Adobe Systems Logo Záněty v gynekologii Katedra ošetřovatelství a porodní asistence Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD. BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii - přednášky Záněty v gynekologii Epidemiologie Věk a parita •nejrizikovější skupina 15 - 39 let •multipary 10 x častější výskyt než nuligravidy IUD •Rizko vzniku PID (pelvic inflamatory disease) je 5-6 x vyšší Ostatní •Iatrogenní faktory (dilatace cervixu, separovaná abraze, revize dutiny děložní, hysteroskopie a pod.) https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Rozdělení gynekologických zánětů Dle lokalizace: •Zevní rodidla (vulvitida, kolpitida) •Vnitřní rodidla (cervicitida, metritida) •Zánět děložních přívěsků, vazů a pánevního peritonea (PID = pelvic inflammatory disease) Dle původce: •Viry, bakterie, kvasinky, protozoa https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Vulvitida Výskyt: •Starší ženy s poškozením kůže (škrábaní, únik moči, pot u obézních, menstruační krev) Zevní rodidla (vulvitis, kolpitis) •Snížená odolnost pokožky (diabetes, hepatopatie, anémie) •Může probíhat současně se zánětlivým onemocněním pochvy • Etiologie : •Bakterie, kvasinky, viry https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Vulvitida Klinický obraz : •Bakteriální : ohraničená (folikulitida, furunkl, absces) nebo neohraničená (flegmóna), oděrky, mokvající defekty či krusty •Mykotická : Bělavé povlaky, svědění •Virová : condylomata accuminata, herpes simplex genitalis • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Vulvitida Diagnóza: •Na základě klinického obrazu, kultivace (bakteriální zánět) •Sérologie (virové infekce) •Konzilium dermatologa • Terapie: dle agens •Antimykotika/antibiotika lokálně / celkově •Dle symptomatologie analgetika, antihistaminika, kortikoidy •Chirurgická (v případě abscesů) incize / exstirpace • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Infekce herpes simplex Etiologie: DNA virus Herpesviridae (HSV1 a HSV2) •Virus v latentním stadiu v nervových gangliích nositele, aktivace při oslabení, stresu, poruše imunity •Přenos kapénkovou infekcí i přímým kontaktem Klinika: •Prodromy - zarudnutí, svědění 1-2dny před výsevem •Bolestivé puchýřky - papuly, vezikuly, pustuly, krusty • Terapie: Acyklovir 200mg tbl po 5x /den • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Condylomata accuminata Etiologie: DNA viry Papillomaviridae, low risk 6, 11 , sexuálně přenosné Klinika: •Exofytické výrůstky na kůži vulvy, hráze, perinea, perianálně, sliznici pochvy, cervixu a anální, můžou svědět, krvácet •Virus infikuje pouze buňky dlaždicového epitelu • Terapie: •Chemická : Podofylotoxin, kyselina trichlóroctová •Koagulační, chirurgická excize, laser • § • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Adobe Systems Záněty v gynekologii Condylomata accuminata Krista Herman | My Honest Review of Vidarox Management of genital warts: a guide for GPs - PrescriberPrescriber Záněty v gynekologii Kolpitida Diagnostika poruch poševního prostředí : 1. mikroskopické vyšetření nativního nátěru •stěr na sklíčko, kapka FR, hodnotíme – množství Leu, epitelií, kokoidních a tyčkovitých mikroorganismů, event. diplokoků, pohyb živých organismů (trichomonády, mobilunci) 2. amin–test •jiné podložní sklo, smícháme s několika kapkami 10% KOH •Jsou-li přítomny biogenní aminy – zápach po rybách •překrýt krycím sklíčkem a pozorujeme mikroskopem. KOH rozpouští téměř všechny buněčné formy – neporušeny zůstanou pouze kvasinky • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Kolpitida Diagnostika poruch poševního prostředí : 3 . měření poševního pH •papírkovou metodou, norma pH je 3–4,5 •pH v rozmezí 4,5–5,5 svědčí pro bakteriální vaginózu §pH nad 5,5 signalizuje spíše bakteriální zánět či trichomoniázu §u kvasinkového zánětu pochvy pH nerozhoduje a bývá v rozmezí 4–9 Pokud nemáme diagnózu – provést kultivační vyšetření • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Bakteriální vaginóza Definice: • částečná redukce až vymizení poševních laktobacilů a přemnožení aerobních a anaerobních bakterií •Častější u žen s IUD • Etiopatogeneza: •fakultativně anaerobní Gardnerella vaginalis •přemnožení jiných většinou anaerobních agens (Bacteroides, Mobiluncus (dříve Vibrio), peptostreptokoky ) https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Bakteriální vaginóza Klinika: •Hojný, vodnatý výtok, zápach zejména po pohlavním styku •Mírné svědění, pálení •Asymptomaticky – žádné známky zánětu, chybí i vodnatý výtok • Diagnóza: 2 ze 4 Amselových kritérií: •Charakteristický výtok •poševní pH v rozmezí 4,5–5,5 •„klíčové“ buňky (clue cells) v mikroskopickém nálezu •pozitivní amin-test s uvolněním zapáchajících aminů https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Adobe Systems Záněty v gynekologii Bakteriální vaginóza – clue cells https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/37/Clue_cells_-_CDC_PHIL_3720.jpg/220px-Clue _cells_-_CDC_PHIL_3720.jpg Záněty v gynekologii Bakteriální vaginóza Terapie: •U žen s klinickými obtížemi, v první polovině těhotenství, před vaginální nebo abdominální operací •Metronidazol 500mg vag. 7dní, klindamycin, nifurantel (Macmiror) •Stabilizace poševního ekosystému – lokální tablety s laktobacily •Léčba sexuálního partnera není nutná, bakterie u muže většinou neperzistují a nevyvolávají onemocnění • Komplikace : •Zánět dělohy, pooperačního pahýlu pochvy, močových cest i, PID •Rizikový faktor předčasného porodu – screening v graviditě https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Bakteriální kolpitída Etiologie : streptokoky, stafylokoky, enterokoky a Escherichia coli Klinický obraz: •smetanový či žlutý hojný hustý výtok, dyspareunie, zduření a zarudnutí poševní sliznice Diagnóza: •akutní formy – snadná na podkladě klinického obrazu •původce přesně určí pouze kultivační vyšetření Léčba: •aplikace chemoterapeutik nebo antibiotik lokálně či celkově https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Trichomoniáza Etiologie : Trichomonas vaginalis (bičenka poševní) •Přenášený pohlavním stykem, nutná léčba sexuálního partnera •Přežívá krátko ve vlhkém prostředí - bazén, koupaliště Klinický obraz : •50 % žen asymptomatických •Pěnivý, páchnoucí, žlutozelený výtok •zduřelá a zarudlá sliznice pochvy, "jahodový cervix", svědění •chronické stadium – asymptomatické https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Trichomoniáza Diagnostika: •KOH - pozitivní amin-test s uvolněním zapáchajících aminů •PH míň než 4,5 •V mikroskopickém obrazu : pohyblivý prvok Léčba: •Metronidazol 500mg tbl po á 12hod / 10 dní https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Mykotická kolpitída Etiologie: Candida albicans, C. tropicalis, C. glabrata •podmíněně patogenní, při oslabení organizmu průnik infekčních hyf do epitelu, v estrogenizovaném prostředí se jí daří lépe • Rizikové faktory : •těhotenství (III. trimestr) •Diabetes mellitus, zvýšený příjem sacharidů v dietě •ATB terapie, kortikoidy, estrogeny •Syntetické prádlo, zvýšená frekvence pohlavních styků • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Mykotická kolpitída Klinický obraz •výrazné svědění, pálení vulvy •výtok (typický tvarohovitý, někdy vodnatý, bez zápachu) •poševní sliznice zarudlá a zduřelá •Současně často i na vulvě – vulvovaginitida •Do endocervikálního kanálu a dělohy se infekce většinou nešíří – https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Mykotická kolpitída Diagnostika: •mikroskopický průkaz kvasinek •kultivační vyšetření u recidiv •u recidiv – nutné vyloučení diabetu •pH v normě, KOH negativní • Terapie: •Azolová antimykotika - lokálně (Clotrimazol) nebo celkově •Úspěšnost léčby je více než 90% • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Cervicitida Etiologie: •Chlamydia trachomatis, smíšená bakteriální flóra, genitální mykoplasmata a Neisseria gonorrhoea •Chlamydie - STD • Klinika: •asymptomaticky – 30–50 % případů •výtok, tupá bolest za sponou a v kříži, výjimečně horečka •chronické formy – dysmenorrhoea, dyspareunie, sterilita •u mužů – uretritida, často bezpříznakově, trvalý rezervoár infekce https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Cervicitida Diagnóza: •aerobní a anaerobní kultivace materiálu z hrdla děložního •přímý průkaz antigenů chlamydií – RIA, ELISA, PCR •Sérologie – nepřesná, často zbytečná •musíme vyloučit maligní onemocnění (kolposkopie, cytologie, biopsie) Léčba: dostatečně agresivní a dostatečně dlouhá •Pokud možno podle výsledků citlivosti, vždy celkově •Azitromycin 1000mg po jednorázově (chlamydie) •Doxycyklin 200mg á12hod 7dní (chlamydie, neiserie) https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Endometritida Etiologie: •Ascendentně - děložní hrdlo •instrumentální gynekologické zákroky (RCUI, HSG, zavedení IUD) •Přenos z vejcovodu do dělohy (méně častý) Etiologie: •podobně jako u cervicitidy, smíšená aerobně-anaerobní flóra neisserie nebo chlamydie, vzácně M. tuberculosis Klinický obraz: •akutní fáze: bolest v podbřišku, špinění až krvácení, výtok •chronická forma: hypermenorhoea, pelvalgie, malátnost, výtok není https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Endometritida Diagnóza: •Příznaky a gynekologické vyšetření (bolestivost, zvětšení dělohy) •kultivace z hrdla nebo z dutiny děložní •Zánětlivé markery (CRP, leukocyty, FW) •Cytologie (při přítomnosti IUD) – aktinomykotické drúzy •Nutné vyloučit karcinom – biopsie endometria (kyretáž) v ATB cloně Léčba: •Jako PID – širokospektrá antibiotika, vysoké dávky •symptomatická terapie (analgetika, klidový režim) • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Pelvic inflammatory disease PID 4 stupně závažnosti: •zánět vejcovodu nebo vaječníku (salpingitis, oophoritis) •tuboovariální komplex (absces) •tuboovariální flegmóna + pelveoperitonitis circumscripta •peritonitis diffusa Šíření: ascendentní infekce z dělohy nebo přestupem z okolí (apendix) Endogenní cestou (lymfogenně či hematogenně) •Salpingitis – hydrosalpinx, sactosalpinx, pyosalpinx, haematosalpinx – oophoritis až pyovarium – perioophoritis – adnexitis – tumor adnexorum inflammatorius – abscessus tuboovarialis – pelveoperitonitis circumscripta či diffuza – abscessus cavi Douglasi – frozen pelvis https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii PID Klinický obraz : velmi variabilní •Akutní – až 39% asymptomatický průběh, bolest v podbřišku (často na obou stranách), poševní výtok, polakisurie, horečka, schvácenost, nauzea či zvracení, průjem, tenezmy , cervicitida, zánětlivý výpotek v malé pánvi •Subakutní – únavnost a pobolívání v podbřišku •Chronický – dyspareunie, poruchy menstruačního cyklu, pelvalgie • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii PID Etiologie : •Ch. trachomatis, N.gonorrhoeae, E.coli, mycoplasmata, ureaplasmata, stafylokoky, streptokoky, bakteroidy, peptostreptokoky • Rizikové faktory : •onemocnění žen ve fertilním věku, STD 80 %, opakované instrumentální gynekologické zákroky (dilatace cervixu, separovaná abraze, revize dutiny děložní, hysteroskopie a pod.) https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Diagnostický algoritmus PID •gynekologické vyšetření: výtok, palpační bolestivost dělohy, adnex, hmatn resistence, peritoneální příznaky •Laboratoř: CRP, leukocytóza, FW, hCG (!) •Mikrobiologické vyšetření – kultivace hrdlo (chlamydie, gonorrhoea) pochva, moč, endometriální biopsie •IUD – v ATB cloně extrakce, cytologické vyšetření •Sepse – hemokultura, kompenzace vnitřního prostředí •Diagnostická LSK – u chronických forem • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Diagnostický algoritmus PID Diagnostiká laparoskopie: •přímá vizualizace vejcovodů, vaječníků a orgánů malé pánve •diferenciální diagnostika – appendicitida, ruptura ovariální cysty endometrióza, GEU, torze adnex •aseptický odběr peritoneální tekutiny nebo tkáně na bakteriologické vyšetření Ultrazvukové vyšetření: •při pokročilejších stádiích zánětu, tuboovariální absces, počínající pelveoperitonitis https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Léčba PID Antimikrobiální léčba: •cílená antibiotická léčba po kultivační verifikaci infekčního agens •ambulantně nebo za hospitalizace ( dle klinického a laboratorního obrazu) Chirurgická léčba : •po vyčerpání konzervativní léčby •urgentní chirurgická intervence - tuboovariální absces hnisavá pelveoperitonitis •odstranění hnisavého ložiska (salpingectomie a pod.) •drenáž Douglasova prostoru vaginální cestou - pooperačně antibiotická léčba dle citlivosti Adjuvantní léčba (kortikoidy, NSA, diatermie, balneoterapie) https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Léčba PID Léčba: •podání širokospektrých antibiotik, v kombinaci – většinou parenterálně •ATB citlivá na aerobní mikroby (grampozitivní i gramnegativní) •doxycyklin – 100 mg á 12 hod. po. •azitromycin – 500 mg á 24 hod. po. •gentamicin – 80mg á 8 hod im. •ofloxacin či pefloxacin – 400mg á 12 hod. iv. •amoxicilin+klavulanát (Augmentin) – 1,2 g á 8 hod. iv. •ampicilin+sulbactam (Unasyn) – 1,5g á 8 hod. Iv. •ATB citlivá na anaerobní mikroby •metronidazol či ornidazol – 500 mg á 8 hod. iv. https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Komplikace PID Akutní komplikace: •Perihepatitis (4 - 28 %) - v laparoskopickém obraze FITZ-HUGH-CURTIS sy. - původce kapavka / chlamýdie •Akutní peritonitis a septický šok - ruptura tuboovariálního abscesu - mortalita 6 - 15 % - radikální chirurgická léčba z vitální indikace (80 %) •Periappendicitis (2 - 10 %) - ascenze infekce z malé pánve nebo lymfatická cesta https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Komplikace PID Chronické a pozdní následky: •Chronická pelvalgie (5 %) •Tubární faktor sterility (14 - 38 %) •Graviditas extrauterina (tubární) (10 - 30 %) https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Záněty v gynekologii Aktinomykóza Etiologie: Actinomyces israeli •V těle se tvoří drůzy (útvar v pánvi plný aktinomycet) •Častá při IUD • Terapie •Extrakce IUD, ATB terapie megadávky penicilínu (0,8–2,4 MIU/den) •Laparotomie (evakuace hnisu, výplachy a drenáž) –u případů nereagujících na ATB terapii –při residuálním palpačním nálezu po ATB léčbě –při známkach peritonitis https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Adobe Systems Záněty v gynekologii Kapavka – gonorrhoea STD (sexualy transmited diseases) Etiologie: Neisseria gonorrhoae, (Gonococcus ruber) •Postihuje jednovrstevný cylindrický epitel Příznaky: v akutním stadiu výtok, chronická minimální symptomy, riziko pelveoperitonitidy Diagnostika: kultivace, stěry Terapie: •Hlášení dermatovenerologie!! •Antibiotika Adobe Systems Záněty v gynekologii Kapavka – gonorrhoea STD (sexualy transmited diseases) Keratokonjunktivitis novorozenců – riziko slepoty! Prevence: crédeizace – Ophtalmoseptonex po porodu https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/27/Gonococcal_ophthalmia_neonatorum.jpg Adobe Systems Záněty v gynekologii Syfilis – příjice, lues STD (sexualy transmited diseases) Etiologie: Treponema pallidum, (Spirocheta) Příznaky dle stadií Primární stadium – ulcus durum a lymfadenopatie Sekundární – condylomata lata, exanthemy Latentní - asymtomatické Terciární - gumata, neurosyfilis, kardiovaskulární syfilis Vrozená syfilis Diagnostika: serologie Terapie: dermatovenerologie!! •Antibiotika Adobe Systems Záněty v gynekologii Syfilis – příjice, lues STD (sexualy transmited diseases) Ulcus durum POHLAVNÍ ONEMOCNĚNÍ A JEJICH PROJEVY NA KŮŽI ulcus durum - Keyword Search - Science Photo Library Condylomata lata Adobe Systems Závěr Zánětlivá onemocnění patří k častým gynekologickým patologiím.