13. ENDOMETRIÓZA ENDOMETRIÓZA · benigní estrogen-dependentní progresivní onemocnění postihující 5-15% žen ve fertilním věku · přítomnost endometriálních žláz a stromatu mimo jejich obvyklou lokalizaci v děložní dutině · estrogenní dependence - endometriózní buňky obsahují receptory pro steroidní hormony – růst ložisek je závislý na cyklické sekreci ovariální steroidů (zejména estradiol) · progresivní onemocnění – začíná vytvořením malých světlých papulek, které přecházejí v červená, hnědá a ž černá ložiska, dále dochází k tvorbě adhezí, jizvení, retrakci peritonea až frozen pelvis RIZIKOVÉ FAKTORY · bílá rasa · prolongované vystavování endogenním estrogenům o časná menarche o pozdní menopauza o nullipara o obezita · krátký menstruační cyklus · dědičnost – familiární výskyt (7x vyšší výskyt v přímé linii) PROTEKTIVNÍ FAKTORY · opakované těhotenství · dlouhodobé kojení · pozdní menarche · černá rasa · kouření · nízké BMI · hormonální antikoncepce ETIOLOGIE · není dosud zcela jednoznačně objasněna, existuje několik teorií o vzniku endometriózy: o Proliferace in-situ - peritoneum (Meyer, 1903) - zánětlivá metapázie (Meyer, 1919) - hormonální metaplázie (Meigs,1938) - indukční metaplazie – degradace endometria (Merril, 1966) - germinální epitel ovaria (Waldeyer, 1870) - embryonální buňky (para)mesonephros (Breus, Cullen 1894-1996) o Transplanační teorie - retrogradní menstruace (Sampson, 1921) - lymfogenní přenos (Halban, 1924 - hysteroadenosis metastatica) o Hormonální teorie - luteinized unruptured follicle - (Marik, Hulka, 1978) - porucha syntézy steroidů – aromatáza (Bulun, 1997) - degradace ovariálních steroidů (jaterní porucha) o Imunologická teorie (Dmowski, 1987) - porucha buněčné imunity o Anatomické poruchy - hloubka cavum Douglasi, - Allen-Masters syndrom o Vlivy prostředí - dioxiny, fyto-estrogeny o Kombinace … o Endometroidní tkáň vs. eutopické endometrium - odlišné charakteristiky - morfologické, chemické, genetické - produkce cytokinů, prostaglandinů - metabolismus estrogenů - reakce na gestageny o Receptorové změny + apoptóza a její regulace o Estradiol - ovlivňuje expresi řady genů - proliferace receptivního endometria - silné mitogenní účinky na endometrium - vazba na estrogenní receptor (ER) - ER-α = primární mitogenní mediátor - ER-ß- exprese progesteronového receptoru (PR) o Progesteron - sekreční transformace endometria o de-methylace promotoru genu pro ER-β (CpG island) o zvýšená exprese ER-β u endometriózy o TIAR (tissue injury and repair) · mikrotraumata mezi vrstvami dělohy vyvolávají zvýšenou produkci estrogenů, toto vyvolá zvýšenou uterinní peristaltiku a následně i dislokaci endometria přes tuby do malé pánve o teorie kmenových buněk · diferenciace mezenchymálních kmenových buněk kostní dřeně na „endometrium-like tissue“ o a další (genetická, iatrogenní diseminace, indukční teorie…) KLINICKÝ OBRAZ · Asymptomatická forma o náhodné nálezy při laparoskopiích/laparotomiích o drobná ložiska, ale někdy i rozsáhlejší nález o pokud je pacientka zcela asymptomatická a nemá problémy s otěhotněním, terapie není nutná · Symptomatická forma o rozsah nálezu nemusí korespondovat s mírou klinických potíží o sekundární dysmenorea – bolestivá menstruace o periovulační bolest o dyspareunie – nepříjemné až bolestivé pocity při souloži (nejčastěji způsobeno postižením sakrouterinních vazů nebo retroverzí dělohy) o chronická pánevní bolest – lokální zánětlivá reakce, adheze… o dyschezie – bolest při defekaci o cyklická pánevní bolest o cyklické nebo premenstruační symptomy – enterorrhagie, hematurie, dyschezie o sterilita/infertilita o chronická únava LOKALIZACE · nejčastěji postihuje pánevní orgány a peritoneum, vzácně i další orgány (plíce, mozek…) · peritoneální o červená ložiska – aktivní forma onemocnění (počínající fáze) o černá ložiska – krvácení v ložisku a okolí o bílá ložiska – fibrotické procesy, devaskularizace o Allen-Masters syndrome – peritoneální defekty (koincidence s DIE) · ovariální o povrchové léze – adheze k ligamentum latum, sterilita o endometriom (čokoládová cysta, Sampsonova cysta, endometriom) – vzniká pravděpodobně invaginaci ložiska · hluboká infiltrující endometrióza (DIE – deep infiltrating endometriosis) o infiltrace ložiska více než 5 mm pod peritoneum o minimální reakce na hormonální terapii o nejvíce postihuje zadní kompartment – sacrouterinní vazy, rectovaginální septum, střevo… · adenomyóza – vnitřní endometrióza, ve stěně děložní DIAGNOSTIKA · anamnéza – cykličnost symptomů, výskyt v rodině, příznaky · gynekologické vyšetření o různý nález dle lokalizace, často nález zcela normální o přímá vizualizace ložisek v pochvě, zadní klenba, na čípku… o bimanuální palpace – rezistence v Douglasově prostoru, na zadních vazech (lig. sacrouterina), bolesti v oblasti parametrií/adnex, lateropozice dělohy, fixovaná děloha, omezená pohyblivost o bolestivá palpace zejména v době menstruace · UZ o endometriální cysta – unilokulární, s obsahem charakteru mléčného skla, silná stěna o adenomyóza – rozdílná tloušťka přední a zadní stěny děložní, lakuny v myometriu o DIE (deep infiltrating endometriosis) – nodularity v oblasti rectovaginálního speta/močového měchýře, sliding sign (klouzání orgánů po sobě – pokud endometrióza, orgány nekloužou, při obliteraci Douglasova prostoru – negative sliding sign) · MRI – zejména u rozsáhlého postižení, např. před plánovaným rozsáhlým výkonem zejména u DIE · CA-125, HE 4 – elevace (nižší než u maligních tumorů), nízká senzitivita i specificita, spíše význam při diferenciaci od ovariálních tumorů a sledování efektivity léčby · laparoskopie – potvrzení diagnózy, umožňuje biopsii i operační léčbu · histologické vyšetření – definitivní potvrzení diagnózy KLASIFIKACE – různé klasifikační systémy založené na různých faktorech 1. dle lokalizace · Endometrialis genitalis o endometriosis genitalis interna – adenomyóza · endometriální žlázky v myometriu · krev se při menses hromadí ve stěně dělohy · diagnostika většinou na podkladě UZ obrazu o endometriosis genitalis externa · postihuje vaječník, vejcovod, pánevní peritoneum, retrocervikální prostor, děložní hrdlo, sakrouterinní vazy, Douglasův prostor · od drobných povrchových ložisek až po čokoládové (Sampsonovy) cysty · postižení vejcovodu může způsobit jeho uzávěr a naplnění krví: haematosalpinx o Endometriosis extragenitalis o postižení orgánů břišní dutiny (měchýř, střeva, omentum), v operačních jizvách, ojediněle mozek, plíce, štítná žláza a další 1. dle příznaků – viz výše – klinický obraz o asymptomatická o symptomatická 2. dle závažnosti – několik klasifikačních systémů o ENZIAN o rozděluje retroperitoneální struktury do 3 kompartmentů: · A – rektovaginální septum · B – uterosakrální ligamentum pánevní stěny · C – konečník o v každém oddílu (A/B/C) se hodnotí závažnost poškození – stupeň 1-3 o rozšířená verze obsahuje i postižení extragenitální orgánů – označuje se jako F, umožňuje hodnotit adenomyózu, postižení okolních extragenitálních orgánů (močový měchýř, střevo) o rASRM (American Society for Reproductive Medicine) o vychází z r-AFS, (asociace AFS se přejmenovala na ASRM) o dnes stále nejpoužívanější a nejrozšířenější klasifikace o klasifikace je založená na skórovacím systému, kdy za určité postižení náleží určitý počet bodů, ty se nakonec spočítají a výsledek určí stupeň postižení o nadále nezohledňuje fertilitu ženy o dle závažnosti rozděluje endometriózu na 4 stupně dle dosaženého počtu bodů · I. stupeň – minimální postižení · II. stupeň – lehké · III. stupeň – střední · IV. stupeň – těžké o Klasifikace endometriózy rektovaginálního septa – Koninncky, Martin o Klasifikace endometriózy dle Biberogluové a Behrmanové škály (B&B) · odráží klinické projevy a symptomy endometriózy · zohledňuje aspekty funkce a kvality života, není korelátem pro vizuální analog. škálu bolesti Dysmenorrea Dyspareunia Pánevní bolest Pánevní citlivost Indurace Chybí Mírná Středně silná Silná Nevstahuje se Chybí Mírná Středně silná Silná Nevstahuje se Chybí Mírná Středně silná Silná Chybí Mírná Středně silná Silná Chybí Mírná Středně silná Silná 1. Bez diskomfortu 1. Mírná ztráta pracovní efektivity 2. Část dne zůstává v posteli, občasná absence v práci 3. Jeden a více dní v posteli, práceneschopnost 4. Amenorrhoea 1. Bez obtíží nebo bolesti 1. Tolerovaný diskomfort 2. Bolestivá soulož až přerušení soulože 3. Vyhýbání se souloži pro bolest 4. Sexuálně neaktivní, nebo preferuje neodpovídat 1. Bez diskomfortu 1. Občasný pánevní diskomfort 2. Patrný diskomfort po větší část cyklu 3. Vyžaduje silní analgetika, perzistující počas cyklu, charakterem jiná než během menstruace 1. Bez citlivosti 1. Minimální citlivost při palpaci 2. Výrazná citlivost při palpaci 3. Nemožnost palpovat vzhledem k citlivosti 1. Bez indurace 1. Děloha volně mobilní, indurace v cul-de-sac 2. Zbytnělé a zatvrdlé adnexa a cul-de-sac, omezená hybnost 3. Nodulární adnexa a cul-de-sac, děloha často imobilní (frozen) TERAPIE · medikamentózní léčba o princip – suprese estrogenní stimulace à atrofie ektopických implantátů endometriózy o lze nasadit i jako terapeutický test – u symptomatických pacientek bez potvrzené diagnózy o adjuvance po chirurgické léčbě: § pokud pacientka chce těhotnět – krátkodobá léčba - 3 měsíce po dobu rekonvalescence ànásledně aktivní snahao graviditu (IVF) § pokud nechce těhotnět – dlouhodobá léčba - 1-2 roky, dienogest, následně hormonální antikoncepce s dienogestem nebo gestagenní antikoncepce o gestageny (dienogest, medroxyprogesteron acetát, lynestrenol) § antiproliferační účinek § v ložiscích nastává decidualizace ložisek → atrofie a nekróza ložisek o kombinovaná hormonální antikoncepce § kontinuální režim, i jako následná terapie, monofázické preparáty o GnRH-analoga (goserelin, nafarelin, triptorelin) § down regulace gonadotropinů à ovariální suprese à arteficiální menopauza § léčba asi 6 měsíců § NÚ vyplývající z hypoestrinismu – akutní klimakterický syndrom, snížení kostní denzity… o Gastrinol a Danazol (syntetické deriváty testosteronu) § antiestrogenní a androgenní účinek § vysoký počet nežádoucích účinků androgenní a anabolické (akné, přírůstek hmotnosti, hirsutismus, seborea), hypoestrogenní (retence vody, atrofická kolpitida, návaly, akutní klimakterický syndrom), proto se používají zcela výjimečně o nehormonální medikamentózní léčba § nesteroidní antiflogistika – doplňková terapie, potlačují tvorbu prostaglandinů (tvoří se při endometrióze) a tlumí bolest zejména při cyklické bolesti · Chirurgická léčba – rozsah výkonu závisí od rozsahu postižení o většinou laparoskopicky x rozsáhlé nálezy vyžadují laparotomický přístup o peritoneální endometrióza – drobná ložiska – excise, lokální destrukce pomocí koagulace o ovariální endometrióza – enukleace endometriomů, u asymptomatických pacientek lze pouze observovat – zejména mladé pacientky, kde při koagulaci hrozí poškození vaječníku a snížení ovariální rezervy, při observaci sledujeme zvětšování cysty, výskyt vaskularizace, nové symptomy... CAVE redukce ovariální rezervy ( pokles AMH) !!! o DIE – náročný laparoskopický výkon, někdy vyžadující laparotomický přístup § léčba by ideálně měla probíhat v centru pro léčbu endometriózy § někdy nutný multioborový team – gynekolog, chirurg, urolog (resekce střeva, resekce močového měchýře) § nejradikálnější výkon je ve smyslu hysterektomie s bilaterální adnexektomií s adhesiolýzou a odstranění dalších ložisek (někdy nutná resekce střeva s dočasnou stomií)