Fyzioterapie po cévní mozkové příhodě Mgr. Martina Tarasová PhD. podzimní semestr 2020 Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU, FN u Sv. Anny, Brno WHO: CMP = „akutní neurologická dysfunkce vaskulárního původu se subjektivními a objektivními příznaky, které odpovídají postižené části mozku“. 5 varovných příznaků CMP • Náhlá slabost nebo necitlivost tváře, HK nebo DK na jedné polovině těla • Náhlá zmatenost, potíže s mluvením či porozuměním • Náhlé rozmazané vidění nebo ztráta zraku • Náhle vzniklé problémy s chůzí nebo závratě • Náhlé silné bolesti hlavy Neurologický deficit  Neurologický deficit závisí na rozsahu a lokalizaci mozkové příhody. ● Syndrom a. cerebri media (fronto-temporo-parietální oblast a bazální ganglia) hemiparéza, s akcentací na horní končetině, • Levá (dominantní) hemisféra: afázie, pravostranná hemiparéza, pravostranná hemihypestézie, výpadky zorného pole vpravo, poruchy symbolických funkcí. • Pravá (nedominantní) hemisféra: levostranný “neglect“ syndrom, výpadky zorného pole vlevo, levostranná hemiparéza a hemihypestezie, obrna pohledu doleva, dysartrie a prostorová dezorientace. ● Syndrom a. cerebri anterior (paramediální frontální oblast) • Kontralaterální hemiparéza a hemihypestezie akcentovaná na dolní končetině, apatie, abulie (= nedostatek vůle). ● Syndrom a. cerebri posterior (okcipitální a mesiotemporální oblast, thalamus) • Kontralaterální homonymní hemianopsie, kontralaterální hemihypestezie, porucha paměti. Neglect sy. Prvky neglectu přítomny až u 80% nemocných po CMP Nejde o nedbalost, nepozornost, není to porucha zraku, hmatu... Definice (nepřesná): „Neschopnost vnímat, odpovídat, nebo se orientovat v nových nebo významných podnětech (kontralaterálně k lézi) a tento deficit nelze připsat senzorickému nebo motorickému deficitu.“  deficit orientace  deficit pozornosti  deficit percepce (senzorický extero, proprio, vestibulo, visuo, audio...)  deficit imaginace (reprezentace)  deficit kognice  deficit integrace  deficit plánu pohybového úkolu - ideomotorika . Náhled RHB v akutní / subakutní fázi dokončené CMP (stroke units) • Zahájení bezprostředně po dostatečné stabilizaci vitálních funkcí (s výjimkou, dekompenzované kardiální insuficience atd.) • Realizována zejména na JIP a IMED NK Hlavní zásady rehabilitace: Princip celistvosti – rehabilitace musí obsáhnout celou osobnost a celou jeho životní situaci Princip včasnosti a dlouhodobosti – začít co nejdříve a provázet pacienta co nejdéle (i celý život) Princip týmové práce Princip interdisciplinarity a multidisciplinarity Cíle fyzioterapie u CMP: • odstranění funkčního útlumu a prevence rozvoje sekundárních útlumových změn • aktivovat k činnosti systém motorický stimulací aferentního systému • optimalizace funkce a zajištění co možná nejvyšší kvality života nemocného • úprava tělesného schématu • obnovení proprioceptivního vnímání • dynamická stabilita trupu • harmonizace svalového tonu • provádění pohybů proti gravitaci a schopnost nezávisle se pohybovat v prostoru • obnovení schopnosti provádět selektivní a koordinované funkční pohyby RHB akutní / subakutní fáze V závislosti na vývoji CMP, aktuálním klinickém stavu a progresi onemocnění je RHB zaměřena zejména na podporu a restituci : 1. Vitální funkce  Ventilace  Cirkulace + Autonomní systém  GIT  Vědomí 2. Motorický deficit  Redistribuce svalového tonu  Racionální kineziterapie  Primární mobilita na lůžku  Globální hybnost  Diferenciovaná hybnost  Primární soběstačnost  Primární vertikalizace 3. Senzorický deficit 4. Kognitivně - motorický deficit 5. Edukace, motivace (self-controlling, self-conditioning)  Pacient, rodina, oš.personál  Vybavení stimulačními, facilitačními a kompenzačními pomůckami  Instruktáž použití pomůcek, elementárního LTV 6. Hodnocení v kontextu EBM  Klinický deficit, rehabilitační potenciál, soběstačnost VITÁLNÍ FUNKCE Vitální funkce – Respirace  Respirační fyzioterapie • Stimulační a facilitační techniky • Drenážní a přístrojové techniky • Respirační polohování • Respirační LTV Vitální funkce – Cirkulace  Fyzioterapie podporující cirkulaci • Reflexní techniky působící na respiraci, cirkulaci a ANS • Racionální pasivní hybnost hemiparetické strany • Asistované LTV nepostižených končetin a trupu • Pasivní mechanická podpora hybnosti DKK, HKK (šlapadla) • Elektrostimulační techniky (nízkofrekvenční stimulace kosterní sv.) Vitální funkce – RHB prostředky (příklady) Elektrostimulační techniky Vitální funkce – Cirkulace  Vertikalizace ● Asistovaná vertikalizace ● Pasivní podpora vertikalizace (polohovací lůžka, vertikalizační rámy)  Specifické polohování ● Optimalizační ●ventilační situace, oběhové cirkulace, intrakraniálního tlaku, redistribuce svalového tonu, posturálních reflexů, vigility a pozornosti) ● Preventivní ●trofických změn, dekubitů, kontraktur, iatrogenního poškození kloubních struktur, hemiparetické rameno, rozvoje spastického hypertonu, rozvoje bolestivých syndromů Velmi časná mobilizace  Soubor rehabilitačních prostředků, který je zaměřen na mobilizaci pacienta do vzpřímené polohy během prvních 24 – 48 hodin po CMP.  Příklady metod:  Pasivní, asistované, přístrojové polohování  Asistovaná hybnost neparetické strany  Asistovaná přístrojová podpora chůze, atd.  Cíle:  Posílení funkce autonomního a kardiovaskulárního systému, aktivizace posturální kontroly atd. Velmi časná mobilizace pasivní způsob polohování do vzpřímené pozice těla Velmi časná mobilizace asistovaná přístrojová hybnost postižených segmentů Polohování dle WHO,2004 Polohování •Funkční centrované postavení klíčových kloubů •Poloha končetin vychází s antispastických vzorců dolní končetina nesmí být v zevní rotaci, horní nesmí být ve vnitřní rotaci, addukci a zapažení •Funkční pozice končetinových aker ruka volně leží ve fyziologickém držení •Nohu necháváme volnou – dříve používané opory k dorsální flexi (bedničky) nejsou vhodné, protože provokují spasticitu plantárních flexorů. •Při polohování je třeba bránit poškození hypotonického ramene postižené končetiny, ke kterému může snadno dojít nešetrnou manipulací (např. tahem) Při polohování je důležité: Abduktor prstů udržuje nejenom prsty v abdukci, ale snižuje i spasticitu flexorů celé HK je to i prevence edémůmožné používat i v noci Palmární polohovací dlaha udržuje ruku ve funkčním postavení:extenze zápěstí, semiflexe prstů a abdukce palce - dlaha nesmí přesahovat do dlaně-riziko zvýšení spasticity Prevence spasticity flexorů ruky a prstů Vitální funkce - Vědomí Koncept bazální stimulace 70. léta Prof. Andreas Fröhlich • Využívá regeneračních vlastností mozku. • Včasně prováděné prvky bazální stimulace, které stimulují smyslové orgány, vedou k aktivizaci mozku. • Mozek uchovává své návyky a zkušenosti v paměťových drahách • Stimulací dokáže vyvolat i vzpomínky → obnova mozkové činnosti Z čeho vychází? Embryologie, prenatální období, neurofyziologie, neurologie Přítomnost rodiny u lůžka nemocného(zapojení rodiny do ošetřovatelská péče), přinesení stimulujících věcí z domova Autobiografická anamnéza nemocného (návyky, zvyky, oblíbené věci apod.) – nezbytná součást ošetřovatelského plánu Bazální stimulace Bazální stimulace Bazální stimulace Iniciální dotyk Důvěrně známé předměty a věci Auditivní stimulace Orální a olfaktorická stimulace Optická stimulace Vibrační stimulace MOTORICKÉ FUNKCE dle WHO,2004 - k ovlivnění poruchy volní hybnosti, nerovnováhy svalové a patologických reflexních změn se používá řada facilitačních metod (NDT = neuro-developmental treatmen- Bobath koncept, proprioceptivní neuromuskulární facilitace-PNF, Brunnström, Rood, Perfetti, Johnstone, Brunkowov, Vojta, Forced use, Metoda senzomotorické stimulace, Biofeedback, Templ Fay, Miřatský, Affolter,…) → společným rysem je reflexní působení, které vede k facilitaci volní hybnosti, ale současně i k inhibici patologické reflexní aktivity (spasticity). U stavů po CMP se mohou používat již v akutním stádiu, kdy ovlivňují vracející se volní hybnost a současně i provádění účelných pohybů v rámci chůze a sebeobslužných činností. Propriceptivní neuromuskulární facilitace Metoda urychlující reakci nervosvalového aparátu pomocí proprioceptivních orgánů, kdy jejich aktivací se dosáhne stimulace málo dráždivých motoneuronů. Využívá pro facilitaci motorických funkcí aferentních impulsů z proprioceptorů a eferentních impulsů z mozkových center, které se jako základní principy uplatní ve specifických technikách a pohybových vzorech, které PNF k terapii využívá. Facilitaci zde umožní pohyb proti odporu, zadržení pohybů, kontrakce prodloužením a již zmíněné kombinované pohyby. Metoda již vyžaduje aktivní spolupráci klienta. Bobath koncept NeuroDevelopmental Training Bobath koncept je vyšetřovací a terapeutický přístup orientovaný na řešení problémů dospělých osob s poruchami funkce, pohybu a posturální kontroly způsobené poruchami centrálního nervového systému. Tento přístup rehabilitace u dospělých s patologií centrálního nervového systému má svůj původ v práci Berty a Karla Bobathových a vyvíjel se více než 50 let. Dnešní přístup je založen na současných poznatcích o motorické kontrole, motorickém učení, neurální plasticitě a také na znalostech biomechaniky. aproximace přispívá k: Zlepšení propriocepce Inhibici spastických vzorů U hypotonie ke zvýšení tonusu K udržení specifické polohy Ke stabilizaci polohy aproximace taping dle WHO,2004 Motorické funkce Reflexní lokomoce (RL) Vojtova metoda  Prof. Václav Vojta (1917 – 2000)  Český neurolog, od r. 1968 v emigraci (Mnichov)  Před emigrací pracoval v Železnici s dětmi s infantilní cerebrální parézou  Uměle provokoval a cíleně testoval hybnost trupu a končetin ve specifických polohách  Předpokládal, že:  Pohybové vzory mají lokomoční charakter  Pohybové vzory jsou vrozené  Patologický průběh pohybových vzorů u dětí je dán blokádou CNS, charakteru poruchy motorického vývoje Reflexní lokomoce (RL) Vojtova metoda Motorické funkce Reflexní lokomoce (RL) Vojtova metoda Motorické funkce Reflexní lokomoce (RL) Vojtova metoda Metoda senzorické stimulace: Affolter • Podklad: – Centrální porucha = • výrazná ztráta, omezení vnímání a zpracování podnětů z okolí • Insuficience ideomotorického a psychosociálního plánu a interakce s prostředím • Cíl: – Zvětšení kapacity příjmu a zpracování informací z okolí – Zlepšené vnímání a zpracování proprioceptivních a dalších sensorických informací – Zlepšení podmínek pro nácvik či obnovu pohybových schopností • Praktická aplikace – Trénink známých ADL aktivit (př. odemknutí zámku, krájení chleba, loupání jablek atd.) formou vedených pohybů (uzavřené kinetické smyčky) – Zajištění maximálních možných taktilních, auditivních, vizuálních a proprioceptivních stimulů – Trénink obou polovin trupu simultánně (latentní koordinační schopnost) Ergoterapie, adjuvatika Mirror Therapy Funkční elektrická neurostimulace FES u CMP Zlepšení rychlosti chůze (Robins, 2006; Kafri 2014) Zvýšení vzdálenosti (Kafri, 2014) Snížení náročnosti chůze (snižuje výdej energie) ( Kafri, 2014) Symetrizace chůze (Hausdorf, 2008) Zvyšuje svalovou sílu a snižuje tonus ( Kafri, 2014) Zlepšení práce kotníku a rovnováhy, které ovšem nemusí být vždy subj. vnímáno ( Robertson, 2010) Díky zlepšení chůze lepší participace na ADL aktivitách, sociální integrace (Hausdorf, 2009) Zlepšení motorické funkce po CMP je komplexní proces- vliv genetiky, patofyziologie, sociodemografie a klinického průběhu. FES jako jedna z možností po podporu odnovení funkce (Takeda, 2017) a pro zvýšení svalové síly ( Wist, 2016) Další RHB prostředky (příklady) • Techniky měkkých tkání a mobilizace periferních kloubů • Fyzikální terapie (analgetická, antispastická, trofizující atd.) • Funkční kloubní centrace • Posturálně korekční terapie • Balneoterapie • Atd.... • Interdisiplinární přesah – Ergodiagnostika a ergoterapie – Neuropsychologie - diagnostika, terapie – Logopedie – Sociální a právní poradenství – Ortetika, kalceotika – .... Využití robotické terapie a speciálních dlah Akutní stádium A. Podpora aktivního pohybu Funkční elektrická stimulace NESSH200 -motorická elektrická stimulace - napomáhá svalové reedukaci - zachovává nebo zvětšuje rozsah kloubu -zlepšuje funkční testy SaeboStim Micro - senzorická elektrická stimulace HK - využití vodivého materiálu - zlepšení čití, redukce otoku - zlepšení motorických funkcí - snížení opomíjení paretické končetiny B. Prevence zkracování svalů Progresivní statické dlahy JAS - prevence zkrácení svalových skupin - antispastické polohování - prevence sekundárních změn Dynamická ortéza Saebo Stretch - prevence zkrácení zápěstí a prstů - dynamická polohovací ortéza - navrácení prstů do extenze - volba míry tuhosti podložky dle individuálních potřeb pacienta Využití robotické terapie a speciálních dlah Spastické stádium A. Podpora aktivního pohybu Cvičení na přístrojích se zpětnou vazbou- Armeo Power, Spring - využití zbytkové aktivní hybnosti - nastavení míry odlehčení končetiny - rukojeť se senzorem reagujícím na stisk ruky - vizuální zpětná vazba Dynamická ortéza Saebo Flex - custom- made pro každého pacienta - podpora extenze v zápěstí - pomoc při otevření prstů - poskytuje na úkol zaměřený trénink dostatečný počet opakování pohybu Robotická paže Armeo Power B. Prevence zkracování svalů Progresivní statický strečink s využitím JAS dlah - pacientem kontrolovatelná terapie do max. možného tahu - výdrž v krajní poloze - vícekrát denně kratší časový úsek - léčba zkrácených svalů - pokud nedominuje zkrácení svalu, pak provádí pacient manuálně stejným způsobem strečink v rámci autoterapie Dlouhodobý rehabilitační plán - SMYSLUPLNÉ POKRAČOVÁNÍ V KRÁTKODOBÉM PLÁNU - Ergoterapie (kondiční, cílená na postiženou oblast ergoterapie zaměřená na výchovu k soběstačnosti ergoterapie zaměřená na pracovní začlenění) - Pracovní rehabilitace -aby lidé se změněnou pracovní schopností získali, udrželi si nebo znovuzískali vhodné zaměstnání - Pedagogická rehabilitace -získání maximálně možné kvalifikace zdravotně postižených osob - Protetika - Psychosociální aspekty (pečovatelská služba, invalidita, svépomocné organizace- Sdružení pro rehabilitaci osob po cévní mozkové příhodě, Afázie, Iktus,…) - Psychologická rehabilitace - Komplexní lázeňská terapie ( Dubí, Karviná, Mšené, Velké Losiny, Janské Lázně…) Děkuji za pozornost