Gynekologické operace Marie Švábová Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Vít Weiberger, Ph.D. Logo Koncepce gynekologie a porodnictví nGynekologie a porodnictví je základní medicínský nobor. Zabývá se péčí o zdraví ženy prevencí, ndiagnostikou a léčbou onemocnění ženských pohlavních norgánů v celém období jejího života a to jak mimo ntěhotenství, tak v těhotenství, za porodu a v šestinedělí. n Obor porodnictví se vyvinul z „babictví“ prováděného n porodními bábami na konci 18. století. Gynekologie se vyčlenila z chirurgie v průběhu 19. století . Koncepce gynekologie a porodnictví nGynekologie se zabývá fysiologii a patologii ženy netěhotné a těhotné do ukončeného prvního trimestru těhotenství (12. týden). n nPorodnictví řeší fysiologii a patologii těhotenství od 12. týdne těhotenství , za porodu a v šestinedělí (42 týdnů po porodu). Objektem jeho zájmu je těhotná a vyvíjející se plod. Po porodu plodu je novorozenec v péči pediatrů/neonatologů. n n n Podobory gyn por nMaternofetální medicína interdisciplinární obor (společně s neonatologii a dalšími hraničními obory), se zabývá péčí o fyziologické rizikové a patologické těhotenství, porod a šestinedělí. Součástí je fetální medicína, prenatální diagnostika, fetální terapie, které provádí časnou diagnostiku VVV plodu a jejich adekvátním řešením. n n n n Podobory gyn por nReprodukční gynekologie cílem prevence, diagnostika a léčba onemocnění ženských reprodukčních orgánů. nčlení se na: n- gynekologickou endokrinologii (onemocnění žláz n z vnitřní sekrecí) n - klimakterickou medicínu n - léčba zánětů ženských pohlavních orgánů, vrozených n a získaných vad, léčbu neplodnosti n - poruch menstruačního cyklu n - poranění pohlavních orgánů n - léčbu nezhoubných nádorů ženských rodidel n - plánované rodičovství n n Podobory gyn por nOnkogynekologie se zabývá prevencí, diagnostikou n léčbou a dispenzarizací zhoubných nádorů ženských n pohlavních orgánů ( vulva, pochva, děložní hrdlo, n děložní tělo, vejcovod a vaječník) včetně nádoru prsu n (senologie). n n Urogynekologie má v náplni péči o ženy s nechtěnými uniky močí (močová inkontinence) a s poruchami statiky pánevních orgánů. n n Podobory gyn por nDětská a adolescentní gynekologie se zabývá prevenci, diagnostikou, léčbou a dispenzarizací onemocnění ženských pohlavních orgánů v dětském a adolescentním období to je do věku 18 let. n nGynekologie a porodnictví v péči o ženu a její plod úzce spolupracuje se všemi obory medicíny, nicméně jejími hlavnímu hraničními obory jsou dětské lékařství (neonatologie), lékařská genetika, chirurgie (břišní chirurgie), urologie a onkologie. n n n n Úvod nJakýkoliv operační výkon je traumatizující, jak pro pacientku tak pro jeho blízké. n nMnoho lidí spojuje operační výkon s bolestí i se smrtí. n nProto přístup k pacientovi velmi citlivý ve všech oblastech bio-psycho-sociálních potřeb. Druhy gynekologických operací nChirurgické výkony rozdělujeme do tři kategorií: nStupeň nevyhnutelnosti a naléhavosti nStupeň rizika nÚčel operace n n Stupeň nevyhnutelnosti a naléhavosti: nUrgentní - je vždy životně důležitá, ale nemusí být naléhavá (např. zastavení vnitřního krvácení) nVolitelná - provádí se pro zdraví pacienta, ale není bezpodmínečně nutná pro život, bývá obvykle plánovaná nNezávazná - provádí se na přání pacienta, i když není nevyhnutelná pro život (plastické operace) n Druhy gynekologických operací nStupeň rizika nVelké operace - vysoký stupeň rizika, komplikace, spojené s velkou ztrátou krve nMalé operace - malý stupeň rizika, některé se mohou provádět i ambulantně (biopsie z čípku) n nÚčel operace Kategorizace dle účelu operace: nDiagnostické - pro potvrzení diagnózy (laparoskopické výkony) nProbatorní - určení rozsahu patologického procesu, případně potvrzení diagnózy (probatorní laparotomie pro určení rozsahu zhoubného procesu) Druhy gynekologických operací nPaliativní - cílem je zmírnění symptomů chorobného procesu bez vyléčení nemoci způsobující tyto symptomy (stomie při inoperabilním tumoru) nRekonstrukční - slouží k náhradě poškozených tkání a orgánů (plastika prsu) nKonstrukční – úprava VVV nebo malformací nAblativní - představují odstranění části orgánů nebo těla (appendectomia,hysterectomia, mastektomie) n n n n Léky, které mohou zvýšit operační riziko nAntikoagulancia - prodlužují čas srážení krve nTrankvilizátory - mohou vyvolat hypotenzi a přispět k rozvoji šoku nAntibiotika - mohou být inkompatibilní s anestezií vyvolávat nežádoucí reakce nDiuretika - mohou urychlit vytvoření nerovnováhy hladiny elektrolytů (zejména draslíku) nAntidepresiva - snižují odpověď CNS pro riziko možných nepříznivých účinků léků, které pacient užívá, je nutný přesný seznam léků, které nesouvisí s indikací k operaci n Zdravotní problémy zvyšující operační riziko nOnemocnění srdce - angína pectoris, infarkt myokardu, hypertenze, srdeční insuficience nPoruchy srážení krve - nebezpečí masivního krvácení a hemoragického šoku nInfekce HDC nebo CHOPN - tyto stavy se mohou účinkem anestezie exacerbovat a nepříznivě ovlivnit funkci plic v pooperačním období nOnemocnění ledvin - zhoršují regulaci tělesných tekutin a elektrolytů nOnemocnění jater - zhoršují schopnost detoxikovat léky, snižuje se tvorba protrombinu nutného pro srážení krve a metabolismus živin nutných pro dobré hojení ran nNeurologická onemocnění - epilepsie nDěti - zejména novorozenci n Druhy anestezie nCelková - ztráta všech vjemů a vědomí, v mozku zablokuje centra vědomí ,amnézie (ztráta paměti), analgézie (nevnímání bolesti), hypnóza (umělý spánek),relaxace (uvolnění napětí části těla). Podává se intravenózně nebo dýcháním plynů přes masku. n výhody: přizpůsobit délce výkonu, věku a fyzickému stavu pacienta n nevýhoda: tlumí dýchaní a systémy krevního oběhu nČástečná - ztráta citlivosti určité části těla. nSpinální anestezie - provádí se lumbální punkcí, anestetikum se vpraví do subarachnoidálního prostoru. nEpidurální anestezie - látka se injikuje do epidurálního prostoru, znecitliví pás těla v úrovni injekce. nMístní anestezie - ztráta citlivosti malé části tkáně, aplikuje se spreyem nebo injekčně, výhodou je rychlý nástup účinku a málo vedlejších příznaků (ošetření episiotomie) n Souhlas s operačním výkonem nPřed každým chirurgickým výkonem musí pacient podepsat souhlas s operačním výkonem. Informovaný písemný souhlas je součástí dokumentace, chrání pacienta, zdravotnické zařízení a personál. Za sepsání tohoto formuláře je odpovědný lékař (nemůže toto delegovat na sestru). Sestra bývá často přítomna jako svědek. Musí znát své povinnosti při tomto úkonu: nsvědectví o podpisu pacienta npotvrzení, že pacient skutečně všemu porozuměl, byl reálně informovaný nPokud sestra zjistí, že pacient neporozuměl zcela výkladu, musí o tom informovat lékaře. Souhlas s operačním výkonem nJsou tři skupiny osob, které nemohou poskytnout souhlas: n Děti - udělují souhlas rodiče ( i u mentálně postižených osob) n Lidé v bezvědomí - souhlas pokud je možno dává nejbližší příbuzný, n v ohrožení života není třeba souhlasu příbuzných nLidé duševně nemocní - právně nezpůsobilé osoby n nPerioperační období dělíme na tři fáze: npředoperační fáze nintraoperační npooperační fáze n Předoperační péče nzahrnuje klinické vyšetření pacienta (rizikové faktory, získávají se informace potřebné pro celkové předoperační zhodnoceni, cílem je prevence možných komplikací a příhod) npátráme po odchylkách od normálního zdravotního stavu, příprava je zaměřena na odstranění nebo zmírnění těchto odchylek, aby plánovaný výkon proběhl s co nejmenším rizikem nrizikové faktory - věk, stav výživy, tekutin a elektrolytů, celkové zhodnocení zdraví, systém kardiovaskulární, respirační, uropoetický, neurologický, endokrinní, gastrointestinální, lékovou medikaci a duševní zdraví nsoučasně se provádí řada speciálních vyšetření zaměřených na upřesnění diagnózy dle ordinace lékaře nPříprava nemocných k operaci je souhrn preventivních opatření, která zamezují vzniku komplikací. Předoperační péče nPříprava k operačnímu výkonu má čtyři základní složky: nvšeobecná předoperační příprava nchirurgická příprava ninterní příprava nanesteziologická příprava n Předoperační péče nVšeobecná předoperační příprava - Fyzická příprava: nvýživa a tekutiny – lačnění 6-8 hodin před výkonem nu pacientů s poruchami výživy, s projevy malnutrice a dehydratace je nutno zajistit přívod tekutin a energie parenterální cestou nu dětí lačnění 3 až 4hodiny před operací nkouření - nekouřit 3 týdny přestat kouřit nvyprázdnění zažívacího traktu dle zvyklosti pracoviště ( projímadla, vyprazdňovací roztoky, klyzma) nspontánní vyprázdnění MM před výkonem, poté zavedení permanentního katétru nhygiena - celková koupel nebo osprchování pacienta bud' před výkonem v den operace, oholení zevních rodidel nvyčištění pupku, odmaštění kožního povrchu, bandáž DKK § Předoperační péče nBezprostřední předoperační příprava nkontrola dokumentace - komplexnost nkontrola operačního pole, chrupu, jiné pomůcky, lačnění nvyprázdnění MM, zavedení permanentního katétru podle druhu operace nvše pečlivě zaznamenat do dokumentace npremedikace nplnění ordinace anesteziologa: per os sedativa večer před operací nráno premedikace dle ordinace anesteziologa - zajistit bezpečnost pacienta až do převozu na operační sál a předání anesteziologické sestře n Předoperační péče nPříprava pacienta k neodkladné ( urgentní ) operaci. nhrozí riziko komplikací v důsledku krátkého času na přípravu pacienta, nedostatku vstupních informací nminimální nebo neúplné laboratorní výsledky, často šokový stav pacienta npacient je bezprostředně ohrožen na životě, v případě akutního Sectio Caesare jsou v ohrožení dva životy - matky a plodu ns věkem pacienta stoupají rizika - ohroženi jsou malé děti a staří lidé n Předoperační péče nVlastní postup přípravy: nodběry biologického materiálu STATIM (KO, biochemie krve, KS a Rh faktor, moč, event. srážlivé faktory) - dodržuj postup dle standardu nhygiena - odstraň hrubé nečistoty, vyjmi umělý chrupu, odlož brýle event. další ortopedické pomůcky nsejmout a uložit cennosti - zaznamenat do dokumentace nzavedení permanentního katétru, klyzma bývá většinou kontraindikováno nzajištění žilního vstupu, postupuj dle ordinací lékaře nantiembolické stahovací punčochy npremedikace se řídí ordinací anesteziologa, většinou se podává intravenózně přímo na operačním sále n ASA klasifikace I - V n◊ ASA I - zdravý pacient bez patolog. a laborat. nálezu. Indikace k OP nezpůsobuje systémovou poruchu. n◊ ASA II - mírné až středně těžké systémové onem., které může ale i nemusí souviset s operačním výkonem (lehká hypertenze, kompenzovaný DM, lehká ICHS, věk nad 60 let, obezita). n◊ ASA III - závažné systémové onem. (angína pectoris, stp. IM, CMP, závažný DM, stp. srdečním selhání). n◊ ASA IV – závažné život ohrožující onem. Související i s operační diagnózou (plicní, srdeční, jaterní, ledvinná nedostatečnost, šok, ileus, peritonitis). n◊ ASA V - moribundní pacient s nepříznivou prognózou. Operace z vitální indikace nV případě neodkladného výkonu se k této klasifikaci připojuje n písmeno E, riziko se zvyšuje 1, 2x. n n n Pooperační péče n n n nV bezprostředním pooperačním období je život nemocného ohrožen mnoha komplikacemi podmíněnými operací či anestezií, proto je nutné během tohoto časného období pečlivě sledovat nemocného vyškoleným personálem na JIP nebo na zotavovacím pokoji. Nejlepší je, předá-li pacienta lékař anesteziolog, který podával anestezii. Pooperační péče nPřeklad pacienta z operačního sálu na dospávací pokoj. nspeciální monitorovací technika: centrální rozvod kyslíku, pomůcky k zajištění resuscitace , zařízení na vyhřívání lůžka (velké ztráty tepla při operaci) npacient je předán s dokumentací z operačního sálu, splňuje podmínky buzení z anestezie nmá navráceny obranné reflexy, spontánně dýchá, oběh je stabilizován, zvedne hlavu z podložky, je schopen odkašlat nje uložen do polohy odpovídající druhu provedené operace, ne polštář nvyžaduje-li to stav pacienta, je napojen na umělou plicní ventilaci, monitor na kontinuální sledování srdeční činnosti a fyziologických funkcí (oddělení JIP,ARO) nprvní dvě hodiny monitoruj nejméně každých 15 minut fyziologické funkce, postupně po stabilizaci stavu každé půl hodiny až hodinu, postupuj dále dle ordinace lékaře Pooperační péče nPooperační rizikové faktory u starých lidi: nzmenšená srdeční rezerva ( změny na myokardu, ICHS) nTachykardie ze strachu a bolesti (srdce starého člověka těžko toleruje) nzranitelnost kůže způsobená stázou a snížením poddajnosti cév ( aterosklerotické změny) nzmenšený průtok krve ledvinami nsnížená schopnost exkrece odpadních látek ledvinami, snížená glomerulární filtrace nzmenšená vitální kapacita plic ( snížená roztažnost hrudního koše) n Pooperační péče nPřeklad pacienta na JIP nebo ARO Pacient je přeložen přímo z operačního sálu v případě rozsáhlého výkonu, destabilizace stavu během operace, děti a staří lidé s přidruženými chorobami. Na oddělení ARO jsou překládáni pacienti v přímém ohrožení života. Po stabilizaci stavu je pacient překládán zpět buď na JIP nebo přímo na standartní oddělení podle druhu operace. Překlad pacienta na standardní oddělení. Pacient je přeložen na standardní lůžko až po stabilizaci stavu (zejména základních životních funkcí ), nadále vyžaduje zvýšenou ošetřovatelskou péči. Pooperační péče nZaměření ošetřovatelské péče : npacient je uložen do čistého lůžka nmá dostupnou signalizaci, zajištěna jeho bezpečnost nMonitorujeme FF, v intervalech 2-3 hodin nebo dle ordinace lékaře nsledujeme operační ránu, převazy, funkčnost drénů, odpad, množství, vzhled, vyprazdňování, barva a teplota kůže n npo spinální anestezii: nvodorovná poloha, po dobu 24 hodin nesmí vstávat, poučit nmonitorování citlivosti DKK a vyprazdňování (parestézie DKK) nsledovat bolesti hlavy, nauzeu, zvracení, problémy s hybností n n Operované orgány/základní typy operací nVulva: • Bartholinská pseudocysta → extirpace • vývojové vady, synechie → rozrušení • nádory → vulvectomia simplex, radicalis • poranění → ošetření • • n Operované orgány/typy operací nVagina: •hymen → discize •vývojové vady → discize septa •cysty → extirpace •poklesy rodidel – colporrhapia anterior, posterior, n colpoperineoplastika, colpocleisis (Labhard, Horálek) •nádory (operační řešení) •fistuly/píštěle (kanálek, tvořící komunikaci mezi dutinou a jejím povrchem n Operované orgány/typy operací nCervix uteri: • polypy, myomy → extirpace • prekancerózy → konizace • zhoubné nádory → hysterectomie • trofické a posttraumatické změny → ošetření Operované orgány/typy operací nCorpus uteri: • polypy, myomy → enucleatio • prekancerózy, zhoubné nádory → odstranění n dělohy • vývojové vady → septa → incize n Operované výkony/ typy operací nUterus: • polypy, myomy → extirpace • prekancerózy, zhoubné nádory → odstranění dělohy (hy abd, LAVH, THL) + AE bil • poklesy rodidel → hy vag, uterosuspenze, uterofixace • vývojové vady → dle druhu n Operované orgány/ typy operací nTubae uterinae • mimoděložní těhotenství → LSK salpingectomie • sterilita → adheze • pyosalpingy, hydrosalpingy → salpingolysis, n fimbriolysis • nádory → salpingectomie • nemožnost otěhotnění → sterilizace n Operované orgány/typy operací nOvaria: • cysty → extirpace, resekce ovaria, ovarectomie • sterilita, PCO V drilling • endometrióza → extirpace • nádory → ovarectomia n Operované orgány nOkolní orgány: uretra, močový měchýř, rektosigmoideum - část tlustého střeva na přechodu esovité kličky (sigmoidea) a konečníku (rekta), appendix... • poklesy rodidel • inkontinence moči • nádory • záněty • endometrióza n Endoskopické metody nLaparoskopie – operační metoda břišní chirurgie endoskopickými nástroji pod kontrolou kamery nHysteroskopie - kontrola vzhledu dutiny děložní hysteroskopem n nPomocné metody: ncystoskopie – prohlédneme vnitřní povrch dutiny MM a močové n trubice nrektoskopie – prohlídka rekta (konečník a konec tlustého střeva, n cca 10 cm) n Endoskopická operativa nVýhody: nmikrochirurgický přístup – optika nzkrácení doby hospitalizace a rekonvalescence nuplatňování principů tzv „minimálně invazivní chirurgie“ n nNevýhody: •pneumoperitoneum a Trendelenburgova poloha - zátěž na kardiovaskulární a dýchací systém •náročnost na erudici zdravotnického personálu •drahé přístrojové vybavení n n Podmínky endoskopické operativy •správná indikace operační techniky •zkušený operační tým •kvalitní instrumentárium •možnost konverze na laparotomii •dostupnost dalších specialistů při vzniklé komplikaci (břišní a cévní chirurg, urolog...) n Laparoskopie (diagnostická, operační) nCHARAKTERISTIKA METODY n n endoskopická diagnostická a operační technika, při které se využívá optiky a za pomoci jednoho, nebo více vpichů je umožněn přístup do abdominální dutiny, zejména k orgánům malé pánve n Laparoskopie (specifika, metody) •Trendelenburgova poloha •pneumoperitoneum •časté užívání elektrokoagulace a speciální způsob šití •mikrochirurgická vizualizace •miniinvazivní technika (minilaparoskopie) Přístup do dutiny břišní Zavádění Verresovy jehly Laparoskopie (přístroje) •insuflátor plynu s permanentní kontrolou intraabdominálního tlaku a průtokoměrem n • • • •elektrokoagulace: unipolární, bipolární •CO2 laser - KTP, YAG laser se neužívá pro nemožnost konverze na různé typy činnosti Laparoskopie (přístroje) •tzv. harmonický skalpel - ultrazvuk 55 kHz n n n n Laparoskopie (přístroje) •irigátor - omývací a odsávací zařízení •optické přístroje přímé, lomené - různý úhel pohledu • • • • • •zdroj světla, světlovodivý kabel, endokamera, monitory •videozáznamové zařízení: videorekordér, fotoprinter n Laparoskopické instrumenty Indikace laparoskopických operací nOperace na tubách •graviditas extrauterina konzervativní - incize, exprese salpingektomie •refertilizační mikrochirurgie (obnovení plodnosti, zprůchodnění vejcovodů) •exstirpace endometriózy •pelvic pain n Indikace laparoskopických operací nOperace na ováriích •cysty - exstirpace. aspirace •endometrióza - exstirpace, koagulace •refertilizační mikrochirurgie •syndroma PCO - skarifikace tunica albuginea (zahuštěné vazivo pod epitelem na povrchu ovaria) n Indikace laparoskopických operací nOperace na děloze •enukleace myomů •ventrosuspenze •supracervikální hysterektomie (Semm) •laparoskop.asistovaná vaginální hysterektomie (LAVH) •operace vrozených vad dělohy n Indikace laparoskopických operací nOperace na jiných orgánech •adheziolýza •koagulace ložisek endometriózy •operace zánětlivých afekcí (abscesy) •pánevní lymfadenektomie •apendektomie •urogynekologické závěsné operace n Komplikace laparoskopie nVčasné - peroperační komplikace:ranění břišních orgánů: •cévy přední stěny břišní - a. epigastrica superf. •retroperitoneální cévy - aorta, v. cava inf., vasa iliaca •tlusté a tenké střevo, močový měchýř, uretery, hepar, žaludek •fausse route, perforace dělohy n Perforace dělohy kyretou Komplikace laparoskopie nVčasné - peroperační komplikace: nAnesteziologické komplikace: •hypotenze - é intraabdominální tlak = ê venózní návrat, Trendelenburgova poloha •hypertenze - povrchní anestezie, hyperkapnie, katecholaminy •bradykardie, arytmie •plynová embolie, emfyzém, pneumothorax n Komplikace laparoskopie nPozdní - pooperační komplikace: •algický frenikový příznak (bolesti v rameni) •pooperační krvácení •infekce, zánět, paralytický ileus, peritonitis •hernie v místě jizev, dehiscence operační rány, fistuly •adheze v břišní dutině, corpora aliena v břišní dutině a ve vagíně (cizí voda) n Příprava ženy ke gynek. zákrokům, operacím nseznámit s indikací výkonu a rizikem výkonu (lékař) a odstranit obavy z výkonu nžena je poučena dopředu - povinností sestry je ověřit si, zda je skutečně připravená k výkonu v celkové anestezii nvymočit, hygiena zevního genitálu npřipravit k CA: lačnost, odstranit zubní protézu, líčení, šperky naplikovat premedikaci dle ordinace anesteziologa npři výkonu o nemocnou pečuje anesteziolog a anesteziologická sestra (zajišťují anestezii, sledují vitální funkce) gynekolog a ženská sestra (lékař provádí výkon, sestra mu asistuje) nuložení nemocné na operační stůl, zajištění žíly a aplikace anestetika, poté vlastní výkon nprobouzení nemocné n Ošetření po výkonu na) sestra na operačním sálku: n očistit od krve a přiložit sterilní vložku nnemocnou přesunout na vozík a zajistit odvoz noznačit a odeslat odebraný materiál nzajistit péči o pomůcky a úklid sálku n nb) sestra na oddělení: nuložit nemocnou na lůžko nzajistit sledování FF a stav vědomí nkrvácení (sledovat vložky) nbolesti břicha nzpracování a vedení dokumentace n n n n n Urogynekologické operace (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů) nstressová inkontinence moči (únik moči při fyzické aktivitě, kýchání, změně polohy ) npokles či hypermobilita uretrovesikální junkce n nurethrovesicopexis (UVP) sec. Burch - závěs uretry a hrdla močového měchýře k ligamentu ileopectineum n nTVT, TOT = zavedení pásky/síťky pod močovou trubici, úspěšnost 85 – 90 %. V CA či spinální anestezii, což umožňuje komunikaci mezi lékařem a pacientem a správné umístění pásky. n n Urogynekologické operace (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů) nTVT – (Tensionfree Vaginal Tape = Tahuprostá Vaginální Páska ) založena na pooperačním kolénkovém zalomení uretry při fyzické aktivitě jemné síťky. Po zhojení správná poloha pásky zajistí dostatečnou podporu močové trubice při zvýšení nitrobřišního tlaku, čímž aktivně brání úniku moči. nTOT – (Trans-obturatorní páska). Tuto pásku při operaci již na rozdíl od původní TVT není nutné zavádět do podbřišku, což dále snížilo invazivitu (operační zátěž a možné komplikace), miniinvazivní zákrok. Onkogynekologické operace (Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů) nodstranění dělohy, vejcovodů a vaječníků, eventuálně rozšířené o odstranění lymfatických uzlin, slepého střeva a předstěry břišní při nádorovém onemocnění; noperace v Onkogynekologickém centru zkušeným lékařem Hysteroskopie nmetoda, která lékaři umožní prohlédnout děložní dutinu pomocí optiky. V jejím průběhu vyšetření je možné provést i léčebný zákrok nebo odebrat vzorek tkáně v CA. ndiagnostické a operační hysteroskopy noptika 2 - 4 mm, zevní průměr 3 - 9 mm ndistenční média nplynová (CO2) nkapalná - dnes nejčastěji nKontraindikace nAbsolutní - akutní kolpitis, akutní pánevní zánět, gravidita nRelativní - sekreční fáze MC, profuzní krvácení, chronic. zánět n Princip diagnostické hysteroskopie Hysteroskopie nKomplikace a rizika nFluid overload syndrom (1- 5%) npřestup distenčního média do oběhu (intravazace), hemodiluce nhyponatrémie, zvracení, otok mozku, edémy, oběhové selkání nInfekce (2- 4%) nPerforace (1- 3,7%) nKrvácení (0,4 - 5%) n Hysteroskopie nDiagnostické výkony nsterilita (v rámci IVF), infertilita - SLL pro resekci septa nvizualizace HSG susp. nálezu nrecidivující abnorm. uterinní krvácení nsuspektní nálezy na sliznici dle UZ (TMX) nfolow - up endometriální hyperplasie nOperační výkony ncílená biopsie susp. oblastí nrozrušení intrauter. adhezí, resekce sept, polypů a myomů nresekce a ablace endometria nodstranění částí IUD ntrancervikální sterilizace n „Zákroky“ nbiopsie npunkce (cysty, ascites, lymfocysty) nSeparovaná abraze (frakcionovaná kyretáž) nbiopsie z hrdla a těla děložního (k vyloučení neoplasie) nléčebný výkon u jinak nezastavitelné metrorrhagie nInterruptio graviditatis (ITP, UPT) nindikace, zdravotní důvody nRevize dutiny děložní npo abortu, po porodu ninstrumentárium: amer. kleště, sonda, dilatátory, kyrety, abort. kleště, háček, vakuumexhaustor n n Robotická chirurgie – da Vinci med robot1 Robotická chirurgie – da Vinci n3D zobrazení obrazu nErgonomická operační poloha i pro dlouhé výkony (vsedě) nOvládání všech ramen jedním chirurgem nPrecizní přenos pohybů ruky nNastavení jemnosti pohybů nRozsah pohybů větší než lidské zápěstí nCelá škála typů nástrojů nOmezený počet „životů“ nPrecizní pohyby n n n Bolest po operaci ! nPokud terapeutická dávka léku pacientovi neuleví od nbolesti, je nutné postoupit na žebříčku o stupeň výš. nNe předepisovat léky na stejné úrovni. nHodnotit intenzitu bolesti a účinek analgetické terapie nmůže jen pacient sám!!! nVodítkem k zjištění intenzity bolesti jsou „škály intenzity n bolesti“: nnumerická škála 0 (bez bolesti) – 10 (nesnesitelná bolest) nVAS (vizuální analogová škála), hodnotí bolest na stupnici od žádné bolesti po nesnesitelnou bolest. n Bolest po operaci nLéčiva používaná při terapii bolesti: nNeopiátová analgetika nOpiáty nLokální anestetika (katetrové techniky) n nSchéma terapie bolesti dle WHO: nStupeň 1 – Neopiátová analgetika (Paracetamol, Metamizol) nStupeň 2 – Středně silný opiát + Neopiátové analgetikum (Tramadol, Codein) + Neopiátová analgetika n Bolest po operaci nStupeň 3 – Silný opiát + Neopiátové analgetikum ( Fentanyl, Oxykodon) + Neopiátová analgetika nVŽDY zhodnotit bolest a podání analgetik jejich účinek. n n V rámci farmakologické anamnézy je třeba n podrobně zjistit: jaké léky pacient užíval, v jaké dávce, njak dlouhou dobu, jaké byly event. NÚ, jaké byly nanalgetické účinky, zhodnotit zda pacient nevyužívá nještě jiná analgetika. n n n n Domácí péče po operaci n pracovní neschopnost podle typu operace n prevence zácpy n dodržování hygienických pravidel při po vyprazdňování n zákaz zvedání těžkých břemen n gynekologická kontrola podle stavu n při podezření na onkologické onemocnění - následná onkologická péče n následná lázeňská péče n edukace o pohlavním životě a dodržování pravidel intimní hygieny