TONOMETRIE • Tonometrie je metoda zjišťování velikosti nitroočního tlaku • nejjednodušší metodou – palpace - orientační vyšetření • palce rukou jemně a rovnoměrně tlačí na obě oči • je možné tak posoudit vzájemnou rigiditu nebo retropulzaci Schiøtzův impresní tonometr • byl nejpoužívanějším přístrojem pro měření nitroočního tlaku • tlak se měří pomocí hloubky vnoření pelotky zařízení do rohovky • pelotka má přesně stanovený průměr a váhu, rohovka musí předem znecitlivěná a klient při měření leží • poměr převodu je 1:20, to znamená, že jednomu dílku stupnice odpovídá hloubka 0,05 mm • základní tělo přístroje tvoří základna s držákem, v horní části je pak stupnice pro odečet hodnot • Na pákovém systému je připevněna pelotka – válcová tyčinka, na kterou se dávají malá závaží v hodnotách 5 g, 7,5 g, 10 g a 15 g • Ukazatel poté ukáže výši změřeného tlaku, tj. hloubka, na kterou pelotka zatížená určitým závažím prohloubí rohovku, udává tlak vyjádřený v dílcích stupnice • Hodnota na stupnici se následně převede podle kalibrační křivky nebo tabulky na hodnoty tlaku rtuťového sloupce (mmHg) Goldmannův aplanační tonometr • malý přístroj, který se používá k měření nitroočního tlaku a instaluje se na štěrbinovou lampu • hlavní částí přístroje je dvojité prizma (biprizma) kužel z čirého materiálu, který působí tlak na rohovku o velikosti 9,81 mN (váha 1 g, poté odpovídá tlaku 1,33 kPa≈10 mmHg) • má průměr 3,06 mm a při měření je jím rohovka aplanována – oploštěna • kvocient síly působící na povrch rohovky je převeden na výslednou hodnotu tlaku • měření závisí na tuhosti rohovkové tkáně (korneální rigidita) a adhezní síle slzného filmu, který je mezi povrchem rohovky a měřicím kuželem (obsah plochy kuželu je 7,35 mm2) • po obarvení slzného filmu fluoresceinem a předřazení kobaltového filtru na štěrbinové lampě je v okuláru vidět rohovka v podobě žluto-zelených půlkruhů • výška nitroočního tlaku se změří, jakmile se dotknou vnitřní části těchto půlkruhů • Goldmannův tonometr je připojen ke štěrbinové lampě, která umožňuje 10-20 násobné zvětšení a silné osvětlení měřené rohovky pod úhlem 60˚ Vysoký tlak Nízký tlak Normální tlak Perkinsnův aplanační tonometr • pracuje na stejném principu jako Goldmannův aplanační tonometr • Perkinsnův tonometr je přenosný • do čidla přístroje je vložený dvojitý hranol, který způsobí horizontální posun horní a dolní poloviny kruhu, obarveného fluoresceinem • součástí přístroje je také osvětlovací zařízení, které je napájeno bateriemi • lze jej jednoduše použít u dětí, ležících pacientů, stejně tak i u zdravých klientů • měřicí rozsah je od 0 mmHg do 50 mmHg. Tono-pen • jednoduchý ruční přístroj, přenosný a poskytuje rychlé a přesné měření nitroočního tlaku • základem přístroje – ten je ve tvaru pera, je mikroprocesor a snímač o velikosti 1,5 mm • zařízení se jemně dotýká povrchu rohovky a na displeji se ukáže výsledná hodnota, získaná ze čtyř měření, společně se statistickou odchylkou • Tono-pen je napájen bateriemi a lze jím měřit tlak i přes nasazené kontaktní čočky Dynamická konturní tonometrie • metodou při zjišťování výše nitroočního tlaku • je také obdobou Goldmannovy metody • měřicím prvkem je piezoelektrický tlakový senzor, který je zakomponován do konkávní plošky, která se dotýká povrchu rohovky • rohovka tak musí být znecitlivěna • přístroj provádí přímé a kontinuální měření nitroočního tlaku, které není závislé na biomechanických vlastnostech rohovky (centrální tloušťka, poloměry křivosti a astigmatizmus, případný edém rohovky) • Tělo přístroje je namontováno na štěrbinové lampě, cylindrický konus měřicí hlavice s konturovaným povrchem napodobuje obrys rohovky, tím dochází k rovnoměrnému rozložení tlaku na rohovku • rohovka je tak minimálně deformována • konus je chráněný jednorázovým kloboučkem • zařízení (Pascal) zaznamenává informace o nitroočním tlaku v reálném čase 100x za minutu iCare • typ přístroje, není potřeba pulzu vzduchu a anestezie rohovky • do přístroje se vsune drobná sonda (tyčinka), ta zaznamená velmi přesně nitrooční tlak pomocí deceleračního pohybu sondy během jejího zpětného nárazu • je vhodný i pro screening například na optometrických či ortoptických pracovištích Diaton • je šetrnější, měření se provádí přes horní víčko klienta (transpalpebrální tonometrie) • měření je možné i přes nasazené kontaktní čočky • nelze použít u klientů s patologiemi na víčku nebo na spojivce (záněty, jizvy, atd.). Pneumatonometr (pneumotonometr) • pracuje na principu kombinace impresní a aplanační tonometrie, jedná se o neinvazivní metodu měření nitroočního tlaku • pneumatickým senzorem se měří velikost aplanační síly, potřebné k oploštění rohovky • sonda se lehce přikládá na anestezovanou rohovku, přístroj zaznamenává až 40 měření za sekundu a zapisuje výši nitroočního tlaku v reálném čase • součástí tohoto systému je také tonograf • přístroj je možné použít i rohovek s nepravidelnostmi, jakými jsou například jizvy či edém Bezkontaktní tonometrie • zastoupena bezkontaktními tonometry pomocí pulzů vzduchu, které nebývají pro klienty vždy příjemné • přístroje jsou svým designem podobné autorefraktometrům, bývají součástí jako vícekombinace ve spojení například i s pachymetrem, keratometrem, aberometrem, atd • měření se provádí bezkontaktně a využívá tlak pulzu vzduchu, který oplošťuje rohovku v její centrální části • není potřebná anestezie • oploštění rohovky o průměru 3,6 mm±0,2 mm je dosaženo v průběhu 5 ms-8 ms proudem vzduchu, který lineárně vzrůstá s časem a působí kolmo na vrchol rohovky a minimálním rozptylem • samotné měření je velmi rychlé (1 ms-3 ms), není ovlivněno rychlostí mrknutí • společně se vzduchem je vyslán i infračervený paprsek, který se po aplanaci vrací zpět na systém fotodiod v přístroji, ty vytváří elektrický signál • ten následně vyhodnotí výši maxima světelného signálu ze vzniklé aplanační plošky a stanoví nitrooční tlak OFTALMOSKOPIE • Oftalmoskopy jsou ruční optické přístroje, kterými se sleduje fundus • v rukojeti přístroje je zdroj světla (xenon-halogenová žárovka nebo LED), ze kterého jdou světelné paprsky přes dělič svazků nebo polopropustné zrcadlo, případně odrazný hranol do oka klienta • nad osvětlovacím paprskem je v hlavě zařízení otvor, který slouží vyšetřujícímu k pozorování detailů sítnice • Zde je i zásobník výměnných optických čoček seřazených v Rekossově kotouči (dioptrický rozsah od - 35,0 D do +40,0 D), který umožní vidět fundus a ostatní části dostatečně ostře • Přímá oftalmoskopie – vyšetřovací vzdálenost je poměrně malá, obvykle 3 cm až 7 cm • obraz fundu je zvětšen 16x (závisí na refrakčním stavu klientova oka, u myopů je zvětšení vyšší, u hypermetropů nižší), detaily se pozorují přes zornici klienta a jeho optický systém oka působí jako lupa • lze vidět fundus v rozmezí 5°- 8°, což je rozsah zorného pole přibližně 2 mm–3 mm (u myopů je zorné pole menší, u hypermetropů větší) • při pozorování je obraz fundu přímý • klient je vyzýván, aby se díval do různých směrů, čímž je možné prohlížet i blízkou periferii sítnice • provádí se v zatemněné místnosti • Nepřímá oftalmoskopie se od přímé liší tím, že se používá navíc oftalmoskopická spojná čočka, která zajistí zvětšený, stranově a výškově převrácený obraz fundu • vyšetřovací vzdálenost je tedy mezi 25 cm až 40 cm • oftalmoskopické čočky jsou v rozmezí +10,0 D až +30,0 D (asférické opatřené antireflexní úpravou) a drží se ve vzdálenosti od klientova oka, která odpovídá její ohniskové vzdálenosti • výsledné zvětšení fundu je 4x -6x s výhodou většího zorného pole • pozorování není zatíženo nežádoucími odlesky, jak je tomu v případě přímé oftalmoskopie • Binokulární nepřímá (indirektní) oftalmoskopie je využívána především při přesné diagnostice glaukomu u posouzení tvaru optického nervu, případně odchlípení sítnice • díky stereoskopickému pohledu na fundus je umožněno trojdimensionální sledování detailů na sítnici klienta • zařízení využívá speciálního binokulárního nosiče kondenzorových čoček, který je v konvergentní pozici (respektuje tak optickou osu při běžné konvergenci při akomodaci) • je umístěn na hlavě vyšetřujícího, případně může být instalován na brýlové obrubě • vyšetřujícímu je umožněno volný pohybu rukou při manipulaci s oftalmoskopickou čočkou (rozsahy +15,0 D až +30,0 D, nejběžněji využívaná je však +20,0 D, v průměrech 30 mm – 50 mm a asférickém provedení • možnost zobrazení je pak více do periferie (přibližně do 45°) • přídatnými zařízeními jsou zelený filtr, aditivní optika, zabudovaná videokamera pro spolupracovníky či dokumentaci a následnou archivaci záznamu vyšetření FUNDUS KAMERA • určený pro fotodokumentaci sítnice • lze zobrazit strukturu fundu a analyzovat možné odchylky od normálního stavu, případně detekovat morfologické změny u specifických onemocnění jako je např. věkem podmíněná makulární degenerace, glaukom, diabetická retinopatie, okluze sítnicové žíly, apod. • výsledky jsou prezentovány v digitální formě, včasná diagnóza, možné srovnání v případech progrese očního onemocnění • Osvětlení fundu je provedeno pomocí bílého světla, tudíž jeho barevný obraz je podobný jako při oftalmoskopii • Instalovaná kamera pak pracuje v různých režimech nastavení, podle diagnostických možností: - Monochromatické zobrazení – filtruje světlo různých vlnových délek pro zvýraznění jednotlivých struktur, např. použitím modrého světla se zvýrazní vrstva nervových vláken sítnice. - Fluorescenční angiografie – zvýrazní cévy sítnice a cévnatky s vysokým kontrastem, což umožní detekovat drobné blokády a krvácení, sledovat průtok v cévách (hemodynamiku) - Autofluorescence fundu – vizualizuje topografické rozložení látek až na buněčné úrovni, které souvisí s metabolizmem oka. Typické jsou pak zjištění u změn v pigmentovém epitelu sítnice pomocí autofluorescence metabolického pigmentu lipofuscinu - Stereo zobrazení – nabízí prostorový pohled na fundus a papilu zrakového nervu. - Modul širokého zorného pole – je sestaven z jednotlivých snímků, které jsou poté automaticky shromážděny, pomocí programu je tak zobrazena velká část zadního segmentu. • Hlavní části přístroje tvoří osvětlovací systém a pozorovací systém. • Světelný svazek paprsků prochází v obou částech přes zrcadlo s otvorem, asférickou čočku objektivu (má stejnou funkci jako oftalmoskopická čočka u nepřímé oftalmoskopie) a poté do klientova oka. • Podle metody a možností osvětlení fundu lze přístroje rozdělit na mydriatické (používají viditelné halogenové světlo) nebo nemydriatické (osvětlují infračerveným světlem) fundus kamery. • Výsledná velikost fundu není závislá na velikosti refrakční vady klienta - kolimátorová čočka se může pohybovat ve směru své optické osy, kompenzuje čočku objektivu s krátkou ohniskovou vzdáleností velké rozsahy refrakčních vad svým malých vychýlením. • Velikost měřeného obrazu zůstává stejně velká a dobře situovaná pro následnou opakovatelnost geometrických měření zadního segmentu oka. • Velikost zorného pole fundus kamer bývá 20°- 50° (výjimečně 60°), což lze nastavit měnitelnou clonou. • Pokud se klient dívá do jiných směrů, je možné zobrazit i perifernější části sítnice a sestavit panoramatický snímek až do velikosti 110°. • Dále je možné použít i přídatné speciální kontaktní čočky nebo širokoúhlé pozorovací čočky. • Celkové zvětšení pak bývá od 10x – 30x. • pomocí filtrů lze zviditelnit lépe některé další struktury: • zelený filtr (red-free) zvýrazní kontrast cévního zásobení sítnice (vlnové délky 540 nm a 580 nm). Cévy se tak jeví tmavé, poněvadž zelené světlo je silně pohlcováno hemoglobinem. • Modrým filtrem a bílým světlem o vlnových délkách 490 nm s 530 nm lze pozorovat průběh a strukturu vrstvy nervových vláken sítnice díky její vlastnosti rozptylovat světlo. • Červený filtr (vlnová délka 620 nm a 650 nm) a jeho světlo je jen velmi slabě pohlcováno sítnicovým pigmentovým epitelem, tudíž může do této tkáně pronikat hlouběji. Slouží tedy ke snímkování cévnatky. Skenovací lasery • Během měření bodově skenuje laserový paprsek tkáň v jednotlivých sekvencích podle určitého vzorce • Každý sejmutý bod a jeho signál je následně vyhodnocen detektorem • Ohnisko laserového paprsku je zobrazeno optickým systémem do konfokální dírkové clony, která je umístěna před detektorem • V průběhu skenování klientova fundu zaznamenává detektor rozložení specifických intenzit, které jsou pak převedeny na video obraz • zařízení jsou využívána pro: zobrazení zadního a do určité míry předního segmentu oka, strukturální analýzu a topografii papily zrakového nervu, dále pak např. k určení tloušťky vrstvy nervových vláken pomocí polarimetrie Spectralis HRA Konfokální skenovací laserový oftalmoskop (cSLO) • je využíván pro zobrazení fundu • pomocí přídatných zařízení lze zobrazit i přední segment oka • snímky hodnotí odchylky od normálu, případně detekují morfologické změny, které mohou poukazovat na možný vznik onemocnění • je určitou obdobou fundus kamery, rozdíl spočívá jen v samotném zpracování výsledného obrazu • Zkoumaná tkáň je snímána po určitých sekvencích a bod po bodu • Osvětlovací systém je tvořen laserovým svazkem paprsků a prochází přes dírkovou clonu zrcadla • K rychlému odklonu ve směru osy x slouží rychle rotující polygonální zrcadlo nebo rezonátor skeneru • Následně je paprsek promítnut telecentrickým optickým systémem do oka klienta • U emetropického oka se zostří přímo na sítnici • Důležitou roli hraje i šířka zornice, která rozhodne o rozsahu zorného pole. • Změnou osové pozice po krocích tak lze skenovat jednotlivé vrstvy tkáně a získat množství snímků s řezy. • Pozorovací systém – laserový svazek je odražený od osvětlených očních struktur a putuje přes dalekohledný systém do oka vyšetřujícího • Záznam je pomocí videa s maximální snímací rychlostí v reálném čase • Módy nabízejí různé možnosti - pořízení jednotlivých snímků velkou snímací rychlostí • Konfokální skenovací laserový tomograf je již speciální cSLO využívaný pro 3D zobrazování a kvantitativní 3D analýzu struktur oka • Primárně je určen pro zadní segment oka a měřit topografii papily optického nervu • Prvním přístrojem tohoto typu byl HRT -Heidelberg Retina Tomograph • nabízí stereometrické parametry – tvarové parametry papily zrakového nervu, uplatnění v diagnostice a sledování progrese glaukomu • lze měřit tloušťku sítnice a hodnotit otok sítnice • Princip konfokální skenovací laserové tomografie spočívá ve využití malé konfokální dírkové clony, která pořizuje jednotlivé řezy snímku • Krok po kroku jsou provedeny jednotlivé 2D řezy fundu posunem ohniskové roviny skenovacího laserového paprsku podél optické osy • Vzniknou tak jednotlivé profily řezů, které závisí na vzdálenosti od optické osy • Pokud má daná oční struktura pouze reflektivní povrch, bude mít profil tvar zvonu Fyziologický nález Počínající změny na papile SKENOVACÍ LASEROVÁ POLARIMETRIE • polarimetry vychází ze cSLO mají integrovaný měřicí polarizační systém • využívají se zejména pro kvantitativní charakteristiku vrstvy nervových vláken sítnice (RNFL – Retinal Nerve Fiber Layer) • např. u glaukomu dochází k typickému úbytku gangliových buněk a jejich axonů • toto vede k anomáliím ve struktuře sítnice, jako je snížení tloušťky, změny ve tvaru papily optického nervu, což má za následek změny v zorném poli • Principem je průchod polarizovaného paprsku přes RNFL - dojde k rozdílu v rychlosti svazku - fázový rozdíl • využití lineárně polarizovaného světla, které je po odrazu od sítnice a dvojlomem přes RNFL následně polarizováno elipticky • Změřené hodnoty jsou převedeny na tloušťku vrstvy danou konstantou (0,67 nm/μm) a jedná se o tak zvanou polarimetrickou tloušťku vrstvy, ne anatomickou • Fundus je skenován infračerveným světlem o vlnové délce 780 nm, lépe tak prochází vrstvami sítnice • Snímané pole má velikost 40°horizontálně x 20°vertikálně a je tak možné najednou zaznamenat papilu zrakového nervu a maculu • Rozlišení obrazu bývá 256 x 128 pixelů, s rychlostí pořízení jednoho snímku za 0,8 s • Interpretace výsledků: • Mapa RNFL – barevně kódovaná mapa, která zobrazuje rozsah 20°x 20°okolo papily optického nervu. Tmavě modrá a světle červená místa znamenají pomalejší a rychlejší retardaci paprsku. • Mapa odlišností znázorňuje odchylky od normálových hodnot barevné čtverečky na černobílém obrazu fundu • TSNIT graf ukazuje retardační profil okolo papily zrakového nervu. • Souhrn RNFL parametrů – speciálně vypočtené parametry pro podporu při stanovení diagnózy. Hodnoty jsou vykresleny ve formě barevných odchylek od normálu • Výpis vedené analýzy progrese je spíše statistickou pomůckou, která porovnává jednotlivá měření v čase a zaznamenává, zda jsou tyto změny statisticky významné RTA -Retinal Thickness Analyzer, analyzátor tloušťky sítnice • vytváří topografickou mapu tloušťky sítnice • úzký paprsek zeleného laseru je promítnut na sítnici a následně skenován na fundu • odražený paprsek je zachycen černobílou CCD kamerou pod určitým úhlem • pomocí speciálního nastavení software je možné rozeznat vzdálenost mezi vnitřní limitující membránou a retinálním pigmentovým epitelem OCT – Optická koherenční tomografie • Výhodou optické koherenční tomografie je velká rozlišovací schopnost v rozsahu řádu μm, pořízená průchodem tkání a to až do hloubky 5 mm • Výsledkem je tak zobrazení nehomogenní a odrazivé tkáně • Základem metody je nízkokoherenční interferometrie, která je analogií zobrazení pomocí ultrazvukového B skenu • i u OCT se využívá zpětně odražených a rozptýlených signálů od jednotlivých tkáňových struktur, jejichž intenzita je měřena v závislosti na časovém zpoždění • Poskytuje kvalitní zobrazení především nezávislé příčné a podélné rozlišení • Výhody OCT: - jedná se o bezkontaktní, neinvazivní měření, s relativně velkou hloubkou penetrace do biologické tkáně • Úroveň světla je poměrně nízká a není potřeba přídatných zařízení • pracují s vysokou zobrazovací rychlostí v reálném čase • nabízejí kvantitativní, objemová a biometrická měření • dále pak provádí strukturální a funkční metody měření, jako je Dopplerovská metoda, polarizace, stereoskopické měření, atd. • „možnost rozlišení“ mezi běžným ultrazvukovým konfokálním zobrazením v jednotlivých hloubkách při průchodu vrstvami dané tkáně • Dnes využívané jsou zařízení, které pracují na principu vysokorychlostního rozlišení, neboli Frequency-domain (FD-OCT, frekvenční oblast) • Jejich údaje jsou při měření zaznamenávány všechny najednou a detailněji (například přesnější zobrazení vrstvy fotoreceptorů a vrstev sítnice u VPMD) • Tato zařízení detekují interferenci jednotlivých spektrálních složek nízkokoherenčního světla OCT - Cirrus OCT - Spectralis • Přehled oftalmologických využití: • Vysoké rozlišení obrazu se svými vlastnostmi přibližuje informacím na histologické úrovni • Výsledný obraz je již neodmyslitelně ve 3D, to umožňuje intuitivní a poměrně přehlednou interpretaci informací o dané struktuře • Nabízí kvantitativní posouzení tkáně • Neinvazivní technologie prováděná in-vivo a v reálném čase • OCT lze provádět opakovaně, to umožní včasnou diagnostiku, ale i sledování probíhající změny při očním onemocnění • Je možné srovnávat struktury oka s výsledky funkční diagnostiky • Přístroje mohou být kompaktní, přenosné, objemné a je možné je propojit i s dalšími oftalmologickými zařízeními pomocí optických vláken • Fyziologická retina • poškozená retina Cystoidní makulární edém – A: barevný snímek fundu, B: fluo-angiogram, C: OCT ELEKTROFYZIOLOGICKÉ METODY • poskytují objektivní údaje o funkci zrakové dráhy • základními parametry jsou doba latence a amplituda • doba latence poukazuje na rychlost odpovědi na stimul • amplituda křivky ukazuje na intenzitu dané reakce • elektrookulografie (EOG), sleduje funkce sítnicového epitelu a interakce mezi ním a fotoreceptory • elektroretinografie (ERG), která vyvolává reakci fotoreceptorů a vnitřní jaderné vrstvy sítnice, přičemž výsledná měření hodnotí odezvu na světelný stimul - pattern elektroretinografie (PERG) - hodnotí jak funkčnost makuly, tak gangliové buňky sítnice • evokované zrakové potenciály (VEP) posuzují zrakový nerv a zbytek zrakové dráhy • metody jsou užitečné při lokalizaci a diagnostice vrozených i získaných poruch zraku • jsou nápomocné při sledování v průběhu léčby daného onemocnění • lze jimi zjistit i léze netransparentních médií, případně toxické působení léků • využívají se i v případech úplné ztráty zraku • můžeme sem zahrnout i možnost testování adaptace a jiných psychofyzikálních technik Elektrookulografie (EOG) • měření stálého elektrického potenciálu mezi rohovkou s pozitivním nábojem a sítnicí s negativním nábojem, jeho hodnota je přibližně 6 mV, čímž tak bulbus představuje dipól • potenciál lze snímat pomocí povrchových elektrod, umístěných u vnitřních a zevních koutků oka • zkouška provádí při dilatovaných zornicích za pomoci Ganzfeldovy polokoule, která umožní rovnoměrný osvit sítnice během fotopické fáze testu • pacient provádí střídavě zleva doprava horizontální pohyby očima mezi dvěma světly, které fixuje a dále do obou stran do rozsahu 15° od jejich středu, což obsáhne celkově 30° • pohyb rohovky směrem k elektrodě nebo od ní navozuje elektrický potenciál, který je zesílen a zaznamenán • snížené hodnoty ve výsledném EOG značí dysfunkce na úrovni komplexu pigmentového epitelu sítnice a fotoreceptorů • SO (Ardenův) index je vyjádřen poměrem měření za fotopických a skotopických podmínek • Normativní hodnota 2.65 Elektroretinografie (ERG) • elektrické odezvy sítnice na světelný podnět, zpravidla na krátký světelný záblesk (pod 5 ms) • Ganzfeldova polokoule zajišťuje jednotné a komplexní osvětlení, jakož i rozptýlené světlo od pozadí, pro možnost testování fotopické adaptace • Pozice vlny „a“ – reakce čípků • Pozice vlny „b“ – reakce tyčinek a bipolárních buněk • oscilační potenciály vznikají filtrací vzestupné části vlny b • Flicker ERG je metoda, která se používá k vyhodnocení funkce čípků • Vyšetření se provádí binokulárně a vyšetření se zahajuje asi 20 minutovou preadaptací na tmu • Následuje předložení slabého světelného stimulu, tak aby došlo ke dráždění pouze tyčinek • hlavní snímací elektroda je umístěna na rohovce, nejčastěji ve formě speciální kontaktní čočky, ale je možné použít i zlatou fólii a smyčkovou elektrodu zasunutou do fornixu • referenční elektrody jsou poté umístěny u zevních koutků nebo na čele, resp. ušním lalůčku Popis záznamu: • Rod. Response: - vyšetření tyčinek - Na OD je posun v čase latence bvlny do patologických hodnot. OS je pod normou (norma 67-91 ms). - Hodnota amplitudy je v obou případech pod normou (95-305 µV). • Standard Combined ERG: - reakce tyčinek i čípků - Na OD posun b-vlny nad limit (33-46 ms). a-vlna je v normě (14- 22 ms). Latence na OS u obou vln a i b jsou patologické. Velikost amplitud a i b jsou u obou očí patologické (norma pro a-vlnu 155-356 µV a pro b-vlnu 290-654 µV). • Osz. Potentials: Pravé oko podle vizuálního hodnocení záznamu je v normě. Záznam na levém oku je mimo normu, ukazuje téměř plochou křivku. Popis záznamu: • Phot. Response: - reakce čípků - Kromě b-vlny na pravém oku jsou je záznam ve všech parametrech patologický. Doba latence je na ODS prodloužená a velikost amplitudy snížená. • 30Hz Flicker: • Patologické hodnoty jsou na OD P1 66 ms (norma 58-64 ms) a na OS P1 28 ms a velikost amplitudy N1-P1 5,93 µV (norma je 57-223 µV). • Fokální ERG (FERG) – cíleno malým světelným podnětem na slepou skvrnu a využívá se k testování funkčnosti fovei • Pattern ERG (PERG) - elektroretinografie na strukturované podněty - při vyšetření sleduje černo-bílou šachovnici • Multifokální elektroretinografie (mfERG) – neinvazivní vyšetřovací technika, význam spočívá především v detekci sítnicové dysfunkce normální patologické Zrakové evokované potenciály (VEP – visual evoked potential) • jsou odpovědí mozkové zrakové kůry na vizuální stimulaci, která je zaznamenána pomocí hlavových elektrod • s konstantním jasem dosáhne pozitivních hodnot až do výše 100 ms, což se udává jako P100 • lze měřit amplitudu a dobu latence Křivka VEP záznamu (osa x – doba latence, osa y – napětí) • VEPy na strukturované podněty - lze vyvolat i jinými vzory, např. kdy je jednotné šedé pozadí monitoru nahrazeno šachovnicí s identickou hodnotou osvětlení nebo stimulem difuzního záblesku • Odpověď na stimulaci obsahuje tři maxima: - pozitivní C1 s latencí 75 ms - negativní C2 s latencí 125 ms - pozitivní C3 s latencí 150 ms • Flash VEP - zábleskové VEPy se doporučuje provádět u nespolupracujících klientů nebo pacientů v bezvědomí nebo, kde jsou doporučeny nepravidelné vzory • Výsledné křivky jsou proměnné, stimulujícím faktorem je i změna osvitu sítnice • Sweep VEP – sVEPy je speciální metoda určená k objektivnímu zjištění zrakové ostrosti, která umožňuje toto vyšetření včetně měření kontrastní citlivosti za poměrně kratší časový úsek, ve srovnání s klasickou metodou • Pro hodnocení výsledku záznamu se čeká na „vyhasnutí“ odpovědi na stimul • VEPy jsou vhodné pro detekci a diagnostiku onemocnění zrakového nervu, demyelinizace zrakového nervu, ataky zánětu optického nervu,… LASERY • V oftalmologii hojně využívané v mnoha diagnostických a terapeutických postupech (LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) • Pomocí laseru je možné změnit tvar, strukturu a funkci jednotlivých očních tkání • Oproti běžným světelným zdrojům mají lasery několik rozdílů: - Jas laseru (vyzářeného pod určitým úhlem) je mimořádně vysoký - Světlo emitované zdrojem laseru má velmi úzké rozmezí, pro některé typy laseru je emitované světlo téměř monochromatické - Dráha laserového paprsku může být přímá (velmi málo divergentní) a to i na velké vzdálenosti - Lze ji zacílit do konkrétního bodu, s vysokou prostorovou koherencí - Světlo laseru s úzkým spektrálním rozsahem má velkou koherenční délku a čas • Některé lasery pracují v režimu kontinuálním, jiné naopak v pulzním • Vlnové délky ve viditelném spektru pak mají na oční tkáně zejména koagulační efekt, ultrafialové délky pak fotoablační a infračervené délky se využívají k fotodisrupci či fotokagulaci • Koagulační účinek - laserový paprsek je absorbován v dané nebo sousední oční tkáni • Dochází k uvolnění tepla, které působí denaturaci bílkovin – koagulaci • Hlavní využití je případě terapie u klientů s diabetem,… • Fotoablace - technika, při které dochází k odpařování tkáně např. při remodelaci rohovky, odstranění rohovkových jizev • Každé použití laseru vyžaduje přísné bezpečnostní podmínky a hygienické směrnice • Podle povahy záření a parametrů se lasery dělí do čtyř tříd • Kritérii dělení jsou: hustota výkonu, vlnová délka, doba a režim laseru • Lasery I. třídy – emitují záření o malém výkonu, nemohou poškodit zdraví ani po libovolně dlouhé expozici tkáně Patří sem např. lasery, které jsou plně zakrytovány, čímž se jejich záření nedostává ven. Při práci s nimi nejsou potřebná příliš zvláštní opatření • Lasery II. třídy – emitují jen viditelné záření, které nepoškodí oko Pokud by však došlo k dlouhodobému a přímému působení na sítnici, mohlo by k újmě dojít Výkon těchto laserů je menší než 1 mW, proto musí být pracovníci poučeni o možných rizicích laseru a místnost označena varovnou tabulkou • Lasery III.a třídy - při nahodilém zásahu oko nepoškodí, jeho výkon se udává do 5 mW • Lasery III.b třídy – emitují záření v různých vlnových délkách, v impulzním i spojitém režimu. Mohou již způsobit poškození oka jak přímým nebo odraženým svazkem záření • Lasery IV. Třídy (1) – mají výkon vyšší než lasery třídy III.b, ohrožují oko i difúzně odraženým zářením Pro práci s lasery III. a IV. třídy jsou již stanovené hygienické předpisy s řadou technických opatření, které mají za úkol zamezit zásahu pracovníka • Lasery IV. třídy (2) – emitují záření v infračervené a ultrafialové oblasti a musí být proto vybaveny signalizací jejich chodu Nesmí s nimi manipulovat neoprávněná osoba. • Podle povahy lze lasery dělit na pevnolátkové, kapalinové a plynové • Aktivním prostředím bývá kapalná, pevná či plynná látka, která je nasycena více atomy na vyšších energetických hladinách • Takové atomy mohou emitovat dvojnásobnou světelnou energii • Lasery mohou být buzené světlem, elektrickým proudem, svazkem elektronů, chemickým prostředím,… • Excimerový laser (excited dimer) je označován situací, kdy molekuly existují v excitovaném stavu pouze krátkou dobu • Jestliže se excimer vrátí zpět do základního stavu, dojde k rozkladu molekul na atomy emisí fotonů • Vzhledem k tomu, že základní stav je velmi nestabilní, jsou excimery prostředím, které umožní výstupní výkon vyšší jak 200 W • Aktivní prostředí excimerového laseru je tvořeno vzácnými plyny (např. xenon a krypton), které obvykle nevytváří žádné chemické sloučeniny • Krátké vlnové délky (UV oblast spektra) emitovány excimerovými lasery jsou silně absorbovány vodou a bílkovinami, tudíž toto světlo nemůže prostoupit hlouběji do očních struktur • Jejich využití v oftalmologii je nejvíce při ablaci prováděné v refrakční chirurgii a zákrocích na předním segmentu • K moderním excimerovým laserům lze zařadit: - slit scanning lasery (kombinují úzký svazek s rotačním skenovacím systémem) - spot scanning lasery (paprsek laseru má tvar skenovacího bodu s průměrem 0,2-2,0 mm) - wavefront guided lasery (systém je propojen s jednotkou, která mapuje povrch oka a detekuje možná problémová místa) - eye tracking lasery (jsou nezávislé na mimovolných očních pohybech klienta) - iris registration systém (kompenzuje oční mikropohyby vyvolané rotací oka) Možnosti využití excimer laserů v oftalmologii • 1. Plošná ablace Fototerapeutická keratektomie (PTK) - lamelární ablace povrchových degenerací, nerovností a jizev rohovky - lamelární keratoplastika - terapie recidivující eroze - ošetření infekčních rohovkových defektů - ablace pterygia - ablace některých infekčních afekcí rohovky • Fotorefraktivní keratektomie (PRK) - korekce nižších refrakčních vad - korekce nižší myopie - korekce nižší hypermetropie - korekce astigmatismu • Laser in situ keratomileusis (LASIK) - korekce vyšších refrakčních vad - korekce myopie - korekce hypermetropie - korekce astigmatismu - korekce presbyopie • Laser epiflap keratectomy (LASEK) a Epi-LASIK - korekce myopie - korekce hypermetropie - korekce astigmatismu 2. Lineární ablace Fotorefraktivní keratotomie (málo používaná) - korekce astigmatismu uvolňujícími řezy - korekce nízké myopie radiální keratotomií 3. Objemová ablace (málo používaná) - perforující keratoplastika - léčba herpetické keratitídy - odstranění nádorů - parciální zevní trabekulektomie - fakoablace RENTGEN (RTG) • Rentgenové záření je elektromagnetické záření s vlnovými délkami v rozsahu 10-8 m až 10-12 m • vzniká přeměnou energie rychle se pohybujících elektronů, které dopadají na povrch kovové elektrody, na energii elektromagnetického záření • Čím je vlnová délka RTG záření kratší, tím lépe proniká látkami a má vyšší ionizační účinky • Při průchodu látkou je pak toto záření pohlcováno a jeho energie se přemění na vnitřní energii dané látky • Když prochází záření tělem, je vždy částečně utlumeno, kost utlumí průchod záření mnohem více než sval nebo jiná měkká tkáň • V ofalmologii se při RTG využívá k zobrazení obličejového skeletu, k základní orientaci při úrazech a při zjišťování a lokalizaci cizích tělísek uvnitř oka • K tomu lze využít i pomůcky, jako je např. Combergova protéza, což je speciální kontaktní čočka se čtyřmi rentgenkontrastními olověnými body, přesně umístěnými v poloze v rozích čtverce • jedna osa tvořená dvěma protějšími olověnými body je vertikální a druhá pak horizontální • existuje také Combergova souprava, která obsahuje i sklerální čočku s kovovým rentgenkontrastním kroužkem • Baltinova protéza vznikla jako modifikace Combergovy protézy • Je vyrobena z hliníku a má tvar kulové úseče o poloměru 12 – 15 mm s centrálním otvorem o průměru 11 mm • Opět jsou zde čtyři olověné body velikosti 0,5 mm Tato protéza se dnes již nepoužívá POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE (CT - Computed Tomography) • Počítačová tomografie je velmi užitečná zobrazovací metoda lézí očnice, a to zejména v případech, kdy je třeba posoudit a klasifikovat stavy kostí očnice, optický kanál, atd. • Technika využívá obraz příčného – tomografického řezu danou strukturou, příp. tělem pacienta, lze sestavit i trojrozměrný obraz orgánů • Principiálně je tato metoda založena na kombinaci klasického rentgenového vyšetření s počítačovým systémem, kterým jsou získaná data vyhodnocena MAGNETICKÁ REZONANCE (MRI – Magnetic Resonance Imaging) • Magnetická rezonance je technika využívaná pro možné zobrazení měkkých tkáních orbity, jejich případným patologickým stavům, ke kterým se řadí onemocnění očního nervu, kombinované orbitální a intrakraniální patologické procesy • Při tomto vyšetření není pacient vystaven účinkům ionizujícího záření • K získání obrazu se využívá magnetického pole a elektromagnetické záření v oblasti frekvencí radiových vln • Během magnetické rezonance je tedy tkáň vystavena krátkému elektromagnetickému impulzu, při kterém dojde ke změně orientace protonů (vodíkových jader), ty se následně vrátí do svého původního stavu a po ukončení pulzu opětovně vyzařují absorbovanou energii • Tato emise je počítačem zaznamenána, zpracována a zobrazena ve formě řezu vyšetřovanou tkání • Běžné zobrazení vychází ze stavu protonů, které se nachází v extra- a intra- celulární tekutině a tuku