Adobe Systems Logo Plánované rodičovství Katedra ošetřovatelství a porodní asistence Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD. BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii - přednášky Adobe Systems Plánované rodičovství ̶Metody plánovaného rodičovství umožňují párům rozhodnout o početí a výchově dítěte za co nejlepších podmínek ̶ každý má právo rozhodnout se, zda a kdy mít dítě (prohlášení OSN o lidských právech- 1968, Úmluva o právech dítěte - 1989) ̶85% párů, které mají nechráněný pohlavní styk spontánně otěhotní do 1 roku; Adobe Systems Plánované rodičovství ̶V současnosti rozlišujeme 3 typy intervencí, které zabraňují nechtěnému těhotenství: Antikoncepce - předchází oplodnění - před spojením pohlavních buněk Intercepce - předchází implantaci oplodněného vajíčka do endometria Interrupce - ukončí již probíhající těhotenství - NENÍ metodou antikoncepce! Adobe Systems Antikoncepce ̶Reverzibilní v.s. ireverzibilní ̶Pearlův index: ̶Dokonalé užití vs. běžné užití ̶Reverzibilní formy dle účinnosti: 1.Dlouhodobé metody - implantáty a nitroděložní tělíska 2.Krátkodobé metody - pilulky, injekce, náplasti, vaginální kroužky 3.Bariérové metody 1. Obsah obrázku snímek obrazovky Popis se vygeneroval automaticky. Adobe Systems Hormonální antikoncepce ̶Mechanismus účinku: blokace ovulace utlumením hypotalamo-hypofyzární osy (progesteron snižuje frekvenci pulzní sekrece gonadoliberinu a blokují preovulační "LH peak", estrogen suprimuje sekreci FSH a brání normálnímu vývoji folikulů), v menší míře zahuštění cervikálního hlenu, snížená motilita vejcovodů, změna trofiky endometria. ̶2 typy: kombinovaná (estrogen+progesteron); gestagenní (pouze progesteron). ̶ Adobe Systems Kombinovaná orální antikoncepce (COC) ̶směs estrogenu a progestinu v tabletách, nejrozšířenější forma; ̶estrogenní složka: ethinylestradiol, podle obsahu rozlišujeme preparáty na vysokodávkované (40-50 ug), nízkodávkované (30-37,5ug) a velmi nízce dávkované (15-20ug) ̶Progestiny: různé typy •Reziduálně androgenní (norethisteron, levonogestrel) •Slabě nebo minimálně androgenní (desogestrel, gestoden) •Antiandrogenní (medroxyprogesteroacetát, cyproteronacetát, chlormadinonacetát) •Antiandrogenní a antimineralokortikoidní (drospirenon) ̶Podle konstrukce: monofázické, bifázické, trifázické ̶ Adobe Systems Kombinovaná antikoncepce ̶Užívá se nejčastěji v režimu 21+7, tzn. 21 hormonálních tablet a 7 tablet s placebem nebo 7-denní pauza, kdy se dostaví pseudomenstruační krvácení, nízkodávkované preparáty a preparáty s drospirenonen se užívají dle schématu 24+4 ̶Pauzu je možné i vynechat a krvácení tímto způsobem "odložit" - při opakovaném odkládání nakonec dojde samovolně ke krvácení z průniku ̶užívání placebo tablet se pojí s vyšší compliance pacientek v porovnaní s pauzou Adobe Systems Neperorální kombinovaná antikoncepce Antikoncepční náplast ̶Transdermální systém, aplikuje se na hýždě, paži či břicho ̶Hormony se vstřebávají kůží do krevního oběhu po dobu jednoho týdne, užívá se po dobu 3 týdnů, ve 4. týdnu se náplast vynechá a dojde k pseudomenstruačnímu krvácení ̶Výhodou je vyšší compliance pacientek (není nutné každodenní podání = nižší riziko chyby, zapomenutí) ̶Nevýhodou je snížená účinnost u pacientek s hmotností nad 90kg ̶ ̶ Obsah obrázku osoba, interiér, žena, držení Popis se vygeneroval automaticky. Adobe Systems Neperorální kombinovaná antikoncepce Vaginální inzert (ring) ̶Flexibilní plastový kroužek, zavádí se na 3 týdny do pochvy - využívá schopnost poševní sliznice efektivně vstřebávat pohlavní hormony ̶V průběhu 4. týdne se kroužek vyjme a dochází k pseudomenstruačnímu krvácení ̶Výhodou je nižší dávka hormonů potřebná k dosažení účinku, vynechání first-pass efektu jater a vstřebávání střevní sliznicí - minimalizace zažívacích obtíží ̶Vyšší compliance - jednorázové zavedení 1x měsíčne - nižší riziko pochybení ̶ ̶ Obsah obrázku pleťová voda Popis se vygeneroval automaticky. Adobe Systems Kombinovaná antikoncepce Nežádoucí účinky ̶Nejčastější jsou charakteru diskomfortu, neohrožují zdraví ̶Bolesti hlavy, zvětšení či bolesti prsou, nervozita, zvýšení hmotnosti (pravděpodobnou příčinou je retence tekutin) ̶Závažnější komplikace se vyskytují vzácně, např. U žen s predispozicí ̶Migrény, emoční labilita, ztráta libida, gastrointestinální potíže, změny nálad ̶Velmi vzácně se vyskytují potencionálně smrtící komplikace ̶TEN, infarkt myokardu, hypertenze, CMP, zhoršení jaterních funkcí ̶ Adobe Systems Kombinovaná antikoncepce Trombembolická nemoc ̶Medializovaná problematika ̶Nasazení COC vede k zvýšení hladin prokoagulačních faktorů (f II, VIII, X, fibrinogen), snížení inhibitorů srážení (protein S, antithrombin) ̶U žen s rizikovou anamnézou nutné hematologické vyšetření k vyloučení trombofilních mutací ̶Riziko je pořád signifikantkně nižší než u těhotných! ̶ Obsah obrázku snímek obrazovky Popis se vygeneroval automaticky. Adobe Systems Relativní riziko Incidence – 100 000/ rok Běžná populace 1 4-5 Těhotné ženy 12 48-60 COC 3 12-20 Leiden heterozygot 8 24-40 Leiden heterozygot + COC 30 120-150 Adobe Systems Kombinovaná antikoncepce Absolutní kontraindikace (metodu nelze doporučit v žádném případě) ̶Hluboká žilní trombóza a plicní embolie akutní nebo v anamnéze ̶Stav po operaci s prolongovanou imobilizací ̶SLE s pozitivními nebo neznámými protilátkami ̶Trombofilní mutace (fV Leidenm deficit proteinu S, C a AT III, mutace prothrombinu) ̶Kouření nad 35 let, >15 cigaret denně ̶ICHS, IM nebo CMP v anamnéze nebo akutní ̶Arteriální hypertenze >160/100 ̶Migréna s aurou ̶Těhotenství, šestinedělí, laktace Relativní kontraindikace (nelze doporučit s výjimkou stavů, kde nelze použít jinou metodu) ̶Arteriální hypertenze 140-159/90-99 mmHg ̶Migréna bez aury ̶Kouření < 15 cigaret denně Adobe Systems Kombinovaná hormonální antikoncepce Positivní účinky ̶Snižuje riziko karcinomu ovarií ̶Snižuje riziko karcinomu endometria ̶Snižuje riziko kolorektálního karcinomu ̶Snižuje riziko vzniku a rozvoje endometriózy ̶Snižuje riziko PID ̶ ̶Úprava cyklu ̶Léčba dysmenorrhoey, premenstruačního syndromu ̶Léčba hyperandrogenních symptomů – hirsutismus, akne…. ̶Léčba menorhagií ̶Hormonální substituce (předčasné ovariální selhání…) ̶„Dlouhé cykly“ – spojitě 2-3 měsíce Adobe Systems Gestagenní antikoncepce ̶Obsahuje pouze progestin v různě vysoké dévce dle typu preparátu (tablety: desogestrel 0,075 mg/den, lynestrenol 0,5 mg/den, noresthisteron 0,3mg/den; injekce medroxyprogesteronacetát 150 mg/ 3 měs.) ̶Vhodná pro ženy, u kterých je kontraindikována COC (kuřačky, diabetičky, kojící matky, ženy se zvýšeným rizikem TEN, s nemocemi jater, vysokým krevním tlakem, migrénou) ̶Způsobuje amenorrhoeu – s výhodou u endometriózy, myomů apod. ̶ ̶ ̶ Adobe Systems Gestagenní antikoncepce Perorální antikoncepce - minipilulky ̶Užívá se kontinuálně každý den vždy ve stejnou dobu, přípustná odchylka užití pouze 3 hodiny! ̶Navozuje trvalou amenorrhoeu, u 30% žen se vyskytuje nepravidelné špinění, u 10% žen prolongované krvácení - s délkou užívání se incidence krvácení snižuje ̶Antikoncepce volby v laktaci - nemění zložení mléka ̶NEMÁ protektivní vliv na kostní hmotu - nedoporučuje se u adolescentek a mladých žen Obsah obrázku interiér, osoba, stůl, držení Popis se vygeneroval automaticky. Adobe Systems Gestagenní antikoncepce Depotní medroxyprogesteronacetát (DMPA) ̶Intramuskulární nebo subkutánní podání jednou za 3 měsíce ̶Velice spolehlivý antikocenpční účinek, nehrozí chyba užívání (výhodné např. u mentálně retardovaných žen) ̶Opožděný návrat fertility /10-18 měsíců po vysazení ̶Hrozí snížení kostní denzity - reverzibilní 1-3 roky po vysazení Obsah obrázku snímek obrazovky, vsedě Popis se vygeneroval automaticky. Adobe Systems Gestagenní antikoncepce Nežádoucí účinky ̶Amenorrhoea (někdy žádoucí), nepravidelné krvácení až špinění, váhový přírustek, mastodynie, akné, změny nálad, deprese ̶Nepravidelná menstruace i po vysazení ̶Kromě karcinomu prsu nemá žádné absolutní kontraindikace Adobe Systems Dlouhodobé metody ̶tzv. LARC – "long acting reversible contraception" ̶Nitroděložní tělíska a podkožní implantáty ̶Výhody: ̶dlouhodobý účinek (3 nebo 5 let), ̶vysoká spolehlivost - nejčastější příčinou selhání antikoncepce je chyba užívání, kriziko které se u dlouhodobých metod výrazně snižuje ̶téměř okamžitý návrat fertility po odstranění metody ̶bezpečné, vhodné pro většinu žen - málo kontraindikací ̶možné využití po porodu i v laktaci (neovlivňují zložení mateřského mléka ̶ Obsah obrázku interiér, vyrobeno, stůl, muž Popis se vygeneroval automaticky. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/mirena/about/pac-20391354 Adobe Systems Nitroděložní tělíska ̶malé plastové tělísko ve tvaru písmena "T" ̶hormonální i nehormonální varianta ̶zavádí se do dělohy ambulantně při plném vědomí ̶nejvýhodnější metoda ve srovnání cena-spolehlivost-bezpečnost ̶velice spolehlivé (PI 0,2) - vzácně se vyskytují případy selhání metody (dislokace tělíska, vypadení, koexistence tělíska a gravidity) Obsah obrázku hrníček, káva, fotka, vsedě Popis se vygeneroval automaticky. Adobe Systems Nitroděložní tělíska ̶Nehormonální ̶Mechanismus účinku: nejasný - působí v děloze jako cizí těleso - vyvolává aseptický zánět, přitahuje leukocyty, které ničí spermie, navíc ionty mědi spermie imobilizují, inaktivují akrozomové enzymy, čím zabraňují splynutí gamet. ̶NÚ: delší a silnější menstruační krvácení ̶Hormonální ̶Mechanismus účinku: obsahuje Levonogestrel - uvolňuje se hlavně lokálně v děloze, zahušťuje cervikální hlen ̶příznivě ovlivňuje trofiku endometria - slabší menstruační krvácení až amenorea ̶dávka hormonů je mnohem nižší než u perorální antikoncepce - méně vedlejších účinků ̶ ̶ Obsah obrázku spodní prádlo Popis se vygeneroval automaticky. Adobe Systems Nitroděložní tělíska ̶Absolutní kontraindikace: ̶Nevysvětlitelné krvácení z dělohy ̶Probíhající pánevní infekce, puerperální sepse ̶Vrozené vývojové vady a deformace dělohy ̶POUZE u tělíska s hormonem: prokázaný nebo suspektní progesteron-dependentní nádor (ca prsu, čípku děložního, endometria) ̶Relativní kontraindikace ̶Promiskuita ̶Děložní myomatósa ̶Chronické či recidivující infekce pochvy ̶POUZE u tělíska s mědí: alergie na měď, Wilsonova choroba, silné menstruační krvácení ̶POUZE u tělíska s hormonem: anamnéza ca prsu, trombemoblická nemoc ̶ ̶ Adobe Systems Dlouhodobé metody Implantát ̶malá plastová tyčinka s obsahem Etonogestrelu, zavádí se podkožně na paži - hormony se uvolňují systémově ̶Nejspolehlivější metoda antikoncepce (PI 0,05 – riziko selhání menší než u sterilizace!) ̶Mechanismus účinku: tlumí ovulaci, zahušťuje cervikální hlen, ̶Vhodné prakticky pro jakoukoliv ženu, jediná KI: ca prsu v anamnéze ̶Není v ČR registrován ̶ ̶ Obsah obrázku interiér, vyrobeno, stůl, muž Popis se vygeneroval automaticky. Adobe Systems Bariérové metody ̶Zabraňují proniknutí spermií do dělohy ̶Výhody: ̶Nezastupitelné v ochraně před pohlavními nemocemi ̶Lze kombinovat s jiným druhem antikoncepce ̶Jediná forma antikoncepce pro muže ̶Široce dostupné ̶Lze užívat bez lékařského dohledu ̶Nevýhody: ̶Nižší spolehlivost (PI 14) souvisí zejména s chybami při užívání Adobe Systems Bariérové metody ̶Kondom ̶Ženský kondom (femidom) ̶Pesar, vaginální klobouček (doporučuje se kombinovat se spermicidy) ̶ ̶ Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Adobe Systems "Přirozené" metody ̶Metody bez vedlejších účinků, málo spolehlivé, vysoké nároky na techniku a sebekontrolu, četné pochybení, restrikce pohlavního styku po značnou část měsíce, ̶Metoda neplodných dnů dle Ogina-Knause (PI 14-35) - výpočtem ̶Billingova metoda - hodnocení tažnosti cervikálního hlenu ̶Sledování bazální teploty - zvýšení v době ovulace o 0,5 °C, nutno měřit v leže v pochvě každý den (PI 1-3) ̶Coitus interuptus – spolehlivost tak nízká, že se často za metodu antikoncepce vůbec nepokládá ̶ ̶ Adobe Systems Obsah obrázku objekt Popis se vygeneroval automaticky. Adobe Systems Ireversibilné metody ̶Definitivní, nevratné řešení ̶Vysoká spolehlivost (PI 0,1 pro ženy, 0,02 pro muže) ̶Ideální pro stabilní dvojice po dosažení plánovaného počtu dětí ̶Zákon č. 373/ 2011 Sb o specifických zdravotních službách: ̶O sterilizaci ze zdravotních důvodů může požádat každý občan nad 18 let, je hrazena ze zdravotního pojištění ̶O sterilizaci z jiných než zdravotních důvodů - na přání - může požádat každý občan nad 21 let ̶K výkonu se přistoupí nejdřív za 7 (u zdravotní indikace) nebo za 14 dní (u sterilizace na přání) od podání písemné žádosti Adobe Systems Ireversibilní metody Tubární sterilizace ̶V celkové anestezii nejčastěji laparoskopicky (nebo z řezu, např. při sekci) ̶Historicky přerušení (podvaz, klip) obou vejcovodů, dnes se preferuje oboustranná salpingektomie (snižuje riziko ca ovaria) Obsah obrázku jídlo, humr, stůl, ovoce Popis se vygeneroval automaticky. Adobe Systems Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Ireversibilní metody Vasektomie ̶Podvaz chámovodů ambulantně v lokální anestezii ̶ Adobe Systems 2. Intercepce ̶"nouzová antikoncepce", "pilulka po" ̶Indikováno při selhání (nebo nepoužití) jiné metody ̶Levonogestrel – dvojí účinek: oddálení ovulace, která se inhibicí LH peaku posune o pár dnů, a narušení struktury endometria – brání nidaci oplodněného vajíčka, pokud k ovulaci už došlo - nutno užít do 72 hodin ̶Ulipristal-acetát - selektivní modulátor pregesteronových receptorů, mechanismem účinku je oddálení ovulace – nutno užít do 120 hodin ̶Nežádoucí účinky: GIT potíže, bolesti hlavy a břicha, opoždění menstruace Adobe Systems 3. Interrupce ̶Umělé přerušení těhotenství ̶V ČR legální na žádost těhotné do 12.týdne ̶Nejedná se o metodu antikoncepce, často se tak k ní ale přistupuje v zemích, kde je bezpečná antikoncepce nedostupná nebo ve srovnání s průměrným platem nesmírně drahá ̶Přehnané zákonné restrikce vedou k potratové turistice a nelegálním abortem, které ohrožují život ženy ̶ Adobe Systems Interrupce V ČR dostupné metody ̶V I. trimestru (na žádost těhotné nebo ze zdravotní indikace): •Medikamentózně (Mifepriston+Misoprostol) •Chirurgicky (dilatace a kyretáž) •Chirurgicky (vakuumaspirací) ̶V II. trimestru (POUZE ze zdravotní indikace matky nebo plodu): •Indukce abortu dle protokolu (Misoprostol) ̶ Adobe Systems Antikoncepce je nejúčinnější primární prevencí potratů! Procento žen užívajících COC (15-44 let) Počet UPT na 1000 žen ve věku 15-44 let Holandsko 36 5,1 Nový Zéland 28 11,4 Austrálie 28 16,6 Švédsko 23 19,8 Kanada 19 12,1 USA 9 28 Japonsko 1 84 Adobe Systems Závěr Spolehlivá antikoncepce je nejdůležitější metodou plánovaného rodičovství. Je třeba znát její principy, přínos i nežádoucí účinky.