A n t i m i k r o b i á l n í l á t k y s důrazem na léčbu očních infekcí Klinická mikrobiologie BOMI0111s + BTMI0111p Týden 8 Ondřej Zahradníček A-ová housenka v prostoru Obsah této prezentace [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] Úvod Možnosti „boje“ s mikroby •Imunizace – využívá přirozených mechanismů makroorganismu •Dekontaminační metody – hrubé fyzikální a chemické vlivy, působení vně organismu •Antimikrobiální látky – jemné, cílené působení uvnitř organismu s cílem maximálního zásahu mikroba a minimálního vlivu na makroorganismus •Výjimečně jiné možnosti (například „biologický boj“ s bakteriemi pomocí bakteriofágů; kdysi rozvíjený, v době antibiotik pozapomenutý, v poslední době, vzhledem k výskytu rezistencí, opět aktuálnější) Ještě dekontaminace, nebo už antimikrobiální látka? •Hranice mezi dekontaminačními metodami a antimikrobiálními látkami je neostrá. •Zpravidla se za dekontaminaci ještě považuje působení na neporušenou kůži. •Aplikace do rány už znamená užití antimikrobiální látky (antiseptika) •Důsledky i legislativní: dekontaminační prostředky, na rozdíl od antiseptik, nejsou považovány za léčiva. Hranice je ale neostrá, často se jedna a tatáž látka používá jako dekontaminační prostředek i jako antiseptikum Pojem „antibiotikum“ a jeho tři významy 1.Synonymum pojmu „antimikrobiální látka“. Většinou se dnes v tomto významu nepoužívá (kdo chce jednoslovný název, může použít pojem „antiinfektivum“) 2.Antiinfektivum určené proti bakteriím (dnes nejčastější význam, budeme se ho držet) 3.Antiinfektivum určené proti bakteriím, výhradně přírodního původu (látka zodpovědná za antagonismus mezi dvěma organismy – antibiózu) Druhy antimikrobiálních látek I •Látky působící celkově: •Antiparazitární látky proti parazitům •Antimykotika proti kvasinkám a vláknitým houbám •Antivirotika proti virům •Antituberkulotika proti mykobakteriím •Antibiotika proti bakteriím (dnes obvykle zahrnuje i syntetické látky, kdysi vydělované zvlášť jako antibakteriální chemoterapeutika) Působení určitých vlivů na mikroby I •Při působení vlivu jako je pH má osa působení horní i dolní extrém Osa působícího faktoru Osa působícího faktoru •Při působení antimikrobiálních látek má logický smysl pouze pravá polovina osy Působení vlivů na mikroby II •Při dekontaminaci trváme na usmrcení mikrobů (mikrobicidní efekt) •Při užití antimikrobiálních látek můžeme počítat se spoluprací pacientovy imunity, proto obvykle stačí i mikrobistatický (inhibiční) účinek •Toto však neplatí u akutních stavů či imunokompromitovaných pacientů, kde se snažíme o mikrobicidní působení vždy Terminologická poznámka •V případě používání antimikrobiálních látek většinou nepoužíváme pojmy „mez množení/růstu“ a „mez přežití“. Místo toho používáme jiné pojmy, které nicméně znamenají totéž: •MIC – minimální inhibiční koncentrace je označení meze růstu (množení) mikroba. Tato koncentrace (a také všechny vyšší než tato) mikroba inhibují, tj. nedovolí mu, aby se pomnožoval. •MBC – minimální baktericidní koncentrace je označení meze přežití bakterie. U virů by se použil pojem „minimální virucidní“ a podobně. Tato koncentrace (a také všechny vyšší než tato) mikroba usmrcují. V praxi ale většinou neřešíme koncentrace, ale spíš typ látky •Primárně baktericidní antbiotika mají takový mechanismus účinku, že bakterie je rovnou usmrcena. Téměř se nestává, aby přežila a nemnožila se •Primárně bakteriostatická antibiotika naopak bakterie pouze zastavují. K usmrcení by došlo leda při použití velmi velké dávky nějakým nespecifickým účinkem, který by ale nefungoval jen na bakterie, ale i na buňky hostitele. •Z hlediska pojmů MIC a MBC se dá říci že: •U primárně baktericidních antibiotik je hodnota MIC a MBC stejná nebo velice podobná •U primárně bakteriostatických se k léčbě využívá hodnoty nad MIC. MBC je u nich teoretická hodnota, která je většinou pro toxicitu nepoužitelná v praxi. •Hovoříme zde o bakteriích, ale podobně to platí i pro jiné skupiny mikrobů. Primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb Baktericidní a bakteriostatická Mechanismy působení antibiotik •Na buněčnou stěnu (baktericidní) •Betalaktamová antibiotika •Glykopeptidová antibiotika (působí i na proteosyntézu) •Na cytoplasmatickou membránu – polypeptidy (baktericidní) •Na nukleovou kyselinu – chinolony (baktericidní) •Na proteosyntézu: aminoglykosidy (baktericidní); makrolidy, tetracykliny, linkosamidy, amfenikoly (bakteriostatické) •Na metabolismus – sulfonamidy, bakteriostatické •Primárně bakteriostatická antibiotika nejsou vhodná k léčbě akutních stavů, pacientů s poruchou imunity a podobně. [USEMAP] Stručný přehled antimikrobiálních látek •Následující stručný přehled antimikrobiálních látek není úplný. •Jsou zdůrazněny nejdůležitější léky, které se používají především k celkové léčbě různých infekcí •Pokud v příslušné skupině existuje léčivo vhodné pro oční infekce, je uvedeno a barevně odlišeno. Je zde také uveden symbol N Anti-biotika Betalaktamová antibiotika •Působení na buněčnou stěnu •Jsou baktericidní, působí však jen na rostoucí bakterie, které si právě budují svou stěnu •Jsou téměř netoxické (lidské buňky stěnu nemají), ale poměrně často na ně vznikají alergie •Patří sem: •Penicilinová antibiotika s několika podskupinami •Cefalosporiny (dále se dělí na I. až V. generaci) •Monobaktamy •Karbapenemy Penicilinová antibiotika •Klasický „Flemingův penicilin“ je stále dobrý např. na angíny, původce syfilis i spoustu dalších bakterií. Existuje injekční (G-penicilin) a tabletová (V-penicilin) forma, a různé formy s dlouhodobým účinkem (tzv. depotní) •Oxacilin – rozšíření na stafylokoky (ty původně byly citlivé na penicilin, ale rychle začaly být rezistentní) •Ampicilin a amoxicilin – na některé enterobakterie, enterokoky a další mikroby •Další rozšíření spektra: piperacilin, tikarcilin apod. (hlavně na pseudomonády) •Peniciliny potencované inhibitory betalaktamáz (viz dále): amoxicilin + kyselina klavulanová, ampicilin + sulbaktam, piperacilin + tazobaktam Inhibitory betalaktamáz – 1 •Působíme-li samotným antibiotikem, je inaktivováno bakteriální betalaktamázou. amoxicilin Inhibitory betalaktamáz – 2 •Má-li však laktamáza na výběr atraktivnější substrát, zvolí si ho, a antibiotikum pak může nerušeně působit. ko-amoxicilin Inhibitory betalaktamáz vždycky nestačí •Bohužel, inhibitory betalaktamáz zabírají jen u méně účinných typů betalaktamáz •Existují velmi silné, širokospektré betalaktamázy (viz také dále), u kterých inhibitory nestačí (ani při jejich použití není léčba spolehlivě účinná) •Určitý efekt ale lze pozorovat i u těchto betalaktamáz. To se využívá v diagnostice, kdy se pozoruje rozdíl v účinku určitého antibiotika s inhibitorem a bez něj Cefalosporiny •Jsou příbuzné penicilinům, přesto nebývají zkřížené alergické reakce. Při alergii na peniciliny je přesto nutná opatrnost, když se cefalosporiny podávají. •I. generace: na G+ bakterie, např. cefalexin (CEFACLEN) •II. generace: více na enterobakterie, např. cefuroxim (ZINNAT, ZINACEF) •III. generace: i na některé rezistentní G- bakterie: ceftriaxon (ROCEPHINE), cefotaxim (CLAFORAN) •IV. generace: cefepim (MAXIPIME), rezervní na velmi rezistentní mikroby •V. generace: ceftarolin (ZINFORO) – jako jediný z betalaktamů účinkuje na tzv. MRSA kmeny; ceftozolan (ZERBAXA) – i na rezistentní G– bakterie •Také cefalosporiny se kombinují s inhibitory betalaktamázy, například ceftazidim + tazobaktam (ZAVICEFTA) Ostatní betalaktamy •Monobaktamy – nejvýznamnějším zástupcem je aztreonam (AZACTAM). Neúčinkují na G+. •Karbapenemy – imipenem (TIENAM) a meropenem (MERONEM) – na pseudomonády a producenty betalaktamáz, ertapenem (INVANZ) jen na producenty betalaktamáz Betalaktamy v oftalmologii •Betalaktamy se nepoužívají jako antiseptika, nejsou tedy k dispozici ve formě očních kapek nebo mastí •Na druhou stranu při celkové léčbě závažnějších zánětů oka jsou pro svoji téměř nulovou toxicitu velice výhodné Glykopeptidová antibiotika •Působí také na syntézu buněčné stěny, ale i na proteosyntézu. Nejsou příbuzná s betalaktamy. Jsou jen na G+. •Používají se jako rezervní, např. u methicilin rezistentních stafylokoků (MRSA) •Patří sem vankomycin (EDICIN) a méně toxický, ale dražší teikoplanin (TARGOCID) •Příbuzné jsou lipopeptidy (například daptomycin) a lipoglykopeptidy (nová antibiotika dalbavancin a televancin) Polypeptidová antibiotika •Působí na cytoplasmatickou membránu •Jsou vysoce toxická: ototoxická, nefrotoxická •Polymyxin B se používá jen lokálně (např. součást ušních kapek Otosporin) •Polymyxin E – kolistin se ve výjimečných případech užívá celkově •Působí i na nerostoucí bakterie •Rezistentní jsou všechny grampozitivní bakterie a všechny protey, providencie, morganelly a serratie N N N N N Chinolonová chemoterapeutika I •Působí na nukleové kyseliny (inhibice gyrázy) •Od 2. generace jsou baktericidní •Nepodávat do 15 let (růstové chrupavky) •I. generace (kyselina oxolinová) a II. generace (norfloxacin – NOLICIN) jen pro močové infekce •Hodně používaná III. generace – ofloxacin (TARIVID), ciprofloxacin (CIPLOX), pefloxacin (ABAKTAL) – i pro systémové infekce Chinolonová oftalmologika •FLOXAL N Ofloxacin N (oční mast) •OFLOXACIN N Ofloxacin N (oční+ušní kapky) •OFTAQUIX N Levofloxacin N (oční kapky) •VIGAMOX N Moxifloxacin N (oční kapky) • •I v případě lokálního použití je bohužel nutno počítat se zhoršenou účinností těchto látek v poslední době vlivem rezistence. Na druhou stranu jsou to léky, které mohou být užitečné například u pseudomonádových infekcí. Aminoglykosidy •Působí baktericidně v úvodu proteosyntézy •Jsou ototoxické a nefrotoxické •Synergie s betalaktamy – snížení toxicity •Streptomycin se používá už jen jako antituberkulotikum. •Nejvíc se používá gentamicin a amikacin •Neomycin s bacitracinem = framykoin (neomycin je příliš toxický, proto lze tuto směs používat jen pro lokální léčbu) •Už ve starých dílech „Nemocnice na kraji města“ se léčí „gentlemanovýma kouličkama“… vlastně gentamicinovými kuličkami J Oční preparáty s aminoglykosidy •GENTAMICIN N Gentamicin N (oční kapky) (obsahuje také benzalkonium-chlorid) •DEXA-GENTAMICIN N Gentamicin s dexametazonem (protizánětlivá složka) N (oční mast) •KANAMYCIN-POS N kanamycini sulfas N (oční kapky) •TOBREX N Tobramycin N (oční kapky, oční mast) Oční formy framykoinu •OPHTHALMO–FRAMYKOIN N (oční mast) •OPHTHALMO-FRAMYKOIN comp. N (také oční mast; obsahuje navíc hydrokorstison, tedy steroid, který působí proti zánětu) •MAXITROL, oční kapky N (ten pro změnu obsahuje nesteroidní protizánětlivou složku – dexametazon) Makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, amfenikoly •Působí na proteosyntézu, avšak nikoli na její počáteční fázi. Všechny jsou bakteriostatické •Makrolidy a linkosamidy jsou vhodné jen pro grampozitivní bakterie (až na výjimky, jako jsou hemofily a některé G- anaeroby) •Tetracykliny a amfenikoly mají široké spektrum •Tetracykliny a amfenikoly patří k starším antibiotikům, dnes se pro toxicitu užívají spíše méně. Naopak makrolidy se dnes až nadužívají. Makrolidy (a azalidy) •I. generace: erythromycin, v praxi se užívá málo, ale v laboratoři se pořád testuje citlivost na něj, která se u mnohých bakterií dá vztáhnout i na ty další. •II. generace: roxithromycin (RULID); josamycin (WILPRAFEN) a spiramycin se příliš nepoužívají •III. generace: klarithromycin (KLACID), azithromycin (SUMAMED, AZITHROX). •Obecně: na některé infekce jsou makrolidy vhodné, ovšem neměly by se používat zbytečně místo jiných antibiotik, jako je penicilin • •Pro místní léčbu očních infekcí lze použít •AZYTER N azithromycin N (oční kapky) Linkosamidy •Používá se linkomycin (LINCOCIN) a klindamycin (DALACIN C) •Rezervní antibiotika určená zejména pro použití v ortopedii a chirurgii •Velmi dobrý účinek na většinu anaerobů •Výjimkou je Clostridium difficile – rezistentní. Při dlouhodobém podávání linkosamidů se přemnoží a produkuje velká množství toxinu. Vznikne závažné onemocnění – pseudomembranosní enterokolitida Tetracyklinová antibiotika •Poměrně široké spektrum, ale mohou být sekundární rezistence •Nesmějí se podávat dětem do deseti let ani těhotným (ohrožují vývoj zubů) •Používají se dnes méně než dříve, ale občas jsou stále nenahraditelné (u chlamydiových a mykoplasmových nemocí jsou lékem volby •Nejvíc se používá doxycyklin Chloramfenikol (amfenikoly) •Široké spektrum a nepříbuznost s jinými atb je výhoda (při rezistenci na jiná atb zůstává účinný) •Má vynikající průnik do likvoru •Avšak: je výrazně hematotoxický (ovlivnění krvetvorby), proto se dnes už skoro nepoužívá k celkové léčbě •Existuje ale možnost použití lokálně: •SPERSADEX COMP. N Chloramfenikol + dexametason N (oční kapky) Sulfonamidy •Nežádoucí účinky jsou kožní alergické projevy, fototoxicita, vzácně i útlum kostní dřeně •Látky jsou bakteriostatické a používají se nejvíce na močové, ale občas i např. respirační infekce •Nejběžnější je sulfametoxazol v kombinaci s pyrimidinovým chemoterapeutikem trimetoprimem – ko-trimoxazol (BISEPTOL, SUMETROLIM a několik desítek dalších firemních názvů této kombinace) •K léčbě očních infekcí lze použít SULPHACETAMIDE N Sulfacetamid N (oční kapky) Nitrofurantoin (a nifurantel) •Působí na metabolismus cukrů. Je bakteriostatický. Mají poměrně široké spektrum •Nitrofurantoin se užívá na močové infekce. Podezíral se ze závažných nežádoucích účinků na gastrointestinální trakt, ty se však již v současnosti nepovažují za tak závažné. •Nifuratel se používá lokálně, hlavně v gynekologii, buď samotný (MACMIROR) nebo v kombinaci s antimykotikem (MACMIROR KOMPLEX, kombinace s nystatinem) Nitroimidazoly •Působí na syntézu nukleových kyselin u anaerobních bakterií. Kromě nich ale působí také na prvoky (T. vaginalis, E. histolytica) •Používá se metronidazol (ENTIZOL, EFLORAN a ornidazol (AVRAZOR, TIBERAL). Nejčastěji se využívají v léčbě gynekologických nebo střevních infekcí •Některá se kombinují s antimykotiky, např. KLION je směs metronidazolu s antimykotikem – Mikonazolem. Používá se v gynekologii. Nová antibiotika •Linezolid (ZYVOXID) je antibiotikum z nové skupiny oxazolidinových antibiotik. Inhibuje proteosyntézu. Používá se proti G+ mikrobům tam, kde nechceme použít glykopeptidy, případně u rezistence na ně (vankomycin rezistentní enterokoky – viz dále) •Quinupristin+dalfopristin je kombinovaný přípravek streptograminových antibiotik se širokým spektrem účinku (SYNERCID) •Tigecyklin (TIGACIL) je glycylcyklinové antibiotikum vzdáleně příbuzné tetracyklinům, rovněž se širokým spektrem Další antibiotika a antiseptika •Používají se i další protibakteriální látky, některé celkově, jiné jsou vhodné pouze pro lokální terapii. Sem patří např. kyselina fusidová (FUCIDIN), oblíbená v kožním lékařství. Je účinná proti G+ bakteriím •Existuje i forma pro léčbu očních infekcí: FUCITHALMIC N kyselina fusidová N (oční kapky) [USEMAP] Anti-virotika Antivirotika (virostatika) •Používají se jen u závažných virových infekcí, běžné se léčí symptomaticky •U velkého množství virů ani neexistuje adekvátní antivirotická léčba •V praxi se zatím nepoužívá in vitro testování citlivosti virů na antivirotika •Léčba se proto opírá spíše o zkušenosti ze změn účinnosti jednotlivých preparátů •Zpravidla mají smysl jen je-li infekce zachycena v.inkubační době nebo ve fázi prodromů, ne již u rozvinuté infekce (např. herpesvirové) Přehled antivirotik (kromě antiretrovirotik) (důležité jsou ty zvýrazněné) HSV (1 a 2), VZV acyklovir p. o., i. v., lokálně HSV, VZV, EBV valacyklovir p. o. CMV valagancyklovir p. o. HSV1, HSV2 trifuridin p. o. CMV, HBV, HSV gancyklovir i. v. RSV, chřipka a jiné foskarnet i. v. chřipka A ribavirin i. v., p. o., aerosol hepatitida B adefovir dipivoxil p. o. HPV podofylotoxin lokálně HPV, VZV, HBV interferony i. v. chřipka amantadin, zanamivir, oseltamivir p. o. Léky účinné proti herpesvirům •Používají se lokálně i celkově •Působí proti replikaci virů •Dávkují se po osmi až dvanácti hodinách •Pro léčbu pásového oparu je u acykloviru doporučeno použít parenterální formu •Pro léčbu infekcí CMV se užívá gancyklovir, valagancyklovir, cidofovir a foskarnet. Jsou účinnější, ale bohužel i toxičtější. Při oparu lokalizovaném na rtu lze údajně též použít extrakt z meduňky (Mellisa officinalis), který obsahuje např. kyselinu rozmarýnovou. Extrakt má být účinný především v počátečních stádiích onemocnění. (Nalezeno na internetu, bez záruky) Antivirotika u očních infekcí •Používají se prakticky jen proti herpesvirovým infekcím • •Preparáty: •ZOVIRAX N Acyklovir N (oční mast) •VIRGAN N Gancyklovir N (oční gel) Léky účinné proti chřipce •Používají se u oslabených osob •Na rozdíl od očkování je nelze použít k primární prevenci, některé však lze použít k profylaxi •Starší: amantadin a rimantadin, ztrácejí účinnost (proti klasické chřipce). Brání průniku a začlenění viru do buňky •Oseltamivir a zanamivir jsou modernější a účinnější preparáty, k použití i proti H5N1. Jsou to inhibitory neuraminidázy •Dávkují se po 12–24 hodinách. Léčbu je třeba zahájit co nejdříve Přehled antiretrovirotik, tj. léků proti HIV (jen pro informaci) Inhibitory proteáz sakinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir Nukleosidové a nukleotidové inhibitory reverzní transkriptázy zidovudin, didanosin, stavudin, zalcitabin, lamivudin, abakavir, tenofovir, emtricitabin Kombinace předchozích tamivudin + zidovudin tenofovir + emtricitabin Nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy nevirapin, efavirenz [USEMAP] Antimykotika, antivirotika a antiseptika Antimykotika •Antimykotika jsou léky na houby (tj. kvasinky a plísně, přesněji řečeno jimi způsobená onemocnění) •Lokální antimykotika se používají u nekomplikovaných kožních a slizničních mykotických infekcí •Celková léčba je nutná u systémových mykóz, ale i u opakujících se nebo komplikovaných mykóz kožních a slizničních (například vaginálních) Polyenová antimykotika: amfotericin B •Amfotericin B je účinné, ale velmi toxické (nefrotoxické) antimykotikum. •Nepůsobí příliš na dermatofyty („kožní plísně“), ale na kvasinky má dobrou účinnost i při rezistenci na azolová antimykotika. •Ambisom je tzv. liposomální derivát amfotericinu B •Spektrum účinnosti je zachováno, toxicita je nižší, je ale velice drahý Polyenová antimykotika: ostatní •Nystatin účinkuje zejména na kandidy a používá se s výhodou k eliminaci střevního rezervoáru kandidové infekce •Natamycin má podobné zaměření. Při použití vaginálních globulí se projevuje jeho současný antitrichomonádový efekt •Ani tyto preparáty neúčinkují na dermatofyty Imidazolová a triazolová antimykotika •Lokálně i celkově podávané preparáty, na rozdíl od většiny jiných se používají i perorálně •Minimální nežádoucí účinky •Hodí se k léčbě kožních a slizničních mykóz. K léčbě systémových mykóz se hodí jen novější triazolová antimykotika •Imidazoly: mikonazol a ketokonazol, pouze lokální klotrimazol, ekonazol, bifonazol, oxikonazol a fentikonazol •Triazoly: itrakonazol, flukonazol a nový vorikonazol • Další antimykotika •Analoga nukleotidů: flucytosin •Echinokandidová antimykotika Caspofungin (CANCIDAS) a nový anidulafungin (ECALTA) k léčbě invazivní kandidózy a aspergilózy •Terbinafin a naftifin: Jsou to novější látky k léčbě dermatomykóz •Jodid draselný: Opomíjená lokální terapie některých kandidóz • Antiparazitární látky •Antiparazitární látky je souhrnný název pro látky působící proti parazitům •Ve skutečnosti je tato skupina různorodá tak, jako jsou různorodí paraziti sami •In vitro citlivost se u parazitů netestuje •Chemoprofylaxe malárie – snad jediný případ, kdy se antimikrobiální látka používá dlouhodobě k profylaxi •Dělí se na antiprotozoika, anthelmintika a látky proti vnějším parazitům Dezinfekční látky jako antiseptika •Je mnoho látek, které jsou svojí povahou spíše desinfekční látky, ale dají se použít i jako antiseptika. Některé byly zmíněny dříve. Na tomto místě zmíníme jen ty, které se týkají lokální léčby oka • •OPHTAL N kyselina boritá a benzododecin - N oční voda •OPHTHALMO-SEPTONEX N karbetopendecin s kyselinou boritou N (oční kapky) [USEMAP] Rezistence na antimikrobiální látky Rezistence mikrobů na antimikrobiální látky •Primární rezistence: všechny kmeny daného druhu jsou rezistentní. Příklad: betalaktamová atb nepůsobí na mykoplasmata, která vůbec nemají stěnu. •Sekundární rezistence: vznikají necitlivé mutanty, a ty při selekčním tlaku antibiotika začnou převažovat. (Escherichie mohou být citlivé na ampicilin, ale v poslední době výrazně přibývá rezistentních kmenů) Epidemiologicky významné rezistence – 1 •MRSA – methicilin rezistentní stafylokoky. Nevpouštějí do svých buněk oxacilin ani jiné betalaktamy. Mnohé MRSA jsou rezistentní také na další atb (makrolidy, linkosamidy). Citlivé zůstávají glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin). •VISA, VRSA – stafylokoky částečně nebo úplně rezistentní i na glykopeptidy •VRE – vankomycin rezistentní enterokoky. Snadno se šíří - enterokoky má spousta lidí ve stolici http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/map_reports.aspx MRSA v Evropě 2016 MRSA 2016 Epidemiologicky významné rezistence – 2 •Producenti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase). G- bakterie (klebsiely, ale i E. coli aj.) mohou tvořit širokospektré betalaktamázy, kde ani účinek inhibitorů není dostatečný. Účinné bývají jen karbapenemy a někdy některá ne-betalaktamová atb. •MLS rezistence je sdružená rezistence na makrolidy a linkosamidy (a steptograminy), u streptokoků a stafylokoků. U S. aureus zatím naštěstí vzácné. Klebsiella pneumoniae 2016 Jde o celkové rezistence k cefalosporinům III. generace, v naprosté většině případů jde ale zřejmě o ESBL betalaktamázy. KLPN R CS3 2016 Ale i další rezistence jsou významné •Rezistence na předchozích dvou obrázcích jsou ty, které jsou mezi mikrobiology dobře známé, mají své zavedené názvy a jsou významné z hlediska šíření mezi populaci. •Jsou ale i mnohé další rezistence, které jsou také významné, a jejich zvýšená míra ohrožuje možnosti používané léčby. •Příkladem jsou třeba rezistence gramnegativních bakterií k chinolonům, které dramaticky rostou – v tomto směru patříme bohužel mezi nejhorší země v Evropě Mediální rozměr těchto kmenů •Týká se jen určitých typů (zejména MRSA) •Často ovlivňuje i zdravotnický personál •Lidé přitom mají strach z MRSA, ale pomíjejí jiné, rovněž velice závažné rezistence (VRE, ESBL, MLS rezistence stafylokoků) •Podobná situace je i u jiných mikrobiálních nemocí („masožravé streptokoky“, „šílené krávy“, „ptačí chřipka“ – často mají své „lidové názvy“) Obavy veřejnosti (včetně zdravotnické) •je třeba obrátit konstruktivním směrem (chování, které opravdu vede ke snížení riskantního chování ve vztahu k nemoci) •naopak je třeba zamezit nekonstruktivní panice, která má za následek tlak na zbytečné nezdůvodněné vyšetřování osob, které nejsou v riziku, zbytečné užívání léčiv a podobně „Antibiotická politika“, atb střediska •Používání širokospektrých antibiotik představuje selekční tlak – přežívají rezistentní kmeny bakterií •V zemích, kde se antibiotika používají volně, bývají vysoké počty rezistencí na antibiotika •U nás existují „volná antibiotika“, která mohou lékaři předepisovat volně, a „vázaná atb“, jež musí schvalovat antibiotické středisko •Atb střediska bývají zřizována při velkých nemocnicích. Dělají i poradenskou činnost. Principy antibiotické politiky Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky farmakologie •omezení používání antibiotik na léčbu infekcí •trvalé zvětšování prostoru cílené léčby na úkol empirické (tj. léčby „podle zkušenosti“) •eliminace nevhodné a chybně indikované léčby •eliminace chybné volby antibiotika •eliminace chybného dávkování a délky podávání •Tolik pan primář Jindrák, další rozvinutí jednotlivých bodů už je moje J Omezení používání antibiotik •používání antibiotik u virových infekcí •používání antibiotik u neinfekčních onemocnění •používání antibiotik z rozpaků, „protože je to zvykem“, „protože to chce pacient“ •používání „profylaxe“ tam, kde to není indikováno a kde o žádnou profylaxi nejde •používání celkových antibiotik k lokální léčbě, často tam, kde vůbec není léčba indikována Individualizace podání atb •Každé předepsání atb by mělo být individuální, mělo by být použito takové atb a v takovém dávkování, aby to odpovídalo konkrétní situaci daného pacienta •Nelze objednávat antibiotika „do zásoby, aby na oddělení bylo“ Ekonomika antimikrobiální léčby •Oblast antimikrobiální terapie má i jednu výhodu. V mnoha jiných oblastech je účinná a komfortní léčba drahá, levná léčba může být medicínsky horší •U antibiotik zpravidla platí, že medicínské hledisko (volit cíleně preparát s úzkým spektrem účinku, neselektující rezistentní kmeny) je také ekonomicky výhodné – tyto klasické preparáty bývají (levná) generika •Problém je ale to, že ty levné léky občas nechce nikdo vyrábět. A další problém je ten, že některé léky, jejichž používání nežádoucí, začínají být i levné, takže už tato výhoda bohužel přestává tak docela platit. [USEMAP] Testování citlivosti na antimikrobiální látky Metody zjišťování citlivosti in vitro •Zjišťování citlivosti in vitro = v laboratoři •Nezaručí stoprocentní účinnost léčby •Přesto vhodné u většiny nálezů kultivovatelných patogenních bakterií •V běžných případech kvalitativní testy (citlivý - rezistentní). Nejčastěji difusní diskový test. •U závažných pacientů kvantitativní (zjišťujeme MIC), zpravidla E-testem nebo mikrodilučním testem Difúzní diskový test •Na MH (nebo jiný) agar se štětičkou plošně naočkuje suspenze baktérie •Pak se nanášejí tzv. antibiotické disky – papírky napuštěné antibiotikem •Atb difunduje (prostupuje) z disku agarem dál •Koncentrace atb klesá se vzdáleností od disku •Pokud mikrob roste až k disku, nebo má jen malou zónu, je rezistentní (necitlivý) •Je-li kolem disku dost velká zóna citlivosti (větší než stanovená hranice), je citlivý. Difúzní diskový test v praxi: zóny se změří a porovnají s referenčními www.medmicro.info Žádná zóna: Mikrob je rezistentní Zóna je větší než hraniční: Mikrob je citlivý Zóna existuje, ale je menší než hraniční: Mikrob je rezistentní Foto: archiv MÚ E-testy •Podobné difúznímu diskovému testu •Místo disku se však použije proužek •V proužku stoupající koncentrace atb od jednoho konce ke druhému. •Zóna není kruhová, ale vejčitá. •Test je kvantitativní •Na papírku je stupnice • jednoduché odečítání Foto: Petra Šišková, Mikrobiologický ústav C:\Users\Petra\Desktop\projekt foto\Pseudomonas sp\pseudomonas aeruginosa E-test.jpg Mikrodiluční test •Atb je v řadě důlků v plastové destičce, koncentrace postupně klesá •Nejnižší koncentrace, která inhibuje růst, představuje hodnotu MIC •Jedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen, např. 12 antibiotik, každé v 8 různých koncentracích Foto: archiv MÚ P3160025u Zjišťování faktorů rezistence •Někdy je lépe speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např. betalaktamáz. Mil02Pop lMůže se jednat o diagnostické proužky (chemický průkaz daného enzymu) nebo testy na jiném principu. Foto: archiv MÚ Děkuji za pozornost 07 think again [USEMAP]