7. NEPRAVIDELNOSTI MENSTRUAČNÍHO CYKLU Amenorrhoea · Nepřítomnost pravidelného menstruačního krvácení · fyziologická v dětství, těhotenství, při kojení, v postmenopauzálním období · primární amenorea – absence první menstruaci do věku 15 let · sekundární amenorea – výpadek již existujícího krvácení na dobu delší než tři měsíce (nejčastěji ovariální příčina – 40 %) · podle progesteronového testu (aplikace progesteronu i. m. nebo po 10 dnů per os medroxyprogesteronacetát) rozlišujeme: o I. stupeň – proliferace endometria je dostatečná (po aplikaci gestagenů dojde k menstruaci) o II. stupeň – proliferace endometria je nedostatečná (po aplikace gestagenů nedojde k menstruaci) · Kryptomenorea – dochází k cyklickým změnám endometria, ale menstruační krev neodtéká z rodidel (příčiny atrézie hymen u menarche, obliterace cervikálního kanálku po operačním výkonu na čípku – konizace, amputace čípku) · amenorrhoea spuria – cyklické dozrávání folikulů v ovariu včetně ovulace nevede k menstruačnímu krvácení Poruchy délky menstruačního cyklu Oligomenorea · prodloužení délky menstruačního cyklu nad 36 dní · jedna z fází cyklu bývá prodloužená a druhá zkrácená, bývá spojena s nepravidelnou ovulací Polymenorea · cyklus kratší než 22 dnů · zkrácená proliferační i sekreční fáze cyklu, často anovulační cyklus · léčba o úprava délky cyklu – aplikace gestagenů, gestagenů s estrogenní aktivitou, kombinovaná HA o snaha otěhotnět (při anovulaci) – stimulace ovulace (FSH, clomifen citrát) Porucha intenzity a délky menstruace Menoragie · zesílené krvácení (více jak 5 vložek) trvající do 7 dnů Hypermenorea · nadměrně silné menstruační krvácení (více jak 5 vložek za den) delší než 8 dnů · příčiny o organické změny endometria a myometria – polypy, chronická endometritida, myomy, hypoplazie děložní, adenomyóza o funkční poruchy – nepravidelné odlučování endometria, lokální fibrinolýza, endokrinopatie · diagnostika o UZ, stanovení hormonálních hladin, hysteroskopie, separovaná abraze – histologické vyšetření · léčba o gestageny, kombinovaná HA, hormonální substituce (v období perimenopauzy) Hypomenorea · slabé cyklické krvácení, trvá méně než dva dny · příčiny o organické – odlišná struktura a cévní zásobení endometria, po rozsáhlém zánětu endometria, po instrumentální revizi dutiny děložní, Ashermanův syndrom (obliterace dutiny děložní srůsty) o funkční – nedostatečná funkce ovaria, porucha epitelizace endometria · léčba o estrogeny k proliferaci endometria, gestageny k sekreční transformaci Přídatná krvácení · slabá krvácení mimo menstruační cyklus, charakter špinění Ovulační krvácení · provází ovulaci, reakce endometria na preovulační pokles hladin estrogenů · považováno za fyziologický stav Premenstruační krvácení · několik dnů před začátkem menstruace, příčinou obvykle insuficience žlutého tělíska nebo organické změny (polyp, myom, zánět, hypoplazie děložní, IUD) Postmenstruační krvácení · následuje po menstruaci, příčiny funkční (nedostatečná regenerace endometria při nedostatku estrogenů) nebo organické (stejné jako u premenstruačního krvácení) Metroragie · acyklické nepravidelné krvácení z dělohy různé intenzity · nejčastěji v období po menarche a před menopauzou (vyčerpání folikulů, vyhasínání činnosti vaječníků) · příčiny po nástupu menarche – hormonální dysfunkce (porucha ovariální funkce), patologie těhotenství, záněty, nádory, hemoragické stavy Dysfunkční krvácení · abnormální krvácení z anatomicky normální dělohy · po absenci menstruace v termínu nastává velmi silné protrahované krvácení · příčina – hyperproliferace endometria (při nedostatečné hladině gestagenů u anovulačních cyklů) · léčba – zástava krvácení (norsteroidy – syntetické gestageny s estrogenním účinkem) a prevence recidiv (gestageny, kombinovaná HA, substituční léčba, IUD s gestageny) Dysmenorea, algomenorrhoea · menstruační cyklus doprovázený bolestí (od neurčitých tlaků v podbřišku až po silné křeče) a dalšími somatickými příznaky (bolest hlavy, průjem, nauzea, zvracení, kolapsové stavy) · začátek potíží těsně před krvácením, mizí po dvou až třech dnech · Primární (idiopatická) dysmenorea o bývá u ovulačních cyklů, většinou u mladších nullipar o po těhotenství ukončeném porodem většinou mizí o etiologie – zvýšená tvorba prostaglandinů v endometriu, která vede ke zvýšení aktivity myometria, zvýšení nitroděložního tlaku doprovázeného snížením krevního průtoku a tkáňovou ischémií · Sekundární dysmenorea o bolest při menstruaci vyvolaná jinou pánevní patologií o příčiny – endometrióza, adenomyóza, myomatóza, záněty, stenóza hrdla · léčba o primární dysmenorea – blokáda ovulace kombinovanou HA, inhibitory cyklooxygenázy, které zasahují do metabolismu prostaglandinů (ibuprofen, diclophenac, indometacin, nimesulid) o sekundární dysmenorea – léčba vyvolávající příčiny Premenstruační syndrom · pravidelná přítomnost somatických nebo psychických potíží v luteální fázi menstruačního cyklu (nejčastěji 7 dnů před menses a při nástupu menses zmizí) · pro stanovení diagnózy je nutná přítomnost aspoň 1 psychického a 1 somatického příznaku ve 3 po sobě jdoucích cyklech · možné obtíže: o Psychické – tenze, deprese, úzkost, podrážděnost, agresivita, emoční labilita, dysforie, poruchy spánku, apatie, snížená schopnost koncentrace o Neurologické – bolesti hlavy, parestezie, vertigo, palpitace o Retence tekutin – otoky dolních končetin, břicha, prstů, napětí a bolestivost prsů o GIT – nadýmání obstipace, nauzea, abdominální diskomfort, meteorismus o Kožní – akné, urtikarie, seborea · Premenstruační dysforická porucha o zvláštní podskupina premenstruačního syndromu o charakteristické je narušení psychosociální adaptace v souvislosti s intenzivními symptomy premenstruačního syndromu – především emoční labilita, podrážděnost, úzkost, tenze, dysforie, ztráta energie o terapie – zaměření se na symptomy, které ženu nejvíce trápí § nefarmakologické postupy – úprava životosprávy a diety, tělesná aktivita, dostatek spánku, eliminace psychického stresu § blokáda menstruačního cyklu HA § u dysforického syndromu – psychologické, případně psychiatrické konzilium 8. ENDOKRINNÍ SYNDROMY Endokrinní syndromy · hormonální poruchy, které provází určitá konstantní symptomatologie · můžeme je rozdělit dle různých hledisek: o dle lokalizace – hypotalamus – hypofýza – ovarium – tkáně citlivé na estrogen a progesteron o dle etiologie – genetické mutace, vrozené poruchy endokrinních orgánů, poruchy jejich interakce, defekty zpětných vazeb, psychické příčiny, dietní, metabolické, polékové, idiopatické o dle druhu poškození – organické (je známo poškození určité struktury – nádorem, zánětem degenerativními změnami, poruchou vývoje), funkční (není morfologické poškození, jen dysfunkce) o dle symptomů – poruchy menstruačního cyklu, plodnosti, sekundárních pohlavních znaků, sexuálního vývoje, morfologie a funkce reprodukčních orgánů, psychomotorické, metabolismu celého organismu, extragenitálních orgánů Hyperandrogenní syndrom (HAS, Syndrom polycystických ovarií) · nejčastější endokrinopatie žen ve fertilním období · symptomy – poruchy menstruačního cyklu, anovulační sterilita, hirsutismus, akné, obezita, polycysticky změněné vaječníky · etiologie – nejasná, předpokládaná patologie na některé z těchto úrovní: o porucha sekrece gonadotropinů – je zvýšená hladina LH oproti FSH o ovariální nebo adrenální steroidogeneze – zvýšená produkce androgenů o metabolismus inzulinu – inzulin působí synergicky s LH, hyperinzulinémie může způsobit zvýšenou produkci androgenů u žen s periferní inzulinovou rezistencí · diagnostika o nejdůležitější je přítomnost klinických nebo laboratorních známek hyperandrogenémie v kombinaci s chronickou anovulací o hyperandrogenémie – vyšetřují se hladiny testosteronu/volného testosteronu, androstendion, dehydroepiandosteron, dehydroepiandosteron-sulfát a taky protein, který váže pohlavní hormony (SHBG) o dyslipidemie o chronická anovulace – menstruační kalendář, hormonální vyšetření (vyšší hladina LH oproti FSH), UZ o morfologie ovarií – zvětšené, vyhlazený povrch, perleťové barvy, zesílená povrchová vrstva, subkapsulárně četné drobné folikuly uspořádané jako „perlový náhrdelník“ · terapie o vychází z klinických projevů, individuální přístup o cílem je snížení produkce androgenů, korekce kožních projevů, úprava cyklu nebo léčba neplodnosti o nejčastěji kombinovaná HA – estrogennní složka zvyšuje hladinu SHBG, snižuje produkci ovariálních androgenů, gestagenní složka ovlivňuje periferní metabolismus androgenů o antiandrogeny (cyproteron acetát) – při výrazných kožních projevech o senzibilitátory inzulinových receptorů (metformin, troglitazon) – snížení koncentrace inzulinu o Laparoskopický výkon · stimulace ovariální tkáně nejčastěji bodovou koagulací monopolární jehlou · vícečetní „studená“ biopsie kortexu ovarií Syndromy spojené s hyperprolaktinémií · fyziologicky má sekrece prolaktinu charakter pulsatilní a cirkadiánní (nejvyšší hladiny prolaktinu jsou ve spánku, především v REM fázi) · symptomy o galaktorea – oboustranná sekrece tekutiny mléčnou žlázou mimo těhotenství a poporodní laktaci o anovulace, luteální insuficience, oligomenorea či amenorea · příčiny o nádory hypofýzy – prolaktinom, adenom hypofýzy o jiná onemocnění – dysfunkce ŠŽ, jaterní cirhóza, renální insuficience o po lécích – psychofarmaka, estrogeny, antihypertenziva, narkotika, verapamil, cimetidin o fyziologické zvýšení hladiny – při spánku, reakce na stres, úzkost, hladovění, přehřátí, pohlavní styk, dráždění bradavek, těhotenství, laktace · diagnostika o stanovení hormonů řídících ovariální a menstruační cyklus o vyšetření hypofýzy (MR, CT) o vyšetření prsů – vyloučení organické příčiny galaktorey · léčba o řídí se základní příčinou hyperprolaktinémie, snaha ji odstranit o dopaminergní agonisté (dopamin je inhibitor vylučování prolaktinu) Předčasné ovariální selhání (POF) · nástup menopauzy před 40. rokem · symptomy – amenorea, hypoestrinismus (potíže provázející přirozenou menopauzu) · klasifikace: o případy s úplnou deplecí folikulů § genetické faktory – abnormity chromosomu X § genetické syndromy – ataxia teleangiectasia § iatrogenní – operace ovarií, chemo, radioterapie § ovariální dysgeneze § metabolické – galaktosémie § infekční – příušnice, malárie § vrozená aplazie thymu § idiopatické o případy se zachováním folikulů, které nereagují na gonadotropiny § autoimunitní poruchy § signální defekty – abnormální struktura gonadotropinů nebo jejich receptorů § deficit steroidogenních enzymů § idiopatické · diagnostika o podrobná anamnéza, celkové vyšetření na projevy hypoestrinismu a možných příčin ovariálního selhání o hormonální vyšetření – FSH, estradiol o genetické vyšetření o biopsie ovarií a histologické vyšetření o imunologické vyšetření – protilátky proti ovariu, případně jiné autoimunitní onemocnění · léčba o estrogenní deficit – substituční terapie (viz otázka č. 19) o neplodnost – In vitro fertilizace s využitím programu darovaných oocytů nebo embryí Různé syndromy s projevy ovariální dysfunkce · Amenorea při ztrátě hmotnosti o při snížení tělesné hmotnosti o 10-15 %, kdy dospělá žena ztrácí přibližně třetinu tělesného tuku, vzniká amenorea (sekrece GnRH se vrací k prepubertálnímu typu – po realimentaci se sekrece normalizuje) o pro stabilní menstruační cyklus je zapotřebí kolem 28 % tělesného tuku o hladovění je spojeno s nízkými hladinami inzulinu, aminokyselin, mastných kyselin a projevuje se přerušením pulsatilní sekrece GnRH · Amenorea při mentální anorexii o extrémní příklad amenorey spojené se stavem výživy (může být i u bulimie) o amenorea, úbytek hmotnosti až kachexie, změny chování (hyperaktivita, averze k potravě a změny vnímání vlastního těla) o nízké hladiny LH, FSH, estrogenní deficit · Stresová amenorea o při stresu dochází k aktivaci hypotalamo-hypofýzo-adrenální osy a výsledný hyperkortisolismus je spojen s nepravidelnostmi cyklu (anovulace nebo amenorea) · Léky indukovaná amenorea o neuroleptika, antidepresiva, antihypertenziva, anxiolytika, blokátory kalciových kanálů, cimetidin, metoclopramid · Poruchy cyklu drogově závislých o marihuana, heroin, kokain – účinek jako endogenní opioidy (inhibují reprodukční funkce) · Syndrom nepravého těhotenství (pseudocyesis) o psychogenní amenorea o amenorea, postupné zvětšování břicha, zvětšení prsů, přiležitostná galaktroea a pigmenatace o bývá nauzea, zvracení přírůstek hmotnosti o může být pozitivní i těhotenský test o léčba ve spolupráci s psychologem nebo psychiatrem · Sheehanův syndrom (postpartální panhypopituitarismus) o vzniká v souvislosti s peripartálním nebo postpartálním šokem – aseptická nekróza hypofýzy v důsledku tkáňové anoxie o příznaky – hypotenze, únava, selhání laktace, později ztráta pubického a axilárního ochlupení o při kompletní nekróze dochází k výpadku všech funkcí (gonadotropní, tyreotropní, adrenokortikotropní) · Simondsova kachexie – panhypopituitarismus o opět výpadek všech funkcí hypofýzy o destrukce hypofýzy způsobená infarkty, tbc, syfilidou, velkými adenomy, traumaty, po operaci hypofýzy · Kallmannův-de Morcierův syndrom (olfaktogenitální dysplazie) o defekt olfaktorického traktu (anosmie/hyposmie), vrozený hypotalamický hypogonadotropní hypogonadismus, amenorea,někdy barvoslepost, určitý stupeň hluchoty · Lawrenceův-Moonův-Biedlův syndrom o vrozený defekt hypotalamu – autosomálně recesivní dědičnost o obezita, chybí sexuální vývoj, nízký vzrůst, mentální defekt, dále může být diabetes insipidus, retinitis pigmentosa, polydaktylie, syndaktylie, primární amenorea · Fröhlichův syndrom (dystrophia adiposogenitalis) o destrukce mediolaterálního jádra předního hypotalamu, obezita, hypogonadismus, poruchy termoregulace, polydypsie, polyurie, somnolence, mentální retardace, primární amenorea, galaktorea, diabetes insipidus · Granulomatózní onemocnění o TBC a sarkoidóza mohou způsobit dysfunkci hypotalamu s poruchou menstruačního cyklu · Histiocytóza X o diabetes insipidus, infiltrace hypotalamu · Syndrom endokraniózy o ztluštění kalvy, především vnitřní strany frontální kosti a stropu orbit o stav je následkem opakovaných infekcí HDC nebo streptokokových angín o bolesti hlavy, neuropsychické a mentální poruchy, obezita, hirsutismus, poruchy menstruačního cyklu, sterilita · Syndrom rezistentního ovaria (Savageové) o chybí ovariální receptory pro FSH o v ovariu pouze primordiální a primární folikuly, ovaria jsou malá, lištovitá o normální ženský genitál, primární amenorea · Syndromy spojené s vrozenými vývojovými vadami genitálu (viz otázka č. 9) o adrenogenitální syndrom o syndrom testikulární feminizace