Gynekologicko - porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D Benigní nádory rodidel Gynekologie a porodnictví - přednášky duben 2020 https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Vulva Děloha Adnexa •Nenádorové epiteliální leze •lichen sclerosus (dříve kraurosis) •dlaždicová hyperplazie •ostatní dermatozy •Prekancerozy •Epitelové = VIN 1-3 •Neepitelové •melanoma in situ •extramammarní M. Paget – dlaždicová hyperplazie •Cysty = pseudotumory •pseudocysta Barthol žlázy •keratinové, mokozní, endometrioza, kalcifikace •Benigní nádory •Mezenchymální – fibrom, myom, lipom, hemangiom •Epitelialní •dlaždicové (fibroepitelel. polyp) •žlázové (hidranenom – papilární, nodulární) •Leiomyom •Korporální polyp •Pseudotumory (cysty) •Benigní tumory •epiteliální •ze zárodečných buněk •ze stromatu •z pojivové tkáně Vulva - Nenádorové epiteliální léze •Lichen sclerosus •destruktivní zánětlivé onemocnění •etiologie – genetické faktory – familiární výskyt, často současně autoimunitní onemocnění, poruchy štítné žlázy ... •nejčastěji postmenopausální období •klinický obraz •Sub: chronický pruritus •Obj: nález – bělavá, lesklá atrofická ložiska, postupně vymizení klitoris, resorbce malých labií, stenóza introitu pochvy (purpura – prokrvácení kůže, fissury, ragády…) •Postižení kůže genitálu s přechodem na perineální oblast a genitofemorální záhyby, změny nepřesahují na vaginální sliznici Vulva - Nenádorové epiteliální léze •Dlaždicová hyperplazie •nespecifická odpověď kůže genitálu na chronickou iritaci •klinický obraz •subj. potíže – chronický pruritus •obj. nález – ztluštění kůže vulvy, vulva a labia jsou jasně červené, kryté různě silným šedobílým povlakem(ragády, fissury …) •Ostatní dermatozy •erozivní lichen planus, psoriasis, ekzem … •problematika dermatovenerologie • • • Vulva - diagnostika •Vulvoskopie – nativní •s užitím reagencií •5% kyselina octová – zbělení a demarkace leze •1% toluidinová modř a následné omytí kys. octovou –modré zabarvení určuje místo biopsie •Lugolův roztok •Cytologie – často falešně negativní •Biopsie – pod kontrolou kolposkopu •HPV typizace •DNA cytometrie •Lichen sclerosus •asi u 1/3 pacientek spontánní vymizení •lokální terapie – estrogeny, testosteron •v současnosti kortikosteroidy (Triamcinolon) •Dlaždicová hyperplazie •odstranit zdroj chronické iritace •správné hygienické návyky •lokální terapie – kortikosteroidy Vulva – terapie Vulvární intraepiteliální neoplazie – VIN •Incidence 4/10 000, 40 let •Etiologie HPV •Histologie VIN 1-3 + CIS (dolní třetina, polovina, 2/3) •Klinika asymptom, pruritus, změny barvy, prominence •Dg aspexe, vulvoskopie, biopsie •Terapie •destrukce (podophylin, 5-FU, 3Cl-acid) •excize (dostatečná radikalita, recidivy •skinning vulvectomie (co2 laser) •imunoterapie (imiquimod) Vulva - cysty a pseudotumory •Pseudocysta a absces gl. Bartholini •Klinický obraz – bolestivé zduření v oblasti stydkých pysků na podkladě obstrukce vývodu žlázy – hlenovitý obsah, při sekund. infekci absces, febrilní stav •Terapie – pseudocysta – chirurgická exstirpace n. incize, inzerce lapisu (AgNO3) do lumina, sutura, za 48 hodin extrakce odloučené pseudocysty i s pouzdrem – absces – incize s drenáží, ATB clona (tetracyklinová řada) •Cysty •keratinové, mukosní, mezonefritické, endometrioza, amyloidoza, ektopická tkáň mléčné žlázy... Vulva - benigní nádory •Epiteliální •z dlaždicového epitelu •fibroepiteliální polyp •vestibulární papilom •keratoakantom ... •ze žlázového epit. •papilární + nodulární hydradenom... •smíšený nádor vulvy •pleomorfní adenom •trichoepiteliom • •Mezenchymální •vaskulární •Hemangiom, lymfangiom … •svalové •leiomyom, rhabdomyom … •neurogenní •neurofibrom ... •fibroblastické •fibrom, desmoid ... •ostatní •lipom ... • Děloha – benigní nádory •Leiomyom •Korporální polyp Belk1 Belk2 Incidence myomů v reprodukčním věku * Citterbart, K., et al. Gynekologie, Praha, Galén, 2001. Děložní myomy - mezenchymové benigní nádory - proliferace hladké svaloviny. 30 - 50 % žen v reprodukčním věku Hormonálně závislý nádor - přítomny estrogenové a progesteronové receptory. Topograficko - anatomická charakteristika myomů ovlivňuje klinické projevy i výsledný efekt terapie *. D:\Dokumenty\BOB\doc\Habilitační práce\Podklady\myomektomie\IMAG1952.jpg D:\Dokumenty\BOB\fotky\GPK\Krutáková myomectomie LSK foto\Myom 1.jpg Epidemiologie a klinické souvislosti - dysfertilita * Bajekal N, Li T C. Fibroids, infertility and pregnancy wastage. Hum Reprod Update 2000; 6:614. ** Kučera E, Živný J. Sterilita při děložním myomu a její ovlivnění operační léčbou. Čes Gynek 1997; 42:324. *** Mára M, Holub Z et al. Děložní myomy – moderní diagnosti a léčba. Praha: Grada 2009. •porušení celistvosti povrchu endometria •ohrožuje implantaci •nepravidelný růst endometria a poruchy jeho zrání * •zhoršené cévní zásobení v rámci placentace •parakrinní faktory mohou nepříznivě ovlivňovat podmínky pro spermie a embrya •vliv na transport embrya ** •anatomická deformace vstup spermií do děložního hrdla •transport spermií •poruchy děložní kontraktility p26 •Submukózní deformují dutinu děložní Øtyp 0 – pendulující, myoma nascens Øtyp I – více než 50% do dutiny děložní Øtyp II - méně než 50% do dutiny děložní •Intramurální deformuje dutinu děložní ?! (velikost) •Transmurální deformuje dutinu děložní (velikost) •Subserózní nedeformuje dutinu děložní více než 50 % myomu do dutiny břišní, pendulující •Difůzní, mnohočetná myomatoza • • Typy myomů dle lokalizace 5 Klasifikace myomů Klasifikace myomů - FIGO: Modifikace dle Munro et al. (2011). Symptomatologie myomů Efekt masy myomu související s velikostí a lokalizací myomů Komplikace těhotenství Krvácivé problémy Bylo prokázáno, že tyto příznaky a důsledky snižovaly kvalitu života3 Když mohou být symptomatické myomy spojeny s minimálně třemi většími problémy3 •Ne všechny myomy jsou symptomatické ● •Pro 50% žen se symptomatickými myomy je však onemocnění invalidizující.1 •Příznaky zahrnují: Abnormálně silné menstruační krvácení1,2 Bolest,1,2 tlakové1,2 a močové příznaky2 Poruchu kvality života2 • 1.Tropeano G, Amoroso S, Scambia G. Hum. Reprod. Update (2008) 14 (3): 259-274. 2.Downes E, Sikirica V, Gilabert-Estelles J. et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010; 152(1): 96-102. 3.Viswanathan M, Hartmann K, McKoy N. et al. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Jul;(154):1-122. Review. Diagnostika myomů Intramurální myom v UZ obraze M:\52064\03 STUDIE\studie běžící\06 ASTEROID 6\UZ A6\6004\V1 6004\V1_0005.JPG hsg Submukózní myom v HSG obraze – typ 0 + uterus unicorporeus Obrázek11.png Intramurální myom v MRI obraze Obrázek13.png Subserózní myom – diagnostická laparoskopie Terapie myomatózy Děložní myomatóza •Terapeutický přístup při řešení myomatózy by měl být přísně individuální, tzv. „ušitý na míru“ každé pacientce. o Optimalizace léčby o Individuální obtíže o Věk pacientky o Reprodukční plány I. konservativní (dělohu zachovávající) – expektační – farmakologické •symptomatická terapie (zaměřená na klinické příznaky) •kausální terapie (zaměřená na myom) –invazivní •cílené na myom ( myomectomie, myolýza ) •cílené na cévní zásobení –radiologická – embolizace děložních tepen –chirurgická – laparoskopická okluze děložních tepen – II. radikální (odstranění dělohy) • • * Kučera E, Živný J. Sterilita při děložním myomu a její ovlivnění operační léčbou. Čes Gynek 1997; 42:324. 34-32748-03 Terapeutické postupy •konservativní expektační –u žen asymptomatických •pravidelné klinické vyšetření •ultrasonografická kontrola –u žen plánujících graviditu •aktivní přístup – miniinvazivní léčba * – rychlost růstu myomu –velikost a lokalizace myomu –(do 3–4 cm), nestopkatých myomů, deformace děložní dutiny, komprese tub. –u pacientek starších •převažují obavy z přehlédnutí malignity ** –u žen gravidních •metoda volby •akutní stavy (nekróza, torze, zaklínění myomu v malé pánvi) • • • * Mára M, Holub Z et al. Děložní myomy – moderní diagnosti a léčba. Praha: Grada 2009. ** Pluta M et al. Zhoubné nádory děložního těla. Mod Gynek Porod 2000; 9: 661. Terapie myomatózy Terapeutické postupy •konservativní farmakologické symptomatické –Pelvalgie –Dysmenorrhoea –Dyspareunie –Bulky či presure symptomy - analgetika a spasmolytika –Sekundární sideropenická anémie - antianemika (Fe) –Metrorrhagie (30 % žen s myomatózou) –Hypermenorrhoea –Menorrhagie •Hemostyptika (kys. aminomethyl-benzoová, etamsylát) •Uterotonika (methylergometrin) •Gestageny (medroxyprogesteron, norethindron) •LNG-IUS (intaktní cavita) * –Redukce dysmenorrhoei a intenzity menzes –Normalizace KO •COC (kontroverzní výsledky studií) –Pětileté užívání COC snižuje riziko vzniku myomatosy o 17 % –Nebyla prokázána potenciace růstu myomů –COC snížení délky menstruace a nárůst Htk ØSymptomatická léčba myomů obecně je používána u pacientek, jejichž myomy nejsou objemné, obtíže jsou mírné nebo nahodilé, v období premenopauzy. – Terapie myomatózy Terapeutické postupy •konservativní farmakologické kausální (zaměřeny přímo na myom, redukce velikosti, devaskularizace ) –Agonisté gonadoliberinu (GnRH analoga) •krátkodobá terapie •pretreatment – myomektomie, hysterektomie •add back terapie –COC, MPA, Tamoxifen, Tibolon –Antagonisté gonadoliberinu GnRH •bez flare-up efektu –Antigestageny (Mifepriston 5mg/D) •redukce myomů, amenorrhoea •simplexní hyperplasie endometria –SPRMs •redukce myomů, klinické projevy •apoptóza bb. • 7 Terapie myomatózy •Terapeutické postupy •konzervativní (zachování dělohy) Øcílené na cévní zásobení –radiologická – embolizace děložních tepen •Semiinvazivní •3D angiografie –chirurgická – laparoskopická okluze děložních tepen •Operační erudice – retroperitoneální chirurgie –redukce •Velikosti myomů a růstu •Symptomů (algie, krvácení) •Nekróza a degenerace myomů –Nezlepšuje reprodukční výsledky (infertilita) • Øcílené na myom - myomectomie •HSK – submukózní Typ 0-I •LSK – intramurální, subserósní, solitární •Tomicky–excesivní nálezy, mnohočetná myomatóza •Myolýza •HSK – submukózní Typ II •LSK – intramurální, subserósní, drobné myomy – • • * Mára M, Fučíková Z, Mašata M et al. Management děložních myomů u žen ve fertilním věku. Čes Gynek 2003; 68: 30-35. 2 Terapie myomatózy •Terapeutické postupy - radikální (odstranění dělohy) ØAbdominální hysterektomie ØLaparoskopická hysterektomie (TLH, LAVH) ØVaginální hysterektomie • Zastoupení typu diagnóz - myomatóza 46 % - metrorrhagie 25 % Terapie myomatózy * Bulletti, C., et al. The role of leiomyomas in infertility.J Am Assoc Gynecol Lapar, 1999, 6, p. 44. ** Poncelet, C., et al. Myoma and infertility: analysis of the literature. Gynecol Obstet Fertil, 2001, p. 29-41. *** Bajekal, N., Li, T., C. Fibroids, infertility and pregnancy wastage. Hum Reprod Update, 2000, 6, p. 614. •Myomektomie u sterilních žen s diagnózou signifikantního myomu velikosti nad 4 cm vede k významnému zlepšení conception rate a delivery rate proti výsledkům žen léčených konzervativně. * • •Až 60 % žen po exstirpaci myomu spontánně otěhotní do 1 roku. ** • •Po více než 12 měsících od primárního výkonu počet gravidit prudce klesá.*** • D:\Dokumenty\BOB\fotky\GPK\Myomektomie -Konzublová 13.09.2011\IMG_0489.jpg Terapie myomatózy II - operační, fertilitu šetřící intervence D:\Dokumenty\BOB\fotky\GPK\OM HB gel\DSC_2063.jpg •Laparoskopická myomektomie u sterilních žen Terapie myomatózy II - minimálně invazivní operační intervence D:\Dokumenty\BOB\fotky\GPK\Krutáková myomectomie LSK foto\Myom 1.jpg D:\Dokumenty\BOB\fotky\GPK\Krutáková myomectomie LSK foto\Myom 4.jpg D:\Dokumenty\BOB\fotky\GPK\Krutáková myomectomie LSK foto\Myom 5.jpg D:\Dokumenty\BOB\fotky\GPK\Krutáková myomectomie LSK foto\Myom 11.jpg D:\Dokumenty\BOB\fotky\GPK\Krutáková myomectomie LSK foto\Myom 6.jpg Cover Chirurgie nebo farmakologie? D:\Dokumenty\BOB\fotky\GPK\myomectomia 30.1.2017\100H0029.jpg mat_delozni_myomy_prezentace_grafika_algoritmus-2.jpg Doporučený postup ČGPS - ambulantní praxe ØAsymptomatická myomatóza • Expektační postup - je založen na pravidelných ultrazvukových kontrolách. Obvyklý interval je 6 měsíců, závisí na nálezu a jeho dynamice v čase, klinickém obrazu a reprodukčních plánech. ØSymptomatická myomatóza • Reprodukční období - ženy s poruchami plodnosti a se symptomatickými myomy deformujícími dutinu děložní, které si přejí zachovat plodnost. CAVE: Vhodné vyšetření reprodukčních parametrů páru: ovariální rezerva - Anti-Müleriánský hormon (AMH), počet antrálních folikulů (AFC), děložní a tubární faktor - sonohysterosalpingografie, andrologický faktor - spermiogram. • Postreprodukční období - premenopauzální ženy s klinickými projevy myomatózy, bez fertilních plánů, ale s přáním zachovat dělohu. • CAVE: V případě krvácivých projevů doplnit biopsii endometria. Algoritmus terapie děložních myomů Nové chirurgické postupy v terapii myomatózy •myolýza •LSK disekce uterinních cév •perkutánní terapeutická embolizace a. uterinae • metoda intervenční radiologie Algoritmus terapie děložních myomů Korporální polyp •nejčastější lokalizace – děložní fundus •vyrůstá z pars basalis endometria, •prominence do dutiny děložní •spojení s místem vzniku stopkou •hyperplastický, atrofický, funkční polyp •často kombinace s myomatozní dělohou •klinický obraz •většinou asymptomatické, nepravidelné krvácení, někdy výrazné bolesti podobné porodním – nascentní polyp •diagnostika – UZ vyšetření, hysteroskopie •terapie – chirurgická – kyretáž, HSK Korporální polyp Pseudotumory ovaria (ovariální cysty) •funkční •vznik hormonálně podmíněný pod vlivem •gonadotropinů, lokálních endogenních •ovariálních hormonů a exogenní hormonální terapie •retenční •vznikly funkčně nebo dysgeneticky, zůstávají dlouhodobě nezměněny (velmi často s absencí epiteliální výstelky) • Histologické typy •folikulární •porucha regulace hypotalamo-hypofýzo-ovariální osy •nebo vazivové změny kůry ovaria, porucha zrání a zániku Graafova folikulu •korpusluteální •porucha vývoje a zániku corpus luteum •zpravidla hemoragická •thekalní •luteinní transformace perzistujícího Graafova folikulu, často také při poruchách vývoje plodového vejce (molární gravidita, choriokarcinom, vícečetná gravidita, hyperstimulace při terapii anovulační sterility) Histologické typy •endometroidní •doprovázena symptomy endometriosy •paraovariální •ze zbytků mezonefros v oblasti mesosalpingu, event. mesovaria, intraligamentozní růst • •benigní tumory •epiteliální – serosní, mucinosní, Brenner ... •ze zárodečných buněk – zralý teratom(dermoid)... •ze stromatu zárodečných pruhů – z bb. granulozy, thekom, ze Sertoliho – Leydigových bb... •pojivové – fibrom, leiomyom, lipom, chondrom... Symptomatologie •počáteční stadia asymptomatická •růst volně v dutině břišní •palpační rezistence v oblasti adnex •nespecifické potíže •z oblasti GIT traktu – meteorismus, obstipace, diarea, nechutenství, bolesti v podbřišku, zvětšování obvodu břicha •potíže charakteru náhlé příhody břišní – torze nebo ruptura ovariálního tumoru Tumory hormonálně aktivní •projevy sekund. estrogenizace (granulosa cell TU) •prebupertální pacientky – •pseudopubertas praecox isosexualis •fertilní věk •nepravidelné krvácení, glandulárně-cystická hyperplazie endometria, mastopatie ... •projevy sekundání androgenizace (arhenoblastom) •prepubertální pacientky – pseudopubertas praecox heterosexualis •fertilní věk – hirsutismus, růst vousů, zhrubnutí hlasu, hypertrofie klitoris, sek. amenorea ... Předoperační diagnostika •diferenciace benigního a maligního procesu a určení terapeutického přístupu a event. typu a rozsahu oper. výkonu 1.Anamneza – věk (nad 35 let se zvyšuje incidence malignit), výskyt malignit u přímých příbuzných, délka trvání a charakter potíží 2.Palpační vyšetření 3.UZ vyšetření – struktura tumoru – solidní, cystický, smíšené echogenity, Dopplerovské vyšetření určuje cévní zásobení a jeho charakteristiku 4.Další zobrazovací techniky – CT, MR 5.Sérové tumor markery – Ca 125 – serosní, Ca 19-9 – mucinosní, AFP – germinální, … Peroperační diagnostika •diagnostická laparoskopie •peroperační histologické vyšetření – odstranění •adnexální rezistence in toto Ovarian_Endometrioma Terapie •funkční cysta asymptomatická •expektace, konzervativní terapie (gestageny, HAK, Thiamin) •funkční cysta symptomatická •laparoskopická exstirpace cysty event. punkce vaginální cestou pod UZ kontrolou •benigní tumor •kompletní laparoskopická, event. laparotomická exstirpace tumoru