Logo Klimakterium, menopauza Katedra ošetřovatelství a porodní asistence Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD. BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii - přednášky • ØKlimakterium – fáze přechodu z reproduktivní fáze do nereproduktivní • ØMenopauza – poslední krvácení v životě ženy (určí se zpětně, rok po něm) • ØIndukovaná menopauza – uměle vyvolaná menopauza • ØPremenopauza – několik let před posledním krvácením, začínají se objevovat hormonální poruchy Ø ØPerimeopauza – zahrnuje premenopauzu a období posledního krvácení Ø ØPostmenopauza – začíná rok po poslední menstruaci Ø ØOrganický estrogendeficitní syndrom – postižení sliznic, atrofie Ø ØMetabolický estrogendeficitní syndrom – rozvoj dyslipidémie, aterosklerozy, osteoporozy, poruchy glukozové tolerace…. Ø ØHRT či HST (hormonální substituční terapie) estrogen + progesteron • ØERT estrogen substituční terapie Ø Terminologie Øčasové období mezi plodným věkem ženy a seniem • Øod cca 40-45 roku do cca 60 roku Klimakterium Øněkolik let před a končí menopauzou Ø Øsnižování funkce ovarií • Ønepravidelnosti cyklu: • ubývá ovulačních cyklů - pokles hladin progesteronu • - relativní převaha estrogenů • Øojediněle ještě i ovulační cykly Premenopauza Øposlední fyziologické krvácení z dělohy • Ødefinováno: §retrospektivně po 12 měsících, od posledního krvácení uplynul rok – ØFSH, LH nad 40 IU/l, estradiol (E2) – 0,1 nmol/l, AMH neměřitelný Ø průměrně 49 - 51 let Menopauza Øhypergonadotropní hypoestrismus Ø Øtrvá cca 6-8 let Ø Øprodukce estrogenů minimální • přítomné zbytky estrogenů jsou extragenitálního původu (tuková tkáň) • ØFSH (3x) a LH (7x) = extrémně vysoké • vysoké hladiny 2 - 5 let, pak pozvolný pokles produkce gonadotropinů • Øpřechází do období sénia • Postmenopauza Příčina obtíží - deficit estrogenů Anatomické změny v organizmu Ø ovaria – vyhasínání funkce Ø Ø vejcovody – atrofizace Øendometrium – premenopauzálně až hyperplazie – postmenopauzálně atrofie Ø cervix – atrofizace žlázek i porce Ø pochva – ztráta elasticity, vyhlazená, křehká Ø Ø závěsný aparát - descensus rodidel Ø Ø prs - premenopauzálně dysplazie - postmenopauzálně atrofie Ø svaly - hypotonus Ø Ø kůže - suchá, atrofická, vrásčitá Klimakterický vegetativní syndrom Øvazomotorické potíže – návaly horka – profúzní pocení • Øpsychické potíže • nespavost –zhoršení paměti –úzkost –poruchy libida –změna nálady, plačtivost, zhoršení koncentrace, popudlivost – Estrogen deficitní syndrom •ORGANICKÝ • Øatrofická senilní vaginitis Ø Øatrofická senilní uretritis Ø Øsenilní hypoestrinní cystopatie -> inkontince • Økeratoconjunctivitis sicca Ø Ørhinitis atrofica • •METABOLICKÝ • Øosteoporóza • Økardiovaskulární onemocnění Øúbytek kostní hmoty, poruchy architektury kostí, tendence ke zlomeninám Ø Ø7 – 8 % populace ČR Ø Ømnoho let bez příznaků Ø Øu žen již od 40 roku • •Klinicky: němá (až zlomenina) • bolesti (páteře, klouby, kosti) • • •Nejdůležitější je PROFYLAXE osteoporózy !!! Osteoporóza Ø předčasná menopauza Ø Ø ovarektomie Ø Ø analoga GnRH Ø Ø anorexia, malabsobce Ø Ø dlouhodobá imobilizace Ø Ø nízká hmotnost Ø Ø kouření Ø Ø kortikoidy dlouhodobě Ø Ø hyperparathyreosa (PTH ↑odbourávání kostí) Rizikové faktory osteoporózy Ø anamnéza (rizikové faktory) • Øměření úbytku kostní hmoty - DENZITOMETRIE • • • • Ø markery kostní resorpce • pyridinolin, hydroxyprolin, kyselá fosfatáza Ø markery kostní tvorby • osteokalcin, prokolagen, alkalická fosfatáza • •Kontroly dělat vždy stejnou metodou !!! - absorpční denzitometrie - kvantitativní počítačová tomografie - ultrazvuková denzitometrie patní kosti Diagnostika osteoporózy Ødlouhodobá – roky ØHRT !!! ØKalcium – u osteoporosy až 3g/d ØVitamín D – vstřebávání Ca a P ve střevě, mineralizace kostí ØKalcitonin – inhibice osteoklastů, hypokalcemie • – lososí, úhoří, lidský ØBisfosfonáty – inhibice kostní resorpce, kde jsou KI HRT ØFluoridy – stimulace osteoblastů = tvorba kosti Øudržení mobility Øfyzikální terapie Ødietní opatření (mléčné výrobky, ryby) Terapie osteoporózy ØEstrogeny – kardioprotektivní efekt • Zvýšení HDL (brání inhibicí jaterní lipázy odbourávání HDL) • ØPři nedostatku estrogenů urychlen vývoj aterosklerózy Kardiovaskulární onemocnění Ø substituce hormonů ovaria • Ø režimy HRT –- ERT - estrogeny –- HRT - estrogeny+progestiny –- STEARS - selektivní regulátory tkáňové estrogenní aktivity - tibolon –- Lokální vaginální terapie – Hormonální substituční terapie Ø klimakterický syndrom Ø estrogen-deficientní syndrom • - organický • - metabolický Ø prevence a léčba Alzheimerovy nemoci Ø prevence a léčba Parkinsonovy nemoci Øprevence karcinomu tlustého střeva Ø prevence senilní makulární degenerace • Indikace HRT Økarcinom prsu Ø Økarcinom endometria Ø Øaktivní hluboká žilní trombóza Ø Økrvácení z dělohy nejasného původu Ø Øzávažné aktivní onemocnění jater Kontraindikace HRT Ø kompletní gynekologické vyšetření (kolposkopie, OC!) Ø mammografie Ø UZ endometria Ø TK + hmotnost Ø denzitometrie u rizika osteoporózy Ø vyšetření lipidů u rizika kardiovaskulárních onemocnění Ø jaterní funkce • Vyšetření před zahájením HRT Ø komplexní gynekologické vyšetření Ø Ø UZ endometria Ø Ø mammografie Ø Ø denzitometrie, lipidy, JT u rizikových skupin Ø Ø TK a hmotnost • Vyšetření po 1 roce užívání HRT Ø napětí a bolestivost prsů Ø Ønauzea, bolesti hlavy Ø ØTrombembolické komplikace -Estrogeny zvyšují syntézu faktorů srážlivosti v játrech Øděložní krvácení Nežádoucí účinky HRT •- začínat co nejnižší dávkou estrogenu •- k léčbě osteoporózy dávky estrogenů vyšší •- léčba nesmí být poddávkovaná •- známkou předávkování jsou nežádoucí účinky (viz výše) •- optimálně zahájit do 5 let po menopauze •- doba léčby minimálně 5 let •- optimální délka terapie cca 10 let •- individualizovat !! Obecné zásady HRT Ø u žen s dělohou kombinovat s gestageny Ø Ø dlouhodobá aplikace estrogenů bez progestinů zvyšuje riziko ca endometria Ø Ø terapie se ukončuje 4 - 6 týdnů před chirurgickým zákrokem Obecné zásady HRT •Používané estrogeny ØEstriol (E3) ØKonjugované estrogeny – převládají V USA ØPřirozený estradiol (E2) – převládají v Evropě • •Terapeutické režimy Øcyklický • 3 týdny aplikace a týden přestávka s krvácením ze spádu • Øsekvenční • kontinuální aplikace estrogenu s přidáním progestinu v druhé půlce cyklu • Økontinuální • aplikace bez přestávky •Aplikační režimy • Ø perorálně Ø Ø transdermálně Ø Ø subkutánně Ø Ø vaginálně •Preparáty HRT • ØEstradiol pro transdermální použití • Climara emp., Estraderm TTS 25, 50, 100 • Systen 25, 50, 75 • ØEstradiol pro transdermální použití oponovaný gestageny • Systen conti, Systen sequi, Estalis emp. • ØKonjugované estrogeny • Premarin, Oestro-Feminal • ØKonjugované estrogeny oponované gestageny • Premella, Cyclo-Premella • ØEstradiol nebo estradiolvalerát oponovaný gestageny • Kliogest, Climen, Klimonorm, Cyclo-Menorette •Preparáty HRT • ØEstradiol depotní subkutánní - Risselle 25mg impl • ØTibolon (analog steroidů, neovlivňuje endometrium, možno použít u • pacientek s ca prsu a endometria) • Livial tbl, Ladybone tbl Rizika HRT Ø riziko ca prsu – kontroverzní téma při dlouhodobém užívání – nad 10 let zvýšeno, vždy zvažovat přínos x rizika individuálně !!! HRT však není tak důležitým faktorem rizika Ca prsu jako rodinná anamnéza a životní styl !!! Ø riziko ca endometria – neoponovaná terapie estrogeny Adobe Systems Závěr Vhodná léčba výpadových potíží může výrazně zlepšit kvalitu života v období klimakteria a po menopauze. Vyžaduje individuální posouzení přínosu a rizik.