Gynekologicko - porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D Malé operační výkony v gynekologii Gynekologie a porodnictví - přednášky říjen 2020 https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Úvod •Vyčlenění z chirurgie v polovině 19. století •Indikace – základ úspěšného operačního výkonu •Indikace je umění, operace „pouhé“ provedení •Co není indikováno je kontraindikováno – „primum non nocere“ •Předoperační vyšetření a příprava •Vyšetření interním či praktickým lékařem (laboratoř, EKG) •Důsledné vyprázdnění před operačními výkony •Sanace vaginálních a močových zánětů •Důsledná prevence TEN (vysazení HAK, HRT) https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Přehled výkonů •biopsie •punkce (cysty, ascites, lymfocysty) •manuální lýze placenty •cerclage •separovaná abraze (frakcionovaná kyretáž) •interruptio graviditas (ITP, UPT) •zdravotní důvody, přání pacientky •revize dutiny děložní •po abortu, po porodu • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Polohování pacientky •výkony se provadí v gynekologické poloze (flexe a abdukce v kyčelních kloubech, flexe v kolenou) •pozor na trombózy či parézy nervů – neopírat se !!! •dezinfekce operační pole jako u abdominálních operací • •postavení operačního týmu: •operatér sedí mezi DKK pacientky •asistenti většinou stojí z vnitřní strany mezi DKK – lepší přehled •instrumentářka za operatérem vpravo či vlevo https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Punkce I •nejméně invazivní diagnosticko – terapeutický přístup •nejčastěji v gynekologii punkce funkčních onko nesusp. cyst •odběr materiálu na cytologické vyšetření z postižené oblasti •dif. dg. – hnis, krev, náplň cysty, moč, ascites, lymfa •využíváme navigaci pomocí ultrazvuku •nezatěžuje pacientku, dynamická metoda •přístup dle lokalizace – transabdominální, transvaginální https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Punkce II •Výhody: •možno provedení v analgosedaci (polymorbidní rizikové pacientky) •snadné provedení, levná metoda •Nevýhody: •v případě ovariálních cyst častá rekurence obtíží (znovunaplnění) •ne každé ložisko je přístupné k provedení punkce •riziko poranění okolních orgánů https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Transvaginální punkce https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku interiér, vsedě, tmavé, stůl Popis byl vytvořen automaticky •Obr A, B – transvaginální sonda s navaděčem punkční jehly • • • • • • •Transvaginální UZ snímek punkce ovariální cysty • Transbdominální punkce https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Obsah obrázku malé, dvojice, stůl, modrá Popis byl vytvořen automaticky •Transabdominální sonda s navaděčem •Transabdominální UZ ascitu při ca ovarií Manuální lýze placenty •porodnický výkon indikovaný v případě neodloučení placenty •provádíme do 60 minut od porodu plodu •výkon prováděn v celkové anestezii •existují stavy, kdy tento výkon nemožno provést: •patologická invaze placenta (pl. accreta, increta, percreta) •komplikace •infekce dělohy, krvácení, rezidua pl. tkáně, hysterektomie https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Manuální lýze placenty - provedení •pacientka uvedena do celkové anestesie •pacientka připravena do gynekologické polohy •pod proudem desinfekce porodník proniká rukou do dutiny děložní, druhá ruka drží děložní fundus •šetrná snaha o odloučení placenty od stěny děložní •po vybavení následuje instrumentální revize dutiny děložní tupou kyretou https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Cerclage •operační řešení inkompetence děložního hrdla •provádíme v II. příp. počátkem III. trimestru •indikace: •opakované potraty způsobené inkompetencí děl. hrdla •zjištění pokročilého nálezu na porodních cestách •komplikace • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Cerclage •Výkon: •elektivní (úspěšnost 80-90%) •emergentní (úspěšnost 40-60%) •Typy cerclage: •McDonald •Shirodkar •abdominální cerclage – permanentní https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Cerclage sec. McDonald https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Cerclage sec. Shirodkar https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Bartholiniho žláza •gll. Bartholini: •dvě malé žlázy hned vedle spodní části vaginálního introitu •patologie: •cysta – vzniká při zablokování vývodu •absces – vzniká při infekci žlázy a nahromadění hnisu • příznaky: otok, zduření, vysoká bolestivost https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Absces Bartholiniho žlázy •Terapie: •„Ubi pus, ibi evacua“ •provedení incize •proplach nejčastěji peroxidem vodíku •rukavicový drén •ATB terapie - nejčastěji Doxyhexal 100mg á 12 hod •pravidelné proplachy každý den https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Absces Bartholiniho žlázy https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Obsah obrázku osoba, interiér, muž, vsedě Popis byl vytvořen automaticky Incize abscesu gl. Barholini - instrumentárium https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Separovaná abraze •diagnosticko – terapeutická metoda •Indikace: •suspektní UZ nález v oblasti endometria (polyp, hyperplasie) •silné jinak nezastavitelné děložní krvácení •Provádíme v celkové anestesii •Komplikace: fausse route, embolie, trombóza https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Separovaná abraze - UZ korporální polyp • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Separovaná abraze - UZ ca endometria • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Separovaná abraze - instrumentárium • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Obsah obrázku nůžky, nástroj Popis byl vytvořen automaticky Scherbakovo zrcadlo Americké kleště děložní sonda Separovaná abraze - instrumentárium • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Hegarův dilatátor děložní kyrety Obsah obrázku stůl Popis byl vytvořen automaticky Separovaná abraze - provedení • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Umělé přerušení těhotenství •Interupce je malý operační výkon, při němž dochází uměle k přerušení těhotenství •Legislativa - Zák.č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství •Indikace: •na přání pacientky (do 12 t.g.) •ze zdravotní indikace (do 24t.g.) • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Umělé přerušení těhotenství •Provedení dle týdne gravidity •do 10t.g. – po dilataci děl. hrdla – vakuumexhausce, doplněna o instrumentální revizi dutiny děložní kyretou •11.-12.t.g – značná dilatace, revize děložní kyretou + abortovými kleštěmi •Komplikace – krvácení - hysterektomie, infekce, rezidua, fausse route https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Umělé přerušení těhotenství https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii 7. týden těhotenství 12. týden těhotenství Umělé přerušení těhotenství - vakuumexhausce https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii vakuumaspirační kyreta generátor podtlaku Umělé přerušení těhotenství - instrumentální revize dutiny děložní https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii 711 Konizace děložního hrdla •diagnosticko – terapeutický výkon •Indikace: léčba předrakovinných nálezů v oblasti děl. hrdla •Provádí se v lokální, celkové anestezii •Technika provedení zásivsí na: •umístění léze – povrchová, hluboká •reproduknčím přání pacientky https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Konizace děložního hrdla •Excizní metody: •NETZ – needle excision of transformation zone •LEEP – loop electrosurgcical excision procedure •LLETZ – large loop excision of transformation zone •SWETZ – straight wire excision of transformation zone •Cold knife – konizace pomocí skalpelu – již obsolentní https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Konizace děložního hrdla • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Konizace děložního hrdla • https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii Děkuji za pozornost https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Malé operační výkony v gynekologii