Neurochirurgie nKÚCH FN Brno nChirurgický obor zabývající se chirurgickým a konzervativním ošetřením postižení nervového systému n nCentrální – mozek, mícha, nPeriferní nervy npáteř n nÚrazy nervových struktur nNeuroonkochirurgie nCévní malformace nfunkční onemocnění nDegenerativní onemocněním n C:\Users\Kubenstein\Desktop\1.jpg nneurochirurgie úzce souvisí s neurologií, která se však zabývá pouze diagnostikou a konzervativní terapií n Introduction to the Neurological Examination - HKU E-learning Platform in Clinical Neurosciences Neurological examination stock vector. Illustration of neurological - 57313676 nKostěná lebka nobaly nervové tkáně nTvrdá plena – dura mater, pavučnice – arachnoidea, měkká plena pia mater nMozková tkáň, krev, mozkomíšní mok n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\A-diagram-of-the-meninges-of-the-human-head-the-dura-mater-the-arachnoid-mater-and-th e_Q640.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\Overview-of-the-Meninges-of-the-Brain.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\d63e53cfb6bee96dcc589acb4b8795_gallery.jpg nNeurony – neschopnost dělení, reparace nPodpůrné gliové bunky n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\3a89c4b8387948d38173005b9525901e.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\brain-cell-types.png Úrazy CNS nÚrazy CNS se vyskytují v četnosti 150 případů/100tisíc obyvatel/rok. nV 50 - 66% jsou mozková traumata doprovázena poraněním jiného orgánového systému. n nKončetiny, pánev > 80% nHlava 30-70% nHrudník 20-35% nBřicho 10-15% nPáteř 10-20% n n n n nPrimární mozkové poranění – následkem úrazového děje n nDifuzní – otřes mozku - komoce mozková n difuzní axonální poranění n nFokální – ložiskové – kontuze mozku n nKompresivní – nitrolební krvácení – epidurální, subdurální, intracerebrální, hygrom n nSekundární poranní – systémové vlivy při jiném postižení ( hypotenze, hypoxie, asfyxie) n Etiologie n nPády - z výšky, prostý, ( ebrieta) nAutonehody nnapadení Pin on Auto Injury Risks and Complications of a Closed Head Injury | GriffithLaw Diagnostika nAnamnéza nKlinické vyšetření - neurologické nPomocné zobrazovací metody n n n Anamnéza: nPorucha vědomí? Jak dlouho trvala? Zda se vědomí neměnilo? nZávratě, nausea, zvracení nMechanismus úrazu n n n n Klinické vyšetření n nStav vědomí, neurologie nZornice, fotorea , pohyb nReakce na algický podnět cílená, necílená nSymetrická motorická a senzitivní reakce n nGCS(Glasgow coma scale), AVPU n n F:\mass casualty\obr\AVPU.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\gcsnad4.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\coma.jpg nObecné příznaky narůstajícího ICP: silná bolest hlavy, nausea, zvracení, neklid, poruchy vědomí, snížená reakce na bolest, vzestup TK a bradykardie, diference zornic, parézy, hemiparézy a křeče. Pozitivní Babinski nICP - fyziologicky 0-10 mmHg, norma < 20mmHg, nad 20 intervence nNepříznivé příznaky: tonicko-klonické křeče, hypertemie, diabetes insipidus, plicní edém, periodické dýchání n C:\Users\Kubenstein\Desktop\Plantar-reflex-BE-600x600.jpg nRtg ve dvou projekcích nCT nKarotická angiografie - DSA nMRI nEEG n ntlakové poměry: ICP , CPP ( MAP – ICP ) n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\ERP0zW0XYA0784H.png Otřes mozku nČistě funkční porucha, bez morfologického podkladu na zobrazovacích metodách, bez objektivního neurologického deficitu nÚprava ad integrum nPorucha vědomí (< 60min) nAmnézie na období okolo úrazu - retorgrádní / antegrádní nVegetativní symptomatologie – nauzea, zvracení, cefalea, vertigo nVyloučení intrakraniálního traumatu a Cp nKlidový režim Difuzní axonální poranění nPůsobení střižných sil na úrovni bílé a šedé hmoty - postižení axonů nervových buněk, neporušené myelinové obaly, petechiální krvávení n nProtrahované bezvědomí/ neurologický deficit dle postižených drah nNegativní CT nález nVerifikace MRI n n n nKonzervativní terapie- symptomatický - neurorehabilitace C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\203052_06XRt.jpg n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\0004-282X-anp-76-03-0189-gf01.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\gr1.jpg Mozková kontuze nMakroskopické ohraničené postižení mozkové tkáně - malatické postižení nEdém nHemoragie n nRůzně rozsáhle vyjádřené postižení dle lokalizace n nKonzervativní terapie - sledování klinického stavu, monitorace vitálních funkcí, pravidelné CT kontroly, sledování ICP n nPolohování hlavy, oxygenoterapie, UPV, osmotická terapie - mannitol, hypertonický NaCl, symptomatická léčba nOperační řešení komplikací n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\brain contusion.jpg Epidurální hematom nTrauma až v 90% způsobí zlomeninu kalvy s porušením meningeální tepny – dále odloučení dura mater cca > 1cm*2, kde se rychle, pod tlakem hromadí arteriální krev n80% epidurálních hematomů je lokalizováno v temporální oblasti. nRozvoj příznaků do cca 8 hodin nPorucha vědomí - lucidní interval - progredující porucha vědomí cca 40% n nNeurologické vyšetření nCT nAkutní chirurgická terapie – kraniotomie, evakuace hematomu n n n n n n n n n nDg: Porucha vědomí až koma, anizokorie, kontralaterální hemiparesa, fatická porucha, epilepsie, n C:\Users\Kubenstein\Desktop\3-s2.0-B9780323321068000261-f26-03ab-9780323321068.jpg n C:\Users\Kubenstein\Desktop\epidural-subdural-1-01.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\b485fe276dde46cdf958a3ed0ac88646.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\epidural hemat.jpg nOperačně: Epidurální hematom nad 20 cm3 nebo hematom spojený s neurologickou ložiskovou symptomatologií, poruchou vědomí, intradurální patologií( edém, kontuze, subdurální hematom, vzestup nitrolebního tlaku nad 20 mmHg nebo poklesem perfúzního mozkového tlaku pod 70 mmHg po dobu více než 2 hodiny přes maximální konzervativní terapii). n nKonus – sekundární útlak mozkové tkáně nTemporální, transtentoriální, occipitální n n A 35-Year-Old Man in a Crash: USMLE Question Kraniotomie n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\10200c4fe2db3810885b3bf900c37687.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\brainsurgery.jpg Craniotomy - series—Procedure: MedlinePlus Medical Encyclopedia C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\wrongscaleus.jpg n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\epidural hemat.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\SNI-8-130-g003.png n C:\Users\Kubenstein\Desktop\DZeqXBjVwAEc2uy.jpg Subdurální hematom ntraumaticky vzniklé krvácení do prostoru mezi arachnoideu a duru mater. nMechanismus úrazu je akceleračně – decelerační, kdy dochází na povrchu hemisfér k přetržení přemosťujících vén - pomalejší žilní krvácení. nDále mechanismem coup nebo contra - coup dochází ke zhmoždění povrchových cév mozku s rozvojem frontální a temporální často bilaterální kontuze s krvácením do subdurálního prostoru. Vysoká mortalita tohoto poranění (30-80%) je způsobena více sekundárním poškozením mozku než působením vlastního hematomu. Jedná se především o edém mozku a jeho ischemii při současném vzestupu ICP a poklesu CPP. n Dg: Porucha vědomí až koma, anizokorie, kontralaterální hemiparesa, fatická porucha, pohmožděniny skalpu, brýlový hematom, epilepsie, věk nad 40 let. n n n n n n n n n Rychlost rozvoje krvácení a symptomatologie nAkutní - hodiny / dny od úrazu nSubakutní < 3 týdny nChronický - > 3T Obr7 C:\Users\Kubenstein\Desktop\DZeqXBjVwAEc2uy.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\subdur.jpg n Terapie nKonzervativně - subdurální hematom "plášťový" šíře do 8mm pokud není současně expanzivně se chovající kontuze, edém mozku, přesun středočarových struktur nebo vzestup nitrolebního tlaku n nOperačně: - akutní subdurální hematomy nad 8mm. n - hematomy šíře do 8mm pokud jsou spojeny s edémem mozku, kontuzí nebo parenchymovým krvácením, vzestupem ICP, poklesem CPP, přesunem středočárových struktur. n Zlomeniny lebky nKalva nBaze lební n nTupé / ostré, penetrační poraněná n nLineální fraktura nKominutivní fraktura nImpresivní fraktura n nKonzervativní terapie - do šíře kosti, bez neurologického ložiskového nálezu, bez epilepsie nebo estetické újmy pacienta. nATB clona u otevřených poranění C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\fr scull.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\437827_1_En_2_Figa_HTML.png nChirurgické ošetření – nDislokovaná zlomenina, ložisková symptomatologie nfraktura u otevřeného kraniocerebrálního poranění (porušená dura mater, likvorea, pneumocefalus) n fraktura u chirurgického intrakraniálního krvácení (epidurální, subdurální nebo intraparenchymový hematom), kontuze mozku, edém mozku C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\8y8a748t1jl21.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\EYULCCeUEAIAuXU.jpg Zlomeniny baze lební nOslabená místa baze lební - sinus sphenoidalis, foramen magnum, hřeben skalní kosti, vnitřní část křídla kosti klínové. n nBrýlový hematom, hematom mastoidu, liquorhea – ušní / nosní, otorrhagie, hemotympanum nPřítomnost pneumocefalu je známkou nejen porušení stěny paranazálních dutin ale i tvrdé pleny. n nFraktury spojené s trhlinou dura mater a likvoreou mají vysoké riziko vzniku meningitis a abscesu mozku. n nCT vyšetření n nOční / ORL vyšetření – symptomatika hlavových nervů n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\scull base.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\mastoid hematoma.jpg Raccoon eyes: Causes and treatments C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\Active-otorrhagia-from-the-left-ear-Figure-2-Dead-leech-after-removal.png nKonzervativní postup, ATB clona n nLikvorové píštěle – ustání do 2-3 týdnů n nZevně komorová drenáž nPlastika dura mater External Ventricular Drain Placement | SpringerLink Nádory CNS n C:\Users\2271\Desktop\P81791233_g.jpg npravé tumory – primární vznikají v CNS n - sekundární - metastázy - nNepravé/ pseudotumory - absces, amyloid, cysta n nCca 2% všech neoplazií n nIntrakraniální x extrakraniální - intraspinální nIntracerebrální x extracerebrální – obaly mozku n nSupratentoriální - přední, střední jáma lební – mozek nInfratentoriální – zadní jáma lební – mozeček, hl. dětské období n n n n nIntrakraniální tumory – minimální tendence k metastazování nCNS – implantace metastáz n nKlinická manifestace – cca 15-20% doby existence nádoru n n Klinické projevy n Rozvoj chronické nitrolební hypertenze n nLokalizační neurologické příznaky nIritační – epilepsie, nzánikové – parézy, funkční poruchy, mozeček – porucha rovnováhy, taxe) n n n n nNitrolební hypertenze : cefalea, nauzea, zvracení, změny vizu, chování, poruchy vědomí, (tempor./okcipit. konus – porucha vit. funkcí), anizokorie (leze n. oculomotorius), ložiskové. příznaky diagnostika nNeurologické vyšetření n nCT – kontrast - zlatý standard, odhalí lokalizaci, velikost, syntopii nMRI - rozlišuje bílou a šedou mozk. tkáň, kontr. vyš. s gadoliniem nMRI tractografie n nPET CT/ MRI – informace o metabolických změnách ( recidiva x glioza, nekroza) n nvyš. evok. potenciálů, (EP), vyš. očního pozadí, EEG, vyš. likvoru n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\Zabrina-Radford.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\pet mri brain.jpg https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/5617987/33f9e0eca8cf7e91fb8b215bc71c61_big_galler y.jpg https://prod-images-static.radiopaedia.org/images/5618022/d445abf8a53df1f1d7b3ba6accd817_big_galler y.jpg The Radiology Assistant : Systematic Approach C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\tractography.jpg n Gliomy – nádory z podpůrné mozkové tkáně nOligodendrogliom nAstrcytom nMultiforní glioblastom – přežití cca 12 M n nMeningeom – negliální – z arachnotelu, vtlačování do mozku, do kost, bohatě prokrvený n nMeduloblastom – dětský tumor, z nezralých nervových elementů n nNýdory hypofýzy – hormonálně aktivní C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\2a188c853ffc2b28f8c5b8238d27b1ae.png Terapie nCNS špatně přístupná systémové chemoterpii - obtížná prostupnost hematoencefalické bariery n nChirurgická terapie nRadioterapie n nStereotaktická biopsie nChirurgická resekce - často limitovaně dle anatomických poměrů nAwake surgery n nRadioterapie neo/adjuvatní, paliativní n n n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\Capture_WSIyPVI.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\10200c4fe2db3810885b3bf900c37687.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\wrongscaleus.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\m530_extendedarm_appli.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\Brain-surgery-microscope.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\brain navigation.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\supra tentor gliomy.gif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\20d316887aa69612b781bf5cb971bb9e.jpg n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\onk\ujp-praha-04.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\450px-Gamma_Knife_Graphic.jpg Gamma knife - Stock Image - C006/3860 - Science Photo Library Radiotherapy treatment for prostate cancer could be cut from two months to just FIVE DAYS | Daily Mail Online C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\skynews-health-surgery_4924322.jpg nSymptomatická terapie - ovlivnění ICP n nKortikoidy nmannitol Nitrolební aneuryzma nAneuryzma – tepenná výduť intrakreaniálního tepenného řečiště – vrozené postižení stěny / získané – aterosklerotické dilatační postižení v místě větvení tepen n nRiziko spontánní ruptury – subarachnoidální krvácení nPři velkých rozměrech útlak okolních struktur n nSubarachnoidální krvácení – prudká bolest hlavy, meningeální dráždění, zvracení, porucha vědomí, časná smrt 20 %, nCévní spasmy – ischemické postižení n n nCT nCT angiografie, karotická angiografie - DSA nNeurologické vyšetření n n nMonitorace vitálních funkcí nSymptomatická terapie nCa blokátory - ovlivnění spasmů n nChirurgická terapie nRadiointervenční endovaskulární terapie n(Radioterapie ) n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\aneurysm.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\aneuz.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\Brain Aneurysm Coiling.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\2017.10.peds17193f2.jpg Arteriovenozní píštěl nPatologické zbytnění kapilární sítě - nidus – propojení arteriálního a žilního řečiště – steal syndrom – okolní mozková tkáň trpí hypoxií – klinické projevy, epilepsie n nCT nCT angiografie, DSA n nChirurgická terapie nRadiointervenční endovaskulární terapie n(Radioterapie) Brain AVM (arteriovenous malformation) - Symptoms and causes - Mayo Clinic n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\av maf.jpg Arteriovenous Malformations of the Brain | NEJM Hydrocefalus nPatologické rozšíření komorového systému – nepoměr mezi produkcí liquoru a vstřebáváním/ překážka odtoku n nKomunikující – hyporesorpční – po infekci CNS, krvácení nObstrukční – obstrukce odtoku – tumor, aneuryzma, koagulum n nVzestup liquorového tlaku – dilatace komorového systému nPeriventrikulární edém – prosak bílé hmoty liquorem n nZvětšení obvodu hlavy nCefalea, zvracení, poruchy vývoje, osobnosti n n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\normal-hydrocephalus-comparison.jpg nCT nMRI n nKauzální chirurgický výkon – odstranění příčinny – tumor, Av malformace nDrenážní operace n - Ventrikulostomie n - V-P shunt Normotenzní hydrocefalus, NPH - příznaky, projevy, symptomy - Příznaky a projevy nemocí C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\Hydrocephalus-with-increased-head-circumference-in-a-3-month-old-child.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\F3.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\Shunt_MED_ILL_EN.jpg Deep Brain Stimulation nOvlivnění extrapyramidovách onemocnění ( Parkinsonova choroba, diskineze, nRefrakterní formy onemocnění nStimulace Thalamu C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\deep-brain-stimulation.jpg Degenerativní postižení páteře nDegenerace meziobratlové ploténky – po 20 roce nZtráta elasticity a vody nMikrotraumatizací a zátěží prolaps - / výhřez nucleus pulposus do oblasti intervertebrálního otvoru, kudy vystupuje nerv nOsteofyty – stenóza páteřního kanálu, foraminostenoza nNejčastěji L páteř, C páteř n nNáhle vzniklá prudká bolest postiženého dermatomu nRadikulární symptomatologie – zánikové příznaky – porucha čití, parestezie, parézy, cervikobrachiální syndrom nSyndrom caudy S2-S4– retence moči, porucha perianogenitálního čití n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\dreamstime_m_33467806.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\Cervical-Disc-Herniation.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\bone-spurs.png C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\Cervical_Disc_Herniation2.gif nNeurologické vyšetření, porucha dynamiky páteře n(CT), MRI vyšetření n nRTG – funkční snímky při instabilitě n n Causes of Sciatica and Sciatic Nerve Pain C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\0 1K-DYjFCDWB4opyb.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\Lagehernia.png n Terapie nKonzervativní při minim postižení bez neurologické symptomatologie – posílení svalového korzetu HSS (hluboký stabilizační systém) n nOperační nLp – hemilaminektomie + extirpace prominujího discu - nStenóza – dekompresní laminektomie nCp –diskectomie + umělá náhrada disku/ kostní štěp nForaminotomie – dekompree zúžených foramin n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\101.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\decompression.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\disc herniectomy.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\laminectomy2.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\e611eac4db28835a9816badfdc31fd4f.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\cef fusion.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cns\cc7ca30a23b297a00d88a122a948f5_gallery.jpg