Gynekologický zánět Záněty zevních rodidel Vaginální ekosystém · komplexní systém, reaguje na změny endo – i exogenních podmínek · slouží na ochranu pochvy před infekcí · skladba: o poševní sliznice (závislý na estrogenní regulaci o slizniční imunitní systém (IgA, makrofágy, lymfocyty, cytotoxické buňky T…) o pohlavní hormony (zejména estrogen) o endogenní poševní flóra (eumikrobie) o kyselé poševní pH (normálně 3,8 – 4,5, závisí na fázi menstruačního cyklu) · Porucha ekosystému souvisí nezávisle s kouřením, sexuální promiskuitou, opakovaným nechráněným pohlavním stykem, nedostatkem laktobacilů. Dále je vaginální ekosystém ovlivňuje věk (hormonální stav), hygiena, lokální/celková aplikace léčiv, zdravotní (imunitní) stav ženy, sexuální aktivita… · Porušení poševního rovnováhy poševního prostředí vede k přemnožení patogenních mikroorganismů. · Při poruše rovnováhy dochází buď k přemnožení exogenních patogenů z vnějšího prostředí, nebo k přemnožení jednoho konkrétního druhu mikroorganismu normální poševní flóry. Záněty rodidel Vulvitis · zánět zevních pohlavních orgánů ženy · vyskytuje se rovněž v kombinaci se zánětem pochvy jako vulvovaginitida · samostatně spíše u starších žen v souvislosti s poškozením povrchových vrstev kůže – při mechanickém insultu, škrábání, maceraci (močí, výtokem, potem, menstruační krví) · odolnost pokožky zhoršena celkovými poruchami metabolismu (DM, hepatopatie, anémie) · klinický obraz o svědění, pálení při/po močení, potíže při pohlavním styku, bolestivost při dotyku Mykotická infekce · bělavé povlaky, zarudnutí introitu, svědění, velice často jako vulvovaginitida Virové infekce · Condylomata accuminata (genitální bradavice) o původce - low risk papilomaviry – nejčastěji HPV-6, HPV-11 o měkké výrůstky kůže a sliznic, nepravidelný tvar, často v trsech, hyperkeratotický vzhled o pruritus, krvácení, někdy sekundární infekce při škrabání o vysoká nakažlivost, častá rekurence, sexuálně přenosné onemocnění o zejména anogenitální oblast (perineum, perianální krajina, velké a malé stydké pysky, klitoris, pochva, čípek, laryngealní krajina (důsledek felace) o inkubační doba 2-6 měsíců o diagnostika na základě makroskopického vzhledu, eventuálně PCR test o Th: chemické odstranění – kyselina trichloroctová (3-5 %), 5-fluorouracil, kryodestrukce, elektrokoagulace, laserová vaporizace a další o Možnost prevence vakcínou (bi-, kvadri-, polyvalentní) · Herpes simplex o původcem je Herpes simplex 2 (HSV-2), Hepres simplex 1 (HSV-1) o drobné serózní puchýřky, po odloučení – výrazně bolestivé, zasychají a vnikají drobné ulcerace, které se můžou sekundárně zanítit (bakteriální superinfekce), někdy všechny stadia zaráz o často bývá inguinální lymfadenopatie, někdy celkové příznaky (cefalea, fotofobie…) o někdy prodromy ve formě pruritu, parestezie, bolestivosti o přenos přímým kontaktem, sexuálně přenosné onemocnění o inkubační doba 2-7 dní o výsev zejména na labia minora, poševním vchodu, perineu, mons pubis o diagnostika - stačí makroskopický vzhled, lze ale provést, kultivaci, serologii či PCR o Th: v začátku (prodromy) možná lokální antivirotická terapie, většinou však nestačí systémová léčba – aciclovir (5x denně s noční pauzou), ganciclovir, valaciclovir Bartholinitida (inflammatio glandulae vestibularis majoris/Bartholini) · hnisavý zánět vestibulární žlázy · postihuje spíše mladší, sexuální aktivní ženy · šíří se ascendentně, začíná jako zánět vývodu žlázy, způsobený vniknutím mikroorganismů z pochvy, úzký vývod žlázy je po zduření výstelky neprůchodný → obsah stagnuje → infikuje se → pseudoabsces · onemocnění se obvykle opakuje · chronická forma zánětu: stěna vývodu žlázy je opakovanými záněty ztluštělá a úzký vývod ucpán hustým hlenem → retenční cysta · původce: E. coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, streptokoky, stafylokoky · projevuje jako jednostranný zvětšující se bolestivý otok v oblasti zadní části labium maior a introitu, často nad rezistencí zarudlá kůže, někdy pod napětím perforuje a samovolně se vyprázdní · pacientka udává algické projevy při sezení či chůzi · diagnostika - makroskopický vzhled · Th: v počátcích onemocnění možno konzervativní postup (klid, obklady, ATB, analgetika) o incize a drenáž pseudoabscesu, často následovaná výraznou úlevou pacientky · retenční cysta – bez známek akutního zánětu můžeme exstirpovat (klasicky nebo chemicky – do dutiny abscesu se vloží tyčinky AgNO[3 ]→ po 48 hodinách se odstraní nekrotická membrána Záněty omezené na kůži · Lichen sclerosus (et atrophicus) o nejasná etiologie, nejspíše autoimunní o často náhodný nález, bývá svědění, porcelánově bílé papule s hyperkeratózou, bývá postupné vymizení pigmentu, kůže vzhledu cigaretového papíru o asi 5% riziko vniku spinocelulárního karcinomu o th: kortikoidy, nutná dispenzarizace vzhledem k riziku karcinomu · Dermatitis seborrhoica o forma ekzému podmíněná mikrobiálními vlivy o zejména v intertriginózní oblasti o svědění, povrch hladký, někdy šupinky o th: antimikrobiální terapie · Lichen simplex chronicus o na základě mechanické inzultace - tření a škrabání o svědění, zarudnutí, změny často asymetricky v závislosti na dominantní ruce o th: kortikoidy, změna kosmetiky · Lichen ruber planus o silné svědění, mnohočetné papule s lesklým povrchem, Wickhamovi strie o th: kortikoidy, retinoidy · další onemocnění jako: Psoriáza, Pemphigus vulgaris, Pemphigoid, Impetigo, Vitiligo, a jiné Bakteriální infekce – méně časté · ohraničená – folikulitida nebo neohraničená flegmóna forma hnisavého zánětu · kůže vulvy zarudlá, zduřelá, citlivá až bolestivá na dotek · při infekci chlupových váčků vulvy proniká infekce do hloubky a vytvářejí se furunkuly (s hnisavou čepičkou) – mnohočetné, často splývají · z furunklů může infekce proniknout do hlubších vrstev podkožní tkáně a vytvořit flegmónu (plošné bolestivé zduření) · při kolikvaci infiltrátu se vytvoří absces · th: lokální antiseptické a antibiotické přípravky, případně incize a vypuštění hnisu z abscesu Kolpitis (vaginitis) · zánět pochvy · hlavním společným symptomem kolpitid je výtok – fluor vaginalis · další příznaky jsou pak: pálení, svědění, vaginální diskomfort · vzniká na podkladě porušení rovnováhy poševního prostření (dysmikrobie) · častěji ve formě vulvovaginitid Kolpitis mycotica (kandidóza) · kvasinkové infekce pochvy · původcem je Candida albicans, tropicalis, glabrata · mají estrogenové receptory → zvýšená incidence v těhotenství (bez vlivu na plod), hormonální léčbě · zvýšená nabídka cukrů – při DM), imunitní poruchy, často vzniká při systémové terapii širokospektrými antibiotiky (narušení eumikrobie) · svědění, fluor: typicky tvarohovitý, sýrovitý, ale i vodnatý, bez zápachu, zejména v klenbách poševních, ale často i celá pochva, poševní sliznice zduřelá, zarudlá, velice často jako vulvovaginitid (bělavé nálety na vulvě) · k diagnostice většinou stačí makroskopický vzhled a event. pH<4,5 (normální); je možné ale doplnit mikroskopii, kultivace pouze u recidiv k vyloučení rezistentních kmenů, u recidiv vhodné doplnit oGTT · Th: lokálně imidazolové preparáty (Econazol, Clotrimazol, Fenticonazol) eventuelně Nystatin u chronických forem a u recidiv systémová terapie (fluconazol, itraconazol) – NÚ: hepatotoxicita! obnovení vaginální eumikrobie - probiotika lokálně Kolpitis bacterialis (aerobní kolpitida) · klasický dominuje zarudlá sliznice a hustý nažloutlý hnilobně páchnoucí fluor · dále pruritus, dyspareunie, pH>4,7 · původcem jsou pyogenní aerobní bakterie, které se normálně nachází v poševním prostředí · onemocnění je způsobeno jejich přemnožením: Streptokoky, Stafylokoky, Enterokoky, E. coli ●diagnóza stojí zejména na klinickém vyšetření – aspekce, zápach, pH>4,7, negativní KOH test dále možnost provést mikroskopii – četné bakterie a leukocyty, chybí Laktobacily · Th: lokálně Nifuratel (Macmiror complex), Klindamycin (Dalacin crm.), Neomycin, · obnovení vaginální eumikrobie - probiotika lokálně Bakteriální vaginóza (anaerobní vaginóza) · nezánětlivá (proto vaginóza, ne vaginitida) porucha poševního mikrobiálního systému · dysmikrobie způsobená zejména anaeroby: Gardnerella vaginalis, Mycoplasma, Fusobacterium… · klinicky hojný řídký vodnatý výtok, ulpívající na stěnách pochvy, někdy zápach po rybách, zápach se zvýrazňuje po pohlavním styku ne po menses (při zásaditém pH), někdy svědění a pálení · diagnóza je postavená na Amselových kritériích: charakteristický výtok, pH>4,7; KOH+, clue cells (měla by být splněna alespoň 3 ze 4 kritérií) · další možnosti diagnostiky: mikroskopie (clue cells, chybění leukocytů) · Th: Klindamycin, Metronidazol, Benzydamin · vždy léčíme pouze symptomatické ženy, terapie před plánovanými zákroky a u abnormální kolposkopie, není nutná terapie sexuálních partnerů Trichomoniasis · nejčastější parazitární onemocnění pochvy, původcem je Trichomonas vaginalis · klinicky pěnivý žlutozelený šedivý páchnoucí výtok, zarudlá pochva, svědění, může být jahodový cervix někdy dyspareunie, dysurie, bolesti v hypogastriu · až 50% žen je však asymptomatických · inkubační doba 3-28 dnů · sexuálně přenosné onemocnění – nutná léčba sexuálních partnerů · diagnóza je postavená na klinických symptomech, pH>4,5; KOH+, v mikroskopii chybí Clue cells, ale jsou přítomné četné leukocyty, kultivace možná na speciálním médiu · Th: nutná systémová terapie: Metronidazol, nutná léčba sexuálních partnerů Lactobacillosis · nezánětlivá porucha poševního systému, způsobena přemnožením vláknitých mléčných bakterií · klinicky se podobá poševní mykóze, objevuje se cyklicky · hustý bílý výtok, svědění · diagnóza spočívá v mikroskopickém stanovení vláknitých laktobacilů (jinak nerozlišitelná od mykózy) · Th: opakované výplachy pochvy vodným roztokem jedlé sody, jenom vzácně je třeba léčbu doplnit širokospektrými ATB penicilinové řady Atrofická vaginitida · u žen s nízkou hladinou estrogenu (hypoestrinismus) – postmenopauzálně, prepubertálně, kojení · tenká křehká sliznice, vaginální diskomfort, dyspareunie, zarudlé oteklé sliznice, svědění · diagnóza většinou na základě klinických příznaků a hypoestrinismu ženy, nutno odlišit jiné kožní afekce (Lichen sclerosus a podobně, viz výše) · Th: lokální estrogenní preparáty lze doplnit lokálním podáním antibakteriálních přípravků při akutním stavu ZÁNĚTY VNITŘNÍCH RODIDEL A HLUBOKÝ PÁNEVNÍ ZÁNĚT Cervicitis · děložní hrdlo je na povrchu kryto poševním dlaždicovým epitelem, zatímco jeho endocervikální kanál je vystlán jednovrstevným cylindrickým epitelem – nižší obranyschopnost → patogeny v pochvě (gonokokgy, chlamydie) mohou vyvolat v endocervikálním kanálu vážné zánětlivé změny → endocervitis · AKUTNÍ CERVICITIDA (cervikovaginitida, endocervicitida) · převládají lokální příznaky – svědění, pálení, krvácení (mimo cyklus), dyspareunie, kontaktní krvácení při styku/vyšetření, pokud se šíří do parametrií bolestivost při pohybu čípkem během vyšetření, hojný fluor (liší se dle typu původce) · možné ascendentní šíření → endomyometritis, adnexitis nebo PID (hluboký pánevní zánět) · nejčastějším původcem je Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, dysmikrobie (bakteriální va gióza) § Chlamydia trachomatis · jeden z nejčastějších původců STD zejména díky mírnému klinickému průběhu · mukopurulentní výtok, může být příčinou jinak nevysvětlitelného opakovaného průnikového krvácení při užívání HAK · může způsobit prozánětlivý uzávěr vejcovodu (saktosalpinx), zánětlivý adnextumor, bývá rovněž příčinou perihepatitidy – Fizh-Hugh-Curtis syndrom · až 70 % infikovaných pacientek je zcela asymptomatických a projeví se až komplikacemi po letech, následkem může být: sterilita, chronická pánevní bolest, GEU (saktosalpinx) · diagnostika pomocí PCR · Th: azitromycin, doxycyklin, nutná léčba sexuálních partnerů § Neisseria gonorrhoeae · způsobuje onemocnění gonorrhoea (kapavka) · sexuálně přenosné onemocnění, podléhá povinnosti hlášení · mladé, sexuálně aktivní pacientky, často koincidence s jinými STD (chlamydie, syfilis) · inkubační doba 3-5 dní u mužů, u žen až měsíc · purulentní/mukopurulentní hustý bílý smetanový výtok, zarudlý edematózní cervix · kromě endocervixu postihuje především močovou trubici – hnisavý výtok z uretry, zarudlé edematózní zevní ústí uretry, parauretrální i bartholinské žlázy, rektum a může proniknout i ascendentrné do děložní dutiny a vejcovodů · diagnostika: odběr z endocervixu/uretry/rekta – PCR, mikroskopie dle Gramma, kultivace · Th: azitromycin, cefalosporiny, tetracykliny – léčba patří do rukou dermatovenerologa, který léčí i sexuální partnery § Trichomonas vaginalis · CHRONICKÁ CERVICITIDA – obvykle asymptomatická, pokud symptomatická, bývají typické příznaky mírnější, navíc se však chronická parametritida (dyspareunia, dysmenorrhoea, pelvalgia) Hluboký pánevní zánět (PID – pelvic inflammatory disease) · Infekce postihující horní genitální trakt ženy: dělohu, salpingy, ovária, případně se dále šíří na peritoneum malé pánve. · zahrnuje celou škálu závažnosti průběhu – od nekomplikovaného zánět až po septický šok · rizikem jsou dlouhodobé následky (sterilita, infertilita, chronická pánevní bolest, GEU) · rizikové faktory: promiskuita, potrat, porod, intrauterinní výkony, IUD · může probíhat ve formě akutní/subakutní/rekurentní/chronické · etiologie: nejčastěji Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, aerobní i anaerobní mikroby · nejčastěji se šíří ascendentně, ale může se šířit i hematogenně (TBC) či lymfogenně (z hrdla po potratu) · klinika: v klinickém obraze dominuje bolest v oblasti hypogastria, někdy tlak, často propagace do zad či dolních končetin, vaginální výtok, může být subfebrilie až febrilie… Endometritis, Endomyometritis · zánět sliznice děložního těla – buď omezen jen na odlučující se část endometria – endometritis nebo postižena i pars basalis endometria a myometrium – endomyometritis · infekce vzniká často po potratu/porodu/císařském řezu/při chorioamnitidě/po zákrocích (RCUI, IUD) · typická je bolest v podbřišku, zvýšená únavnost, nepravidelně špinění až krvácení, výtok, leukocytóza bolestivost při bimanuálním palpačním vyšetření, bolestivé pohyby čípkem · při endomyometritidě je děloha prosáklá, zvětšená a bolestivá · zánět může způsobit obliteraci děložního hrdla a hromadění hlenu (mucometra), hnisu (pyometra) Salpingitis · prostý zánět vejcovodu, nejčastěji vzniká ascendentním šířením z dělohy, ale může vniknout i přestupem z okolí (apendicitida) · onemocnění žen ve fertilním věku, na jeho vzniku se podílí hlavně sexuálně přenosné infekce, výskyt i po opakovaných instrumentálních výkonech · bolestivost v hypogastriu bilaterálně, na začátku nebo konci menses, někdy teploty (ale mohou chybět), bolestivé pohyby dělohou a čípkem · při akutním zánětu je zanícena pouze sliznice vejcovodu, z ampulárního ústí vytéká hnisavý exsudát, pokud obliteruje ampulárního ústí vniká uzavřený vak sactosalpinx (pokud se v něm hromadí serózní tekutina – hydrosalpinx, hnis – pyosalpinx, krev – haematosalpinx Oophoritis · k infekci ovariálního parenchymu může dojít jen při defektu jeho povrchu (tunica albuginea) – např. při ovulaci → ve tkáni se tvoří mikroabscesy, jejich splynutím pyovarium · jinak zánět postihuje jen povrch a okolí – perioophoritis · oophoritis je jako samostatná jednotka velice zřídkavá, většinou jako adnexitis Adnexitis · současné postižení vejcovodu a vaječníku · při jejich zánětlivém spojení vzniká zánětlivý adnextumor inflamatorius · kolikvací tkání splývá dutina vejcovodu s pseudocystami vaječníku a vzniká tuboovariální absces · přestupem infekce na peritoneum vzniká peritonitis · pokud se výpotek hromadí v malé pánvi – nejčastěji v Douglasově prostoru vzniká zde absces, při přestupu na pánevní peritoneum vzniká pelveoperitonitis, ta může být ohraničená (pokud dojde ke slepení střevních kliček s omentem, dělohou…), pokud se ale šíří zánět dále, a to i mimo pánev, jedná se o difuzní peritonitidu – peritonitis diffusa KLINICKÝ OBRAZ PID: · je dán rozsahem zánětlivého procesu a rychlostí rozvoje · bolest v oblasti hypogastria často bilaterálně, někdy tlak, propagace do zad či dolních končetin · vaginální výtok · může být zimnice, subfebrilie až febrilie (ale někdy zcela chybí) · polakisurie, nauzea, zvýšená únavnost · při bimanuálním vyšetření – prosáklá, zvětšená a bolestivá adnexa nebo děloha, bolestivé rezistence zánětlivých adnextumorů · u aktinomykózy vedle dělohy prknovitý infiltrát dosahující někdy až k lopatě kyčelní kosti · při vystupňování příznaků akutního hlubokého pánevního zánětu → známky peritoneálního dráždění, horečka, tachykardie, schvácenost · CHRONICKÁ FORMA – často asymptomatická, dyspareunie, dlouhodobé bolesti v podbřišku, ztluštění adnex, sactosalpinx, sterilita DIAGNOSTIKA · klinický obraz, palpační nález · markery zánětu – KO, CRP · kultivace z čípku · UZ vyšetření · hemokultura · při zhoršení stavu nebo jeho stagnaci navzdory ATB terapii je nutná diagnostická laparoskopie – vizualizace orgánů a odběr kultivace, eventuálně odstranění postižených tkání (pyosalpinx…) TERAPIE · při asymptomatickém abscesu lze i ambulantně – perorálně ATB ze začátku empiricky a následně dle výsledků kultivace a citlivosti, při přetrvávajícím nálezu i po 2-3 měsících léčby – chirurgická terapie · při symptomatickém abscesu je nutná hospitalizace o ATB terapie dle citlivosti, ze začátku (když není ještě stanoveno agens a citlivost k dispozici) začínáme dvoukombinací antibiotik Amoxicilin+Metronidazol, která pokryje jak aerobní tak anaerobní patogeny, při nedostatečném efektu je možné přidat do kombinace Gentamicin (ne těhotné), dále již postup dle citlivosti, při nutnosti další eskalace konzultace ATB centra o hydratace, analgetická terapie, šetřící dieta · při PID nereagujícím na ATB je nutno přistoupit k chirurgickému řešení – adhesiolýza, lavage, drainage, vypuštění abscesu, event. odstranění adnextumoru, při velkém rozsahu postižení u starších pacientek i hysterektomie a adnexektomií