HOJENÍ RAN OŠETŘOVATELSTVÍV CHIRURGICKÝCH OBORECH – CVIČENÍ LF MU, KOPA, PODZIMNÍ SEMESTR PAVEL KŮŘIL NA ZAČÁTEK • Objev moderní vlhké terapie před 45 lety • V 90. letech 20 století v ČR • Multidisciplinární tým (všeobecné sestry, komunitní péče (agentury domácí péče), chirurg, intervenční radiologové, dermatolog, mikrobiolog, protetik, fyzioterapeut, ergoterapeut, nutriční terapeut, praktický lékař, plastičtí chirurgové, diabetologové, podiatři, internisti, geriatři, algeziologové, psychologové a psychoterapeuti). • V praxi není stále zřejmé, zdali koordinátorem celé léčby je lékař, či zdrav. sestra • Velké rozdíly ve znalostech a zkušenostech u aktivně se věnujícím hojení ran HISTORIE HOJENÍ RAN • Starověcí Egypťané uzavírali rány (suturou, jednoduchým stripem), primitivní antiseptika (med, cukr) • Hippokrates je autor konceptu primárního a sekundárního hojení ran s využitím primitivních antiseptik (víno), pochopil kompresivní terapii • Aulus Cornelius Celsus popsal 4 známky zánětu: dolor, calor, tumor, rubor; později doplněný functio laesa • Myšlenky Galéna přežíly do 15. století, kdy ranhojiči využívaly téze ,,pus laudabile,, v praxi • Středověk ,, stříbrné mince čistí pitnou vodu,, • Ambroise Paré odmítl vypalovaní ran žhavým železem či olejem, položil základy ošetřování válečných poranění a traumatických amputací; jako první zmiňuje čištění otevřených ran larvami hmyzu; ke zlepšení hojení využíval stříbrné plátky HISTORIE HOJENÍ RAN • Rozmach objev asepse a antisepse • Robert Koch (stafylokok v hnisu), Louis Pasteur (kultivoval stafylokoka na laboratorních půdách), Carl Siegmund Franz Credé (roztok dusičnanu stříbrného - AgNO3, infekce očí v neonatologii, později v 19. století sloužil roztok, jako antiseptikum u popálenin), Joseph Lister (antiseptické působení fenolu),William Steward Halsted (1895 stříbrný drát při operaci hernie, prevence infekce a recidivy, stříbrná folie ke kontrole rány),Alexander Fleming (1928 objev ATB), nová ATB paradoxně vytlačila u chronických ran debridement a lokální antiseptika, Charles Fox (1968 krém sulfadiazinu stříbra) HISTORIE HOJENÍ RAN • U vzniku tzv. vlhké terapie ran stál prof. Winter (1962 popsal, že udržování rány ve vlhkém stavu urychluje reepitelizaci) • První skupina byly hydrokoloidy (od 70. let 20. stol.) • Přelom 20. a 21. století dochází k renezanci využívání stříbra, díky narůstající rezistenci vůči ATB ANATOMIE KŮŽE Kůže (integumentum commune), trojvrstvé brnění: • Pokožka (epidermis) • Škára (corium, dermis) • Podkoží (tela subcutanea) Kožní adnexa (adhexální orgány) • Žlázy mazové • Potní žlázy (malé i velké) • Mléčné žlázy • Vlasy a chlupy • Nehty FYZIOLOGIE KŮŽE • Bariéra proti potencionálním nepříznivým vlivům zevního prostředí • Mechanické, chemické, osmotické, termické a světelné a proti průniku bakterií. • Termoregulace • Propustnost • Sekreční činnost • Sídlo čití (vnímání) • Skladování • Estetická funkce (první dojem) DEFINICE RÁNY • Porušení integrity tělesného krytu • Ztráta, či poranění kožního krytu v důsledku postižení: • fyzikálního • mechanického • termického • patofyziologických poruch • anatomicko – fyziologické funkce DĚLENÍ RÁNY EXISTUJE MNOHO KRITÉRIÍ, PODLE NICHŽ JE MOŽNO RÁNY ROZDĚLIT • Jednoduchá rána zasahuje do pokožky, škáry a podkožního tuku. • Komplikované pronikají hlouběji, poškozují důležité nervově-cévní svazky a orgány • Penetrující (proniká do tělní dutiny) • Nepenetrující U KAŽDÉ RÁNY POPISUJEME • Lokalizaci • Velikost • Hloubku • Tvar • Směr • Okraje • Sekreci • Spodinu • Typ rány • Ev. zápach TŘÍDĚNÍ A TYPY RAN • Dle průběhu • Dle rozsahu • Dle choroboplodných zárodků • Dle způsobu hojení RÁNY PODLE PRŮBĚHU • zdravá tkáň, krátký čas hojení bez komplikací Akutní rány • Trvající déle jak 6 - 9 týdnů či vznikají ve změněné tkání, i přes adekvátní léčbu není tendence k zhojení • Synonyma: • Nehojící se rána (non-healing wound) • Rána s komplikacemi v hojení, rána těžce zhojitelná(hard to heal wound) Chronické rány RÁNY PODLE ROZSAHU • Zavřené rány (bez porušení integrity kůže) • Povrchové rány (poškození pokožky) • Hluboké rány (celá šíře až do podkoží) • Rány pronikající (zasahující do tělních dutin) • Komplikované rány (komplexní, rozsáhlé poškození cév, nervů, svalů, kostí a orgánů) PODLE MNOŽSTVÍ CHOROBOPLODNÝCH ZÁRODKŮ • Aseptické rány (bez zárodků – chirurgický řez) • Kontaminované rány (zárodky, které nemusí vyvolat infekci – většina ran) • Infikované rány (přemnožené mikroorganismy – zanedbané, zastaralé, vzniklé= kousnutím) PODLE ZPŮSOBU HOJENÍ • Rány s primárním hojením (Sanatio per primari intentionem) • Rány se sekundárním hojením (Sanatio per secundam intertionem) • Rány s terciálním hojením (Sanatio per tertiam intertionem) Odložená sutura ETIOLOGIE RAN • Příčiny • Vnější • Vnitřní • Kombinací VNĚJŠÍ PŘÍČINY • Řezná (vulnus scissum) • Sečná (vulnus sectum) • Tržná (vulnus lacerum) • Kousnutím (vulnus morsum) • Bodná (vulnus punctum) • Střelná (vulnus sclopetarium) • Projektilová, střepinová • Zhmožděná (vulnus contusum) • Popálenina • Omrzlina • Poleptání • Rána z ozáření VNITŘNÍ PŘÍČINY • Cévní vředy DKK • Neuropatické vředy • Proleženiny • Rány při nádorových onemocněních • Rány při infekčních chorobách • Rány při imunitních poruchách OBECNÉ PŘÍČINY VZNIKU RAN • Lokální poruchy výživy kůže • Lokální působení tlaku, cévního poškození • Systémové onemocnění (infekční, nádorové, krevní, apod.) AKUTNÍ RÁNY • Mechanické a traumatické rány • Rány řezné, sečné, tržné, kousnutím, bodná, střelná, zhmožděná • Termické rány • Popáleniny a omrzliny • Rány chemické a aktinické • Poleptání a rány způsobené zářením • Opary, puchýře, akné, koutky, afty • Příčina: Úraz, či chirurgický zákrok CHRONICKÉ RÁNY • Bércové vředy • Proleženiny (dekubity, prosezeniny) • Diabetická noha • Nádory s vředovitým rozpadem • Komplikovaně se hojící pooperační rány PŘÍČINY NEHOJÍCÍCH SE RAN • Přechod do chronicity díky působení komorbidit • DM, kardiální dekompenzace, infekce a celkové zhoršení stavu • Mikrotraumatizace • Nesprávně prováděný převaz • Nevhodná fixace materiálu • Záměrné, či neúmyslné sebepoškození pacienta • Prohloubení nekrózy • Ischemizace, cévní nedostatečnost, edematické projevy FAKTORY HOJENÍ RAN • LOKÁLNÍ • Porucha krevního zásobení • Stav okolních tkání (otok, trauma) • Působení tlaku • Přítomnost infekce • Nevhodné šití materiály a techniky šití • Pohyb v ráně (aktivní a pasivní) • Teplota a pH • Dehydratace a otok • CELKOVÉ • Věk a celkový zdravotní stav • Stav imunitního systému • Anémie, ztráty krve • Porucha funkce ledvin (hromadění dusíkatých látek v organismu) • Podvýživa a nedostatek bílkovin • Dehydratace • Nedostatek vitamínů a minerálů (Zn, Cu, Ca, Mn, Fe) • Vliv léků (kortikoidy) • Imobilita • Psychický stav • Abusus návykových látek FÁZE HOJENÍ Akutní rány • Exsudativní fáze • Kaskáda krevních srážlivostí (krevní destičky, fibirn, cytokiny), imunitní buňky čistí ránu • Proliferační fáze • Množí se buňky produkující kolagen (pevné spojení okrajů, tvorba cév, průtok krve ránou. • Diferenciační fáze • Konečná fáze (7. - 8. den), epitelizace a tvorba jizvy, dozrávání trvá 1 – 1,5 roku Chronické rány • Fáze čištění • Odloučení poškozených a odumřelých tkání, podpora samočistících procesů (chirurgické ošetřování • Fáze granulace • Vyčištěním rány ideální podmínky pro růst a dělení buněk (tvorba granulační tkáně) • Fáze epitelizace • Dělení a pohyb kožních buněk, z okrajů rány přerůstá epitel a pokrývá granulační tkáň novotvořenou kůží HODNOCENÍ RÁNY • Příčina vzniku a stáří rány • Lokalizace • Velikost • Okraje • Hloubka • Vzhled spodiny • Množství sekrece • Bolestivost • Přítomnost infekce, zápach • Okolí rány • Současná či minulá kolání terapie • DŮLEŽITÉ PRO ZVOLENÍ SPRÁVNÉ A NEJVHODNĚJŠÍ LÉČBY PODLE KLINICKÉHO VZHLEDU – WHC (WOUND HEALING CONTINUUM) KONTINUUM HOJENÍ RAN • Rozpoznávání převažující barvy spodiny rány • Černá • Černo - žlutá • Žlutá • Žluto - červená • Červená • Červeno - růžová • Rúžová • Při správné terapii hojení rány se mění dominantní barva spodiny rány zleva doprava (černá až růžová) ČERNÁ RÁNA • Počáteční fáze klasifikaceWHC • Charakteristická pro nekrózy na spodině rány • Suché (eschar), vlhké gangrény • Označována ,,nezhojitelná,, či ,,nejméně snadno hojitelná,, • Pod escharem se nachází žlutá ,,blanitá,, spodina, granulační tkáň, či měkká podkožní tkáň • Hlavním úkolem je odstranit odumřelou tkáň • Ostrý chirurgický debridement (kompletence lékařů, skalpel a nůžky) • Enzymatický, hydrolitický debridement (kompetence sester) ČERNO – ŽLUTÁ RÁNA • Označujeme jako přechodné rány • Přechodné rány jsou hodnoceny dle převládající komponenty na spodině rány • Terapie zaměřena na změkčení nekrotických ložisek, rehydratací a odstranění žlutých povlaků ŽLUTÁ RÁNA • Popisována, jako rána s vysokým rizikem přítomnosti hnisu, známkami lokalizované, či šířící se infekce • Povlak může být i bílé barvy • Povlak je místo pro množení mikroorganismu, proto musí být odstraněn • Žlutá složka je formována vláknitou vlhkou nekrózou, či nekrózou podkožního tuku • Často se vyskytuje pod escharem, kde může být hlubší defekt ŽLUTO – ČERVENÁ RÁNA • Přechodný typ rány • Charakterizován cca 50% výskytu obou typů tkání současně (povlaků) • Červená barva vždy neznamená pozitivní informaci, může být známkou infekce (betahemolitickými Streptokoky skupiny A, B, C a G), či krvácení z důvodu traumatizace při ošetřování ran • Terapie je zaměřena na odstranění žlutých povlaků, aplikaci lokálních antiseptik a prostředků pro podpoření hojivých procesů ČERVENÁ RÁNA • Charakteristická pro granulující tkáň • Z fyziologického hlediska se červená rána nevyskytuje, jelikož na granulaci průběžně navazuje proces epitelizace • Epitelizace provází fázi granulace, která vytvoří nosnou plochu pro tvorbu nového pojivového tkaniva a pokožky ČERVENO – RŮŽOVÁ RÁNA • Známka ukončení procesu hojení a uzavírání defektů dle WHC • Jedná se o tenkou vrstvu epiteliálního krytu s prosvítajícími zrnky granulační tkáně • Terapie je zaměřena na zajištění optimálního prostředí pro podporu hojení (adekvátní vlhké prostředí) a ochrana před dalším poškozením RŮŽOVÁ RÁNA • Původní defekt je zcela překryt novým epiteliálním krytem • Nová tkáň je velmi křehká a náchylná k traumatu (nutná prevence) • Barva nového krytu se liší (narušení původní pigmentace), je světlejší • Změna barvy nového krytu není trvalá (ovlivněna původní hloubkou, velikostí a délkou hojení defektu) HODNOCENÍ WHC • Pro dynamiku procesu hojení může dojít ke třem situacím • Rána se hojí • Pokračovat k zavedené terapii, nedochází k traumatizaci rány • Rána stagnuje • Přehodnotit diagnózu a faktory podílející se na hojení • Rána se zvětšuje, zhoršuje • Přehodnotit postup terapie, diagnózu a faktory podílející se na hojení PRAKTICKÉVYUŽITÍ POMŮCEKWHC • Nespočívá pouze v popisu hlavních rysů rány tedy indikátorů hojení, identifikaci fází a poruch hojení, které je nezbytné pro vyhodnocení aktuálního procesu • Stává se významnou pomůckou pro výběr typu terapeutického materiálu • Odborníky byla vytvořená praktická pomůckaWBP (Wound Bed Preparation), příprava spodiny rány • WBP slouží k efektivnímu zahájení, sledování a kontrolování vývoje procesu hojení • Jedná se o dynamický proces, který se velmi rychle proměňuje • K praktickému posouzení rozvoje a pozitivního posunu v hojení rány slouží modelTIME TIME SYSTÉM • Zahrnuje 4 složky zaměřené na různé patofyziologické jevy podílející se na chronických a nehojících se ran • Jednotlivé složky tvoří akční rámec (komplexní pohled zdravotníkům na ošetřování chronických ran, lišící se od postupů, které slouží při ošetřování akutních ran) • Model 4 komponentů intervenčních postupů a léčby: • Péče o tkáň (T – Tissue) • Kontrola zánětů a přítomnosti infekce (I – Inflammation) • Zajištění optimální vlhkosti v ráně a celkový management exsudátu (M – Moisture balance) • Podpora epitelizace (E – Epithelisation) TIME SYSTEM • Hlavní cíl při optimalizaci stavu rány • Zmírnění edému • Snížení produkce exsudátu, či podpora jeho tvorby • Management exsudátu, udržet optimální vlhkost, ale ne mokré prostředí • Redukce bakteriální zátěže včetně odstranění biofilmu • Náprava odchylek, které přispívají k narušení hojení • Podpora hojení od okrajů rány (edge effect) • Celostní a komplexní (holistická) strategie sloužící ke snížení finančních nároků TIME SYSTÉM KOMPONENTY 4 – 9 BODŮ (RESCREENING ZA TÝDEN) 10 - 15 BODŮ (RESCREENING ZA 14 DNÍ) PRO OBĚ OBLASTI PLATÍ – PŘEHODNOTIT CELKOVOU LÉČBU (PŘÍZNAKY, LOKÁLNÍ TERAPII, OSE POSTUP, ROZTOK PRO VÝPLACH RÁNY) 16 – 19 BODŮ – NENÍ NUTNÉ PŘEHODNOCOVAT TERAPII (RESCREENING ZA 3 TÝDY) • T (Tkáň) • Nekróza suchá – 1 • Nekróza vlhká, fibrinový povlak – 2 • Granulace – 3 • Replikace buněk – 4 • Kontrakce - 5 • I (Infekce) • Systémová infekce – 1 • Lokální infekce – 2 • Kritická kolonizace – 3 • Kolonizace – 4 • Kontaminace - 5 • M (Vlhkost rány, sekrece) • Suchá rána – 1 • Silná sekrece – 2 • Střední sekrece – 3 • Mírná sekrece – 4 • E (Epitelizace, okolí rány) • Macerace, puchýř – 1 • Ekzém – 2 • Zarudnutí, otok – 3 • Klidné – 4 • Viditelný nárůst epitelizace (1cm) – 5 T – TISSUE (NEŽIVÁ, MÉNĚCENNÁ TKÁŇ) • Označení pro nekrózu, cizí materiál, kostní fragmenty a povlaky na spodině rány, které blokují hojení endo- a exotoxinů • Cíl debridement, stimuluje tvorbu zdravé tkáně, snižuje buněčnou zátěž (odumřelé buňky tkání, bakterie, biofilm a zestárlé buňky v ráně) • Autolytický (hydrokoloidy, hydrogely) • Chemický (kys. benzoová, salicylová, 40% urea, chlornany) podléhá rozhodnutí lékaře • Enzymatický (nekrotické rána a popáleniny, kontraindikace infikované nekrotické rány) • Biologický (larvální terapie – Magott therapy, zelené larvy bzučilky) • Chirurgický (skalpel, nůžky) provádí pouze lékař, ne sestra I – INFLAMACE (INFEKCE, ZÁNĚT) • Zánětlivá reakce je typická a častá pro tzv. zánětlivou fázi hojení rány (součást fyziologického hojení ran) • Dochází ke zvýšenému prokrvení, prosáknutí až otoku spodiny a okolí, rozpadu a odloučení nekróz, aktivace leukocytů, fagocytóze (bakterií a tkáňové drtě) • Příprava pro proliferační fázi. • Patologie: stoupající bakteriální zátěž, macerace okolí, zástava epitelizace, rozpad granulací, podkožního tuku i kůže a rozšíření ranné plochy • Chronické rány jsou kolonizovány bakteriemi, biofilmem, hodnotíme sekreci, zápach • Terapie spočívá v lokální aplikaci materiálů s antimikrobiálním působením, ev. Systémové ATB TECHNIKA STĚRU Z RÁNY Metoda ,,zig-zag,, Rolujeme štětičkou (rotace 360 ˚) M – MOISTURE BALANCE (VLHKOST) • Cíl zajištění optimální vlhkosti na spodině • Udržení rány ve vlhkém prostředí urychluje reepitelizaci, nezvyšuje výskyt infekce • Neefektivní léčba exsudující rány zpomaluje hojení, zvyšuje ztráty tělesných tekutin, macerací vysychá spodina rány a jejího okolí • Pacient pociťuje dyskomfort (i psychický) E – EPITHELISATION (EDGES – OKRAJE RÁNY) • Konečné stádium uzavření kožního krytu • K epitelizaci dochází během fáze přestavby (epidermis i s jejími rozličnými vrstvami a funkcemi), současně ve škáře. • Díky kolagenním vláknům se rána zpevňuje a mění se v jizevnatou tkáň • Epitelizace z okrajů rány (edge effect), či uvnitř rány vznikají epitelizační ostrůvky a dochází k migraci buněk epidermis. • Vzniká nová, tenká, cévy chudá tkáň, postrádá kožní žlázy, pigmentové buňky a nervová zásobení. OBVAZOVÝ A KRYCÍ MATERIÁL Slouží k překryté rány (přejímá dočasně podstatné úlohy neporušené integrity kůže Ochrana před mechanickými a chemickými vlivy Ochrana před sekundární infekcí Ochrana před ochlazováním rány (ztráty teploty), ideální 36 – 37 ˚C Udržuje vnitřního prostředí rány (nevysychá, nedochází ke ztrátám tekutin) Suché obvazy a krycí materiály (v první pomoci, primární hojení ran) Vlhké obvazy a krycí materiály (sekundární a terciální hojení ran) TERAPEUTICKÉ VLHKÉ KRYTÍ • Neadherentní krytí (mřížky) • Antiseptická krytí (mřížky) • Hydrobalanční krytí • Hydroaltivní krytí • Gely • Medy • Pěnové krytí • Algináty • Hydrokolidy • Filmová krytí • Filmová krytí ve spreji • Krytí s aktivním uhlím • Superabsorbenty • Bioaktivní krytí • kolageny (a oxidovaná celulóza) • Stříbro • Akryláty • Kyselina hyaluronová • Biokeramické krytí • Antiseptické roztoky PŘEVAZOVÝ VOZÍK PODÁVKOVÝ SYSTÉM DOKUMENTACE • Důležitou součástí hojení ran je pravidelně zaznamenávat převazy (fáze hojení). • Nezbytnou součástí v dnešní době je i fotodokumentace, která doplňuje popis rány v dokumentaci. • Dokumentace slouží i k tomu, že v nemocnici ošetřují ránu různí lidé (v domácí péči jeden zdravotnický pracovník). PRAVÍTKO VÝŽIVA BOLEST • Součástí hojení ran je i pravidelně i správně nastavený management bolesti • U složitějších převazů a komplikovanějších je nezbytné aplikovat léky od bolesti (popř. opiáty) před převazem LARVOTERAPIE • larvální terapie – Magott therapy • Zelené larvy bzučilky PODTLAKOVÁ TERAPIE DEBRIDEMENT • https://youtu.be/vU0CJSu3yPo • https://www.lohmann-rauscher.com/cz-cs/produkty/osetreni-rany/debridement/debrisoft/ • https://youtu.be/QrBdok1I6eE ČESKÁ SPOLEČNOST PRO LÉČBU RÁNY - ČSLR • Chcete vědět více? Http://www.cslr.cz/ POUŽITÁ LITERATURA • POKORNÁ Andrea. Úvod do wound managementu: příručka pro hojení chronických ran pro studenty nelékařských oborů. Brno: muni press, 2012. ISBN 978-80-210-6048-7 • POKORNÁ Andrea, Romana MRÁZOVÁ. Kompendium hojení ran: pro sestry. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-3371-5 • STRYJA Jan, et.Al. Repetitorium hojení ran 2. GEUM, 2016. ISBN 978-80-87969-18-2 • https://www.hojeni-ran.cz/vlhke-hojeni-ran • https://www.lecbarany.cz/odbornik/o-lecbe-ran/faze-hojeni-ran • http://www.cslr.cz/