•Nádory ovaria

fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png
Gynekologicko-porodnická klinika
Lékařské fakulty MU a FN Brno
Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D.
Gynekologie a porodnictví - přednášky
2020

Øincidence 22/100tis. žen/rok
Ø23 % gynekologických malignit, 5 % nádorů žen, 47 % úmrtí na gynekologické
   malignity
Ømedián výskytu 60-65 let, mladší (BRCA 1 a 2, Lynchův syndrom)
           Karcinom ovaria (epitelové nádory)
Nádory ovaria
Ønárůst incidence s věkem, ženy > 70 let 4x vyšší riziko než mladší 40 let
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Karcinom ovaria
Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Nádory ovaria
Karcinom ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Nádory ovaria
Karcinom ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Nádory ovaria
Karcinom ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

•                              KLASIFIKACE
•Zjednodušená klasifikace primárních ZN ovaria (podle WHO 2014):
·Epitelové ZN (karcinomy):
oLow-grade serózní karcinom (LGSC)
oHigh-grade serózní karcinom (HGSC)
oMucinózní karcinom
oEndometrioidní karcinom
oClear cell karcinom
oMaligní Brennerův tumor
oSeromucinózní karcinom
oNediferencovaný karcinom
Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

•                            KLASIFIKACE
·Mezenchymální ZN:
oLow-grade (LG) endometrioidní stromální sarkom
oHigh-grade (HG) endometrioidní stromální sarkom
·Smíšené epitelové a mesenchymální ZN:
oAdenosarkom, karcinosarkom
·Gonadostromální tumory (sex cord-stromal tumors):
oMaligní tumor ze steroidní buněk
oFibrosarkom
oGranulosa cell tumor – adultní typ
oGranulosa cell tumor – juvenilní typ
oTumor z Leydigových buněk
oTumor ze Sertoliho buněk
oSmíšené gonadostromální tumory
•
Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

•                                    KLASIFIKACE
·Germinální tumory:
oDysgerminom
oYolk sac tumor
oEmbryonální karcinom
oNon-gestační choriokarcinom
oNezralý teratom
oSmíšený germinální tumor
·Teratomy a tumory vycházející z dermoidních cyst
oMaligní struma ovarii, Strumální karcinoid, Mucinózní karcinoid, Karcinom z tukových buněk,
Skvamózní karcinom
·Smíšené gonadostromální a germinální tumory:
oGonadoblastom
·Další tumory (miscellaneous tumors):
oAdenokarcinom rete ovarii, Wolffiánský tumor, Malobuněčný karcinom, hyperkalcemický typ,
Malobuněčný karcinom, pulmonární typ, Wilmsův tumor
·Mesoteliání tumory:
oMesoteliom
•Lymfoidní a myeloidní tumory
Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

•Sporadické formy
•vyšší věk v době první gravidity (po 30. roce věku), nulliparita … obecně stavy spojené s vyšším
počtem ovulací
•věk obecně (riziko stoupá s věkem, 2/3 nemocných mají více než 55 let)
•obezita
•ozáření pánve
•ovariální karcinom v RA v první linii příbuzenstva
•karcinom prsu, endometria a kolorektální karcinom v osobní anamnéze               (i v případech,
kdy nejde o prokázaný hereditární syndrom)
•Familiární formy (cca 10-15 % z celkového počtu ovariálních maligních tumorů):
•nejčastější geny: BRCA 1, 2 + Lynchův syndrom II
•vznik v průměru o 10 let dříve než u sporadických forem
•indikace ke genetické konzultaci:
•všechny pacientky s nemucinózním karcinomem ovaria bez ohledu           na výskyt ZN v rodinně
•u ostatních histologických variant v případě výskytu dalších malignit           u příbuzných 1. a
2. řádu
•tvoří 80-90% maligních ovariálních novotvarů
Nádory ovaria
Karcinom ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

•Jednoznačné a hlavní prognostické faktory:
•stadium onemocnění
•absence resp. objem reziduálního tumoru po chirurgickém výkonu
•věk, celkový stav (performance status, PS)
Stadium
Pětileté přežití
IA G1
90 %
IA G˃1
60-85 %
IB, IC, IIA GX
40-60 %
IIB, III R0
20-40 %
III R˂ 2 cm
15-25 %
III R ˃ 2 cm
5-15 %
IV
˂ 5 %
nediferencovaný CA ® clear-cell CA ® serózní CA ® endometrioidní CA ® mucinózní CA ® smíšený typ
Nádory ovaria
Karcinom ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

•Více než 70 % onemocnění je diagnostikováno v pokročilém stadiu (III., IV. klinické stadium).
•Efektivní screeningová metoda v rámci celé populace není známa.
•Racionálním přístupem je snaha o vyhledávání a sledování žen se zvýšeným rizikem ovariálního
karcinomu na základě výsledků mutační analýzy nebo pozitivní osobní a rodinné anamnézy. Doporučené
sledování pro tuto populaci:
•      - kombinace vyšetření markerů Ca 125 + HE4 (2x ročně) a
•        gynekologického vyšetření vč. transvaginálního ultrazvuku
•       (optimálně také 2x ročně)
•      - v indikovaných případech profylaktický operační výkon
•
Nádory ovaria
Karcinom ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

•Představují cca 7 % všech maligních nádorů vaječníků, většinou se jedná o nádor z buněk granulózy,
ten tvoří cca 1 % všech ovariálních tumorů. Incidence je cca 0,5-1,6 případů /100000 za rok.
•Neexistují prokázané rizikové faktory vč. genetických dispozic s výjimkou dysgenetických gonád,
karyotypu 46XY a dalších chromozomálních abnormalit (trizomie 21, trizomie 12, trizomie 14,
monozomie 22).
•Na rozdíl od epitelových tumorů se většina vyskytuje ve stadiu I, prognóza je dobrá.
•Typické jsou pozdní recidivy (riziko recidivy se pohybuje mezi 10-33 %, střední doba do rozvoje
recidivy je 4-6 let, 17 % recidivuje až po více než 10 letech).
Nádory ze specializovaného mezodermu gonád
(nádory gonadostromální, nádory ze zárodečných pruhů)
Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Nádory ze specializovaného mezodermu gonád
(nádory gonadostromální, nádory ze zárodečných pruhů)
ØNádory z buněk granulózy
- tvoří 70% gonadostromálních nádorů
- adultní typ: často produkce estrogenů, výskyt - střední věk,
  postmenopauza, 10-50% recidivuje (recidivy i po 20-30 letech)
- juvenilní typ: výskyt do 30 let, 80% je spojeno s izosexuální
  pseudopubertou, recidivuje do 3 let (5% agresivní chování)
Biologická povaha - nádory potenciálně maligní
- faktory zvyšující riziko maligního chování - velikost > 5 cm,
bilateralita, vysoká mitotická aktivita (> 3 mitózy/10 zorných polí),
jaderné atypie, věk > 40 let (adultní typ), peroperační ruptura pouzdra
Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

ØNádory ze Sertoliho a stromálních buněk
- nádory ze Sertoliho a Leydigových buněk - 1/3 asociována s virilizací,
  pubertas praecox heterosexualis, dobře diferencované jsou benigní
- nádory ze Sertoliho buněk - benigní
- většina benigních (fibrom, thekom)
- celulární fibrom (mírné atypie jader a méně než 3 mitózy)
- fibrosarkom (nejčastější ovariální sarkom)
ØNádory ze skupiny thekom-fibrom
Nádory ze specializovaného mezodermu gonád
(nádory gonadostromální, nádory ze zárodečných pruhů)
Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Nádory ze zárodečných (germinálních) buněk
-nádory z germinálních buněk představují 30% tumorů ovaria
-výskyt v gonádách, retroperitoneu, mediastinu, CNS
-95 % z nich jsou zralé teratomy
-výskyt dominantně v prvních dvou dekádách
ØPrimitivní nádory ze zárodečných buněk
- dysgerminom - totožný se seminomem
- nádory ze žloutkového váčku
- embryonální karcinom
- polyembryom
- nongestační choriokarcinom
- zralý (dermoid)
- nezralý (prognostický faktor je množství nezralé tkáně - grading)
Nádory ovaria
ØTeratomy
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

•Incidence je cca 0,3-0,5/100000 za rok, většinou se vyskytují do 30 let věku (maximum výskytu je
mezi 15.-19. rokem).
•Jedná se o většinou rychle rostoucí agresivní nádory s časnou lymfogenní i hematogenní
disseminací.
3. Nádory ze zárodečných (germinálních) buněk
Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Nádory smíšené germinální a gonadostromální
Ostatní maligní nádory
- malobuněčný karcinom (hyperkalcemický typ)
- malobuněčný karcinom (plicní typ)
- velkobuněčný neuroendokrinní karcinom
- gonadoblastom (dysgeneze gonád)
- smíšený germinální a gonadostromální nádor (norm. vyvinuté gonády)
Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Diagnostika
- primárně inoperabilní pokročilá onemocnění –
  odběr biopsie s neoadjuvatní CHT (NACT)
  : tru-cut biopsie vaginálně (tumor)
  :      “          “      abdominálně (tumor, omentum)
- v průběhu operačního výkonu
6 Diagnostika a léčba onemocnění prsu | Specialni chirurgie Ultrasonografické vyšetření v
diagnostice onkologických onemocnění ...
Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Staging
Fakultativní
- CT břicha a pánve (MRI, PET/MR, PET/CT)
- Cystoskopie
- Rektoskopie (kolonoskopie)
Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Expertní ultrazvuková diagnostika
  Nepravidelný solidní tumor
Ascites s peritoneální
karcinomatozou
    Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Nejméně 4 papilární struktury
Nepravidelný multilokulární solidní tumor v největším průměru minimálně 10 cm
    Nádory ovaria
Expertní ultrazvuková diagnostika
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Velmi vysoký barevný obsah - color Doppler
Lymfadenopatie retroperitonea
    Nádory ovaria
Expertní ultrazvuková diagnostika
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Terapie ovariálního karcinomu
ØOperační léčba
ØRadioterapie (cílená v rámci paliace)
ØHormonální terapie (megestrol acetát - paliace k ovlivnění symptomů)
ØBiologická léčba - bevacizumab
    Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

ØBilaterální adnexektomie
ØExtrafasciální hysterektomie
Operační léčba ovariálního karcinomu
ØTotální omentektomie
ØAortopelvická lymfadenektomie
ØExstirpace všech suspektních lézí a adhezí
Časné stádium (I,II) - tzv. chirurgický staging
    Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

ØUkončené reprodukční plány
     : hysterektomie
     : uni(bilaterální) adnexektomie
     : exstirpace všech susp. lézí a adhezí
Operační léčba neepiteliálních tumorů
ØParaaortická lymfadenektomie - dysgerminom
ØPokročilá stádia - cytoredukční operace
ØFertilitu zachovávající operace
    : unilaterální adnexektomie
    : exstirpace všech susp. lézí a adhezí
    Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Specifika pokročilého ovariálního karcinomu
Ø5-ti leté přežití necelých 30%
Ø70% pokročilá stádia (III-IV dle FIGO)
ØLokálně pokročilý nález - anatomické souvislosti - adnexa          rektosigma
    Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

C:\Dokumenty\ONKOLOG\OVARIUM\P1010007.JPG
    Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Operační léčba pokročilého ovariálního karcinomu
ØCíl        kompletní cytoredukce (R0)
ØPrimary debulking surgery (PDS)
ØInterval debulking surgery (IDS)
ØPÁNEVNÍ  EXENTERACE
    Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

ØBrunschwig          paliativní záměr
ØKurativní přístup
§totální
§infralevatorická
Výsledek obrázku pro pictures of pelvic exenteration
    Nádory ovaria
Operační léčba pokročilého ovariálního
karcinomu – pánevní exenterace
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

ØSupralevatorická resekce
ØAbdominální hysterektomie rad gr. B
ØBilaterální adnexektomie
ØPánevní peritonektomie
ØResekce rektosigmatu
ØKolorektální anastomóza
Zadní modifikovaná supralevatorická exenterace
    Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\LM\Foto medik\zadní modifikovaná supralevatorická
exenterace\Snímek 024.jpg
    Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\LM\Foto medik\zadní modifikovaná supralevatorická
exenterace\Snímek 007.jpg
    Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Typy střevních a konkomitantních operací
Resekce rektosigmatu
Levostranná hemikolektomie
Totální kolektomie
Aortopelvická lymfadenektomie
Totální peritonektomie
Resekce bránice
Splenektomie
Cholecystektomie
Resekce žaludku
Resekce ureteru
    Nádory ovaria
Zadní modifikovaná supralevatorická exenterace
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\LM\Foto medik\IMG_1047.jpg
N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\LM\Foto medik\IMG_1052.jpg
N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\LM\Foto medik\IMG_1100.JPG IMG_0660
    Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\LM\Foto medik\IMG_0911.jpg E:\FOTO\VIC sin duplex.JPG
    Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

E:\FOTO\V. renalis sin retroart distálně.JPG E:\FOTO\Ptoza ren dx, a. renalis dx preaort, a.
renalis sin distálně4.JPG
    Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Operační komplikace
Peroperační
Krevní ztráta (> 1000 ml)
Léze střevní stěny
Léze močového měchýře
Léze ureteru
Léze bránice (pneumothorax)
    Nádory ovaria
Zadní modifikovaná supralevatorická exenterace
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Operační komplikace
Časné pooperační
Respirační insuficience (reaktivní pleurální výpotek)
Anemie (Hb < 80 g/l)
Hyperpyrexie
Subileus
Leak anastomózy
Dehiscence laparotomie
Plicní trombembolie
Neurologické komplikace
    Nádory ovaria
Zadní modifikovaná supralevatorická exenterace
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Operační komplikace
Pozdní pooperační
Clostridiová kolitida
Hernie v jizvě
Ileus
Symptomatická lymfocysta
Lymfatický ascites
    Nádory ovaria
Zadní modifikovaná supralevatorická exenterace
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Management operační léčby pokročilého ovariálního karcinomu
ØSelekce pacientek k primární radikální operaci
ØMultidisciplinární přístup (břišní chirurg)
ØZnalost operačních komplikací a jejich řešení
ØPooperační péče
    Nádory ovaria
N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo

Děkuji za pozornost