
pokud dojde k odstranění lokálního dráždění. Klinické vymezení těchto lézí je však obtížné a je možné
pouze na základě histopatologického vyšetření. Jeden z posledních návrhů definice leukoplakie je
následující: jedná se převážně o bílou lézi ústní sliznice, kterou není možno klinicky
ani histopatologicky charakterizovat jako jakoukoliv jinou lézi a která nese zvýšené riziko výskytu
karcinomu v oblasti leukoplakie, i jinde v ústní dutině nebo v oblasti hlavy a krku (Isaäc van der Waal,
2015).
106
Definitivní diagnózu orální leukoplakie lze stanovit po zhodnocení makroskopického nálezu,
možných etiologických faktorů, a především histologického vyšetření. Leukoplakie v obecném
významu odpovídá zvýšenému rohovatění sliznic, které jsou za normálních podmínek kryté
nerohovějícím dlaždicovým epitelem. Bílé skvrny se mohou vyskytovat kdekoliv na sliznici,
predilekční lokalizací je sliznice tváří. Klinicky můžeme rozlišit několik typů leukoplakie: homogenní
– léze jsou bílé barvy, s povrchem hladkým nebo zvrásněným a nehomogenní – mají charakter
verukózní, nodulární, ulcerující či erytroplakie/erytroleukoplakie.
Etiologie vzniku leukoplakií je velmi různorodá, mezi etiologické faktory patří nejrůznější
dráždivé vlivy vyvolávající chronický zánět a event. podílející se na vzniku karcinomu, do něhož
může leukoplakie přejít. Jsou to vlivy mechanické (kariézní zuby, nevhodné protézy, traumatizace
tváří přikusováním atp.), chemické, elektrogalvanické a aktinické. Patří sem zejména vliv tabakizmu –
působení zplodin kouření. Nejčastěji jsou postiženi muži mezi 40–60 lety. Maligní zvrat u leukoplakií
kolísá mezi 3–6 %. Pro vznik maligního bujení je závažná kumulace faktorů – spojení lokálního
dráždění s celkovými faktory a dispozicí organizmu. Větší riziko vzniku karcinomu je
u nehomogenních leukoplakií (zejména u verukózních event. erozívních, přičemž až 30 % erozivních
forem přechází v karcinom).
Histologie: Nacházíme keratózu, hyperkeratózu, často akantózu. U části leukoplakií jsou
přítomny i dysplastické změny, viz tab. 2.
Th.: Každou leukoplakii je nutno histopatologicky verifikovat. Způsob terapie se řídí dle
klinického a histologického obrazu. U prosté hyperkeratózy (tzv. frikční keratóza, kuřácká
leukokeratóza) často stačí odstranění dráždivých vlivů a eliminace kouření (některé spontánně
po čase vymizí). Je však nutné v pravidelných (obvykle půlročních) intervalech kontrolovat
leukoplakická ložiska a při přetrvávání nálezu eventuálně indikovat chirurgický zákrok. Radikálně
chirurgicky je nutné postupovat u nehomogenních forem, u nichž je riziko malignizace vysoké –
zvláště při histologickém nálezu epitelových dysplazií v diagnostické excizi tkáně.
Dif. dg.: Odlišit musíme tzv. „vlasatou leukoplakii“ („hairy leukoplakie“), která je projevem
infekce EBV, vyskytuje se hlavně u HIV-pozitivních osob a postihuje především okraj jazyka.
7.1.1. Proliferativní verukózní leukoplakie
Jde o exofyticky rostoucí leukoplakii s papilomatózním až květákovitým vzhledem. Nejčastěji
postihuje tvářovou sliznici, patro a sliznici jazyka. Histologicky je popisována hyperkeratóza
s minimálním nebo žádným podílem dysplastických změn. Definitivní diagnóza je stanovena
v korelaci s klinickým stavem a histopatologickým vyšetřením. Má výrazný sklon k recidivám
(až 70%) a k přechodu ve verukozní karcinom (Slootweg et al., 2017).
107
7.2. Erytroplakie
Erytroplakie se jeví jako ohnivě červené políčko na sliznici dutiny ústní. Většinou je dobře
ohraničené, se sametovým vzhledem, bez indurace. Při histologickém vyšetření erytroplakie je často
přítomna high grade dysplazie, což znamená vysoké riziko možného vzniku karcinomu.
Th.: Terapie je radikálně chirurgická.
Dif. dg.: Diferenciálně diagnosticky je někdy obtížné odlišit od erytroplakie chronickou
erytematózní kandidózu. Při ní je erytematózní oblast postižené sliznice, která je obvykle lokalizována
na sliznici patra či hřbetu jazyka, v jedné rovině s okolní sliznicí. V těchto místech se erytroplakie
obvykle nevyskytuje. Od atrofického OLP je erytroplakii velmi obtížné odlišit – až 1 % případů
orálního lichenu bývá spojeno se simultánní erytroplakií (vždy je nutné bioptické vyšetření!).
7.3. Erytroleukoplakie
Bílé leukoplakické léze se současnou přítomností červených plošek se nazývají
erytroleukoplakie (případně též erozivní nebo skvrnité leukoplakie). Histologický vyšetřením se často
prokáží dysplastické změny. Užívání tabáku (kouření i žvýkání) a alkoholu může zvyšovat riziko
vzniku tohoto onemocnění.
Th.: Terapie je radikálně chirurgická.
7.4. Orální submukózní fibróza
Je onemocnění, které se vyskytuje v oblastech Jižní Asie, ale i u asijských etnik žijících
v Evropě. Je způsobeno žvýkáním tabáku a arekových ořechů (často s listy betelu). Jejich alkaloidy
stimulují produkci kolagenních vláken, které více odolávají účinkům kolagenáz. Generalizovaná
fibróza měkkých tkání může způsobit trismus, rigiditu rtů a omezenou pohyblivost jazyka. Udává se,
že 7–13% orální submukózní fibrózy se zvrhne v karcinom. Léčba spočívá v abstinenci užívání betelu
s arekovými ořechy, rehabilitaci otevírání úst a aplikaci kortikoidů do postižené oblasti. Tkáňové
změny jsou ireverzibilní.
7.5. Dyskeratosis congenita
Je vzácná dědičná choroba, která je charakterizována triádou symptomů pigmentací na kůži,
dystrofií nehtů a leukoplakickými lézemi v dutině ústní. U extenzivních lézí, kde je chirurgická léčba
kontraindikovaná, mohou být lokálně použity kortikoidy.
7.6. Chronická hyperplastická kandidóza
Je méně častou formou orální kandidózy, vyskytuje se zejména u imunodeficientních pacientů
a to zejména ve středním nebo vyšším věku. Většina postižených patří mezi kuřáky. Její chronické
léze se postupně mění z průsvitných, hmatatelných bílých oblastí na velké, matné, husté plaky.
Homogenní forma je typická přítomností bílého souvislého plaku, zatímco nodulární tvoří
108
mnohonásobné bílé uzly, pod kterými se nachází erytematózní léze, ovšem nelze je setřít ani strhnout.
Nejčastěji je postižena bukální sliznice, patro a jazyk. Jedná se o invazivní formu, jejíž hyfy napadají
sliznici do hloubky. Vzhledem připomíná leukoplakii, může progredovat a maligně se transformovat
(Fidel et al., 2005).
7.7. Orální lichen planus – atrofická a erozivní forma
Viz kapitola 6.1.3. Maligní transformace u tohoto onemocnění (zvláště erozivního typu) byla
pozorována asi u 3 % pacientů.
7.8. Diskoidní lupus erythematodes (DLE) – atrofická a erozivní forma
Viz kapitola 6.1.2. V atrofickém epitelu (zejména dolního rtu) byl popsán vznik karcinomu.
7.9. Epidermolysis bullosa
Viz kapitola 6.1.2. Jde o skupinu vzácných puchýřnatých onemocnění. Je známo, že jedinci
s určitými formami epidermolysis bullosa jsou vystaveni zvýšenému riziku rozvoje spinocelulárních
karcinomů.
7.10. Syfilitická glositida
Viz kapitola 5.4.3.
7.11. Aktinická cheilitida (cheilitis actinica, solaris, abrasiva)
Viz kapitola 5.1.4.
7.12. Sideropenická dysfagie (Pattersonův-Kellyův, Plummerův-Vinsonův
syndrom)
Postihuje především ženy středního věku s nedostatkem železa v séru (viz kapitola 6.2.1). Celá
sliznice dutiny ústní je lesklá, červená a atrofická. Častý je výskyt leukoplakií, na podkladě kterých
může vzniknout karcinom (hlavně v zadní části dutiny ústní a orofaryngu).
109
8. Poznámky k diferenciální diagnostice slizničních lézí ústní
dutiny
V této kapitole jsou diagnostické jednotky seřazené podle vzhledu tak, aby usnadnily
představu o diferenciální diagnostice těchto chorob. Podkapitoly se zaměřují na změnu barvy
a povrchu ústní sliznice následovně: pigmentové léze, bílá/červená plocha, eroze/puchýř/bula a vřed.
Charakter těchto lézí je velmi různorodý, přičemž jednotlivá onemocnění se liší etiologicky,
patofyziologicky a také svou závažností. Výhodou řazení chorob podle vzhledu je usnadnění
diferenciálně diagnostického rozhodování. Mimo jiné proto, že mnohé léze jsou velmi podobné a bez
podrobnějšího vyšetření je obvykle nelze spolehlivě odlišit.
V rámci lokalizace rtu a jazyka se setkáváme rovněž s podobnými projevy různých
onemocnění s odlišnou etiopatogenezí, proto jsou v následujících podkapitolách uvedeny
diferenciačně-diagnostické poznámky a schematické přehledy.
8.1. Pigmentové léze
Pigmentace na sliznicích dutiny ústní jsou méně častým nálezem než na kůži (obvykle
náhodným), většinou nečiní subjektivní obtíže, ve viditelné oblasti mohou být problémem estetickým.
Obvykle se jedná o akumulaci barevné substance v epitelu nebo ve tkáni, jako pigmentace však
vyhlížejí i některé změny cévního původu. Pigmentové léze mohou mít různou barvu a vzhled a dále
se liší závažností, prognózou i terapeutickým přístupem. Při diagnostice je nutné odlišit pigmentace
fyziologické (viz kapitola 3.4) a patologické (viz kapitoly 5.2.4. a 6.3.). Na jedné straně může jít
o zcela nezávažné stavy (fyziologické rasové pigmentace, metalické pigmentace, kuřácká melanóza),
na straně druhé o závažná onemocnění (lentigo maligna, maligní melanom) nebo o orální projevy
některých celkových onemocnění (Peutzův-Jeghersův syndrom, Addisonova choroba).
8.2. Symptom bílé plochy na ústní sliznici
Jde o skupinu onemocnění, u kterých jsou nejnápadnějším klinickým symptomem bělavé
plochy na sliznici dutiny ústní. Původ těchto bílých ploch není identický – jednou může jít o kolonie
mikroorganizmů (nejčastěji kvasinek), jindy o ztluštělý epitel se zmnoženou rohovou vrstvou nebo
kongenitálně založené onemocnění.
Charakter těchto afekcí je tedy velmi různorodý, zařazení jednotlivých podjednotek, které se
liší jak etiologicky, tak i patofyziologicky, do jedné skupiny lze odůvodnit jednak z hlediska potřeb
dif. dg. a dále proto, že se klinikovi jeví téměř stejně a že je většinou bez podrobnějšího vyšetření
nedokáže spolehlivě odlišit. Do skupiny onemocnění, která se jeví jako bělavá plocha na sliznici
dutiny ústní, patří zejména keratózy, stomatitis z přikusování, leukoplakie, orální kandidóza, orální
110
lichen planus a slizniční změny lichenoidního typu. Z méně častých chorob jsou to nevus spongiosus
albus, lupus erythematodes a psoriáza (obr. 12).
Jako plošná bílo-žlutá změna sliznice v oblasti dolního alveolu se jeví kožní transplantát,
jehož aplikace se dříve prováděla v místě dolního alveolárního výběžku a sloužila k vytvoření lepších
podmínek pro retenci dolní snímací náhrady.
Obr. 12: Dif. dg. onemocnění s hlavním klinickým symptomem „bílou plochou“ (Škach et al., 1975)
8.3. Symptom červené plochy na ústní sliznici
Výše uvedené diagnózy leukoplakie, orální lichen planus a orální kandidóza mají při
základním typu onemocnění barvu bílou (homogenní leukoplakie, retikulární lichen planus,
pseudomembranózní kandidóza). Mohou se však projevit i jako červená léze (erytroplakie, erozivní
lichen planus, erytematózní kandidóza). Podobně jako u symptomu bílé plochy se tato onemocnění liší
se jak etiologicky, tak i patofyziologicky (obr. 13).
Jako červená plocha se jeví:
a) atrofie – jde o ztenčení epitelu. Příkladem je atrofická glositida, atrofická cheilitida, atrofický orální
lichen planus, atrofická forma lupus erythematodes.
b) eroze – dochází k narušení povrchové vrstvy epitelu poraněním, prasknutím vezikuly, případně
apoptózou keratinocytů následkem imunitního procesu.
c) zánětlivé změny – jsou charakterizované erytémem způsobeným zmnožením kapilár v submukóze.
Například u polékové stomatitis, kontaktní alergické reakce, erytematózní kandidózy.
111
d) submukózní hemoragie – projevují se jako petechie, purpura, ekchymóza nebo hematom. Vznikají
následkem běžného přikousnutí nebo jako projev hemoragických diatéz (trombocytopenie/
trombocytopatie, vaskulopatie, kaogulopatie).
Obr. 13: Dif. dg. onemocnění s hlavním klinickým symptomem „červenou plochou“
8.4. Eroze a puchýř na ústní sliznici
U těchto chorob vycházíme ze skutečnosti, že vezikula u bula na ústní sliznici velice rychle
praská a primární morfa je zastižena jen málokdy. Při vyšetření tedy obvykle zjišťujeme eroze. Ty
mohou být zpočátku drobné a později splývat (herpetické a enterovirové infekce) nebo jde o rozsáhlé
eroze kryté fibrinovými pablánami (nezaměňovat za bílou plochu) vzniklé často prasknutím bully
nebo nekrózou epitelu (toxo-alergické reakce, polékové stomatitidy, multiformní erytém, bulózní
forma orálního lichen planus, pemfigus, pemfigoid). Eroze může být i primární morfou (traumatická
eroze). Nutné je zejména časné odlišení puchýřnatých autoimunitních chorob, protože včas zahájená
celková terapie zlepšuje prognózu onemocnění.
Nemoci, u kterých dominuje v klinickém obraze postižení dutiny ústní symptom eroze,
můžeme obecně rozdělit do několika skupin:
1) virová onemocnění – převážně ze skupiny herpesvirů,
2) recidivující afty,
112
3) toxicko-alergické exantémy,
4) skupina tzv. puchýřnatých chorob (pemfigus, pemfigoid, dermatitis herpetiformis Duhring,
epidermolysis bullosa).
Při dif. dg. vycházíme z klinického nálezu dle přítomnosti jednotlivých morf: vezikula, eroze
nebo bula (obr. 14, 15, 16). Algoritmus pro diferenciální diagnostiku puchýřnatých onemocnění je
uveden na obr. 17.
Obr. 14: Diferenciální diagnostika eroze (upraveno Škach et al., 1975)
113
Obr. 15: Dif. dg. onemocnění se základní morfou vezikulou (Škach et al., 1975)
Obr. 16: Dif. dg. onemocnění se základní morfou bulou (Škach et al., 1975)
114
Obr. 17: Dif. dg. onemocnění se základní morfou puchýřem (upraveno Otten et al., 2014). Klinický
nález je doplněn histopatologickým vyšetřením a následným provedením přímé a nepřímé
imunofluorescence. Molekulárně biologické techniky, jako je ELISA, imunobloting, imunoprecipitace
aj., jsou rozhodující při dif. dg.
115
8.5. Vředy na ústní sliznici
Vředy v dutině ústní vznikají buď primárně (traumatický vřed, syfilitický vřed, následek popálení
/poleptání) nebo prasknutím puchýře (herpes zoster facialis) či bully (pemfigus). Vředy mohou být
různě hluboké, ty které zasahují hlouběji, se hojí jizvou. Rozdíl mezi erozí a vředem je dán hloubkou
defektu, klinické rozlišení je však často nemožné.
Za závažné považujeme zejména tyto diagnózy: karcinomy a jiné exulcerované nádory,
hemoblastózy a agranulocytózy, hluboké invazivní mykózy, syfilitický a tuberkulózní vřed.
Nemoci, u kterých dominuje v klinickém obraze jako symptom ulcus (obr. 18), můžeme
schematicky rozdělit do 3 hlavních skupin uvedených v podkapitolách.
Obr. 18: Diferenciální diagnostika vředu (Škach et al., 1975)
8.5.1. Vředy postihující primárně gingivu
V první skupině jsou choroby, u nichž je postižena především gingiva, zatímco ostatní oblasti
sliznice dutiny ústní jsou zasaženy jen málokdy. Do této skupiny řadíme především akutní
nekrotizující ulcerózní gingivitis, příp. změny na sliznici při agranulocytóze a leukemiích.
8.5.2. Vředy nepostihující primárně gingivu
Pro druhou skupinu je typické, že vředy nepostihují primárně gingivu a jsou většinou lokalizovány
v jiné oblasti dutiny ústní.
116
Traumatický vřed je obvykle akutní, bolestivá, solitární léze, po odstranění vyvolávající příčiny
a vhodné lokální terapii se dobře hojí.
Recidivující afta typu major je bolestivá, okrouhlá nebo oválná eroze až ulcerace velikosti jeden až
dva centimetry. Vyskytuje se samostatně, případně ve skupině dvou až tří lézí. Hojení trvá až několik
týdnů. Anamnesticky vždy zjišťujeme výskyt aft typu minor v minulosti.
Autoagresivní choroby skupiny pemfigu a pemfigoidu se častěji projevují rozsáhlými erozemi
krytými fibrinovými pablánami než typickými ulceracemi. Trvají delší dobu a někdy se vyskytují
současně s kožními projevy, kterým mohou předcházet. Podezření na tato onemocnění vyžaduje
laboratorní a bioptické vyšetření (přímá, event. nepřímá imunofluorescence!).
Vředy vzniklé popálením/poleptáním diagnostikujeme na základě anamnézy. Podle příčiny vzniku
(teplota, koncentrace a délka působení příčinné látky) jde o akutní, bolestivé eroze nebo ulcerace.
Anamnesticky je vždy nutno ověřit, zda nedošlo k polknutí chemické látky (riziko poleptání dalších
částí trávicího traktu).
Akutní hemoblastózy a dřeňové útlumy jsou doprovázeny výraznou celkovou alterací
(schvácenost!) a generalizovanou lymfadenopatií. Délka trvání slizničních změn je většinou krátká
(několik dnů), zjišťujeme krvácivé projevy, hyperplazie gingivy a bolestivé ulcerace na sliznici.
Podezření na tyto celkové choroby vyžaduje statimové hematologické vyšetření.
Vředy u systémových mykóz postihují zejména tvrdé patro a alveolární výběžek horní čelisti
u imunosuprimovaných osob. Progrese choroby je rychlá.
Karcinom ústní sliznice – léze charakteru vředu bez bolestivého průběhu se může vyskytovat již
několik měsíců před jeho zjištěním. Bolest se objeví až při postižení nervových struktur. Ulcerace je
obvykle na pohmat tužší, vřed je často nepravidelný s navalitými okraji. U části nemocných mohou
být zvětšené regionální mízní uzliny. Podezření na karcinom vyžaduje histopatologické vyšetření.
Ulcus durum u 1. stadia syfilis je nebolestivý vřed s vyvýšeným okrajem a zatvrdlou spodinou.
V okolí je výrazný kolaterální edém – tzv. iniciální skleróza.
Tuberkulózní vřed při aktivní plicní tuberkulóze je solitární, hluboký a bolestivý ulkus s navalitými
okraji (tuberkulom). Průvodním projevem je postižení regionálních lymfatických uzlin.
8.5.3. Vředy u specifických zánětů
Třetí skupinu tvoří vředy u specifických zánětů – v našich geografických podmínkách jde
především o tuberkulózu a syfilis. Ve vztahu ke stomatologické péči patří specifické záněty mezi
nemoci ohrožující pracovníky ve stomatologické ordinaci vznikem profesionálně získané nákazy.
Důležitá je znalost a dodržování hygienického režimu a v neposlední řadě erudice v diagnostice
orálních forem.
117
8.6. Záněty rtů (cheilitis)
Při hodnocení zánětlivých změn na rtech je nutné si uvědomit zvláštní postavení rtů
ve srovnání s dalšími úseky ústní sliznice. Chorobný proces může postihovat kůži rtu, retní červeň či
orální slizniční část. Někdy mohou být zánětem postiženy všechny tři části rtu, jindy jen jedna z nich,
přičemž každá část má svou morfologii. Je nutné vzít v úvahu i to, že jednotlivá infekční agens mohou
predilekčně napadat pouze určitou lokalitu. Např. impetigo najdeme jen na kožní části, stejně jako
folikulitidy a furunkly, které jsou podmíněné přítomností kožních adnex, naproti tomu recidivující afty
postihují typicky slizniční část rtů.
8.6.1. Přehled cheilitid
Příčiny: Objektivní nález:
• Fyzikální – mechanické: erytém, exkoriace – cheilitis simplex, cheilitis
exfoliativa, ragáda, eroze, vřed, krusta
– tepelné: erytém, vezikula, eschara
– záření: – fototoxicita: cheilitis actinica (solaris, abrasiva)
– fotoalergie: cheilitis venenata
– radioaktivita: erytém, vřed
• Chemické – poleptání (kyseliny, louhy): eschara (louhy – šedá barva, kyseliny – specifická
barva dle typu použité kyseliny – např. po kys.
dusičné – nažloutlá, po kys. sírové – až černá, po kys.
solné – bílá)
– barviva: cheilitis exfoliativa (olupování vrchních vrstev
epitelu)
• Infekce – viry: herpes labialis
– bakterie: vřed, gangréna
– koky: furunkly, flegmóna, impetigo, erysipel, bolavé ústní
koutky
– TBC: makrocheilie, vřed
– syfilis: primární – eroze, vřed
sekundární – eroze, plaques muqueuses + opalines,
kondylomata lata
terciární – gumma (vzácnější)
– kvasinky: bolavé ústní koutky (s dalšími faktory)
angulární kandidóza
• Alergie – rostlinné antigeny, ekzém, Quinckeho edém
živočišné antigeny,
118
bílkoviny potravin,
chemikálie:
• Nezařazené jednotky: EEM – puchýřky, eroze, krusty
pemfigus – puchýře, eroze, krusty
OLP, LE – eroze, krusty, lichenoidní změny
cheilitis granulomatosa při Melkersson-Rosenthalově
syndromu – otoky rtů
– při heterotopii slinných žláz: cheilitis glandularis simplex (Puentova)
cheilitis glandularis aposthematosa (Volkmannova)
cheilitis glandularis suppurativa (Baelzova)
8.6.2. Bolavé ústní koutky (stomatitis angularis)
Bolestivé postižení ústních koutků může být způsobeno různými faktory. Predisponující
podmínky pro vznik bolavých ústních koutků se liší dle různých věkových kategorií. Často se jedná
o onemocnění způsobené smíšenou mykoticko-bakteriální infekcí. Podkladem k usazení infekce jsou
obvykle makroskopicky nezjistitelné kožní a slizniční defekty v této oblasti, které se mohou infikovat
podmíněně patogenními mikroorganizmy (anguli infectiosi). Další příčinou může být nedostatek
některých vitamínů (vitamín B2, B6, B12, kyselina listová) a minerálů (železo).
Oblast ústního koutku je predisponovaná k maceraci slinou, olizování a osychání, což vyplývá
z jeho anatomické struktury. Koutek můžeme rozdělit na 3 zóny:
a) kožní zóna (zevní), kterou kryje normální kůže se všemi kožními adnexy.
b) přechodná zóna (střední), krytá vrstevnatým dlaždicovým, méně rohovějícím epitelem retní
červeně. Z kožních adnex chybí potní a mazové žlázky, apokrinní a vlasové folikuly.
c) slizniční zóna (vnitřní), kterou kryje nerohovějící epitel ústní sliznice s vývody drobných
slinných žlázek.
Klinický obraz: Při typickém průběhu nacházíme v komisurách kožní či přechodné části výrazně
zarudlá a bolestivá políčka s centrální ragádou. Někdy lze v okolí zarudlých plošek najít drobný
bělavý lem. Postižení je většinou oboustranné a jeho průběh závisí na řadě faktorů. U dětí se mohou
bolavé ústní koutky vyskytovat při vzácných vrozených kožních píštělích, které se mohou sekundárně
infikovat. Jinak se u dětí vyskytuje řada dalších predisponujících faktorů (různé návyky a zlozvyky –
jako je přikusování ústní sliznice a rtů, olizování retní červeně, vkládání cizorodých předmětů do úst
a jejich okusování). Mikrotraumata ústních koutků se snadno infikují, přičemž může dojít
k sekundární infekci (nejčastěji streptokokové impetiginizaci) a další traumatizaci.
U dospělých se bolavé ústní koutky vyskytují také a relativně často, protože vzrůstá počet
lokálních i celkových predisponujících faktorů. Dochází ke snížení elasticity kůže s úbytkem
podkožního vaziva i tukové tkáně, snižuje se výška skusu v důsledku abraze tvrdých zubních tkání,
119
event. ztráty opěrných zón. Z celkových faktorů je důležitý zejména diabetes mellitus, Sjögrenův
syndrom, maligní nádory a řada dalších chorob.
8.6.3. Melkerssonův-Rosenthalův syndrom
Etiopatogeneze je dosud nejasná, kromě vrozené dispozice se uvažuje o funkční poruše
autonomního nervového systému, zánětlivé či alergické reakci na různá mikrobiální agens, nebo
o neimunologicky zprostředkované reakci na různé složky potravy. Histopatologickým nálezem je
granulomatózní zánět, lymfostáza a akumulace lymfocytů ve tkáni. Obvykle jsou postiženi mladší
jedinci bez rozdílu pohlaví. Nalézáme klasickou triádu symptomů, ale ne všechny musí být vždy
současně přítomny:
a) granulomatózní cheilitis – recidivující otoky rtů se objevují u 80 % pacientů. Asymetrický
otok jednoho nebo obou rtů se po několika dnech mění v makrocheilii v důsledku granulomatózního
zánětu). Někdy se šíří do okolí – na tváře, víčka, obličej včetně čela, ušních boltců a krku. V dutině
ústní může postihnout tvářovou sliznici, jazyk, sliznici tvrdého patra, bývá i hypertrofická gingivitis.
b) paréza n. facialis – většinou periferního typu, může však být i centrální s jednostranným
tinnitem, závratěmi, migrenózní bolestí hlavy.
c) lingua plicata (případně i s makroglosií)
Vzácně jsou přítomny orgánové symptomy – dysfagie, afonie, astmatické záchvaty, megakolon atp.
Zhojení ad integrum je vzácné.
Th.: Kauzální není, provádějí se podstřiky rtů kortikoidy, případně chirurgická terapie.
8.7. Makroglosie a mikroglosie
O makroglosii/mikroglosii mluvíme v případě, že je jazyk větší/menší než odpovídá normálu.
Existují značné individuální odchylky – spolehlivá diagnostika je možná tehdy, když je rozdíl
ve velikosti jazyka nápadný a činí nemocnému potíže. Příčiny makroglosie/mikroglosie jsou velmi
různorodé, můžeme je rozdělit na vrozené a získané.
8.7.1. Vrozené anomálie velikosti jazyka
Vrozená makroglosie vzniká na podkladě zmnožení svalové tkáně (macroglossia muscularis)
nebo může jít o difúzní lymfangiom či hemangiom (macroglossia lymphangiomatosa
et hemangiomatosa). Parciální makroglosii může vyvolat struma lingualis nebo cysta ductus
thyreoglossus. S makroglosií se setkáváme také u řady dalších chorob – např. při kretenizmu (vrozené
hypotyreóze – díky masívnímu ukládání mukopolysacharidů ve svalovině jazyka, jazyk může
až vyčnívat z úst) či u Downova syndromu.
Vrozené mikroglosie jsou součástí vzácných kraniofaciálních a extrakraniálních anomálií.
Za hypoplazii jazyka jsou obvykle zodpovědné poruchy vývoje mezi 4. a 6. intrauterinním týdnem.
120
8.7.2. Získané anomálie velikosti jazyka
Získané makroglosie jsou důsledkem chorob krvetvorby (amyloidóza) poruch metabolizmu
(glykogenózy), onemocnění žláz s vnitřní sekrecí (myxedém, akromegalie) či syfilis (syfilitické
gumma).
Nádory, způsobující zvětšení jazyka, nejsou příliš časté. Obvykle jde o vaskulární anomálie
typu lymfangiom (kapilární, kavernózní, cystický nebo lymfangiomatóza při mnohočetném výskytu)
či hemangiom. Ten prosvítá modravě slizničním povrchem (je vyplněný erytrocyty), což je dif. dg.
znak oproti lymfangiomu. Ložiskové zvětšení části jazyka vyvolává i neurofibrom (nádor
ze Schwannových buněk) – v této lokalizaci především v rámci Recklinghausenovy choroby
(neurofibromatózy).
Pseudobulbární obrna může způsobit mikroglosii vlivem spastické křeče. Pokud je
jednostranná, tak špička jazyka uchyluje na postiženou stranu.
8.8. Patologie povlaku jazyka
Podstatou povlaku jazyka jsou výběžky epitelové části nitkovitých papil, které vystupují
nad úroveň sliznice. Ostatní části povlaku (odloupané epitelie, buněčný detritus, sliny, bakteriální flóra
a zbytky potravy) jsou jeho vedlejší součástí. Intenzitu povlaku tedy určuje stav nitkovitých papil –
jejich hustota, délka a stupeň keratinizace. Na tvorbě povlaku jazyka se účastní celá řada procesů.
Důležité jsou zejména teplota a konzistence potravy, intenzita žvýkání a jeho motorika (hlavně její
snížení při ochrnutí, bezvědomí apod.).
Fyziologicky je na hřbetu jazyka přítomen tenký bělavý povlak. Můžeme o něm mluvit jen
u zdravých lidí, i u nich však jeho intenzita kolísá ve smyslu plus i minus v závislosti na denní době
a druhu potravy. Nejintenzívnější povlak nacházíme ráno, kdy jsou přítomny přes noc nahromaděné
odloupané epitelie a mikroorganizmy. Za určitých chorobných stavů vzniká povlak patologický – buď
patologicky zmnožený, nebo patologicky zmenšený.
Povlak jazyka má v diagnostice důležitý význam. Jazyk mění svůj vzhled v různých fázích
onemocnění a jeho proměny nejsou typické pro žádnou chorobu (dříve klasicky uváděný tzv.
malinový jazyk u spály se může vyskytovat i u jiných exantematických nemocí např. spalniček). Je jen
obecným ukazatelem celkového stavu organizmu v daném okamžiku. Jazyk oschlý, povleklý, hnědě
zbarvený je známkou špatného zdravotního stavu s akutním nebezpečím pro organizmus (je typický
např. pro šokové stavy). Jestliže se onemocnění zhoršuje, nabývá až zmiňovaného škraloupovitého
charakteru. Uzdravuje-li se pacient, obvykle se tento povlak odloučí a vzniká vyhlazený jazyk bez
povlaku. Během dalších 2–4 týdnů regenerují nitkovité papily, což je spolu se zvlhnutím sliznice
známkou uzdravování. Jazyk bez povlaku (vyhlazený) ukazuje opět na metabolickou poruchu či
oběhovou nedostatečnost (tj. procesy, kdy vázne zásobování tkání kyslíkem). Jak však bylo výše
zmíněno, mohou se vyskytovat přechody mezi oběma typy v různých fázích onemocnění.
121
8.8.1. Povlak patologicky zmnožený
Vzniká následkem zbytnění a prodloužení nitkovitých papil a zvýšené keratinizace jejich
epitelových výběžků. Akutní povlak vzniká rychle, často už za 24 hodin od počátku onemocnění.
Obvykle provází těžká akutní onemocnění – těžké infekce (pneumonie, meningitidy, sepse, spálu)
nebo onemocnění provázená šokem (akutní břišní příhody, komatózní stavy, těžké infarkty
myokardu). U těchto chorob vázne samoočišťování jazyka, organizmus je dehydratován a jsou vysoké
teploty. Jazyk bývá oschlý, s velmi intenzívním, hnědě zbarveným povlakem – jednotlivé papily jsou
jakoby slepené (tvoří až škraloup). Označuje se také jako fuligo linguae.
Kromě tohoto typu existují ještě další formy akutně zmnoženého povlaku. Příkladem může být
svěží, bělavý povlak, který nalézáme u herpetické gingivostomatitidy nebo u alergických stavů. Jazyk
je přitom vlhký (na rozdíl od fuliga).
Patologicky zmožený povlak jazyka, vznikající chronicky, bývá nejčastěji u chronických
chorob trávicího ústrojí. Často se označuje jako povlak dyspeptický. Může být však přítomen pouze
v určité fázi onemocnění GIT, a to v období exacerbace příslušného onemocnění (dyspepsie,
žaludečního vředu, gastritidy apod.). Tento však nedosahuje intenzity povlaku akutního, často bývá
nenápadný. Zvláštním typem chronicky zmnoženého povlaku jazyka je lingua villosa nigra.
8.8.2. Povlak patologicky zmenšený
Existuje řada přechodů od téměř normálního povlaku přes takový, u kterého jsou nitkovité
papily zbaveny svých rohovějících výběžků, až po kompletní atrofii papil. Povlak může být
vymizelý buď po celé ploše jazyka, nebo jen v určitých částech. Vidíme ho nejčastěji u karenčních
syndromů: při nedostatku vitamínů B-komplexu a železa, u karencí při kachektizacích (při jaterní
cirhóze, nádorových onemocněních), u Sjögrenova syndromu. Zmenšený povlak jazyka či jeho
vymizení bývá i u některých lékových intoxikací (např. při intoxikaci zlatem, barbituráty apod.).
Patologické změny jazyka u karenčních chorob se obvykle označují vžitým názvem glossitis,
ačkoliv v přesné patologické terminologii tento termín vyjadřuje pouze zánětlivé onemocnění jazyka.
Přesnější by bylo asi mluvit o glosopatiích (příp. povlaku jazyka při karencích). Etiologicky jde
o značně různorodou skupinu.
Morfologicky je karenční jazyk většinou atrofický, hladký (někdy až lakově lesklý – zcela
chybí papily). Většinou je atonický, zmenšený, se sníženým tkáňovým turgorem, někdy jsou přítomné
ragády či ulcerace. Barva závisí na etiologii – u anemických nemocných je bledě červená, u jaterní
cirhózy tmavě červená, při kachexii nafialovělá. Subjektivně pacienti udávají bolest, pálení nebo
svědění jazyka. Karenční glositida se může objevit u řady onemocnění s negativní bilancí látkové
výměny – u zánětlivých či nádorových onemocnění, chorobách GIT, malabsorpcích, při poruchách
jaterních funkcí (včetně alkoholismu), uremii, chronické srdeční insuficienci a řadě dalších
patologických stavů.
122
8.9. Záněty jazyka (glossitis)
Povrch jazyka můžeme dle skladby sliznice rozdělit na dvě části. Zatímce změny spodiny
jazyka bývají součástí difúznějších změn sliznice vystýlající dutinu ústní, sliznice hřbetu jazyka bývá
postižena obvykle izolovaně a obraz zánětu je dán jejím specializovaným uspořádáním. Řada změn na
jazyku je společná většímu počtu celkových onemocnění (glossitis atrophica může být výsledkem
anémie, ale také avitaminóz, případně toxických vlivů), nutné je hodnotit také dynamiku změn
(„stěhovavé“ změny u lingua geographica). Při zánětech sliznice jazyka musíme rozlišovat záněty
povrchní (exsudativní), které postihují jen sliznici a záněty hluboké (intersticiální), probíhající
v hloubce.
8.9.1. Přehled glositid
Příčiny: Objektivní nález:
• Vývojové odchylky na hřbetu jazyka lingua plicata, lingua geographica
• Fyzikální – mechanické: erytém, ragáda, eroze, nekróza, vřed (glossitis
traumatica)
– tepelné: erytém, vezikula (eroze), nekróza, vřed
– elektrogalvanické: erytém, eroze, vřed, lichenoidní a hyperplastické
změny
• Chemické – poleptání (kyseliny, louhy): eschara (louhy – šedá barva, kyseliny – barva se liší
podle druhu kyseliny)
– barviva, antiseptika: lingua villosa nigra
– jiné (kouření): leukoplakie, lingua villosa nigra
• Infekce – viry: glossitis u gingivostomatitis herpetica, herpes zoster
– bakterie: absces, flegmóna, noma (při oslabení organizmu)
– koky, streptokoky: malinový jazyk (spála)
stafylokoky: glossitis profunda, absces jazyka
– TBC: primární – vřed
sekundární – tuberculom
– syfilis: primární – eroze, vřed
sekundární – eroze, plaques muqueuses + opalines,
lisses
terciární – gummata, glossitis interstitialis luetica,
lingua lobata
– kvasinky: orální kandidóza, glossitis rhombica mediana,
lingua villosa nigra; systémové mykózy
123
• Alergie – rostlinné antigeny, Quinckeho edém, glossitis venenata
živočišné antigeny,
bílkoviny potravin,
chemikálie, hapteny:
• Imunopatologická onemocnění recidivující afty – ulcus, eroze (na hřbetu jazyka
pouze typ major)
OLP – bílá plocha
EEM – eroze kryté fibrinovou pablánou
pemfigus, pemfigoid
124
9. Choroby ústní dutiny/projevy v ústní dutině spojené s patologií
ústní sliznice
9.1. Slinná sekrece a její poruchy
9.1.1. Funkce sliny
Z poruch slinné sekrece je častějším problémem její snížení, méně často je příčinou potíží
zvýšená sekrece slin. K lepšímu pochopení následků nedostatečné salivace si nejprve v krátkosti
shrneme funkce sliny:
a) lubrikace – slina napomáhá změkčování potravy, tvorbě sousta, žvýkání, polykání,
usnadňuje mluvení, očišťuje tkáně dutiny ústní a ochraňuje zuby před poškozením.
b) trávení a chuť – slina obsahuje trávicí enzymy (amylázy a lipázy), které zahajují štěpení
škrobů z potravy. Umožňuje chuťové vnímání jídla i dalších látek.
c) reparace měkkých tkání – epidermální a transformující růstový faktor, které jsou ve slině,
podporují růst tkání, diferenciaci a hojení ran.
d) udržování ekologické rovnováhy orální mikroflóry – slina obsahuje různé
antibakteriální, antivirové a antimykotické činitele, kteří udržují mikrobiální rovnováhu a inhibují
bakteriální kolonizaci zubů a měkkých tkání modulací adherence mikroorganizmů.
e) pufrovací aktivita – slina má kapacitu snižovat kyselé pH a udržovat ho na přiměřené
hladině, což snižuje riziko rozvoje zubního kazu. Slina také chrání horní část gastrointestinálního
traktu pufrováním kyselého refluxu při regurgitaci z ezofagu.
f) remineralizace – slina chrání zuby a podporuje remineralizaci skloviny obsahem
esenciálních minerálů, což zvyšuje příjem minerálů do demineralizované skloviny.
g) imunita a obrana – malé proteiny, IgA, defenziny, cytokiny, růstové faktory, hormony,
muciny a další slinné komponenty mohou hrát úlohu v přirozené imunitě a obraně. Nespecifické
obranné reakce jsou spojeny s přítomností řady protilátek a enzymů ve slině (lysozym – kationický
protein štěpící složky stěn bakteriální buňky, laktoferin – glykoprotein vyvazující volné železité ionty
nutné pro růst bakterií). Ve slině lze prokázat i přirozeně se vyskytující látky s protivirovým účinkem
(leukocytární proteázový inhibitor, laktoperoxidáza apod.). Na obraně se podílí i systém komplementu
s významnou funkcí cytolytickou, účastní se fagocytózy (opsonizace) a zánětlivé reakce. Buněčnou
složku nespecifické obranyschopnosti představuje fagocytóza buňkami ústní sliznice
(polymorfonukleární leukocyty, makrofágy a Langerhansovy buňky, které jsou současně i antigenprezentujícími
buňkami v ústní sliznici a jsou důležité pro vytvoření specifické imunitní reakce).
Hlavním specifickým obranným mechanizmem ústní sliznice je produkce sIgA. Jde o dimer IgA,
jehož molekuly jsou spojeny tzv. spojovacím řetězcem. Navíc nese tzv. sekreční komponentu tvořenou
glykoproteinem, která slouží jako transmembránový receptor polymerního imunoglobulinu IgA (a také
125
IgM) a umožňuje transport sIgA přes epitelovou buňku (tzv. transcytóza) a poté jeho ochranu před
proteolýzou.
9.1.2. Sekrece sliny
Slinu vyměšují tři páry velkých slinných žláz a velký počet drobných žlázek slizničních.
Trvalou vlhkost ústní sliznice udržují především malé žlázky, které secernují slinu trvale. Naopak
velké slinné žlázy vylučují slinu hlavně na podnět. Podněty pro sekreci vychází nejvíc z dutiny ústní,
kde jsou mechanoreceptory a chemoreceptory. Sekrece slin je za fyziologických podmínek závislá
na stupni aktivity vegetativního nervstva a tato aktivita je opět do značné míry podmíněna stupněm
mastikační činnosti. Sekrece ze žlázy parotické je serózní, podjazyková a podčelistní slinná žláza
vylučují smíšenou slinu. Jak již bylo řečeno, slinné žlázy inervuje autonomní nervový systém.
Parasympatická vlákna do gl. submandibularis a sublingualis vycházejí z n. intermedius, probíhají
spolu s n. facialis přes chorda tympani a s n. lingualis se dostávají do žláz. Parasympatická vlákna pro
gl. parotis pocházejí z n. glossopharyngicus a přes n. auriculotemporalis vstupují do žlázy. Sympatická
vlákna se dostávají do žláz spolu s cévami. Salivačním ústředím je nucleus salivatorius v prodloužené
míše s kontrolním centrem v hypotalamu. Stimulace parasympatiku zvyšuje produkci, zatímco
anticholinergní léky snižují sekreci. Podráždění sympatiku vyvolává sekreci husté sliny.
Kvantitativní stanovení sliny (Škachův test)
Vyšetřovaná osoba vyplivuje slinu hromadící se v ústech po dobu 15 minut do kalibrovaného
skleněného válce. Sliny nesmí nemocný polykat ani je vysávat. Tak získáme tzv. slinu klidovou.
Potom dáme pacientovi žvýkat parafínovou tabletku a dalších 15 minut ho necháme hromadící se sliny
vyplivovat do nádobky (stimulovaná slina). Pak tyto hodnoty změříme a sečteme. Za dolní hranici
normy je možno považovat hodnoty mezi 8–10 ml slin za dvakrát 15 minut. Hodnoty pod 8 ml jsou
patologické.
9.1.3. Poruchy slinné sekrece
Poruchy slinné sekrece, hlavně co se týká její kvantity, se projevují u řady chorob ústní
sliznice. Objektivně zjistitelný nedostatek slin bývá prokazatelný u závažnějších změn slinné sekrece.
Ptyalismus (sialorrhoea)
Je zvýšení slinné sekrece, ke kterému může dojít i za fyziologických stavů na podkladě
podmíněných reflexů (nejčastěji příjemných – působících dráždivě na chuť, čich, zrak, sluch –
Pavlovův reflex). Zvýšenou sekreci slin pozorujeme i v těhotenství v důsledku hormonálních
a neurovegetativních změn provázejících toto období.
Z patologických příčin je nutné zmínit zejména infekce – řada akutních stomatitid je
provázena reflexně vyvolanou hypersalivací, někdy doprovázenou i bolestivým, případně obtížným
126
polykáním. Odeznívá spontánně se zhojením slizničního postižení a nevyžaduje terapii. Sialorrhoea
může být také příznakem poranění úst a slinných žláz či jejich vývodů. Mezi další příčiny
hypersalivace patří intoxikace solemi těžkých kovů (rtuť, arzen, olovo) nebo poruchy centrálního
nervového systému (hemiplegie, bulbární paralýzy). Také některé léky (pilokarpin, prostigmin, jodidy
a další) mohou zvyšovat slinnou sekreci.
Th.: V některých případech není nutná – odezní spontánně po vymizení infekce, jinak kauzální
léčba dle etiologie. Symptomaticky léčíme podáváním atropinu.
Hyposialie (snížená slinná sekrece)
Ke snížení slinné sekrece dochází u řady patologických stavů. Při kongenitální aplazii slinných
žláz je nedostatek slin samozřejmý. Snížení slinné sekrece se vyskytuje u karenčních nemocí (těžké
anémie, avitaminózy), u autoimunitních chorob (Sjögrenův syndrom), nebo u nemocí látkové přeměny
(diabetes mellitus, hypotyreóza, cirhóza jater apod.), kdy bývá obvykle kromě slinné sekrece narušeno
i vylučování HCl s projevy hypoacidity (anacidity). Hyposialie může být přítomna také u pokročilé
aterosklerózy, jako důvod bývá udáváno snížení sekrečních impulzů, příp. involuce slinných žláz.
Více je postižena nepodmíněná sekrece. Závažnější snížení slinné sekrece je v případě
postradiační mukozitidy, která je spojená se zánikem drobných slizničních žlázek u nemocných
s nádorovým onemocněním, kteří jsou ozařováni v oblasti hlavy a krku. Hyposialie se objevuje
při infekčním postižení ústní sliznice primárně jen při akutní erytematózní kandidóze spojené
s dysmikrobií gastrointestinálního traktu. Dále u nemocných, kde slizniční postižení koinciduje
s medikamentózně podmíněnou hyposialií (psychofarmaka, parasympatolytika, neselektivní
antihistaminika atp.). Bývá přítomna také u pacientů s vysokou horečkou u celkových akutních
nemocí (vedle sníženého reflexního vylučování slin se uplatňuje i dehydratace). Relativně často ji
nacházíme u HIV-pozitivních jedinců (otázkou je, zda je příčinou primární postižení slinných žláz
nebo medikamentózně způsobená hyposialie). Slinná sekrece může být snížena v různém rozsahu,
vzhledem k velké individuální variabilitě máme podezření na hyposialii obvykle až tehdy, když se
objeví subjektivní potíže.
Xerostomie
Důsledkem hyposialie je konstantní symptom pocitu suchosti v ústech (xerostomie) a řada
dalších potíží, jako jsou obtíže při žvýkání a polykání (zvláště suchých soust), citlivost na kořeněná
jídla, pachutě, palčivost až bolestivost, bolesti slinných žláz, příp. potíže při mluvení.
U lehčích forem hyposialie se ústní sliznice zdá být klinicky vcelku normální, u závažnějších
forem nalézáme objektivní změny (kromě suchosti sliznic je přítomna atrofie, erytém, mohou se
vyskytovat ragády, jazyk bývá vyhlazený, oschlý a matně voskově lesklý). Mohou být postiženy
i žlázy slzné s odpovídajícími očními projevy suché keratokonjunktivitidy.
127
Existuje řada příčin (akutních i chronických), které mohou vyvolávat hyposialii (objektivní)
a xerostomii (subjektivní):
a) kongenitální hypoplazie nebo aplazie slinných žláz,
b) záněty slinných žláz – zejména parotitis epidemica, TBC, sarkoidóza, aktinomykóza,
c) nádory – ať už primární nádory slinných žláz či sekundární infiltrace při nádorech jiných,
d) obstrukce vývodů – lithiasis, nádory, zánětlivé změny,
e) atrofie slinných žláz – senilní, postradiační změny,
f) autoimunitní postižení – Sjögrenův syndrom, Mikuliczův syndrom,
g) léky – anticholinergika, opiáty, ergotamin a řada dalších,
h) další faktory – dehydratace, nedostatek vitaminů, diabetes mellitus, hypothyreoidizmus, anémie,
pokročilá ateroskleróza, emoční poruchy (deprese) atd.
Th.: Odstranění příčiny, jinak symptomatická terapie. Produkci slin lze stimulovat
medikamentózně – většinou pilokarpinem (alkaloid působící parasympatomimeticky). Efekt je
individuálně různý a může vyvolat nežádoucí kardiovaskulární účinky, nutno je tedy zohlednit i četné
celkové kontraindikace. Lze užít i reflexní stimulaci tvorby sliny cucáním bezcukerných bonbónů,
žvýkaček, častějším popíjením tekutin (bez kofeinu, alkoholu a cukru). V případě neúspěchu je nutná
substituce umělou slinou (v současné době je k dispozici řada dalších produktů vhodných pro osoby
s nedostatkem slin: zvlhčující gely, speciální ústní vody, zubní pasty, žvýkačky a pastilky).
9.2. Glosodynie a stomatodynie
Názvem glosodynie (resp. stomatodynie) označujeme nepříjemné pocity v dutině ústní,
pro něž nenajdeme většinou při místním vyšetření objektivní podklad. Nejčastějším příznakem je
pálení jazyka (z toho název glosodynie). Stomatodynie je širším pojmem než glosodynie, který se
používá v situacích, kdy jsou potíže lokalizovány do více míst v ústní dutině. Jejich příčinami mohou
být různé faktory zevní i vnitřní povahy – hormonální změny, ateroskleróza, psychogenní vlivy,
neuroanemický syndrom bez slizničních změn atp.
Jako stomatodynie v širším slova smyslu se označují stavy, u nichž lze při subjektivně
nepříjemných pocitech v ústní dutině nalézt objektivní změny – např. stomatodynie u karenčních stavů
– např. Plummerova-Vinsonova syndromu, Sjögrenova syndromu apod.
Stomatodyniemi v užším smyslu slova rozumíme stavy, při nichž nenajdeme v ústní dutině
žádné chorobné změny, a také celková vyšetření jsou negativní. Řadíme sem stomatodynie vzniklé
na podkladě psychogenních vlivů, hormonálních poruch v klimakteriu nebo při ateroskleróze.
Nejčastěji jsou postiženy ženy středního a staršího věku mezi 45–70 lety (pod 30 let je stomatodynie
výjimečná). V mechanizmu vzniku stomatodynií jde pravděpodobně o koincidenci několika faktorů –
jednak konstituční dispozici organizmu (bohatá senzitivní inervace), dále terénní dispozici
(neuropatický či psychoneuropatický terén), akutní dispozici (např. klimakterium u žen) a spouštěcí
128
mechanizmus (mohou to být v podstatě všechny bolestivé či nepříjemné impulzy včetně
stomatologického ošetření).
Klinický obraz: Pacient udává nepříjemné pocity v ústní dutině typu parestézií (brnění, pálení,
svědění, bolest, suchost, pachutě). Objektivní nález na sliznicích dutiny ústní přitom neodpovídá
popisovaným potížím, případně je zcela negativní. Nejčastěji je postižen jazyk (asi v 80 % případů),
dále sliznice patra a méně často i další oblasti. Potíže mohou mít stěhovavý charakter a jejich intenzita
může kolísat.
Dg.: Stanovení diagnózy napomáhá pečlivá anamnéza (možné celkové onemocnění), důkladné
vyšetření dutiny ústní jako celku (vyšetření chrupu, protetických náhrad, galvanických proudů,
mikrobiologie), celková (konziliární interní, psychiatrické nebo neurologické vyšetření) a laboratorní
vyšetření (krevní obraz, biochemie, vyšetření plazmatického železa), rentgenové vyšetření krční páteře
a čelistních kloubů. Např. netypické formy neuralgií nn. glossopharyngei se mohou projevovat jen
bolestí jazyka.
Th.: Glosodynie (resp. stomatodynie) je nutno chápat ne jako chorobu, ale jako příznak
společný řadě chorobných stavů. Protože jde o symptom, který má velký počet vyvolávajících faktorů,
je nutné se zaměřit na odstranění vyvolávající příčiny (např. galvanického dráždění) nebo léčbu
základního interního onemocnění (např. léčbu perniciózní anémie). Pokud příčinu nelze zjistit, zkouší
se vitaminy, anabolika, fyzikální léčba, sedativa a psychoterapie.
9.3. Zápach z úst (foetor ex ore, halitosis)
Foetor ex ore, také označovaný jako halitosis, je definován jako intenzívní zápach vycházející
z dutiny ústní. Jde tedy o příznak, na jehož manifestaci se může podílet řada jak místních,
intraorálních příčin, tak i extraorální faktory v důsledku patologických změn v nosohltanu, nosních
dutinách, plicích, příp. zápach z požitých potravin.
Příčiny:
a) místní (lokální):
• v ústech:
– nedostatečná hygiena, zubní povlaky, gangrenózní zuby, parodontální choboty,
– retence zbytků potravy v kariézních zubech, pod protetickými náhradami,
– onemocnění sliznic: ulcerózní gingivostomatitis, postextrakční rozpad koagula, ulcerované tumory
apod.,
• nos: chronická rhinitis a sinusitis (zvláště ozaena), nádory,
• nosohltan: tonsilitis, faryngitis (hlavně chronické atrofující formy),
• jícen: při divertiklech, strikturách, rozpadlých nádorech,
• plíce: bronchiektázie, plicní abscesy.
b) celkové choroby:
• diabetes mellitus (acetonový zápach),
129
• urémie (amoniak),
• otrava olovem (nasládle kovový).
Také po některých potravinách a nápojích (cibule, česnek, alkohol) – zápach pochází
z metabolických produktů, které jsou po vstřebání příslušných potravin v GIT vylučovány z krevního
oběhu v plicích.
Th.: Kauzální se zjištěním a odstraněním příčiny. Správné dodržování ústní hygieny, dokonalé
stomatologické ošetření, v případě chorob jejich adekvátní léčba. Lokálně lze použít dezodorační
a antiseptické prostředky k výplachům úst (peroxid vodíku, CHX v komerčně vyráběných preparátech
aj.)
130
10. Terapie slizničních onemocnění
10.1. Obecné zásady terapie slizničních onemocnění
U většiny slizničních onemocnění, se kterými se běžně setkáváme v zubní ordinaci, vystačíme
s léčbou lokální. Terapii celkovou indikujeme obvykle u vážnějšího průběhu infekčních chorob
(antibiotika, antimykotika, antivirotika), vždy je podáváme v případech, pokud jde o infekce
u pacientů imunosuprimovaných, či jinak disponovaných k rychlému rozvoji onemocnění.
Celkovou léčbu dále indikujeme u některých imunopatologicky podmíněných chorob.
Při podezření na alergickou reakci doporučujeme antihistaminika a kortikoidy včetně následného
alergologického došetření. U puchýřnatých a autoimunitních kožních chorob (zejména u pemfigu,
systémového lupus erythematodes, jizvícího pemfigoidu aj.) se podávají celkově kortikosteroidy
(i v kombinaci s imunosupresivy), léčbu vždy navrhuje a vede dermatolog. Stejně tak je v rukou
dermatologa systémová léčba dalších kožních onemocnění s projevy v dutině ústní (např. těžší průběh
erozivních a bulózních forem orálního lichen planus).
Kauzální léčba je zaměřená na příčinu onemocnění (např. antivirotika u herpes zoster facialis).
Mnohem častěji však musíme vystačit s nespecifickou léčbou symptomatickou (analgetika,
antipyretika či protizánětlivá medikace).
Profylakticky podáváme některá léčiva (většinou antibiotika, antimykotika, antivirotika)
s cílem zabránit častým recidivám nebo předejít infekčním komplikacím u některých jedinců. Jde
například o pacienty s opakovanou orální kandidózou a závažnými predisponujícími faktory, dále
o HIV infikované s recidivujícími infekcemi nebo o osoby, u nichž herpetická infekce opakovaně
vyvolává akutní vznik multiformního erytému.
Prvním krokem po stanovení diagnózy/předběžné diagnózy slizničního onemocnění je
odstranění veškerého mechanického dráždění, které by mohlo sliznici zraňovat (ostré hrany zubů,
zubních náhrad, ortodontických aparátů). Dále jsou to režimová opatření. Pacienty informujeme
o tom, aby se vyhýbali výrazně kořeněné a pálivé stravě (dráždivé jsou často také citrusy, papriky,
rajčata, cibule, česnek aj.) a také aby dbali na její vhodnou konzistenci. Ústní hygienu je potřeba
provádět důsledně, ale šetrně měkkým zubním kartáčkem (velmi vhodný je i jednosvazkový kartáček
a mezizubní kartáčky). V závislosti na diagnóze můžeme doporučit nebo naopak nedoporučit
používání ústních vod, vždy se však vyhýbáme těm, jejichž součástí je etylalkohol a jiné dráždivé
substance (propylenglykol, mentol aj.). U rozsáhlých postižení bývají vhodnější výplachy odvarem
bylin s antiseptickým a epitelizačním účinkem (například šalvěj), je nutno však dát pozor na příp.
alergie.
Lokální léčbu indikujeme u většiny onemocnění sliznic dutiny ústní. Nejčastěji jde o použití
výplachů, sprejů, gelů a mukoadhezivních past s účinky antiseptickými, antiflogistickými,
epitelizačními, anestetickými, případně adstringentními. Speciálních preparátů určených přímo
pro lokální léčbu ve formě mukoadhezivních past do dutiny ústní je pouze omezené množství, a proto
131
je někdy vhodné využít magistraliter preskripci. Zubní lékař by měl znát účinné látky a jejich působení
v běžně dostupných ústních vodách a gelech, aby mohl vybrat pro pacienta vhodný produkt k užívání.
Základní antimikrobiální látkou je chlorhexidin se svými antibakteriálními, antimykotickými
a protivirovými účinky. Hlavní indikací jsou tedy bakteriální infekce a prevence sekundární bakteriální
infekce, zejména u chorob s projevy eroze a ulcerace na ústní sliznici (recidivující afty, traumatický
vřed aj.), virových infekcí (např. herpetické a enterovirové) a orální kandidózy. Vhodná koncentrace
chlorhexidinu pro použití v dutině ústní je 0,12–0,2 %, podávání je vždy krátkodobé (0,2 %
maximálně dva týdny). Hexetitidin a benzydamin mají antiseptické účinky o něco slabší a využívají se
zejména pro svůj protizánětlivý a mírný anestetický efekt. V léčbě akutní nekrotizují ulcerózní
gingivitidy je preparátem první volby stále peroxid vodíku v příslušných koncentracích, lišících se pro
použití v ordinaci a v domácí péči. U orální kandidózy v současné době využíváme magistraliter
recepturu na nystatinovou suspenzi. Pokud se jedná o pacienta s diagnózou stomatitis protetica, je
nutné dbát i na řádnou hygienu snímacích náhrad. V případě imunopatologicky podmíněných chorob
(recidivující afty typu major, pemfigus, pemfigoid, erozivní a bulózní formy orálního lichenu)
indikujeme obvykle krátkodobou lokální léčbu kortikosteroidy (opět v současné době magistraliter
receptura).
Při lokální léčbě rozsáhlých erozí vyskytujících se ve velkém rozsahu musíme být obezřetní
vzhledem k možnosti rychlé resorpce látky přes erodovanou sliznici. V těchto případech
doporučujeme raději výplachy odvarem bylin s antiseptickým a epitelizačním účinkem (například
šalvěj).
Modifikovat musíme lokální léčbu u dětí. Pokud jsou ve věku, kdy nedokážou ústní vodu
vyplivnout, doporučíme, aby rodiče jemně vytírali dutinu ústní tamponem smočeným v jemném
antiseptickém prostředku (např. v hexetidinu u orální kandidózy v kojeneckém věku).
Pro léčbu změn na retní červeni je k dispozici řada lokálních extern s antibakteriálními,
antimykotickými, protivirovými, epitelizačními a protizánětlivými účinky. U jednotlivých preparátů je
potřeba znát délku jejich použití.
Pokud léze nereaguje na lokální léčbu do jednoho až dvou týdnů, je vhodné pacienta odeslat
na specializované pracoviště.
10.2 Nové trendy v terapii onemocnění sliznic ústní dutiny
Obdobně jako u jiných chorob, tak také v terapii onemocnění, která postihují sliznici dutiny
ústní, se neustále vyvíjí nové léčebné přístupy a protokoly.
10.2.1. Terapie ozonem
Ozon pro stomatologické účely produkují tzv. plazmové lampy; množství vznikajícího ozonu
je minimální. Germicidní vlastnosti ozonového plynu jsou spojeny s jeho vysokým oxidačním
potenciálem. Jeho působením mohou být eliminovány nejen bakterie, viry, protozoa a kvasinky, ale
132
také jejich produkty a nekrotické zbytky (Domb, 2014). Působením ozonu se také zlepšuje
mikrocirkulace v dásni a parodontu a stimuluje se imunitní odpověď.
Terapie ozonem je bezbolestná, rychlá, bez nežádoucích účinků. Může se využít při podpůrné
léčbě gingivitid, herpetických onemocnění, stomatitid, recidivujících aft, ragád, alveolitid,
kvasinkových infekcí, a dalších infekčních onemocnění sliznic ústní dutiny. U OLP byla shledána
terapie kortikoidy společně s ozonoterapií efektivnější než terapie laserem (Kazancioglu a Erisen,
2015). Díky antibakteriálnímu působení může být působení ozonu účinným nástrojem i při léčbě
halitózy. Topická ozonová terapie společně s antivirovou a laserovou terapií pomohla u pacientů
s herpes zoster zmírnit bolest, zkrátit průběh a zlepšit jejich klinický stav bez zjevných nežádoucích
účinků a byla statisticky významně účinnější než léčba antivirotiky bez použití ozonu (Huang et al.,
2018). Pokud se ozon použije v době, kdy pacient pociťuje pálení a napětí, tak k výsevu puchýřků
nemusí vůbec dojít.
Budoucnost ozonové terapie se musí zaměřit na stanovení bezpečných a dobře definovaných
parametrů v souladu s randomizovanými, kontrolovanými klinickými zkouškami s cílem stanovit
indikace ozonoterapie pro léčbu různých patologických stavů (Nogales et al., 2008).
10.2.2. Terapie laserem
V léčbě onemocnění sliznic ústní dutiny lze využít biostimulační lasery, které podporují
regeneraci a hojení tkáně. Jde o tzv. nízko-úrovňové lasery (LLLT, low level laser therapy), což jsou
přístroje schopné uvolňovat energii jako paprsek elektromagnetického záření. V případě orální
mukozitidy má laserová terapie vliv na snížení rozsahu a intenzity i na zkrácení doby trvání jejích
projevů (Carvalho et al., 2011). Jak ukázala řada pilotních studií, léčba recidivujících aft s pomocí
LLLT dosahuje uspokojivých výsledků, a to snížení bolesti a zkrácení doby hojení aftů, nicméně
standardní protokol pro tuto léčbu zatím neexistuje (Valo et al., 2015). Laserová terapie může také
sloužit jako doplněk léčby kortikosteroidy u osob se slizničním pemfigoidem (Yilmaz et al., 2010).
Využívá se i při léčbě herpes simplex (Ferreira et al., 2011), a to dokonce i u dětí (Stona et al., 2014).
10.2.3. Biologická léčba
Biologická léčba, založená zejména na léčivech ze skupiny monoklonálních protilátek, je
využívaná v léčbě dlaždicobuněčných karcinomů ústní sliznice, dále autoimunitních chorob
postihujících slinné žlázy (Sjögrenův syndrom) a ústní sliznici (pemphigus vulgaris, benigní slizniční
pemfigoid), a rovněž u některých dalších nemocí ústní sliznice s nejistým etiologickým podílem
imunopatologie (OLP, recidivující afty – typ major, Behçetova choroba). Působení biologických léčiv
se v daných indikacích většinou zakládá na inhibici proliferační aktivity nádorových buněk
a angiogenezi (cytostatika) či na tlumení účinků prozánětlivých cytokinů, zejména TNFα, IL-1 a IL-6.
Nejčastěji se můžeme při terapii výše zmíněných chorob setkat s biologickými léčivy, jimiž jsou
rituximab, cetuximab a erlotinib (Slezák et al., 2013). Biologickou léčbu by měl indikovat specialista.
133
10.2.4. Další látky s potenciálem využití v rámci léčby slizničních
onemocnění
Prevencí onemocnění sliznic ústní dutiny je dodržování orální hygieny, zdravého životního
stylu (dieta, nekouření, fyzická aktivita), vyhnutí se potenciálně nebezpečným vlivům (především
nadměrnému užívání xenobiotik) apod. Při léčbě onemocnění sliznic lze využít řady dalších látek,
jejichž lokální podání může být ve formě roztoků, mukoadhezivních tablet apod.
Levamizol, původně antihelmintický veterinární lék, se zkoušel se slibnými výsledky
při léčbě pacientů s těžkou formou recidivujících aft, OLP a pemfigus vulgaris.
Vitamín D patří do skupiny steroidů rozpustných v tucích, u lidí jsou nejdůležitějšími
formami vitamín D3 a vitamín D2. Jejich primární funkcí je regulace rovnováhy vápníku a fosforu,
hraje úlohu také v procesu karcinogeneze a má i imunomodulační účinky. Vitamín D ovlivňuje také
stav ústní sliznice. Jeho snížené sérové koncentrace jsou častým nálezem u pacientů s autoimunitním
onemocněním, recidivujícími aftami, Behçetovým a Sjögrenovým syndromem a neoplastickými
lézemi. Suplementace vitamínu D u osob s onemocněním sliznice ústní dutiny, u kterých je
laboratorně potvrzena hypovitaminóza a vyloučeno onemocnění ledvin, má velký potenciál v léčbě
i profylaxi těchto stavů (Anand et al., 2017).
Resveratrol je fytoalexin syntetizovaný širokým spektrem rostlin, hojně se extrahuje
z červených hroznů vinné révy. Předpokládají se jeho antioxidační, protizánětlivé, kardioprotektivní,
neuroprotektivní a imunomodulační účinky (Perrone et al., 2017).
K dalším látkám využívaným k podpůrné léčbě orálních onemocnění patří např. zázvor
(Zingiber officinale), kvercetin (rostlinný flavonoid obsažený ve vícero druzích ovoce a zeleniny),
aloe vera a řada dalších přírodních látek.
134
Poděkování
Vznik skript byl podpořen projektem Fondu rozvoje č. MUNI/FR/1412/2018 realizovaném na
Masarykově univerzitě v roce 2019 a částečně také grantem Ministerstva zdravotnictví
NV17-30439A.
135
Literatura
• Anand A, Singh S, Sonkar AA, Husain N, Singh KR, Singh S, Kushwaha JK. Expression of
vitamin D receptor and vitamin D status in patients with oral neoplasms and effect of vitamin
D supplementation on quality of life in advanced cancer treatment. Contemp Oncol.
2017;21(2):145-51.
• Bakhtiari S, Sehatpour M, Mortazavi H, Bakhshi M. Orofacial manifestations of adverse drug
reactions: a review study. Clujul Med. 2018;91(1):27-36.
• Bardellini E, Amadori F, Conti G, Majorana A. Oral mucosal lesions in electronic cigarettes
consumers versus former smokers. Acta Odontol Scand. 2018;76(3):226-228. doi:
10.1080/00016357.2017.1406613.
• Bereš M, Ďurovič E, Hugecová A, Hugec P. Výber poznatkov o lichen ruber planus. Čes
stomatol Prakt zubní lék. 1999;99/47(4):112-18.
• Carvalho P a. G, Jaguar GC, Pellizzon AC, Prado JD, Lopes RN, Alves FA. Evaluation of
low-level laser therapy in the prevention and treatment of radiation-induced mucositis: a
double-blind randomized study in head and neck cancer patients. Oral Oncol.
2011;47(12):1176-81.
• Ciferská H, Horák P, Heřmanová Z, Ordeltová M, Zadražil J. Sjögrenův syndrom. Interní
Med. 2006;10:423-426.
• Dios PD, Scully C, Almeida OP de, Bagán JV, Taylor AM. Ulcers and erosions: aphthae. Oral
Medicine and Pathology at a Glance. 2nd ed. Ames, Iowa: John Wiley & Sons; 2016. s. 64-67.
• Domb WC. Ozone therapy in dentistry. A brief review for physicians. Interv Neuroradiol.
2014;20(5):632-36.
• Fassmann A, Dvořáková A, Wotke J. Pemfigus vulgaris v orofaciální oblasti. Zborník 4
Medzinárodnej stomatologickej konferencie. Bratislava; 1996. s. 45-50.
• Ferreira DC, Reis HLB, Cavalcante FS, Santos KRND, Passos MRL. Recurrent herpes
simplex infections: laser therapy as a potential tool for long-term successful treatment. Rev
Soc Bras Med Trop. 2011;44(3):397-99.
• Fidel PL, Huffnagle, GB. Fungal Immunology : From an Organ Perspective. Ashman R.,
Farah C. US: Springer, 2005. Dostupný z www: http://springerlink.metapress.com. Oral
candidiasis: Clinical manifestations and cellular adaptive host responses, s. 59-83.
• Jurge S, Kuffer, R.; Scully, C.; Porter, S. R.: Mucosal Disease Series. Number Vi. Recurrent
aphthous stomatitis. Oral Dis. 2006;12(1): 1-21.
• Grein Cavalcanti L, Lyko KF, Aralljo RL. Amenabar JM, Bonfim C, Torres-Pereira CC. Oral
leukoplakia in patients with Fanconi anaemia without hematopoietic stem cell transplantation.
Pediatr Blood Cancer. 2015;62(6):1024-26.
136
• Gurín D, Slávik M, Shatokhina T, Kazda T, Šána J, Slabý O, Hermanová M. Current
perspective on HPV-associated oropharyngeal carcinomas and the role of p16 as a surrogate
marker of high-risk HPV. Klin Onkol. 2019; 32(4): 252-260.
• Handley TP, McCaul JA, Ogden GR. Dyskeratosis congenita. Oral Oncol. 2006;42:331-36.
• Huang J, Huang J, Xiang Y, Gao L, Pan Y, Lu J. [Topical ozone therapy: An innovative
solution to patients with herpes zoster]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban.
2018;43(2):168-72.
• Irani S. Herbal medicine and oral health: A Review. J Int Oral Health. 2016;8(10):989-94.
• Jelenová H. HLA systém a některé choroby v dutině ústní: Souborný referát. Čes Stomat.
1995;95(4):138-42.
• Kalmar JR. Oral Manifestations of drug reactions. Medscape. 2016.[vid. 2018-09-12]
Dostupné z: https://emedicine.medscape.com/article/1080772-overview#a4
• Kauzman A, Pavone M, Blanas N, Bradley G. Pigmented lesions of the oral cavity: review,
differential diagnosis, and case presentations. J Can Dent Assoc 2004;70(10):682-83f.
• Kazancioglu HO, Erisen M. Comparison of low-level laser therapy versus ozone therapy in the
treatment of oral lichen planus. Ann Dermatol. 2015;27(5):485-91.
• Kovach I, Kravchenko L, Khotimska Y, Nazaryan R, Gargin V. Influence of ozone therapy on
oral tissue in modeling of chronic recurrent aphthous stomatitis. Georgian Med News.
2017;3(264):115-19.
• Kovalová E. Orálna hygiena: 3. čast' Ilustrovaný atlas orálního vyšetrenia. Prešov: Pavol
Šidelský - Akcent print, 2010. 273-282 s. ISBN 978-80-89295-24-1.
• Laskaris G. Color atlas of oral diseases. 2nd ed. New York: Thieme Medical Publishers; 1994.
• Malek R, Gharibi A, Khlil N, Kissa J. Necrotizing ulcerative gingivitis. Contemp Clin Dent.
2017;8(3):496-500.
• McCarthy PL, Shklar G. Diseases of the oral mucosa. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger;
1980.
• Mehanna HM, Rattay T, Smith J, Mcconkey CC. Treatment and follow-up of oral dysplasia a
systematic review and meta-analysis. Head Neck. 2009;31(12):1600-9.
• Michalusová I, Dostálová T, Kozák J, Hubáček M. Vaskulární anomálie – hemangiomy.
Možnosti jejich diagnostiky a terapie. Prakt zub Lék, 2011; 59(5):94-100.
• Ministerstvo zdravotnictví české republiky. Metodický návod k řešení problematiky infekce
HIV/AIDS v České republice. Věstník MZ č. 10/2016. 2016. online:
http://www.mzcr.cz/dokumenty/vestnik-c10/2016_13122_3442_11.html Citováno dne 12. 11.
2019.
• Napier SS, Speight PM. Natural history of potentially malignant oral lesions and conditions:
an overview of the literature. J Oral Pathol Med. 2008;37(1):1-10.
137
• Nogales CG, Ferrari PH, Kantorovich EO, Lage-Marques JL. Ozone therapy in medicine and
dentistry. J Contemp Dent Pract. 2008;9(4):75-84.
• Perrone D, Fuggetta MP, Ardito F, Cottarelli A, De Filippis A, Ravagnan G, De Maria S, Lo
Muzio L. Resveratrol (3,5,4’-trihydroxystilbene) and its properties in oral diseases. Exp Ther
Med. 2017;14(1):3-9.
• Otten JV, Hashimoto T, Hertl M, Payne AS, Sitaru C. Molecular diagnosis in autoimmune
skin blistering conditions. Curr Mol Med. 2014;14(1):69-95.
• Plucarová B, Roubalíková L. Orální projevy HIV infekce. Čes stomatol Prakt zubní lék.
1997;97/45(5):73–85.
• Reichart PA, Philipsen HP. Oral erythroplakia-a review. Oral Oneal. 2005;41(6):551-61.
• Scully C. Oral and maxillofacial medicine: the basis of diagnosis and treatment. Churchill
Livingstone; 2nd Revised edition 2008.Sharma S, Ali FM, Saraf K, Mudhol A. Antihelminthic
drugs in recurrent apthous stomatitis: a short review. J Pharm Bioallied Sci.
2014;6(2):65-68.
• Silverman S Jr, Gorsky M, Lozada F. Oral leukoplakia and malignant transformation. A
follow-up study of 257 patients. Cancer. 1984;53:563-68.
• Skoupilová M, Mejchar B. Onemocnění ústní sliznice. Olomouc; 1991.
• Slezák R, Dřízhal I. Atlas chorob ústní sliznice. Praha: Quintessenz; 2004.
• Slezák R, Dřízhal I, Horáček J, Kopecký O. Infekční choroby ústní sliznice. Praha: Grada;
1997.
• Slezák R, Kopecký O, Krejsek J. Recidivující afty. Praha: Galén; 2000.
• Slezák R, Lindrová I, Buchta V, Paulusová V, Šustová Z, Kopecký O, Ryšková L. Přehled
novějších možností ve farmakoterapii nemocí ústní sliznice, slinných žláz a parodontu. Čes
Stom. 2013;113(3):64-73.
• Slezák R, Rencová E, Krejsek J. Sjögrenův syndrom - polysystémové onemocnění. Pohled
stomatologa, oftalmologa a klinického imunologa. Folia Gastroenterol Hepatol. 2003;1:30-47.
• Slezák R, Ryška A. Kouření a dutina ústní. Praha: Havlíček Brain Team; 2006.
• Slootweg PJ, Eveson JW. Tumours of the Oral Cavity and Oropharynx. In: Barnes L, Eveson
JW, Reichart P, Sidransky D, eds. World Health Organization classification of tumours.
Pathology and genetics of head and neck tumours. 4th ed Lyon: IARC Press 2017.
• Stona P, da Silva Viana E, Dos Santos Pires L, Blessmann Weber JB, Floriani Kramer P.
Recurrent labial herpes simplex in pediatric dentistry: low-level laser therapy as a treatment
option. Int J Clin Pediatr Dent. 2014;7(2):140-43.
• Stoopler ET, Sollecito TP. Oral mucosal diseases: evaluation and management. Med Clin
North Am. 2014;98(6):1323-52.
• Škach M et al. Onemocnění ústní sliznice. Praha: Avicenum; 1982.
138
• Škach M, Švejda J, Liška K. Onemocnění ústní sliznice : patologie, terapie a diferenční
diagnostika onemocnění ústní sliznice. Praha: Avicenum; 1975.
• Tyldesley WR. Oral medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1981.
• Vale FA, Moreira MS, de Almeida FCS, Ramalho KM. Low-level laser therapy in the
treatment of recurrent aphthous ulcers: a systematic review. Scientific World Journal.
2015;2015:150412.
• Venclíková Z, Mrklas L. Výskyt metabolických pigmentací gingivy. Čes stomatol Prakt zubní
lék. 1999;99/47(5):151-54.
• Waal I. Oral leukoplakia, the ongoing discussion on definition and terminology. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal. 2015;20(6):e685-92.
• Waal I. Oral leukoplakia, the ongoing discussion on definition and terminology. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal. 2015;20(6):e685-92.
• Wotke J. Patologie orofaciální oblasti. Praha: Grada; 2001.
• Yilmaz HG, Kusakci‐Seker B, Bayindir H, Tözüm TF. Low-Level Laser Therapy in the
treatment of mucous membrane pemphigoid: a promising procedure. J Periodontol.
2010;81(8):1226-30.
• Yuan A, Woo SB. Adverse drug events in the oral cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol. 2015;119(1):35-47.
• Záruba F et al. Dermatovenerologie. Praha: Univerzita Karlova; 1992.
139
Příloha
Přehled léků, které se mohou podílet na vzniku onemocnění sliznic dutiny ústní, xerostomii nebo
změnách v percepci chuti
Onemocnění sliznic dutiny
ústní
Skupina léčiv Účinná látka
stomatitis medicamentosa
(poléková stomatitis)
antianginózní léčiva nicorandil
ATB metronidazol, penicilin,
erytromycin, tetracyklin
antiepileptika klonazepam, hydantoiny,
lamotrigin
antidepresiva imipramine, fluoxetin
antihypertenziva kaptopril, enalapril,
propranolol
antiretrovirotika ritonavir, saquinavir,
zidovudine
antimalarika chlorochin
chemoterapeutika cisplatina, cyklosporin,
doxorubicin, metotrexát,
vinkristin
protizánětlivá léčiva ibuprofen, kyselina salicylová,
naproxen, indometacin
imunosupresiva sirolimus
ulcerace a mukozitida kardiofarmaka (betablokátory,
ACE inhibitory)
propranolol,
kaptopril
sympatomimetika metyldopa
sedativa barbituráty
anxiolytika meprobamát
ATB sulfonamidy, tetracykliny
urologika tadalafil
projímadla fenolftalein
diuretika thiazidové deriváty,
spironolakton
antidiabetika tolbutamid
bisfosfonáty alendronát
140
NSAIDs salicyláty, indometacin, soli
zlata, naproxen, deriváty
fenazonu
antirevmatika penicilamin, fenylbutazon
antiepileptika fenytoin
antineoplastika metotrexát, 5-fluorouracil,
doxorubicin, melfalan
chemoterapeutika
imunomodulancia
dapson
antiseptika peroxid vodíku, fenol, draselné
tablety
otok ATB penicilin a jeho deriváty,
sulfonamid, cefalosporin
NSAIDs kyselina acetylsalicylová
kardiofarmaka (ACE
inhibitory)
sedativa barbituráty
xerostomie a hyposalivace sympatolytika
sympatomimetika (beta2-
agonisté)
retinoidy
cytotoxika
myorelaxancia
dekognescencia
antihistaminika
antihypertenziva
diuretika
inhibitory proteáz
inhibitory protonové pumpy,
antacida
antimuskarinika,
anticholinergika
antidepresiva
sedativa
anxiolytika
141
protizánětlivé léčiva
opioidy a kanabinoidy
antiparkinsonika
antiepileptika
zvýšená náchylnost k infekci
(orální kandidóza)
ATB
imunosupresiva
kortikosteroidy
chemoterapeutika
hyperplazie gingivy antiepileptika fenytoin, valproát
antihypertenziva (blokátory
kalciového kanálu)
nifedipin, amlodipin, diltiazem,
verapamil
kardiofarmaka
(dihydropyridiny)
bleomycin
chemoterapeutika cyklosporin
imunosupresiva
estrogeny
zvýšená krvácivost gingivy antikoagulancia
NSAIDs kyselina acetylsalicylová
změny v percepci chuti kardiofarmaka (betablokátory,
blokátory kalciového kanálu)
neurostimulancia
ATB metronidazol
jiné nikotin
pigmentace projímadlo fenolftalein
kardiofarmaka (blokátory
draselných kanálů)
amiodaron
antimalarika chlorochin
estrogeny
sedativa chlorpromazin
antivirotika zidovudin
cytostatikum klofazimin
antimykotika ketokonazol
antineoplastika imatinib
142
chemoterapeutika
cytostatika
busulfan
cyklofosfamid
ATB tetracyklin (minocyklin)
OLL antialkoholika kyanamid
antihyperuremika alopurinol
antidiaroika bismut
antidiabetika chlorpropamid, glipizid,
inzulin, tolbutamid
antihistaminika cimetidin, cinnarizin,
triprolidin
antimykotika amfotericin B, ketokonazol
antiretrovirotika zidovudin
antihypertenziva atenolol, betablokátory,
captopril, chlorothiazid,
enalapril, furosemid,
hydrochlorothiazid,
methyldopa, metoprolol,
oxprenolol, propranolol,
spironolakton
antiepileptika karbamazepin, oxakarbazepin,
fenytoin, valproát
NSAIDs salicyláty, diflunisal, ibuprofen,
indometacin, naproxen,
rofecoxib, sulindac
antimalarika deriváty chininu, pyrimethamin
ATB isoniazid, rifampicin,
streptomycin, tetracykliny
kardiofarmaka (ACE
inhibitory, betablokátory,
blokátory kalciových kanálů)
flunarizin
chemoterapeutika dactinomycin, imatinib,
palladium
imunomodulancia
antirevmatika
dapson, soli zlata, levamisol,
interferon alfa
penicilamin
143
psychofarmaka
(benzodiazepiny, tricyklická
antidepresiva)
levomepromazin, litium,
lorazepam, fenothiaziny,
pyritinol
diuretika furosemid
EEM
a Stevensův-Johnsonův
syndrom
ATB peniciliny, sulfonamidy,
tetracykliny, amoxicilin,
klavulonová kyselina
antimalarika
antihyperuremika alopurinol
psychofarmaka barbituráty
inhibitory proteáz
NSAIDs
antiepileptika fenytoin, lamotrigin
pemfigus NSAIDs ibuprofen, piroxicam, soli zlata
antirevmatika fenylbutazon, penicilamin
antidiabetika glibenklamid
antituberkulotika etambutol
diuretika theobromin
kardiofarmaka (beta blokátory) propranolol, kaptopril,
praktolol
psychofarmaka barbituráty (fenobarbital),
pyritinol, heroin
ATB ampicilin, cefalexin, rifampicin
jiné thiopyridoxin,
merkaptopropionyl glycin
pemfigoid ATB peniciliny, sulfonamidy
antirevmatika, NSAIDs penicilamin, ibuprofen,
fenacetin
kardiofarmaka furosemid, kaptopril, klonidin
reakce podobné LE ATB streptomycin
antirevmatika penicilamin
NSAIDs soli zlata
psychofarmaka litium, chlorpromazin
sympatomimetika metyldopa
144
antimalarika deriváty chininu
antiepileptika karbamazepin, etosuximid,
hydantoiny, primidon,
trimetadion
antimykotikum griseofulvin
antituberkulotikum izoniazid
antiarytmika prokainamid
antihypertenziva reserpin
vazodilatincia hydralazin
jiné thiouracil
145
Seznam obrázků
Obr. 1: Schématické znázornění mikroskopické struktury kůže a sliznice dutiny ústní (Škach a kol.,
1982)
Obr. 2: Obrázek keratinizujícího epitelu (Tyldesley, 1981)
Obr. 3: Schéma bazálního komplexu orálního epitelu: spojení bazálních buněk a pojivové tkáně
pomocí hemidesmosomů (Tyldesley, 1981)
Obr. 4: Schéma základních histopatologických změn sliznice dutiny ústní (Záruba et al., 1992)
Obr. 5: Primární eflorescence sliznice dutiny ústní (Záruba et al., 1992)
Obr. 6: Sekundární eflorescence sliznice dutiny ústní (Záruba et al., 1992)
Obr. 7: Xenobiotiky vyvolaná onemocnění sliznic dutiny ústní
Obr. 8: Etiologie exogenních pigmentací
Obr. 9: Pro diagnózu Sjögrenova syndromu je nezbytné splnění alespoň 4 kritérií, z nichž 1 musí být
buď pozitivní biopsie, nebo pozitivní protilátky (podle Ciferská et al., 2000; Slezák et al., 2003)
Obr. 10: Etiologie endogenních pigmentací
Obr. 11: Rozdělení melaninových pigmentací dle etiopatogeneze
Obr. 12: Dif. dg. onemocnění s hlavním klinickým symptomem „bílou plochou“ (Škach et al., 1975)
Obr. 13: Dif. dg. onemocnění s hlavním klinickým symptomem „červenou plochou“
Obr. 14: Diferenciální diagnostika eroze (upraveno Škach et al., 1975)
Obr. 15: Dif. dg. onemocnění se základní morfou vezikulou (Škach et al., 1975)
Obr. 16: Dif. dg. onemocnění se základní morfou bulou (Škach et al., 1975)
Obr. 17: Dif. dg. onemocnění se základní morfou puchýřem (upraveno Otten et al., 2014). Klinický
nález je doplněn histopatologickým vyšetřením a následným provedením přímé a nepřímé
imunofluorescence. Molekulárně biologické techniky, jako je ELISA, imunobloting, imunoprecipitace
aj., jsou rozhodující při dif. dg.
Obr. 18: Diferenciální diagnostika vředu (Škach et al., 1975)
Seznam tabulek
Tab. 1: Potenciálně maligní afekce sliznice dutiny ústní
Tab. 2: Diagnostická kritéria pro epiteliální dysplazii. Poměr N/C (nukleární-cytoplazmatický poměr,
poměr velikosti jádra a cytoplazmy) označuje zralost buňky.
Tab. 3: Klasifikační systémy pro orální epiteliální dysplazii
Repetitorium onemocnění
sliznice ústní dutiny
prof. MUDr. Lydie Izakovičová Hollá, Ph.D.
prof. MUDr. Antonín Fassmann, CSc.
MUDr. Hana Poskerová, Ph.D.
doc. RNDr. Petra Bořilová Linhartová, Ph.D.
MUDr. et MUDr. Zdeněk Daněk, Ph.D.
Vydala Masarykova univerzita, Žerotínovo nám. 617/9, 601 77 Brno
Vydání 3., přepracované, elektronické, 2020
ISBN 978-80-210-9550-2