Adobe Systems Logo
Endometrióza
Katedra ošetřovatelství a porodní asistence
Lékařské fakulty MU a FN Brno
přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD.
BPZG0121   Ošetřovatelská péče v gynekologii  - přednášky

Endometrióza
Endometrióza
Definice
§Ektopický výskyt endometria mimo dutinu děložní
•
Incidence
§Postihuje 3 – 10 % ženské populace
§Vyskytuje se u 30 % žen s neplodností a 45 % žen s pánevním bolestí
§Polygenní dědičnost – 7x vyšší incidence u žen s pozitivní RA
§Roční náklady na léčbu $ 18 – 22 mld (USA, 2002)
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Etiologie I
Proliferace in situ
§peritoneum (Meyer, 1903)
§zánětlivá metaplázie (Meyer, 1919)
§hormonální metaplázie (Meigs,1938)
§indukční metaplazie - degradace endometria (Merril, 1966)
§germinální epitel ovaria (Waldeyer, 1870)
§embryonální buňky (para)mesonephros (Breus, Cullen 1894-1996)
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Transplantační teorie
§retrográdní menstruace (Sampson, 1921)
§lymfogenní přenos (Halban, 1924 - hysteroadenosis metastatica)

Endometrióza
Etiologie II
Hormonální teorie
§luteinized unruptured follicle - (Marik, Hulka, 1978)
§porucha syntézy steroidů – aromatáza (Bulun, 1997)
§degradace ovariálních steroidů (jaterní porucha)
Imunologická teorie (Dmowski, 1987)
§porucha buněčné imunity
Anatomické poruchy
§ Hloubka cavum Douglasi
§ Allen-masters syndrom
Vlivy prostředí
§Dioxiny, fytoestrogeny
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Etiologie III – současné směry
Endometriální tkáň vs. eutopické endometrium
§odlišné charakteristiky
§morfologické, chemické, genetické
§produkce cytokinů, prostaglandinů
§metabolismus estrogenů
§reakce na gestageny
§
Apoptóza a její regulace
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Receptorové změny
§Estradiol
–ovlivňuje expresi řady genů
–proliferace receptivního endometria
–silné mitogenní účinky na endometrium
–vazba na estrogenní receptor (ER)
–exprese progesteronového receptoru (PR)
§Progesteron
–sekreční transformace endometria
–

Endometrióza
Extragenitální endometrióza
GIT (15 %)
§střevo
§rektosigmoideum
§apendix, ileum,Meckelův divertikl
§hepar, pankreas
§peritoneum
§
Uropoetický trakt  (4%)
§měchýř, ureter
§ ledviny
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Respirační trakt
§plíce, pleura, nasální sliznice
Stěna břišní
§ jizvy SC, LSK, hernie
§
Perineum, ingviny
§Episiotomie,lig. rotundum
•
Mozek, mícha, kosterní sval

Endometrióza
Symptomy endometriózy
Bolest
§Pelvalgie, dyspareunie, dysmenorrhoea
Poruchy plodnosti
§Primární a sekundární sterilita
§Ovariální a tubární faktor
§
Patogeneze symptomů
§metabolismus kyseliny arachidonové (prostaglandiny)
§alterace imunitního systému (makrofágy, cytokiny - např. fibroplastické
§mechanicky
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Klasifikace
ENZIAN (2005)
§staging onkologických nálezů
§zahrnuje genitální i extragenitální formy
Koninncky, Martin (1992)
§endometrióza rektovaginálního septa
r-AFS klasifikace (1985) (American Fertility Society)
§čtyři stádia (I–IV)
§laparoskopie
Biberoglu a Behrman (B&B) (1981)
§klinické projevy a symptomy endometriózy
§uplatnění v klinických studiích
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Klasifikace I
ENZIAN (2005)
Hluboká infiltrující endometrióza (DIE)
§Tumor
•Velikost
•Lokalizace
•Invaze
•Shlukování
§Přesnost klasifikace
§Chirurgické řešení
§Histologie
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Klasifikace II
r-AFS klasifikace (1985)
LSK vizualizace
§Invazivita
§Nezahrnuje
•extragenitální formy
•DIE
§Přesnost klasifikace
§Chirurgické řešení
§Biopsie ložisek
§Digitalizace dat
§Efekt terapie
§
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Klasifikace
Koninncky, Martin (1992) rektovaginální septum
Neinvazivní
§Palpace
§Kolposkopie/Rektoskopie
§Sonografie
•Transvaginální
•Transrektální
§NMR
§Biopsie ložisek
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Diagnostika endometriózy
§Anamnéza
§Gynekologické vyšetření
§UZ vyšetření
§Ca 125
§Laparoskopie
§Histologie
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Terapie endometriózy
Individualizace léčby
§Neexistuje ideální univerzální léčebný přístup pro všechny pacientky
§Terapie ušitá na míru potřebám každé pacientky
§Účel individualizované terapie:
§Řešení potíží: neplodnost, bolest
§Optimalizace profilů účinnosti, bezpečnosti a tolerability
§Zvýšení adherence k léčbě
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Farmakoterapie endometriózy
Nespecifická léčba
Není schválená v indikaci endometriózy
§Nesterodiní antiflogistika
§Kombinovaná hormonální antikoncepce
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Specifická léčba
Je schválena v indikaci endometriózy
§Agonisté GnRH
§
§Progestiny

Endometrióza
Farmakoterapie – specifická terapie
Agonisté GnRH
Suprese FSH/LH – desensitizace a down-regulace hypofyzárních receptorů GnRH
§Leuprolin
§Goserelin
§Buserelin
§Triptorelin
§Nafarelin
§Avorelin
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Progestiny/antiprogestin
Suprese FSH/LS, případně další účinky, např. protizánětlivé
§MPA
§Dydrogesteron
§Norethisteron
§Dienogest
§Gestrinom

Endometrióza
Farmakoterapie – specifická terapie I
Agonisté GnRH
§Syntetické peptidy modelované podle hypotalamického GnRH
§Vysoká účinnost – v léčbě endometriózy považovány za standard
§Mechanizmus účinku: down-regulace hypofyzární sekrece gonadotropinu indukující hypoestrogenní
anovulační stav
§Vedlejší účinky
•Hypoestrogenní stav
•Úbytek kostních minerálů
•Bez současného  podávaní substituční léčby je doba léčby limitovaná (6 měsíců)
•Substituční léčba zvyšuje finanční náklady, optimální režimy nejsou stanoveny
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Farmakoterapie – specifická terapie II
Depotní MPA (150 mg i.m.)
§Verze s nižší dávkou (104 mg, subkutánně) schválena v  USA
§Účinek na hustotu kostního minerálu2
•u žen užívajících depo-subQ provera 104  může dojít k výraznému úbytku kostní hmoty
•ztráta kostní tkáně se zvyšuje s délkou užívání a nemusí být plně reverzibilní
§Zpoždění obnovy ovulace po ukončení léčby
§
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Farmakoterapie – specifická terapie III
Progestiny
§Syntetické hormony s aktivitou podobnou progresteronu
•Použity k léčbě endometriózy v 50. letech, ale nebyla k terapii endometriózy vyvinuta
•Odvozené od různých steroidů (progesteron, testosteron), odlišují se svými účinky
•Omezené množství důkazů z placebem kontrolovaných studií
§Vedlejší účinky
§Nepravidelné krvácení, špinění
§Přírůstek hmotnosti
§Bolesti hlavy, akné a změny hladin lipidů
§Nové typy – selektivní vazba k progesteronovým receptorům
§Specificky minimalizují androgenní, estrogenní či glukokortikoidní vedlejší účinky
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
4.Winkel CA & Scialli AR. J Womens Health Gend Based Med 2002;
5.Vercellini P et al. Hum Reprod Update 2003.

Endometrióza
Farmakoterapie – specifická terapie III
Dienogest (syntetický progesteron derivát 19-nortestosteronu)
§Silný progestagenní účinek, i když jeho afinita k progesteronovému receptoru je pouze 10%
§Působí na endometriózu snížením endogenní produkce estradiolu
§Potlačuje trofický účinek estradiolu v eutopickém i ektopickém endometriu
§Při dlohodobém užívání vede aplikace dienogestu
     k hypoestrogennímu, hypergestagennímu prostředí
§Nemá in vivo žádné signifikantní androgenní,
     mineralokortikoidní nebo glukokortikoidní účinky
§
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Operační terapie endometriózy
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Adobe Systems
Jméno předkládajícího proděkana s tituly


Adobe Systems
Jméno předkládajícího proděkana s tituly


Adobe Systems
Jméno předkládajícího proděkana s tituly


Endometrióza
Vliv chirurgické intervence na ovariální rezervu
hodnocenou pomocí AFC
Výsledky
•snížení rezervy již před operací
•signifikantně nižší AFC u postiženého ovaria
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Endometrióza a asistovaná reprodukce
§Ovariální rezerva primárně snížena u endometriomů
§AMH specifický parametr u endometriálních cyst
§Operační intervence na ovariích => snížení ovariální rezervy
§Míra poškození ovarií v souvislosti s radikalitou operace
§
§Snížení rezervy => vyšší spotřeby exogenních gonadotropinů
§Snížení rezervy => horší výsledky IVF
Na endometriózu je nutné nahlížet jako na chronické onemocnění vyžadující celoživotní léčebný plán
s cílem maximálního využití farmakologické terapie a omezení opakovaných chirurgických procedur.
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Endometrióza a asistovaná reprodukce
Neexistuje terapie vedoucí k trvalému vyléčení endometriózy
Cílem léčby je individualizace!
§Úleva od bolesti a dalších symptomů
§Redukce endometriotických lézí
§Zachování/obnova fertilitních funkcí
§Zabránění návratu onemocnění
§Zlepšení kvality života
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Endometrióza - Guidelines
Doporučené postupy ESHRE
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Endometrióza
Centrum pro diagnostiku a léčbu endometriózy
Gynekol. - porod. klinika Fakultní nemocnice Brno a LF Masarykovy University
Obilní trh 11,  602 00 Brno
prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. MBA
doc. MUDr. Igor Crha, CSc.
doc. MUDr. Robert Hudeček, PhD.
prof. MUDr. Martin Huser, PhD. MBA
Objednání pacientek na tel .: 532 238 293
Informace o pracovišti:
www.ivfbrno.cz
www.gpkbrno.cz
www.endometrioza.eu
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Adobe Systems
Závěr
Endometrióza – závažné onemocnění, léčba vyžaduje individuální přístup a často mezioborovou
spolupráci.
Důležitým faktorem je odkládání těhotenství do vyššího věku. Těhotenství a laktace snižují riziko
vzniku a rozvoje endometriózy.