Gynekologicko - porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D Poruchy menstruačního cyklu 2020 https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii Poruchy menstruačního cyklu Menstruační cyklus Definice §Sled pravidelně se opakujících změn endometria, které jsou řízeny osou hypothalamus – hypofýza – ovarium § §Délka cyklu: 25-32 dní §Délka krvácení: 3-5 dní (max. 7 dní) §Krevní ztráta: cca 1ml/kg (30-80 ml) https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Poruchy menstruačního cyklu Fáze menstruačního cyklu Folikulární fáze (proliferační) §Pulzní vylučování GnRH v hypotalamu à hypofýza produkuje FSH §FSH : stimuluje růst folikulů a výběr dominantního folikulu, růst granulózových buněk ovaria, tvorbu aromatázy a tím přeměnu androgenů na estrogeny §Vlivem estrogenů dochází k proliferaci endometria; zvýšené hladiny estrogenu negativní zpětnou vazbou inhibují další produkci FSH § Ovulace §LH: vyvolává ovulaci, stimuluje proliferaci thékálních buňek v corpus luteum, tvorbu progesteronu a syntézu androgenů https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Poruchy menstruačního cyklu Fáze menstruačního cyklu Luteální fáze (sekreční) §po uvolnění oocytu vznik corpus luteum - produkce progesteronu a estrogenu à vyvolávají na proliferovaném endometriu sekreční změny (zvýšení vaskularity, …) §Nedojde-li k oplodnění, corpus luteum po 14 dnech zaniká programovanou buněčnou smrtí à náhlý pokles steroidních hormonů § Menstruace §Prudký pokles estrogenu a gestagenů à krvácení ze spádu §Kompletní odloučení funkční vrstvy endometria vlivem lokální zánětlivé odpovědi, vasospazmů a lyzozomálních enzymů https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Adobe Systems Jméno předkládajícího proděkana s tituly Fáze menstruačního cyklu Adobe Systems Menstruační dysfunkce ̶Symptomatická klasifikace ̶Délka cyklu, intenzita krvácení, pravidelnost ̶Patogenetická klasifikace ̶Místo poruchy Adobe Systems Diferenciální diagnostika poruch menstruačního cyklu ̶Hormonální skríning (fáze cyklu!!!) ̶FSH. LH, E2, progesteron, prolaktin, AMH, TSH, fT4, androgeny ̶Ultrazvukové vyšetření ̶Biopsie endometria ̶Hysteroskopie ̶ Adobe Systems Amenorea ̶Primární ̶Sekundární ̶I. Stupně (krvácení po gestagenech) ̶II. Stupně (bez krvácení po gestagenech) ̶Ashermanův syndrom ̶Kryptomenorea ̶Amenorea spuria Adobe Systems Poruchy rytmu, intenzity a délky menstruačního cyklu ̶Oligomenorea (raromenorea, opsomenorea) ̶Polymenorea (epimenorea) ̶Hypermenorea ̶Menoragie ̶Hypomenorea ̶ ̶ Adobe Systems Přídatná krvácení ̶Ovulační krvácení ̶Premenstruační krvácení ̶Postmenstruační krvácení ̶ ̶ Adobe Systems Přídatná krvácení Adobe Systems Metroragie ̶Acyklické nepravidelné krvácení ̶Juvenilní metroragie ̶Perimenopauzální krvácení ̶Dysfunkční krvácení ̶Organicky podmíněné ̶ ̶ Adobe Systems Diferenciální diagnostika metroragií Adobe Systems Terapie poruch menstruačního cyklu ̶Podpora sekreční transformace ̶Gestageny/progestiny ̶progesteron, medroxyprogesteron acetát, dydrogesteron ̶Norsteroidy (s estrogenním účinkem) ̶norethisteron ̶lynestrenol ̶ ̶ Adobe Systems Terapie poruch menstruačního cyklu ̶Podpora proliferace ̶Estrogeny ̶estradiol (p.o., transdermální – náplast, gel, spray, i.m.) ̶Respektovat kontraindikace!! ̶Prevence recidivy! Adobe Systems Syndrom polycystických ovarií ̶PCOS = polycystic ovary syndrom ̶syndrom Stein-Leventhal ̶hyperandrogenní syndrom ̶prevalence 5 –10 % ve fertilním věku u žen léčených pro neplodnost prevalence 20% Adobe Systems Symptomy PCOS ̶poruchy menstruačního cyklu ̶anovulace ̶hyperandrogenismus ̶obesita ̶hyperinsulinemie ̶hyperlipidemie vyhlazený perleťový povrch subkapsulární folikuly „necklace sign“ hyperplazie thekálních buněk PCOS1 Morfologie PCOS Adobe Systems Etiologie PCOS ̶genetické faktory ̶endokrinní disruptory ̶porucha sekrece gonadotropinů ̶porucha steroidogeneze ̶porucha metabolizmu inzulinu (inzulin stimuluje tvorbu androgenů v thekálních buňkách ovaria!!!) Adobe Systems Diagnostika PCOS ̶nejednotná!!! ̶chronická anovulace ̶hyperandrogenemie/hirsutismus ̶sono ovarií?? ̶Adamsova kriteria (>10 folikulů 2-8 mm) ̶AMH ̶FSH/LH nízká specifita ̶nízký SHBG ̶hyperinzulinemie ̶dyslipidemie Adobe Systems Fenotypy PCOS Fenotyp A = hyperandrogenismus + anovulace + morfologie Fenotyp B = hyperandrogenismus + anovulace Fenotyp C = hyperandrogenismus + morfologie Fenotyp D = anovulace + morfologie National Institutes of Health (NIH) evidence-based methodology workshop of PCOS 2012 Adobe Systems Diferenciální diagnostika PCOS ̶tumory produkující androgeny ̶arhenoblastom ̶tumor nadledviny ̶kongenitální adrenální hyperplazie ̶Cushingův syndrom Adobe Systems Terapie PCOS ̶redukce hmotnosti obezních!!! ̶terapie oligo/ameno + hirsutismus ̶kombinovaná hormonální antikoncepce (zvýšení SHBG, pokles syntézy androgenů) vyšší efekt kontinuální podávání ̶antiandrogeny (cyproteron acetát, drospirenon, dienogest) Adobe Systems ̶anovulace ̶hyperandrogenismus ̶poruchy implantace ̶vysoké riziko OHSS!! Terapie PCOS - neplodnost Adobe Systems ̶detekce ovulace ̶korekce cyklu gestageny ̶Inositol ̶asistovaná reprodukce ̶stimulace ovulace – FSH, klomifen?? ̶senzitizátor inzulinových receptorů (metformin, troglitazon) ̶chirugická redukce kůry ovaria – biopsie, drilling!!! Terapie PCOS - neplodnost Adobe Systems ̶stimulační protokol snižující riziko OHSS ̶krátký antagonisté ̶indukce ovulace triptorelin 0,1 mg - 36 hod před punkcí ̶hCG 1 500 j v den punkce a transferu Terapie PCOS - IVF Adobe Systems Hyperprolaktinemie ̶prolaktin – peptid 198 aminokyselin ̶laktotropní buňky hypofýzy, lymfocyty, endometrium ̶inhibiční faktor – dopamin ̶makroprolaktin – vázán na imunoglobuliny Adobe Systems ̶sérová koncentrace 100 – 580 mIU/l (5-20ug/l) ̶pulsatilní sekrece ̶cirkadiánní charakter – maximum REM ̶reakce na stres, hladovění, těhotenství, laktace ̶zvýšení farmaky – estrogeny, psychofarmaka, narkotika, verapamil ̶vliv chorob – prolaktinom, štítná žláza, játra, ledviny ̶ Hyperprolaktinemie Adobe Systems Hyperprolaktinemie Adobe Systems Hyperprolaktinemie - poruchy plodnosti ̶porucha zpětných vazeb ̶anovulace ̶hypogonadismus Adobe Systems Hyperprolaktinemie - galaktorea ̶syndrom galaktorea – amenorea ̶syndrom Forbes – Albright (tumor hypofýzy) ̶syndrom Chiari - Frommel Adobe Systems Hyperprolaktinemie - terapie ̶spolupráce endokrinolog, neurochirurg ̶cabergolin ̶bromocryptin ̶tergurid ̶guinagolid Adobe Systems Předčasné ovariální selhání PFO (premature ovarian failure) ̶menopauza před 40 rokem ̶0.1 % ve věku 30 let ̶1 % ve věku 40 let Adobe Systems Předčasné ovariální selhání ̶ovariální dysgeneze ̶genetické ̶iatrogení ̶metabolické ̶autoimunitní ̶idiopatické Adobe Systems Lištovité ovarium listovar 1 Ovarium po chemoterapii hypochemo Adobe Systems Ovarium po resekci cysty ovar 2 Adobe Systems PFO - diagnostika ̶laboratorní vyšetření ̶genetika ̶biopsie ovarií ̶imunologie Adobe Systems PFO - terapie ̶poruchy plodnosti ̶asistovaná reprodukce ̶metody onkofertility ̶hypogonadismus ̶hormonální substituce Adobe Systems Předčasné ovariální selhání ̶incidence stoupá ̶věkový faktor ̶autoimunitní choroby ̶komplexní terapie Adobe Systems Syndromy s ovariální dysfunkcí ̶Amenorea při ztrátě hmotnosti ̶Stresová amenorea ̶Drogová závislost ̶Léková amenorea Adobe Systems Vzácné syndromy ̶Kallmann-de Morcierův syndrom ̶Sheehanův syndrom (postpartální panhypopituitarismus) ̶Simmondsova kachexie ̶Pseudocyesis ̶Syndrom Savageové ̶Adrenogenitální syndrom ̶Syndrom testikulární feminizace ̶ Adobe Systems Závěr Pro správný algoritmus diagnostiky a terapie endokrinních poruch je důležité znát a chápat fyziologii ovariálního cyklu.