Adobe Systems Sledování vitálních funkcí Michal Pospíšil Adobe Systems Terminologie ̶Fyziologické funkce (FF) x vitální funkce (VF) - pokud se hodnota vitální funkce pohybuje v normě, hovoříme o fyziologické. ̶ ̶Hodnocení „hands off“ (např.: rozhovor a BBB, ISBAR) ̶ ̶Hodnocení „hands on“ (např.: ABCDE – algoritmus, Apgar score..) ̶ ̶Velké množství zkratek – kombinujících češtinu, angličtinu a latinu [USEMAP] [USEMAP] Adobe Systems Monitoring ̶Systematické sledování (např. TT á 4h) ̶ ̶Kontinuální monitoring – nepřetržité sledování ̶ ̶Systémové – dle pozorovaného orgánového systému ̶ ̶Hodnocení trendu [USEMAP] Adobe Systems Primární vyšetření - opáčko na pohled ̶Často vyšetřujeme pacienta již z dálky - podvědomé uvažování založeno na klinické praxi, instinktech a vědomostech pozorovatele. ̶ ̶Hands off a rychlé zhodnocení vědomí určuje, který systém vyšetření zvolíme (příklad anglického hands off B-B-B). ̶ ̶Dokumentace a včasné rozpoznání závažného stavu (např. Early Warning Score - EWS), vše dle zvyklosti poskytovatele – přizpůsobuje se skladbě pacientů, v základě by měl však být jednotný. Behaviour – chování – není spontánní aktivita, není schopno sedět nebo stát, není schopno věnovat pozornost ošetřujícímu nebo hračce - nedá se utišit – má slabý pláč – zaujímá abnormální pozice/preferuje sed – náznaky klonicko tonických pohybů/ abnormální pohyb Breathing – dýchání – abnormální zvuky – retrakce – při inspiriu roztahování nosních dírek Body colour – barva – bledost – motting (různé ohraničené vykreslování kůže kvůli vazokonstrikci – demarkační linie mezi teplou a studenou kůží) – cyanóza (kůže a sliznice) Systém EWS a ABCDE algoritmus vyšetřování EWS - intervence Adobe Systems BBBbrainstorming ̶Behaviour (chování) ̶ ̶Breathing (dýchaní) ̶ ̶Body colour (barva) Adobe Systems BBBbrainstorming – opáčko na pohled ̶Behaviour: – není spontánní aktivita, není schopen sedět nebo stát, není schopen věnovat pozornost ošetřujícímu, nedá se utišit – bolest – zaujímá abnormální pozice/preferuje sed či antalgickou polohu – náznaky klonicko-tonických pohybů/ abnormální pohyb hlavy. ̶ ̶Breathing (dýchaní): abnormální zvuky – retrakce – při inspiriu roztahování nosních dírek, zapojování pomocných dýchacích svalů ̶ ̶Body colour (barva) - bledost – motting (různé ohraničené vykreslování kůže kvůli vazokonstrikci – demarkační linie mezi teplou a studenou kůží) – cyanóza (kůže a sliznice) A – Airway – průchodnost DC •Soustředění se na zvukové fenomény zatím bez auskultace fonendoskopem (např. pacientova mluva) • •Kontrola dutiny ústní (sledujeme známky otoku, velikost jazyka – čípku), tekutiny – sekret? •Tak jak? – Průchodné/ V riziku / S obstrukcí parciální nebo úplnou B – Dýchání – hodnocení funkce resp. systému -Měření dechové frekvence (RR, DF, f.), hloubku, pravidelnost -Fyziologická hodnota dechů u dospělého 12 – 20/ minutu -Měřit pohledem, kapnograficky, ventilátorem, či pomocí elektrod. -Pacient při vědomí by neměl vědět, že u něj měříme DF (počítat minimálně 30 sekund) -U dětí hodnotit spíše břišní forma dýchání – nutno odhalit, ale nevystresovat (počítat po dobu 1 minuty) Pojmy: •Inspirium/Expirium (1:2) •Eupnoe •Dyspnoe •Tachypnoe •Bradypnoe •Normopnoe •Hyperventilace •Hypoventilace Centrální cyanóza - (obvykle znatelná na sliznici úst, objevuje se při desaturaci 80%). Adobe Systems B - Terminologie eupnoe – normální počet dechů ̶ novorozenec 40-60 dechů za minutu kojenec 25-30 dechů za minutu desetileté dítě 20 dechů za minutu dospělý člověk 12-20 dechů za minutu ̶ tachypnoe – zrychlené dýchání; ≥ 20/min. bradypnoe – zpomalené dýchání; ≤ 12/min. apnoe – zástava dýchání delší jak 10 s.+ pokles SaO2 ̶ B - Saturace hemoglobinu kyslíkem (SO2) •Při iniciálním hodnocení měříme periferní saturaci (SpO2) • •Fyziologická norma > 96 % bez podávaného kyslíku • •Vždy je nutné hodnotit saturaci v souvislostech s vdechovanou směsí – samotná skutečnost, že pacient vyžaduje kyslík, znamená odchylku od normy a normosaturace zde neznamená fyziologický stav. • •Zvýšená pozornost u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN / COPD) • •Kvalita snímané hodnoty může být ovlivněna mnoha faktory (okolní teplota, pulzní vlna – pletysmografie, světlo, barva kůže.) • Pojmy •Normosaturace •Hyposaturace •Hypoxie •Hyperoxie •Hypoxémie •Hypoxie •Cyanóza periferní/centrální MĚŘENÍ PULZNÍM OXYMETREM PEDIPULSE, prstový pulzní oxymetr včetně adaptéru pro pediatrické použití Různé typy a různá místa připevnění Auskultace bilaterálně •Obstrukce horních cest STRIDOR • •Obstrukce dolních cest poslech PÍSKOTY • •Porucha na úrovni plicní tkáně CHRUPKY • •Nepravidelné a neadekvátní dechové vzorce Chyne Stokes HDC – zánět hrtanu – anafylaxe – cizí těleso a aspirace -> stridor – štěkavý kašel – chrapot DDC – bronchitis – astma – obvykle pískoty v expiriu + prodloužené expirium Tkáň – Pneumonie Vzorce – vysoké ICP, neuromuskulární postižení, otrava, předávkování léky, zánět CNS, spánková apnoe Biotovo Kusmaulovo Dechové vzorce Biotovo Kusmaulovo Cheyne-stokesovo tumblr_inline_mgjjw9VW4y1rsikps.jpg Adobe Systems Kussmaulovo dýchání ̶Kussmaulovo dýchání je hluboké, zrychlené dýchání. Zvýšení dechové frekvence a nadechovaného i vydechovaného objemu vzduchu má svoje opodstatnění, protože tento typ dýchání se aktivuje při rozvoji acidózy v organizmu člověka. Tehdy je v těle vysoká koncentrace kyselých látek a organizmus startuje mechanizmy vedoucí mimo jiné k jejich eliminaci: oxid uhličitý, který má kyselou povahu, je právě zrychlenými a prohloubenými výdechy z těla odstraňován, kdežto kyslík, látka zásadité povahy, je zrychlenými a prohloubenými vdechy do těla přiváděn. Tak se acidóza v těle snižuje a buněčné metabolické pochody se vracejí k normě. ̶ ̶Tento typ dýchání bývá u diabetického kómatu z nahromadění ketokyselin, při metabolické acidóze, diabetickém kómatu, urémíi. ̶ Adobe Systems Cheyne-Stokesovo dýchání ̶Cheyne-Stokesovo dýchání se projevuje mělkými nádechy a výdechy, které se postupně prohlubují, přecházejí v těžké oddychování, pak se změlčují a nastává pauza bezdeší. Po ní ale dýchání opět nastoupí, nejdříve je mělké, ale postupně se stává hlubším, a když dosáhne určité mohutnosti, opět se změlčuje až k bezdeší. ̶ ̶Objevuje se při závažných stavech, jakými jsou onemocnění srdce, zejména srdeční selhání, u uremie, při těžké pneumonii a u poruch centrálního nervového systému. Bývá ukazatelem zhoršování zdravotního stavu, časté je v terminálním stadiu života. ̶ Adobe Systems Biotovo dýchání ̶Biotovo dýchání je nepravidelné co do hloubky i frekvence a je přerušováno pauzou bezdeší (apnoickou pauzou). Různě hluboké dechové vlny se nepravidelně střídají s apnoickou pauzou. ̶ ̶Tento typ dýchání se vyskytuje při závažných poruchách dechového centra při poranění mozku, u meningitid a encefalitid, kdy je snížena dráždivost dýchacího centra, dále při zvýšeném intrakraniálním tlaku, který vzniká při krvácení do mozku, edému mozku, nádoru. Může se také vyskytovat u nezralých novorozenců. ̶ B - Jak mohu vyhodnotit bez nálezu fenoménů? •Stabilní • •Spontánní • •Normopnoe/Eupnoe • •Kompenzované Adobe Systems C - Kardiovaskulární systém ̶Pulz ̶ ̶Arteriální tlak (NIBP/IBP) – znát hodnoty MAP a stanovit si hraniční hodnoty individuálně. ̶ ̶CRT ̶ ̶EKG a centrální venózní tlak budou náplní další lekce •Pulz vzniká nárazem krevního proudu na stěnu tepen. Pulz je projevem činnosti levé srdeční komory, která se při systole stáhne a vypudí krev do aorty. • •Stěny cév jsou pružné, a tak se tepová vlna přenáší postupně na celý tepenný systém. Tepovou vlnu můžeme zachytit i na periferních tepnách. • •Frekvence pulzu je odrazem frekvence srdečních systol a je ovlivňována vegetativním nervovým systémem. DEFINICE •Věk (s věkem klesá) •Denní rytmus a pohybová aktivita •Léky •Změny polohy (v leže nižší) •Stres, úzkost, strach •Krvácení (snížení objemu snižuje) •Tělesná teplota (1°C zvýší TT o 8-10 P/min) •Pohlaví (muži zpravidla nižší) •Kondice Faktory ovlivňující pulz arteria temporalis (spánková tepna) arteria carotis (krkavice, krční tepna) arteria brachialis (pažní tepna) arteria radialis (vřetenní tepna) arteria femoralis (stehenní tepna) arteria poplitea (podkolenní tepna) arteria tibialis posterior (zadní holenní tepna) arteria dorzalis pedis (tepna hřbetu nohy) apikální puls (hrot srdce - u dětí do 3 let) Místa měření pulzu ? •Frekvenci (počet tepů za minutu) • •Rytmus (pravidelnost) • •Kvalitu (hmatnost) • •Symetrii - rozdílnost. U pulzu hodnotíme: C:\Users\Miroslav\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.IE5\BZX6HBA0\MC900438742[1].jpg fyziologická tepová frekvence: dospělý člověk: 50-90 tepů za minutu novorozenec: 100-160 tepů za minutu kojenec: 100-120 tepů za minutu tachykardie – zrychlená tepová frekvence, hodnoty vyšší než 90 tepů za minutu u dospělého člověka bradykardie – zpomalená tepová frekvence, hodnoty nižší než 50 tepů za minutu u dospělého člověka normokardie –hodnoty v normě mezi 50 – 90 tepů za minutu HODNOCENÍ FREKVENCE ORIENTAČNÍ FYZIOLOGICKÉ HODNOTY věk průměr rozsah novorozenec 125 70-190 6 roků 100 75-115 12 r. chlapci 85 90 65-105 70- 110 dívky muži 70 50-90 ženy 75 55-90 •hodnocení intervalů mezi jednotlivými údery • •normální, pravidelný, rytmický • •arytmie (nepravidelný pulz) – označení pro poruchy srdeční frekvence, srdečního rytmu, nebo jejich kombinace. • •palpitace – bušení srdce; negativně vnímaná nepravidelnost a silná akce srdeční HODNOCENÍ RYTMU •Podle hmatnosti pulzu, dané objemem krve při nárazu (kvalita, síla, objem, amplituda): Tvrdý (durus) Měkký (mollitis) Nitkovitý – (filiformis) Plný – vysoký •Současně lze posoudit kvalitu stěny tepny – pružná, měkká, tvrdá, … HODNOCENÍ KVALITY MÍSTA MĚŘENÍ Adobe Systems C – Kapilární návrat (CRT) ̶Tlak na nehtové lůžko po dobu 5 sekund ̶ ̶Fyziologicky návrat barvy do 2 sekund, pokud trvá delé, hovoříme o prodlouženém kapilárním návratu (CRT>2sec.) -> nepřímá známka srdečního selhávání, zhoršená perfuze periferie. ̶ ̶Rychlí a efektivní ukazatel u kriticky nemocných, hodnocení symetrie u poruch prokrvení •neefektivní tkáňová perfuze (kardiopulmonální) - 00024 •neefektivní tkáňová perfuze (periferní) - 00024 •riziko periferní neurovaskulární dysfunkce - 00086 Související ošetřovatelské diagnózy Adobe Systems C - Preload ̶Náplň jugulárních žil (u dětí jsou málokdy viditelné) ̶ ̶Játra (palpace <1cm pod žeberním obloukem) ̶ ̶Plíce (chrupky bilaterálně) ̶ ̶CAVE! Iatrogenní fluid overload - „přelití“ pacienta tekutinami – umět včas rozpoznat ! ̶ ̶ ̶ Adobe Systems C - Krevní tlak ̶Krevní tlak (TK) je tlak krve v tepnách. ̶Krev je do arteriálního systému vháněna levou srdeční komorou při systole. ̶ ̶Vyšší hodnotu krevního tlaku naměříme při systole, tj. při kontrakci srdeční komory, nazýváme ji systolický tlak. ̶ ̶Nižší hodnotu naměříme při diastole, tj. při ochabnutí komor, nazýváme ji diastolický tlak. Adobe Systems Účel měření ̶Diagnostický ̶ ̶léčebný (kontrola kompenzace arteriální hypertenze, udržení optimálního arteriálního tlaku např. při léčbě CMP, edému mozku apod.) ̶ Adobe Systems Faktory ovlivňující hodnoty krevního tlaku ̶věk ̶pohlaví ̶rasa ̶denní doba ̶tělesná aktivita ̶stres, silné emoce ̶léky (kardiotonika, vazodilatancia) ̶teplota zevního prostředí ̶krvácení ̶obezita Adobe Systems Místa pro měření krevního tlaku ̶na paži ̶na předloktí (na zápěstí) ̶pod kolenem (na podkolenní tepně při ICHDK) ̶nad kotníkem (měření kotníkových tlaků při ICHDK) ̶na stehně ̶ Adobe Systems Metody měření krevního tlaku ̶Invazivní metoda (přímé měření) Podstatou přímého měření tlaku je zavedení katétru do arterie nebo vény, kde je tlak krve konvertován (převáděn) tlakovým převodníkem na elektrický signál, který je následně zesílen a převeden na obrazovku monitoru ve formě křivky a číselné hodnoty. ̶ ̶Neinvazivní metody (nepřímé měření) ̶Auskultační metoda ̶Palpační ̶Flash metoda ̶ • •Hodnoty jsou udávány v milimetrech rtuťového sloupce - mmHg (torrech) tak, jak jsou používány ve zdravotnických zařízeních České republiky. (1mmHg=0,13kPa) • •Podle Mezinárodní soustavy SI jednotek je jednotkou tlaku 1 pascal (1kPa=7,5 torrů). Hodnocení krevního tlaku (TK) podle naměřených hodnot: Adobe Systems NORMÁLNÍ HODNOTY DLE WHO Označení tlaku Sytol. TK Diastol. TK optimální Do 120 Do 80 normální 120-129 80-84 lehká hypertenze; st. 1 130-139 85-89 lehká hypertenze; st. 1 140-159 90-99 střední hypertenze; st . 2 160-179 100-109 těžká hypertenze; st. 3 Nad 180 Nad 110 izolovaná systolická hypertenze Nad 140 Pod 90 TONOMETR Existují 2 základní typy, od kterých se odvíjí všechny podoby v terénu používaných tonometrů-tlakoměrů: - klasický (manuální) – moderní jsou již bezrtuťové, částečně automatické - - aneroidní (budíkové) - - elektronický (poloautomatický) TONOMETR KLASICKÝ Bezrtuťový tonometr je nově vyvinutý LCD tonometr. Jedná se o klasický tonometr, kde se místo rtuti používají tekuté krystaly. Výhodou je, že umožňují akustickou metodu měření tlaku krve oproti digitálním tonometrům, které měří tlak oscilometricky. Udává tlak buď v mmHg nebo kPa. Tonometr rtuťový TONOMETR aneroidní (budíkový) Set tonometr clinicus I a fonendoskop boso Nurse Tonometr boso profitest, ø stupnice 60mm, bílý Tonometr boso profitest, ø stupnice 60mm, černý Tonometr boso nova 2, stolní Tonometr s fonendoskopem boso BS90, ø stupnice 60mm, modrý jednohadicový aneroidní tonometr s fonendoskopem • ekonomická varianta v modrém provedení • průměr stupnice 60mm • fonendoskop je zabudován v manžetě na suchý zip pro obvod paže 22-32 cm • chráněn proti přetlaku • antikorozní měřící systém Tonometr stolní Tonometr Erkametr stolní s košíkem Tonometr Erkametr elektrický stolní model Ruční Elektrický Tonometr digitální Tensoval Mobil plnoautomatický na zápěstí Tonometr elektronický - pažní - zápěstní [USEMAP] Adobe Systems ŠÍŘKA A DÉLKA MANŽETY TONOMETRU VE VZTAHU K OBVODU PAŽE ̶Zvolení vhodné šíře manžety tlakoměru je nezbytným krokem ke zjištění správné hodnoty krevního tlaku. ̶ ̶Šířku měřicí manžety volíme podle obvodu paže. ̶ ̶Obecně platí, že manžeta by měla při nasazení zakrývat nejméně 80 % paže. ̶Pokud zvolíme manžetu příliš velkou, změřené hodnoty krevního tlaku mohou být podhodnocené ̶ POSTUP MĚŘENÍ Adobe Systems Příprava pacienta ̶pacienta seznámíme s výkonem ̶uložíme do vhodné polohy ̶zajistit klid předcházející měření ̶ Adobe Systems POSTUP 1.zkontrolujeme fonendoskop a tonometr 2.provedeme hygienickou dezinfekci rukou 3.identifikujeme pacienta dotazem „Jak se jmenujete, prosím?“ 4.zajistíme vhodnou polohu vsedě nebo vleže s horní končetinou na podložce obrácenou dlaní vzhůru, 5.položíme tonometr na rovnou plochu v úrovni srdce nemocného 6.odhalíme paži a rameno nemocného (oděv nesmí tísnit, měříme vždy za stejných podmínek a na stejné horní končetině, na té, kde jsme poprvé naměřili vyšší hodnoty TK), 7.naložíme manžetu tonometru kolem paže asi 2,5 cm nad loketní jamkou, šířku manžety volíme dle konstituce pacienta, výška na paži či předloktí ve výši srdce, 8.zajistíme napojení manžety na tonometr a uzavřeme ventil balónku 9.vyhmatáme pulzující tepnu v loketní jamce, nasadíme si do uší fonendoskop 10.přiložíme membránu fonendoskopu na pulzující místo v loketní jamce 11.napustíme manžetu vzduchem pomocí balónku a sledujeme stoupající sloupec rtuti na tonometru 12.napustíme manžetu do výše rtuťového sloupce o 30 torrů vyšší, než je předpokládaná horní hranice TK u nemocného 13.uvolníme ventil balónku a pomalu odpouštíme vzduch z manžety 14.sledujeme klesání rtuťového sloupce 15.zaznamenáme první slyšitelný úder (označuje hodnotu systolického tlaku) 16.zaznamenáme hodnotu posledního slyšitelného úderu (hodnota diastolického tlaku) 17.odstraníme manžetu z paže 18.zaznamenáme naměřenou hodnotu do dokumentace 19.zajistíme dezinfekci membrány fonendoskopu a úklid pomůcek 20. [USEMAP] Podle potřeby přidejte do každého oddílu tématu snímky, včetně snímků s tabulkami, grafy a obrázky. Ukázka v dalším oddílu obsahuje rozložení tabulky, grafu, obrázku a videa. Adobe Systems Vypočítejte si svůj MAP ̶Střední arteriální tlak je esenciální hodnota důležitá především u kriticky nemocných pacientů. ̶ ̶MAP = 1/3 sTK + 2/3 dTK Adobe Systems Měření automatickým pažním tlakoměrem 1.manžetu tlakoměru navlékněte na paži, u níž je obvykle vyšší tlak (zpravidla levá) 2.manžetu zatáhněte cca 2 cm nad loketní jamkou 3.hadička manžety leží uprostřed ohnutého lokte, ve směru ruky, proti loketní jamce 4.končetinu volně položte na stůl ve výšce srdce 5.stiskněte tlačítko start (on/off) 6. Adobe Systems Měření automatickým zápěstním tlakoměrem 1.přístroj s manžetou navlékněte na zápěstí ruky, u níž obvykle bývá vyšší tlak (zpravidla levá) 2.spodní okraj manžety upevněte cca 1 cm nad zápěstím 3.displej zápěstního tlakoměru otočte na vnitřní stranu zápěstí 4.zápěstí ruky musí být vždy ve výšce srdce 5.stiskněte tlačítko on/off (start) 6. Adobe Systems TK na paži se nesmí měřit ̶při poranění na paži ̶na ochrnuté straně po CMP ̶na končetině, kde je arterio-venózní fistula pro dialýzu (A-V shunt) ̶ Adobe Systems MOŽNÉ CHYBY ̶ÚZKÁ MANŽETA → vyšší TK ̶ŠIROKÁ MANŽETA → nižší TK ̶NESPRÁVNĚ PŘILOŽENÁ manžeta → chyba měření ̶Paže či manžeta nad úrovní srdce → nižší TK ̶Paže či manžeta pod úrovní srdce → vyšší TK ̶Nevhodná doba měření: po jídle, cvičení, rozrušení, stresu, kouření,… ̶Při monitoraci TK nedodržování podmínek prvního měření (čas, poloha, zátěž,….) ̶Opakované měření na jedné paži při 1 měření ̶ ̶ D - Vědomí •Základní složkou vědomí je vigilita (bdělost) • •Obecně vykazuje informace o funkci nervového systému • •Přesto, že je písmeno „D – disability“ u konce, probíhá hodnocení vědomí od prvního pohledu na pacienta -> informace sbíráme neustále. • •A – airway „Otevřete prosím ústa a zkuste na mě vypláznout jazyk“ v sobě skrývá základní neurologickou vyšetřovací techniku a nevypovídá jen o průchodnosti dýchacích cest. Adobe Systems Rozdělení poruch - Kvalitativní ̶Porucha obsahu vědomí při zachované vigilitě. ̶Hovoříme také o poruše lucidity (jasnosti), vnímání či přemýšlení ̶ •Amence •Delirantní stavy (obluzení) •Dezorientace •Halucinace •Obnubilace •Etc… ̶ Vigilita - bdělost amence – zmatenost. Kvalitativní změna vědomí, při níž je postižený dezorientován, neví přesně kde je, jaké je roční období, který je rok apod. Je bezradný achová se zmateně. Příč. těžká celková onemocnění těžké infekce, ateroskleróza mozku, předávkování inzulinu udiabetika vedoucí khypoglykemii aj. Srov. demence, skleróza, delirium a-; mens obnubilace – mrákotný stav. Kvalitativní porucha vědomí, při níž postižený jedná bez kontroly svého vědomí a na své jednání si nepamatuje. Může odcestovat, chovat se agresivně, jindy převládá automatické neúčelné jednání apod. Bývá např. u epilepsie, těžké hysterie ob-; lat. nubila mraky Adobe Systems D - Rozdělení poruch - Kvantitativní ̶Narušen stupeň vědomí/ bdělost ̶ ̶Apatie ̶Somnolence ̶Sopor ̶Stupor ̶Semi-koma ̶Koma ̶Areflexní koma stupor – nadměrná strnulost a ztuhlost, při níž postižený minimálně odpovídá na zevní podněty. Může být reakcí na otřesný zážitek, vyskytuje se u hysterie disociační s. apod. Semi-koma : stav předcházející hlubokému bezvědomí D – AVPU škála – pro děti i dospělé Nově také cAVPU! – kdy „c“ znamená zmatenost. ALERT VERBAL PAIN UNRESPONSIVE Otevření očí Dospělí a větší děti malé děti 1 nebo C neotvírá neotvírá 2 na bolest na bolest 3 na oslovení na oslovení 4 spontánně spontánně Nejlepší hlasový projev 1 nebo T žádná rekace na algický podnět žádná rekace na algický podnět 2 nesrozumitelné zvuky na algický podnět sténá 3 jednotlivá slova na algický podnět křičí nebo pláče 4 neadekvátní slovní projev spontánně křičí, pláče, neodpovídající reakce 5 adekvátní slovní projev brouká si, žvatlá, sleduje okolí, otáčí se za zvukem Nejlepší motorická odpověď 1 žádná reakce na supraorbitální stimul žádná reakce na supraorbitální stimul 2 extenze extenze 3 nespecifická / abnormální flexe 4 na algický podnět nehtového lůžka úniková reakce / normální flexe 5 lokalizuje supraorbitální podnět nebo cílené odtažení 6 na výzvu adekvátní motorická reakce normální spontánní pohyblivost Hodnocení: o13-14 = lehká porucha o o12-9 bodů = střední porucha o o8-3 bodů = závažná porucha C – zavřené otokem nebo obvazem T – intubováno Abnormální flexe když – noha jde do extenze, pomalý a stereotypní pohyb – opakovaně stejné místo, rameno se hýbe pře hrudník 15–13 žádná nebo lehká porucha 9–12 středně závažná porucha do 8 závažná porucha D- Glasgow coma scale – motorická reakce Lze zařadit i hodnocení zorniček = GCS-P A co zorničky??? – 2 obě bez, -1 jedna bez Velikost a reaktivita je ovlivněna mnoha faktory včetně cerebrálních lézí, vrozené abnormality a léky. Můžou indikovat zvýšené ICP a porot je bereme v potaz při hodnocení neurologického stavu. D- Hodnocení zornic •U pacientů s poruchou vědomí a u pacientů s neurologickou/neurochirurgickou diagnózou pravidelně • Pojmy •Izokorie •Anizokorie •Mydriáza •Mióza •Fotoreakce +/- •Nystagmus Adobe Systems E- SLEDOVÁNÍ TĚLESNÉ TEPLOTY ̶Rovnováha mezi teplem vyrobeným tělem a teplem, které tělo ztrácí, je vyjádřená tělesnou teplotou (TT) Adobe Systems Druhy tělesné teploty 1.Centrální - vnitřní- teplota hlubokých tkání těla (hrudník, břišní dutina, pánevní dutina,… - je relativně konstantní 37°C 2.povrchová- teplota kůže, podkožního vaziva a tuku. Na rozdíl od vnitřní teploty stoupá a klesá v závislosti na okolí. kolísavá ̶ Adobe Systems Ovlivňující faktory ̶věk - dítě velmi ovlivňuje teplota okolí, až do puberty je u dětí TT labilnější, u starších lidí je riziko hypotermie ̶ ̶biorytmus - nejnižší TT 2 – 6 hod ráno, nejvyšší 17 - 18 hod večer ̶ ̶tělesná aktivita - těžká práce nebo namáhavé cvičení zvýší TT ̶ ̶hormony - u žen se ve dnech ovulace zvyšuje TT o 0,35°C nad bazální teplotu ̶ ̶stres - stimulace sympatiku může zvýšit produkci epinefrinu a norepinefrinu, čímž se zvýší metabolická aktivita a produkce tepla ̶ ̶okolí - extrémní okolní teplota může ovlivnit regulační systém Adobe Systems Tělo ztrácí teplo ̶Přenosem (radiací) – přenos tepla z jednoho objektu, na povrch jiného, bez přímého doteku ̶ ̶vedením (kondukcí) – přenos tepla z jedné molekuly na druhou ̶ ̶prouděním vzduchu (konvekcí) – rozptýlení tepla vzduchem ̶ ̶vypařováním (vaporizací) – soustavné odpařování vlhkosti z respiračního traktu, ze sliznice úst a kůže. ̶ Adobe Systems Regulace tělesné teploty ̶senzory na povrchu a v těle (kůže, jazyk, respirační aparát, vnitřní orgány) ̶ ̶integrátor v hypothalamu (centrum regulující vnitřní teplotu) ̶ ̶efektorový systém upravující produkci a ztrátu tepla (vasokonstrikce, třes, uvolnění epinefrinu) ̶ Adobe Systems Teplotní křivka Tělesná teplota přirozeně kolísá v průběhu dne až o 2°C ̶Nejnižší mezi 4.00 – 6.00 hodinou, teplotní minimum ̶Nejvyšší mezi 17.00 – 18.00, teplotní maximum ̶ Teplotní křivky ̶pokles tělesné teploty Kritický - náhlý, během hodin Lytický – pozvolný, několik dnů Provleklý ̶Vzestup Pozvolný – několik dnů Náhlý – během hodin ̶ Adobe Systems HODNOTY náhodná hypotermie – se může vyskytovat vlivem chladného okolí, nebo ponořením do studené vody Indukovaná (řízená) hypotermie – úmyslné snížení teploty kvůli snížení spotřeby kyslíku tělních buněk (úrazy mozku, srdeční operace) Název Hodnota normotermie 36 – 36,9 °C hypotermie pod 36 °C subfebrilie 37 – 37,9 °C febrilie nad 38 °C hyperpyrexie 40°C a výš Adobe Systems TYPY HOREČKY (febris) FEBRIS CONTINUA TRVALÁ přetrvávající horečka s denními výkyvy maximálně 1 °C (zánět plic, virová a streptokoková onemocnění) REMITENS OPADAVÁ během dne teplota kolísá o 3 °C a všechny hodnoty jsou nadnormální (hnisavé procesy) INTERMITENS STŘÍDAVÁ horečka se střídá během dne s normotermií RECCURENS NÁVRATNÁ střídání horečnatých stavů (1-2) a dnů normální teploty (malárie, břišní tyf) UNDULANS VLNIVÁ Postupné klesání a stoupání TT během několika dnů INVERSA PŘEVRÁCENÁ Ráno horečka, večer bez teploty Adobe Systems ̶ Výsledek obrázku pro záznam tělesné teploty Klinické projevy horečky 1.nástup (pocity zimy) 2. •zrychlení tepu •zrychlení dýchání •třes •bledá studená kůže z důvodů vasokonstrikce •husí kůže •zastavení pocení •vzestup teploty těla 2. Průběh •chybí pocit chladu •kůže je na dotyk teplá •zrychlený puls •zrychlení dýchání •žízeň •mírná až silná dehydratace •ospalost, neklid, křeče svalů •při delším trvání – ztráta chuti k jídlu •nevolnost, slabost, bolest svalů z důvodů proteinového katabolismu 3. ústup (snížení horečky) •červená a na dotyk teplá kůže •pocení •snížení třesu •možná dehydratace Adobe Systems Klinické příznaky hypotermie ̶snížená teplota těla (pod 36 °C) ̶silný třes ̶pocit chladu až mrazení ̶bledá, studená, vosková kůže ̶hypotenze ̶snížení vylučování moče ̶nedostatek svalové koordinace ̶dezorientace ̶ospalost vyúsťující až do bezvědomí ̶při poklesu teploty pod 28–30 °C riziko fibrilace komor! (terminální stádium!) ̶ Adobe Systems Místa vhodná pro měření tělesné teploty ̶Axilla (axilární) ̶Ústa (orální; +0,3⁰C) ̶Rektum (rektální; + 0,5⁰C) ̶Vagína (vaginální; bazální teplota) ̶Zevní zvukovod (+ 0,6⁰C) ̶Třísla (jako v axille) ̶Kůže (na čele) ̶V tělních dutinách (moč. měchýř, DC,…) Výsledek obrázku pro záznam tělesné teploty Výsledek obrázku pro záznam tělesné teploty Související obrázek Výsledek obrázku pro záznam tělesné teploty Výsledek obrázku pro záznam tělesné teploty Adobe Systems Nepíšeme součty! ̶Pozor, do dokumentace nikdy nepíšeme sečtenou hodnotu, ale vždy tu, kterou jsme naměřili a zároveň specifikujeme místo měření. ̶ ̶Např. – 37,3°C (rectum) Adobe Systems Druhy teploměrů ̶rtuťový skleněný teploměr (pro měření maximální tělesné teploty, nebo rychloběžný) ̶ ̶digitální ̶ ̶elektronický podpažní, čelní, ušní (infračervený) ̶ ̶páska na měření tělesné teploty na kůži (chemický) ̶ ̶lihový Výsledek obrázku pro záznam tělesné teploty náhled náhled Adobe Systems Obecné pokyny k měření tělesné teploty ̶Tělesná teplota se měří min. 2 – 3x denně ̶Údržba a dezinfekce teploměrů (skleněný, digitální) ̶Individualizace teploměrů ̶Lihové teploměry sklepat, kontrola celistvosti ̶Tělesná teplota se měří v klidu na lůžku ̶U neklidných nemocných a dětí měří tělesnou teplotu sestra ̶Simulace, disimulace choroby - 2 teploměry ̶Zápis naměřené hodnoty do dokumentace nemocného Adobe Systems Popis výkonu •zkontrolujeme teploměr •provedeme hygienickou dezinfekci rukou •identifikujeme pacienta dotazem „Jak se jmenujete, prosím?“ •teploměr umístíme do středu suché podpažní jamky a končetinu přitiskneme k hrudníku •měříme 5 minut nebo do zaznění zvukového signálu na teploměru •po vyjmutí teploměru odečteme naměřenou hodnotu •odložíme do emitní misky •zaznamenáme naměřenou hodnotu do dokumentace •zajistíme dezinfekci teploměru a úklid pomůcek Péče o pacienta po výkonu: není nutná Komplikace: nejsou • Adobe Systems E - Prohlídka pacienta - exposure ̶Může docházet k postupnému snižování kožního turgoru a pevnosti například při hydrataci či dlouhodobé hospitalizace. CAVE: exantém, začervenání, otlaky, ragády, opruzeniny. 10367182_10152408673208614_7823012476672730011_n.png 10447735_10152408673273614_7988610879585429197_n.png Exantém - vyrážka Adobe Systems Prohlídka pacienta anebo E - exposure Resuscitační páska pro děti – Broselowa páska – systém rychlé orientace ve VF u dětí Aplikace pro Andorid – např. PediRef Lze využít i aplikace na telefon Adobe Systems Doporučená literatura a webové zdroje: ¢Intenzivní medicína, Pavel Ševčík, Vladimír Černý, et al. ¢ ¢Akutní stavy v gastroenterologii, Petr Dítě, et al. ¢ ¢Základy anesteziologie část 1. a 2., Jitka Zemanová ¢ ¢Ošetřovatelství v intenzivní péči, Gabriela Kapounová ¢Třeška, V.: Propedeutika vybraných klinických oborů. Grada, Praha, 200 ¢ ¢CHAMEIDES, Leon, ed. Pediatric advanced life support: provider manual. Dallas: American Heart Association, 2011 ¢ ¢ ¢ Adobe Systems