Gynekologicko - porodnická klinika
Lékařské fakulty MU a FN Brno
přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D
Velké gynekologické operace
Gynekologie a porodnictví - přednášky
duben 2020
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a

Úvod
•Vyčlenění z chirurgie v polovině 19. století
•Indikace – základ úspěšného operačního výkonu
•Indikace je umění, operace „pouhé“ provedení
•Co není indikováno je kontraindikováno – „primum non nocere“
•Předoperační vyšetření a příprava
•Vyšetření interním či praktickým lékařem (laboratoř, EKG)
•Důsledné vyprázdnění před operačními výkony
•Sanace vaginálních a močových zánětů
•Důsledná prevence TEN (vysazení HAK, HRT)
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Rozdělení operačních výkonů
•Abdominální operace
•Vaginální operace
•Endoskopické operace
•Porodnické operace
•Menší diagnosticko – terapeutické výkony
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Polohování pacientky
Abdominální přístup
•horizontální poloha na zádech
•DKK
•addukované
•abdukované v kyčlích, při. mírná flexe
•Při nutnosti přístupu do pochvy, prostor pro 2. asistenci
•Trendelenburgova poloha
•zejména při odrouškování střev
•limitace obezitou a kardiopulmonální insuficiencí
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Dezinfekce op. pole
Abdominální přístup
•od žeber po horní 1/3 stehen
•dezinfekce pochvy
•různé dezinfekční preparáty
•CAVE: alergie – zvláště jodové preparáty
•Betadine, Braunol – jodové, barvené, bez alkoholu
•Baunoderm – jodový, s alkoholem
•Softasept N – ehtanol + propanol (při alergii na jódové preparáty)
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Abdominální přístup
•Laparotomie
•infraumbilikální (DSL)
•ve střední rovině mezi pupkem a symfýzou
•dobrý přístup do břicha, možnost prodloužení
•objemné tumory, onkologické operace, akutní výkony
•riziko dehiscence, hernie v jizvě
•příčná – nejčastěji suprabupický Pfannenstielův řez
•estetičtějí, menší riziko kýly
•menší přehlednost než při DSL
   Typ a velikost řezu dle výkonu a zkušenosti operatéra
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Operace adnex
Abdominální přístup
•abdominální přístup dnes méně částý, preferována LSK
•stále ovšem v určitých indikacích možno volit abdominální přístup
•salpingectomie
•ektopická gravidita – ruptura tuby – hemoperitoneum,
•pyosalpinx – adnextumor
•sterilizace – mnoho modifikací, tomicky nejčastěji během SC
•enukleace (exstirpace) cyst, tumorů, resekce ovaria
•ovarektomie -záněty, nádory – při malignitě  vždy bilaterálně a v souladu s doporučenými
onkogynekologickými postupy
•adnexectomie – odstranění tuby i ovaria
•záněty (infalamtorní adnextumor), nádory
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Operace dělohy
Abdominální přístup
•myomectomie (enukleace) – jen u symptomatických myomů
•možnost hormonální terapie – SPRM, GnRH, trombotizace cév
•hysterectomie
•metrorrhagie, myomatóza, endometrióza
•prekancerózy a malignity čípku, dělohy, ovarií
•u onkologických pacientek radikální výkony gr. I-III
•operace vrozených vývojových vad dělohy
•metroplastika – různé modifikace, nejčastěji dle Jonese
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Operace dělohy - myomectomie
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a DSC02725
Operační výkony v gynekologii

Operace dělohy - myomectomie
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a DSC02732
Operační výkony v gynekologii

Operace dělohy - myomectomie
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a DSC02744
Operační výkony v gynekologii

Operace dělohy - myomectomie
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a DSC02772
Operační výkony v gynekologii

Operace dělohy
Abdominální přístup
•děložní sestupy a deviace - zřídka, preferován vaginální přístup
•ventrosuspenze – dle Dolérise
•při retroverzi – fixace oblých vazů na fascii přímých břišních svalů
•zkrácení oblých vazů dle Baldyho a Webstera
•prolaps pochvy – možná komplikace hysterektomie
•často spojen s cysto - rekto – enterokélou
•ventrofixace vag. pahýlu – přišití k fascii přímých břišních svalů
•možno kombinovat s redukcí CD sec. Moschowitz
•sacropexe vag. pahýlu – fixace na presakrální periost
•fyziologičtější sklon pochvy
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Urogynekologické operace
Abdominální přístup
•stresová inkontinence moči
•pokles či hypermobilita uretrovesikální junkce
•
•urethrovesicopexis (UVP) sec. Burchr
•zlatý standart operačního řešení inkontinence
•preparace Retziova prostoru
•přitažení UV junkce k lig. iliopectineum Cooperi
•cca 80-90% úspěšnost
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Onkogynekologické operace
Abdominální přístup
•probatorní laparotomie (s výkonem dle nálezu)
•Ca corporis uteri – primárně operujeme
•radikální hysterektomie – rozsah radikality dle stagingu (AE bilat., omentectomie, LNE, APPE)
•Ca cervicis uteri – operační výkon dle stagingu
•možnost využití neoadjuvantní CHT, RT, brachyradioterapie
•Ca ovarii – maximal debulking surgery
•radikální hysterektomie + AE bilat + omentectomie + LNE + APPE
•dle rozsahu příp. splenektomie, resekce střev, stripping bránice
•snaha o provedení operačního výkonu s nulovým reziduem
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Vaginální gynekologické operace
•poloha pacientky
•postavení operačního týmu
•indikace a druhý výkonů
•komplikace
•instrumentárium, šicí materiály
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Vaginální gynekologické operace
polohování pacientky
•Gynekologická poloha
•flexe a abdukce v kyčelních kloubech, flexe v kolenou
•CAVE trombózy lýtka, parézy nervů – neopírat se o končetinu
•CAVE ortopedické onemocnění u starších žen
•poloha způsobuje změny v topografii
•děloha, močový měchýř i močovody jsou kaudálněji a ventrálněji
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Vaginální gynekologické operace
postavení operačního týmu
•operatér sedí mezi DKK pacientky
•asistenti většinou stojí
•nejlépe z vnitřní strany mezi DKK – lepší vizualizace operačního pole
•případně z vnější strany DKK
•instrumentářka – za operatérem vpravo či vlevo
•za 1. asistencí pomocný instrumentační stolek
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Vaginální gynekologické operace
typy vaginálních výkonů
•operace na zevních rodidlech a hrázi
•operace v oblasti poševního vchodu
•operace pochvy
•operace čípku děložního
•operace dělohy
•vaginální operace při urogynekologických obtížích
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Vaginální gynekologické operace
zevní rodidla a perineum
•úprava hypertrofických labií či klitorisu
•odstranění benigních tumorů
•operace pro pruritus vulvy (neléčitelný jinak)
•denervace dle Horna, dle Meringa
•vulvectomia simplex
•při neúspěšné denervaci, při dysplasiích, při ca in situ
•vulvectomia radicalis – při invazivních carcinomech vulvy
•vulvektomie + LNE (oblast třísel)
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Vaginální gynekologické operace
zevní rodidla a perineum
•operace píštělí
•perineovaginální a perineorektální
•po špatném hojení při sutuře porodního poranění
•operace vrozených vývojových vad rodidel
•široká škála anomálií
•nutná spolupráce s chirurgem, urologem, plastikem
•poranění vulvy
•tržné – zhmožděné rány, krytá poranění – hematomy
•vždy nutno zjistit zda možnost spontánní mikce, či nutnost zajištění derivace moči
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Vaginální gynekologické operace
oblast poševního introitu
•nepravidelnosti hymenu
•atrézie hymenu, ruptura a krvácení po defloraci
•stenózy poševního introitu
•po suturách porodního poranění, po poševních plastikách
•pseudocysta, absces Bartholiniho žlázy
•incize, drenáž
•marsupializace
•exstirpace – při recidivujících obtížích
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Vaginální gynekologické operace
oblasti pochvy
•benigní tumory pochvy a poševní adenóza
•poranění – coitus, cizí předměty
•prekancerózy a karcinomy
•operačně léčitelná jen malá část tumorů
•radikální kolpectomie – technicky obtížná
•operace vrozených vývojových vad pochvy
•resekce vaginálního septa
•operační terapie ageneze pochvy – syn. Rokitanski – Küster
•Vecchiettiho operace
•kombinace vaginálního a LSK přístupu
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Vaginální gynekologické operace
oblasti pochvy
•operace descensů poševních stěn a dělohy
•kolporrhaphia anterior
•kolpoperineoplastica se suturou levátorů anu
•operace prolapsů poševního pahýlu
•vaginofixace sec. Amreich – Richter
•závěs pochvy na lig. sacrospinale, příp. sacrotuberale
•paliativní operace děložních prolapsů
•semikolpokleisis sec.Labhardt
•kolpokleisis sec. Kahr
•výkonu se provádí u starších žen (vita sexualis non est)
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Vaginální gynekologické operace
děložního hrdla
•konizace – diagnosticko – terapeutický výkon
•snesení části cervixu ve tvaru konusu
•prekancerózy – nejčastější indikace
•LEEP, LLETZ, SWETZ, NETZ
•laser konizace (CO2)
•„cold knife“ konizace
•deformace čípku – např. po porodu
•tracheloplastika – sec. Emmet
•„mikroinvazivní“ karcinom čípku – trachelektomie
•„vysoká“ radikální konizace (při snaze zachování fertility)
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Vaginální gynekologické operace
dělohy
•vaginální hysterektomie (příp. LAVH)
•dnes spíše snaha o LSK přístup (TLH) příp. abdominální op.
•současné indikace zvláště při descensu, cysto-rektokéle
•výhody – možnost využití spinální anestesie, mobilizace, hojení
•nevýhody – nepřehlednost adnex, břicha a krvácení
•
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Vaginální gynekologické operace
při urogyn. obtížích
•močová inkontinence
•vaginálně operujeme při SIM a descensu pochvy
•jehlové závěsné operace – Stamey, Raz, Pereyra
•závěs uretrovesikální junkce do stěn bříšní
•komplikace: krvácení, poranění močového měchýře
•TVT, TOT – novější a odlišné pojetí vagin. řešení inkont. moči
•ambulnatní výkon, možná lokální anestesie
•bulkamid – výsoce nákladný, možnost recidivy obtíží
•implantáty, umělý sfinkter - vzácně
•
•
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Endoskopické operace
•Výhody
•minimální invazivita, zkrácení hospitalizace a rekonvalescence
•Nevýhody
•zátěž kardiovaskulárního a respiračního systému
•Trendelenburg. poloha, pneumoperitoneum
•erudice operačního týmu, technické vybavení
•Podmínky
•respektování kontrakindikací
•endoskopický trénink
•vybavení materiální i personální
•management komplikací – mezioborová spolupráce
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Endoskopické operace
Rozdělení:
•Laparoskopie
•první operační laparoskopie r. 1982 – APPE – gynekolog Kurt Semm
•Hysteroskopie
•Cystoskopie, rektoskopie
•může provádět i gynekolog při vyšetřování inkontinence moči
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Endoskopické operace
Laparoskopie
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Endoskopické operace
Laparoskopie – diagnostické výkony
•plánované
•sterilita – chromopertubace, vzhled dělohy a ovarií
•chronická pánevní bolest (adheze, chronické záněty)
•patologická struktura v malé pánvi
•urgentní
•akutní bolest (hemoperitoneum, torze adnex, rpt cysty)
•GEU – příp. podezření
•podezření na perforaci dělohy (ITP, abraze, HSK)
•akutní pelveoperitonitis (odběr biol. materiálu – kultivace)
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Endoskopické operace
Laparoskopie – operační výkony
•výkony v oblasti adnex
•ošetření ovariálních cyst – marsupializace, exstirpace
•salpingectomie – GEU, sterilizace
•ovarektomie – záněty, nádory,
•adnexectomie – záněty, nádory, onkoprevence
•výkony v oblasti dělohy
•myomectomie (enukleace)
•hysterektomie – totální laparoskopická hysterektomie, příp. LAVH
•ošetření ložisek endometriózy
•onkogynekologická operativa
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii

Děkuji za pozornost
https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502
5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a
Operační výkony v gynekologii