Gynekologické záněty Marie Švábová Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. Logo Záněty rodidel •nejčastější příčina návštěvy gynekologa •souvisí s rozvojem STD (sexuálně přenosné choroby) •nárůst kapavky a syfilitidy •zanedbání prvotních příznaků •návštěva gynekologa až po páchnoucím výtoku •rychlé stanovení přesné diagnózy je základem optimální • léčby a zmírnění trvalých následků (bolest při styku, bolestivé • menses, srůsty v břišní dutině, bolesti v podbřišku, poruchy plodnosti – infertilita, sterilita) . Záněty rodidel •Definice: •Infekční onemocnění, vyvolaná nejčastěji mikroby a •kvasinkami, řidčeji viry a parazity. • •Většinou jde o polymikrobiální infekce diagnostikované •kultivačními technikami. • •Vlastní zánět je obrana organismu proti infekčnímu •agens. Stupeň obranné reakce závisí na patogenitě •mikroorganismu, rezistenci a obranyschopnosti •napadeného organismu. • Záněty rodidel •Epidemiologické faktory: •nejrizikovější skupina ve fertilním věku •STD 80 % •opakované instrumentální zákroky (dilatace cervixu, separovaná abraze, revize dutiny děložní, hysteroskopie, apod) •intrauterinní antikoncepční tělísko (riziko vzniku PID je 5 - 6 x vyšší) • • Záněty rodidel •Patologie a etiologie: •Šíření infekce: ascendentně z dělohy nebo přestup z okolí (apendix) • endogenní cestou (lymfogenně či hematogenně) •Nejčastější původci: Neisseria gonorrhoae Chlamydia trachomatis genitální mykoplazmata • (Ureaplasma urealyticum) Escherichia coli Streptococcus viridans Gardnerella vaginalis •Většina infekcí je mikrobiálních! • • Záněty rodidel •Příznaky a projevy: •Akutní – až 39 % asymptomatický průběh • bolest v podbřišku (často na obou stranách) • poševní výtok, polakisurie, horečka, schvácenost • nauzea či zvracení, průjem, tenezmy • cervicitida, zánětlivý výpotek v malé pánvi • •Subakutní – únava a pobolívání v podbřišku • •Chronický – dyspareunie, poruchy menstruačního cyklu, pelvalgie • Záněty rodidel –Zánět může postihnout kterýkoli z orgánů zevního –i vnitřního genitálu, samostatně nebo i více orgánů –najednou. Podle toho, který orgán je postižen se –odvíjí i příznaky onemocnění, vyšetřovací metody – a způsob léčby. • Záněty rodidel •Odborné názvosloví zánětů ženských pohlavních •orgánů: •zánět zevního genitálu (vulvy)-vulvitis •zánět vestibulární žlázy – Bartholinitis •zánět pochvy (vaginy)-vaginitis ,kolpitis •zánět hrdla děložního (cervixu)-cervicitis •zánět sliznice d. děložní (endometria)-endometritis •zánět svaloviny děložní (myometria)-myometritis • Záněty rodidel •Odborné názvosloví zánětů ženských pohlavních •orgánů: •zánět děložní sliznice a děložní stěny (endometria + myometria) -endomyometritis •zánět vejcovodu (salpingu)-salpingitis •zánět vaječníku (oophoron)-oophoritis •zánět děložních přívěsků (adnex)-adnexitis •zánět pobřišnice (peritonea)-peritonitis • • Záněty rodidel •Diagnostika: •Gynekologické vyšetření: výtok, palpační bolestivost dělohy, adbex, hmatná rezistence, peritoneální příznaky •vaginální UTZ •Laboratorně: elevace CRP, Leu, HCG! •Mikrobiologické vyšetření: kultivace hrdlo (chlamydie, gonorrhoea – zvýšené riziko na PID), kultivace pocva, moč, endometriální biopsie •IUD – v ATB cloně extrakce, cytologické vyšetření •Sepse – hemokultura, kompenzace vnitřního prostředí •Diagnostická LSK – u chronických forem • • • Záněty rodidel •Terapie: •širokospektrá ATB v dostatečné dávce •kultivace z hrdla •kyretáž pod clonou ATB •analgetika •prevence prochladnutí •klidový režim • • Záněty rodidel •Prevence: •promiskuita •nedodržení pohlavní hygieny •hormonální poruchy (krvácení, vč. menses) •krvácení (dochází k alkalizaci pochvy - vhodnější podmínky pro rozvoj infekce) •infekční ložisko v těle •chemické vlivy-pěny, mýdla •fyzikální vlivy – těsné oblečení •snížená obranyschopnost Zánětlivé onemocnění vulvy/vulvitis •Příznaky •úporné svědění zevního genitálu •zarudnutí kůže, otok, pocit horka a pálení • •Léčba •odstranění zdroje dráždění a důsledná hygiena intimní oblasti •chladivé obklady a masti úleva •většinou spolu se zánětem vaginy → antimykotika Pruritus/svědění vulvy •Příznaky •Svědění → škrábání • •Příčiny •infekční onemocnění •hormonální změny u starších žen •interní choroby (DM, onemocnění štítné žlázy, dysplázie, choroby autoimunitní/zánětlivé, psychogenní) • nutná mezioborová spolupráce zejména gynekologa, dermatologa a histopatologa Pruritus/svědění vulvy •Léčba •nedráždivá strava •hormony, kortikoidy, antihistaminika, antibiotika, antimykotika, sedativa a hypnotika •masti, krémy, tekuté pudry, obklady či léčivé koupele •fototerapie (léčba světlem), kryoterapie (organismus je vystavován extrémně nízkým teplotám) •Je-li svědění způsobeno jiným než kožním onemocněním, léčíme v první řadě tuto prvotní příčinu. • Pruritus vulvy IMAGE1 Zánět vestibulární žlázy - Bartholinitis •bakteriální zánět Bartholiniho žlázy v oblasti vstupu do pochvy, sliznice vývodu zánětem zduří, vývod se uzavře, sekret se hromadí a žláza se zvětšuje. Tvorba abscesu, perforace v místě vyklenutí ztenčené pokožky. • •Příznaky •bolestivé zvětšující se zduření v dolní části velkého stydkého pysku •tělesná teplota zvýšená •zarudlá kůže nad zanícenou žlázou se v místě vyklenutí ztenčuje, může prasknout a dutina hnisu se vyprázdní - úleva Zánět vestibulární žlázy - Bartholinitis •Léčba •vhodný klid, studené obklady, antibiotika •vyprázdnění hnisu chirurgicky, dutina výplach desinfekcí, drenáž - zabrání předčasnému uzavření dutiny •Operační výkon marsupializace se pouzdro dutiny sešije s okraji kůže a vytvoří se otvor, který umožní tzv. druhotné (sekundární) hojení •při opakujícím se zánětu extirpace bartholinské žlázy Bartolinitis Herpes genitalis – genitální opar •sexuálně přenosné virové onemocnění •výsev drobných puchýřků v oblasti genitálu při oslabení imunitního systému •způsobené virem HSV, usazuje se v nervech •velmi bolestivé •léčbu genitálního oparu je nutné zahájit včas, jinak nemoc může vést k rozvoji vážných komplikací, kdy některé z nich mohou končit i smrtí jedince (zánět mozkových blan) •trpíli tím těhotná žena, novorozenec je ohrožen přenosem infekce při průchodu porodními cestami Herpes genitalis – genitální opar •Příznaky •Svědí , zarudnutí •vznik na kůži větší počet malých puchýřků,vytvářejí shluky či ostrůvky •uvnitř puchýřků je infekční tekutina, při prasknutí může nakazit partnera •zvětšeny mízní uzliny, nejčastěji v tříslech •bolest hlavy, svalů, celková slabost •palčivá bolest při močení • •Léčba •Antivirotika celkově, krémy Herpes genitalis Zánět pochvy/kolpitis/kandidóza •Kvasinkové/mykotické (plísňové) infekce •z 80 až 90 procentech kvasinka Candida albicans •nejběžnější onemocnění •svědivý, dráždivý, nezapáchající výtok • •Diagnostika: •mikrobní obraz poševní MOP • nativní nátěr • kultivace a citlivost • Zánět pochvy/kolpitis/kandidóza •Rizikové faktory •promiskuita, nechráněný pohlavní styk •těhotenství •hormonální antikoncepce, menopauza •cukrovka, léčba antibiotiky •nedostatečná intimní hygiena nebo nošení neprodyšného spodního prádla • •Léčba •vaginální tablety, čípky MOP – mikrobní obraz poševní •MOP I bakterie a lactobacillus, bez výtoku, fyziolog. •MOP II mléný zkalený výtok nehnisavý výtok, ne leukocyty, ne • lactobacil, ↑ bakterie •MOP III hnisavý výtok, hustý bělavý až žlutavý výtok, • hodně bakterií: streptokoky, stafylokoky, • enterokoky •MOP IV gonorrhoea, hustý žlutobílý až žlutozelenavý v • výtok, leukocycy s G-diplokoky tvaru • kávového zrna, průkaz kultivačně •MOP V trichomoniasis, řídký, bílý, často zpěněný výtok, Trichomonas • vaginalis, epitelie, leukocyty •MOP VI kandydóza/mykosa, způsobena kvasinkami rodu Candid, různě • hustý bělavý výtok, kvasinky, leukoc + -, th. ATB • Zánět pochvy - trichomoniáza •Příznaky •bolestivý zánět sliznice pochvy/kolpitida •hojný zpěněný výtok z pochvy, bílý, žlutavý nebo nazelenalý hnilobně páchnoucí •Původcem bičenka poševní (žije v pochvě a močové trubici) •silné svědění poševního vchodu, bolesti při pohlavním styku a močení, zarudnutí a zduření zevního genitálu, otoky v tříslech •přenos pohlavním stykem •Léčba •Metronidazol ze skupiny chemoterapeutik per os + vaginálně • Zánět děložního čípku/cervicitis •acuta - hnisavý výtok s hlenem, bolest při pohlavním styku, neurčitá bolest v kříži či za stydkou kostí, zvýšená teplota • chronica - dilacerace hrdla, příčina neplodnosti, bezpříznakově, postup do malé pánve • infekce HPV (= human papiloma virus) • Zánět děložního čípku/cervicitis •Průkaz kultivační (stěr s čípku děložního) • •Terapie: ATB dle původce zánětu. Peniciliny, tetracykliny, makrolidy ev. chinolony. Endometritis - endomyometritis •zánět sliznice v děložní dutině •infekce do dutiny děložní proniká z děložního hrdla, vniknutí při léčebných nebo diagnostických výkonech •Příznaky: bolesti v podbřišku, bederní krajině trvalého rázu • teploty, zimnice a zchvácenost. • slabé krvácení nebo špinění mimo menstruační cyklus hlenovitý až hnisavý páchnoucí výtok (fluor) • bolest nebo nepříjemné pocity při močení nebo • vyprazdňování (defekaci) •U chronické formy prodloužení menstruačního krvácení nebo • nepravidelné krvácení mimo cyklus. •Th: ATB dle kultivace. Terapeutická strategie •Antimikrobiální léčba - cílená ATB léčba po kultivační verifikaci infekčního agens - ambulantně nebo za hospitalizace (dle klinického a • laboratorního obrazu) - kombinovaná antibiotická léčba •Chirurgická léčba - po vyčerpání konzervativní antimikrobiální léčby - urgentní chirurgická intervence - tuboovariální absces - hnisavá pelveoperitonitis - odstranění hnisavého ložiska (salpingectomie a pod.) - drenáž Douglasova prostoru vaginální cestou - pooperačně antibiotická léčba dle citlivosti •Adjuvantní léčba (kortikoidy, NSA, diatermie, balneoterapie) Adnexitis/zánět děložních přívěsků •Akutní - náhle, bolesti břicha a podbřišku, nucením na moč, celkovými příznaky zánětu (horečkou, únavou apod.). Může být silná menstruace, ke krvácení může dojít i mimo menstruaci, průjem či zácpa. •Chronická - příznaky méně bouřlivé, poruchy menstruace, sexuální poruchy (např. algopareunie – bolest při styku), neplodnost. •Th: širokospektrá ATB i.v. • • Pelveoperitonitis •lokalizace peritoneum, děloha, adnexa, Douglas, M měchýř, • kličky střev •závažné celkovými příznaky, vysoké teploty, třesavka, tachykardie • spontánní a palpační bolesti - peritoneální příznaky •Pravidlem jsou trvalé následky. •celková intoxikace organizmu až příznaky septického šoku se • selháváním orgánů (hypotenze, rozvrat vnitřního prostředí, • porucha vědomí, postižení jater, ledvin...), zánětlivý exudát, hnis •Th: léčba šoku. ATB širokospektrá i.v., larotomie x LSK revize (odstranění, drenáž, toaleta hnisavých tkání a ložisek, postižených orgánů). • Tuboovariální absces FERANEC3 Parametritis •zánět postranních vazů. Může se vytvořit i absces. •Akutní zánět se hojí jizvou, vazy se retrahují, bývají průvodní a pozdější bolesti v pánvi. •Akutní parametritis je vzácná, častější jsou chronické stavy. •Th: jako u adnexitidy. • Aktinomykóza •vzácná, cca 5 případů/rok, pod 1 promile •původce houbě podobné bakterie z kmene Aktinomycety •gram pozitivní anaerobní bakterie •infekce a nemoc propuká v momentě oslabení přirozené bariéry •ve tkáni roste jako sírová granule – píštěle (mnohočetné abscesy spojené choboty) •ve tkáni se bakterie množí pomalu, vytvářejí mikrokolonie, jež se v mikroskopu jeví jako hutné drůzy •aktinomycety běžně přítomny ve vaginální flóře • • • Aktinomykóza •Aktinomycety ze skupiny mykotických bakterií, vytvářejí větvící se vlákna • Aktinomykóza •Diagnostika: •mikroskopická + kultivační (volných aktinomycet je ve tkáni málo a jsou soustředěna do zrn, kterých není mnoho a je nutno je nalézt a rozdrtit) •Zdrojem infekce je většinou vlastní flóra, u žen se zavedeným IUD více jak 8 let !! • • Aktinomykóza •Terapie: •dlouhodobá •vysoké dávky PNC i.v. po dobu 5 týdnů, a poté PNC v perorálně po dobu 6 až 12 měsíců •při přecitlivělosti k PNC tetracyklin a makrolidy (roxitromycin, klarithromycin a azitromycin) • • Záněty rodidel - STD •STD infekce jsou závažným socio-ekonomickým problémem. • Infekce, která způsobuje následné PID je nutno včas detekovat novými diagnostickými metodami a cíleně léčit účinnou antimikrobiální léčbou. • Prevence je založena na dodržovaní sexuální a osobní hygieny. Záněty rodidel - STD •Gonorrhoea – kapavka: •Podléhá povinnému hlášení •Přenáší se pohlavním stykem •Původcem diplokok Neisseria gonorrhoeae •Postihuje rektum, močovou trubici, Bartholinské žlázy, endocervix •Ascendentně se šíří do dutiny děložní a na vejcovody •Inkubační doba 7 dní od kontaktu s onemocněním •Bolesti v podbřišku, hnisavý výtok, zarudnutí ústí uretru a cervixu, svědění pálení konečníku, hlenovitý výtok •Vyšetření kultivační z rekta, uretry a endocervixu + nátěr na sklíčko •Gonorrhoea – kapavka: •Pod mikroskopem velký počet leu s gramnegativními diplokoky (tvar kávového zrna) •Th: Chinolon (Ofloxacin) 10 dnů i.v., p.o. á 12 hod. • Doxycyklin p.o., u těhotných Erytromycin p.o., všichni • partneři •Spolupráce gynekolog a dermatovenerologem •Pravidelné používání bariérové antikoncepce (kondomu) •Absence častého střídání sexuálních partnerů Záněty rodidel - STD Záněty rodidel - STD •Kapavka pod mikroskopem • Záněty rodidel - STD •Syphylis (lues): •Mikrooranismus Treponema pallidum •Přenos pohlavním stykem •Podléhá povinnému hlášení •Inkubační doba 3 týdny, zpočátku asymptomatické •První stádium: tvrdý vřed (ulcus durum) velikosti 1 cm, vysoce infekční, inguinální uzliny zvětšené •Druhé stádium: po 2 měsících generalizace onemocnění: exantém po celém těle, na vulvě a v dutině ústní ploché puchýře (condylomata lata). Po jejich stržení vysoce infekční mokvající spodina. Záněty rodidel - STD •Syphylis (lues): •Třetí stádium: po několika letech, rozsáhlý vřed na vulvě i pochvě připomínající rozpad nádorového ložiska •Diagnostika, terapie a dispenzarizace musí probíhat na dermatovenerologickém oddělení. • Záněty rodidel - STD •Treponema pallidum • Záněty rodidel - STD •Chlamydia trachomatis •způsobeno Chlamydií trachomatis, bakteriální mikroorganismus, žije a rozmnožuje se intracelulárně. •Uvnitř hostitelské buňky procházejí vývojovým cyklem od elementárních tělísek velikosti 300 nm, která jsou metabolicky inaktivní a představují infekční formu, až po retikulární tělíska, která mají trojnásobnou velikost. •nejčastější sexuálně přenosné infekce •Nejohroženější skupinou mladé sexuálně žijící dívky •Infertilita •Asymptomatický průběh Záněty rodidel - STD •Chlamydia trachomatis: •bolesti v podbřišku, bolesti při pohlavním styku •nepravidelnosti menstruačního cyklu •gynekologickým vyšetřením zjistíme cervicitidu (až 35 % zánětů děložního čípku u mladých sexuálně aktivních dívek je způsobeno infekcí Chlamydia trachomatis) •přímý transport chlamydií spermiemi, protože chlamydie mají schopnost adherovat ke spermiím a pronikat do nich •Tubární okluze (GEU) •Plod se infikuje kontaktem s infekčním čípkem při průchodu porodními cestami •Dg: kultivačně Záněty rodidel - STD •Chlamydia trachomatis: •Th: včasná sexuálního partnera a sexuální abstinence během léčby je nezbytná pro snížení rizika opětovné reinfekce, všichni partneři •Doxycyklin 100 mg per os dvakrát denně po dobu minimálně sedmi dnů Záněty rodidel - STD •Chlamydia trachomatis jako drobná hnědá tělíska v bb kultuře Záněty rodidel - STD •Mykoplazma: •způsobené původci Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum, gram pozitivní bakterie •Běžně se nacházejí v urogenitálním systému zdravé ženy. Tvýšený počet u pacientek se specifickými infekcemi urogenitálního traktu ve spojitosti s bakteriální vaginózou. •Vliv na zánětu plodových obalů: zvýšený počet předčasných porodů, zvýšený počet novorozenců s nízkou porodní hmotností, zvýšenou morbiditu novorozenců. •neonatálních infekce: během porodu (jsou izolována ze spojivkového vaku a rekta novorozenců) Záněty rodidel - STD •Mykoplazmata: •Dg: kultivačně •Th: Klindamycin, Linkomycin, TTC, Deoxymykoin, všichni partneři • • Záněty rodidel - STD •Condylomata accuminata: • genitální bradavice nebo venerické bradavice, špičaté kondylomy, fíčky je infekční virové onemocnění (HPV – lidský papilomavirus) •Přenášené pohlavním stykem (vaginálním i análním sexu, při orálním sexu se riziko nákazy snižuje). •Vyhovuje jim teplé a vlhké prostředí. Vyskytují se při opruzení, v místech vlhké zapářky na genitáliích, v tříslech nebo okolo konečníku. •Živnou půdou je nízká úroveň osobní hygieny. •Inkubační doba je dlouhá: 6 týdnů – 8 měsíců. • Záněty rodidel - STD •Condylomata accuminata: •Po pohlavním styku s infikovanou osobou se na poškozeném místě sliznice objeví malé, měkké, bílé nebo růžové bradavičnaté útvary, jejichž počet a velikost se zvětšuje. •Výskyt v pochvě, v okolí vaginálního vstupu a v okolí konečníku. •Někdy mohou bradavice vytvářet různé výrůstky, na povrchu a především v záhybech kůže mohou mokvat, hnisat a nepříjemně páchnout. Záněty rodidel - STD •Condylomata accuminata: •Th: kryalizace (zmražení) a následné použití cytostatika podofylinu pouze na postižená místa • elektrokauterem, což je operační přístroj umožňující ničit tkáně teplem vznikajícím působením vysokofrekvenčního proudu •chirurgické odstranění při plné narkóze •snesení chirurgickou lžičkou při menším výskytu •Výskyt i opakovaně •Prevencí onemocnění je běžná osobní hygiena po styku, •chráněný sex a pokud možno udržení dobrého imunitního •stavu organismu. • Záněty rodidel - STD •Kondylomy v okolí rekta. Pokud je jich méně, mohou být zaměněny s hemoroidy. Záněty rodidel - STD •Vzhledem k trvalému nárůstu počtu sexuálně přenosných •chorob jak v republikovém, tak i v celosvětovém měřítku, je •třeba klást důraz především na prevenci STD. Tato cesta se • ukazuje jako jediná možná a účinná ke snížení enormních •nákladů na léčbu pozdních komplikací. Je třeba aktivně •vyhledávat infikované jedince s asymptomatickým průběhem • pomocí vhodné a levné screeningové metody, s využitím •nejnovějších diagnostických metod a léčebných postupů. • Závěr •STD infekce jsou závažným socio-ekonomickým problémem. • Infekce, která způsobuje následné PID je nutno včas detekovat novými diagnostickými metodami a cíleně • léčit účinnou antimikrobiální léčbou. • Prevence je založena na dodržovaní sexuální a osobní • hygieny. Endometrióza •nejčastější gynekologická onemocnění v reprodukčním věku žen •výskyt 20-50% žen, které mají problémy s početím a u 50% žen trpícími pánevní bolestí • •Definice: onemocnění, kdy se ložiska děložní sliznice (tzv. endometrium) vyskytují mimo děložní dutinu. I přes nenormální umístění tato ložiska fungují stejně jako ta v děložní dutině, což znamená, že během menstruace krvácejí. Nedochází k velkému krvácení, ale opakováním se okolo ložisek mohou vytvářet cysty nebo jizvy a z těch dokonce až srůsty. Endometrióza •Diagnostika: •Anamnéza (výskyt v rodině) •Gynekolog. vyšetření (bolestivost, citlivost vazů, ovariální cysty) •UTZ (cysty – obsah) •CA-125 (zvýšeny hodnoty) •LSK (odběr biopsie) •HSK + HSG (jak postižena děloha) •Histologie (objektivní důkaz) Endometrióza •Typy endometriózy: • peritoneální endometrióza: na pobřišnici, nejlépe rozeznatelná, tvoří okem viditelné skvrny • ovariální endometrióza: na povrchu vaječníků, může způsobovat velké cysty naplněné hnědou tekutinou - čokoládové cysty •endometrióza rektovaginálního septa: přepážka mezi pochvou a konečníkem, tvoří se tuhé uzlíky, způsobují trvalou a velkou bolest • adenomyóza: uvnitř děložní svaloviny, doprovázena endometriózou peritoneální nebo děložními myomy (svalové uzly na děloze), způsobuje zvýšení krvácení při menstruaci, bolesti při pohlavním styku a bolestivou menstruaci • Endometrióza Endometrióza Endometrióza •Stupně E: čtyři základní stupně závažnosti endometriózy. Minimální, lehká, střední a těžká. Avšak neplatí, že čím horší je stupeň endometriózy, tím horší jsou příznaky. Některé ženy nemají příznaky i při nejvyšším stupni a naopak. •Co endometrióza způsobuje? •Cyklické bolesti v podbřišku a kříži •Srůsty vzniklé poškozením tkání •Bolest při pohlavním styku •Bolesti při menstruaci •Problémy s početím způsobené jak srůsty, tak chemickými látkami vznikajícími v ložiscích endometriózy • Endometrióza •Terapie: •Potvrdíme pouze při laparoskopii (zároveň odstranit cysty, srůsty i ložiska endometriózy). •Zhoršují s každým menstruačním cyklem, nejfektivnějším a také nejpřirozenějším způsobem léčby otěhotnění. •Th konzervativní: stavu bez menstruace pomocí hormonálních léků navozujících "umělý přechod". Ten může způsobit obtíže jako deprese, změnu nálad, migrény, poruchu spánku nebo návaly. Ty však po ukončení léčby (většinou 3 až 6 měsíců) odezní. •