Vyšetření v digestivní chirurgii Ošetřovatelství v chirurgických oborech – cvičení LF MU, KOPA, Podzimní semestr Pavel Kůřil Anamnéza (rozpoznání) • Přímá (pacient) x Nepřímá (příbuzní, osoby doprovázející) • Osobní data • Současné obtíže • Rodinná anamnéza • Osobní anamnéza • Dřívější onemocnění, nynější onemocnění • Doplňující anamnéza - GIT: chuť k jídlu, obtíže při polykání, nesnášenlivost některé potraviny, žloutenka, bolesti břicha, nadýmání, nauzea, zvracení, stolice (zácpa, průjem), krev nebo hlen ve stolici • Alergické projevy: druh alergie, zvláště alergie na léky • Pracovní a sociální anamnéza Fyzikální vyšetření • Pohled (aspekce, inspekce) • Pohmat (palpace) • Postupujeme z nebolestivých míst směrem k maximu bolesti • Poklep (perkuse) • Poslech (auskultace) • Zhodnocení čichových vjemů Vyšetření břicha • Rozdělení břicha na oblasti • Břišní kvadranty • Horní pravý (1) a levý (2) • Dolní pravý (4) a levý (5) • Břišní oblasti (dle Weignera) • Hypochondrium: pravé (1), levé (3) • Epigastrium (2) • Mezogastrium: pravé (4), střední (5), levé (6) • Hypogastrium: pravé (7), střední (8), levé (9) • Pohled • Posuzujeme úroveň břicha ve vztahu k hrudníku (nad niveau, v niveau, pod niveau), souměrnost a postup dechové vlny • Vyšetřujeme v leže: pokrčené kolena a horní končetiny podél těla • Vyšetřujeme i ve stoje (kýly) • Stěna • Nad úrovní hrudníku: obezita, meteorizmus, těhotenství, ascites • Viditelná pulzace břišní aorty (hubení lidé / při aneurysmatickém rozšíření) • Barva kůže • Žlutá (ikterická) – ústup zabarvení kůže a sklér je pomalejší než laboratorní hladina bilirubinu • Fialová (Cullenovo znamení) – paraumbilikálně (těžké akutní pankreatitidy) • Modrá (hematomy) – aplikace hemarinu / inzulínu do podkoží • Pigmentová (Addisonova choroba / radioterapie) • Strie • Perleťové – rychlé rozpětí břišní stěny (ascités, obezita, těhotenství) • Fialové – Cushingův syndrom • Žilní kresba • Caput medusae (portální hypertenze) • Anasarka Vyšetření břicha pohmatem • Poloha na zádech s pokrčenými DKK (břišní stěna se uvolní) • Palpace povrchová a hluboká • Défense musculaire (defanz myskylér) – difuzně / místně zvýšené napětí břišní stěny (tvrdé, prknovité břicho – neprohmatné) • Mc Burneyův bod (spojnice pupku a spina iliaca anterior superior - 2/3 od pupku) max. bolest při akutní apendicitě • Lanzův bod (typická bolest v tomto bodě u akutní appendicitidy) • Pleniesův příznak (bolestivý poklep v pravém podbřišku) • Blumbergův příznak (pozvolna tlačíme na břišní stěnu, při prudkém uvolnění se projeví bolest v místě tlaku) • Rowsingův příznak (pozvolna tlačíme v levém podbřišku, při palpaci se objeví bolest v pravém podbřišku) • Murphyho příznak (bodový tlak v místě žlučníku, vyzveme nemocného, aby zhluboka dýchal) nemocný není schopen hlubokého dýchání, náraz žlučníku na tlačící prst vyvolá bolestivou reakci = zánět žlučníku • Ballotement (balotema) – stlačení, nárazy rukou vyvolají houpavý pohyb • Tapottement (tapotema) – poklep v oblasti ledvin Vyšetření břicha poklepem: • Posuzujeme: odpor břišní stěny, bolestivost, obsah břišní dutiny a velikost orgánů • Poklep bubínkový • Při zvýšeném obsahu plynu v GITu (ileus) • Přítomnost volného plynu v peritoneální dutině (pneumoperitoneum = perforace žaludku, duodena, střeva, po laparoskopických výkonech) • Poklep zkrácený • Přítomnost tekutiny (nevzdušné tkáně) • Ascités, velké cysty / tumorózní útvary, naplněný močový měchýř Vyšetření břicha poslechem • Fyziologicky jsou přítomny střevní fenomény (slyšitelné cca 15 / za minutu) • Zrychlená peristaltika – průjmy, u dráždivého tračníku, po projímadlech • Obleněná peristaltika – ojedinělé fenomény (zácpa) • Obstrukční peristaltika – nápadně živá (zrychlená, chaotická), fenomény kovového charakteru • Paralytický ileus - naprosté (mrtvolné) ticho (chybí peristaltika a střevní fenomény) • Šplíchoty – nad rozepjatým orgánem (žaludek, obstrukce pyloru, gastroparéze) • Třecí a cévní šelesty Vyšetření per rectum • Posuzuje se krajina řitního ústí (hemoroidy, píštěle, slizniční v) • Tonus řitního svěrače • Nález v rektální ampule (volná, hmatné tumorózní útvary) • Lokalizace chorobných nálezů určujeme podle hodinového ciferníku (12 je kostč) jedná se o genukubitální polohu • U mužů vyšetření prostaty • U žen děložní čípek • Po vyšetření prohlédneme vzhled a příměs stolice na rukavici (krev, hnis) • V praxi zanedbávané • Vyšetřením lze zjistit ½ rakovin tlustého střeva a 2/3 Ca rekta • Douglasův prostor, nejníže sahající oblast peritoneální dutiny u ženy (vpředu dělohou a vzadu rektem – excavation rectouterina) • Proustův prostor, nejníže sahající oblast peritoneální dutiny u muže (zadní stěna močového měchýře a konečníku – excavatio vesicalis) RTG • Prostý snímek • RTG S+P (srdce + plíce) • RTG skeletu • RTG břicha ve stoje / v leže • Kapslová endoskopie (tranzit time) raději nalačno, želatinová kapsle s kontrastními bročky), v žaludku se rozpustí, snímkuje se od bránice po symfýzu (sleduje se pasáž po 3, 6, 12, 48 / 72, 96 RTG - intervenční • Pasáž / polykací akt, jícnem, žaludku (pije jodový (vata) kontrast, nebo barium) během toho se snímkuje • Enteroklýza (roztok do tenkého střeva, pod tlakem přes konečník) • Irigografie (dva kontrasty – barium + i.v.) • Defekografie – esovitá klička + rektum (náplň konečníku per rektum) při vyprazdňování se sleduje • PTD (perkutální-transhepatická drenáž) • Stent do jícnu • Dilatace (balonková) jícnu, žluč. cest, konečníku Sono / ultrazvuk • Břicha • Střev • Měkké tkáně • Sono vue (s kontrastem do žíly) s FNAB (fine-needle aspiration biopsy) • Doppler (tok cév a žil v břiše) CT • Vyšetření • Drenáž • Biopsie • Punkce • RFA (Radio-Frekvenční Ablace) Radio-frekvenční ablace • Perkutánní vyšetření pod kontrolou zobrazovacích metod, intervenční výkon (výjimečně UZ kontrola) • Tepelná destrukce expanzivně se chovajících ložisek (metastázy nejčastěji) parenchymatózních orgánů (ledviny, plíce, játra) • U vybraných pacientů s konkrétním typem onemocnění (ustanovená, efektivní a bezpečná metoda) • Někdy lze ložisko odstranit i operačně (riziko otevřené operace / z různých důvodů nelze provést OP – přístup, lokalizace…) Radio-frekvenční ablace • Hospitalizace pacienta • Laboratorní vyšetření: BIO, KO, Koagulace • Anesteziologické vyšetření • Zajištění i.v. vstupu • Výkon: • Analgosedace • Lokální znecitlivění místa vpichu • Zavede se instrumentum pro RFA • Kontrola - umístění v ložisku • Aplikace RFA vln (podobné mikrovlnným) • Po výkonu: • Sledování na oddělení, stejně jako po OP • Subfebrílie (rozpad ložiska) • Kontrolní CT (druhý den) Scintigrafie • Plíce • Skelet • RIN (Radio-Izotopová Nefrologie) • Vyšetření ledvin pomocí radiofarmaka • HIDA (Hepatobiliární izotopové vyšetření iminodiacetic kys.) • Vyšetření žlučových cest pomocí radiofarmaka • Pacient sní čokoládu / chleba s vajíčkem • Dynamické vyšetření (RIN + HIDA) • Pacient se snímá od podání radiofarmaka až do jeho vyloučení Endoskopie • Kapslová endoskopie • Gastro-Fibroskopie • ERCP (Endoskopická Retrográdní Cholangio-Pankreatikografie) • Kolonoskopie • Bronchoskopie • Cystoskopie • Rektoskopie • Anoskopie Doplňující vyšetření Spirometrie ECHO Ergometrie Doppler cév Hollter Ph metrie Anorektální manometrie Anorektální endosonografie Použité zdroje: http://new.propedeutika.cz/