ATOPICKÝ EKZÉM
doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc.
I. dermatovenerologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Atopický ekzém je chronické či recidivující zánétlivé onemocnění vyznačující se výrazným svěděním, měnící se ve své morfologii v průběhu života. Vzniká na dědičném základě, exacerbace vyvolávají různé spouštěcí faktory, v osobni«rodinne anamnéze pacientu se často
vyskytují příznaky respirační alergie (extrínsícké formy). . . rt____„
K charakteristickým rysům náleží strukturální a funkční poškození kožní bariéry se sníženou hydrataci a se zvýšenou intabiiitou. Onemocnění může, zvláště jeho závažné formy, významně ovlivnit osobní, společenský i profesní život. Jsou uvedeny možnosti diagnostiky a lokální i systémová terapie a opatření preventivní.
_ Dermatot. praxi 2007; 1(4): 177-181
Epidemiologické údaje
incidence v evropské populaci 0,5-1 %(vyääí údaje o incidenci-skandinávské země) - kojenci 9 %; dětí do 2 let 7 "Mí; dStí do 7 let 4 %. dospělí 0,(W %/ V ČR je léčeno nebo udává v anamnéze atopický ekzém 0,8 mii. obyvatel (alergická rýma 1-1.2 mil., astma bronehiale 0,6 mil.). " ;
Ole pohlaví-převládají ženy, v dětství-mužské pohlaví........... ,.
Věk manifestace - nejčastěji kojenecký věk, časný dětský věk, mládí; po pubertě -jeélě asi 15% onemocnění.
Podmínky vývinu onemocněni-genetická predispozice-polygennf (geny na chfomozonech1,3,5,11,16,17,20). ',' Spouštěcí laklory (viz níže)....... ... ^ä^^MuJJususkSX
Rozdělení - 2 základní formy
Extrlnsická - možná identiiikace specifických igE protilátek (v 50-80% zjištěna senzibitizace na aerogenní a/nebo potravinové alergeny). U části pacientů asociace s alergickou rinokonjuktivHidou a/nebo alergickým astmatem.
imunologická charakteristika - smíšený typ přecitlivělosti. .        •' ."V'1
L (časný) a IV. (opožděný) - dle Coombse a Gella.
Průkaz alergenu I. typ - prlck testy (identifikují přítomnost specifických IgE protilátek vázaných na receptoroch žírnych buněk).
IV.typ-atopíetóepftoitón/rftesŕyfldert^^ .        , ; •.
Intrinslcká - specifické IgE protilátky negativní, alergeny se neuplatňují.
Winícký obraz obou forem je identický. ._■.»'}*, -ľ* \ ■■Ji\[■
Poznámky k etiopatogenezi
Základ-abnormita cyklických nukleotidů -* hyperreaktivita imunologických a zánětlivých buněk, t j. změnéná řunkce monocytů-mattrofágů; zvjSená stimulace Langerhaosových btinfik; změněná aktivace "Mymtoeylů: dysbalance Th1/Th2 ve prospěch Th2 (smíšený cylokinový obraz); zvýšená produkce IgE - B-rymfocyty; eoánofilnf infirlrát. Klinicky zánět, svědění.
Dalěi patogenetícké faktory
• nedostalek S-6-desaturázy (enzym přeměňující iínolovou kyselinu v y-linolenovou)
• zvýšená aktivita íoslodieslerázy '
• sníženi syntézy camp v buňkách
• porucha funkce keratinocytů
• změněná neuroimunologická kontrola zánětu
• defekt fagc^tózynaulrofifníchgranulocytó^
• změna obsahu ceramidů v rohové vrstvě-» důsledek-porucha bariérové funkce *
Kožní bariéra - defektní struktura a funkce
Poäkozertébiosyntéza, transporta transformace ceramidú je důsledek zpomaleného rohovatěni-keratínizace, které souvisíš porušeným uvolňováním a aktivaci enzymů nezbytných pro přestavbu polárních lipidů (slingolipidy, glykofosíolipidy) na nepolární hydroíobní lipidy - ceramidy. Výsledkem je defeklní struktura a funkce bariéry - dezintegrace lipoidních struktur v mezíbunéčných prostorách rohové vrslvy (lipoidní dvojvrstvy maji zásadní význam pro bariérovou funkci - schopnost vázat vodu), změny bíoíyzikáiních vlastností rohové vrstvy, porucha hydratace (TBVL T) - pokožka suchá, olupování, propustná pro zevně působíc! látky (zvýíená iriiabilila, možnost senzibliizacep
Spouštěcí faktory
specifický alergen u extrinsickýeh forem (vysokomolekulárni látky proteinové povahy)
potravinové - význam zvláště v dětském věku - k nejvýznamnějším patři vaječný bílek, kravské mléko, lískové ořechy, sója, pšenice, ryby. jablka, kakao, čokoláda aerogenní
- roztoči (nejčastěji Dermatophag
- plísně, bakterie (vie obsaženo v domácím prachu)
- pyly dřevin (bříza, Irska, olše, topol a další), travin (bojínek, lipnice, pelyněk, psárka, srha a další)
- srst zvířat - kočky, psa, koně, drobných hlodavců
bakteriální Hóra- Staphylococcus aureus (enterotoxiny A.B-superantigeny) faktory psychogannf - slres
Terapie
1. zjištění a odstránení provokaínfch faktúru
2. lokálni terapie - .indiferentní* - postačí na lehíf formy
3. systémová terapie- při neúspěchu terapie lokálni
Kombinoval vidy sterapií lokálni - pratizánétlívou -* kombinace terapie lokálni+systémová=zkrácení doby exaeerbace.
Lokálni terapie
Základní terapie - emolíentía (zlepšují funkční vlastností kožní bariéry - zvýšení hydratace)
o/v; v/o emulze; urea [u děti 3%, u dospělých 5%); olejové koupele
koupete - napi. Balmartdol olej, Balneum Herma!, Balneum Hermal F, Balneum Hermal Plus, Unola-Fettč-lbad, Oilatum Emoliient, Oiiatum Plus krémy -napf.Excipiai krém, Exciplal mastný krém, Linola, Linota Fett N, Lipobase ... lotia-např. Excipial U Hydrolotio, Excipial U Lipolotio ^
Specifické účinné látky
• antiseptika
• antibiotika
• antimykolika (imidazolová) Protizánétlivé látky
lokálni koriikosleroidy (uvádíme i kombinované přípravky s antibiotiky, antiseptika antimykotiky, kyselinou salicylovou a ureou používané v indikovaných případech - přípravky uvedené v závorkách jsou uvedeny jako příklady výrobku, které jsou t. č. k dispozici na naíem trhu)
• hydrccortison acelat (Hydrocortison ung)
• Prednisolon (Linola*H*fett N crm)
• Hydrocortison acetat+acidum fusidicum (Fucidin H crm) ' Prednisolon + acidum salicyücum (Alpicort lot)
• Prednisolon acetal+hexamidin diisethionat + clotrimazol (Imacort crm} > Hydrocortison + natamycin + neomycin sulJat (Pimafucort crm, ung)
• alclomethason dipropionat (Atloderm crm, ung)
• dexamethason acetat (Dexamethazon crm, ung)
• Hydrocortison butyrat (Locoid crm, ung, lot, Locoid Crelo lot, Locoid lipocream crm)
• Iriamcinolon acetom'd (Triamcinolon crm, ung, lot)
• Iriamcinolon acetonid+cloroxin (Triamcinolon E ung) •Iriamcinolon acetonid+acidum salicyücum (Triamcinolon S ung)
• Iriamcinolon acetonid+acidum saticylicum + carbethopendeclniurn bromid (Trlamcinolon-Ivax glt sol)
• betamethason dipropionat (Diprosone crm, ung, Kulerid crm, ung, Beloderm crm, ung)
• betamethason valerat (Betnovate crm, ung)
• fluocinolon acetonid (Flucinar gel, ung, Getargin gel)
• liulicason Propionat (Culivate crm, ung)
• methylprednisoton aceponat (Advantan crm, mastný crm, lot) ■ mometason fwoat (Bocom crm, ung, lot)
• prednicarbal (Dermatop crm, ung)
• betamethason dipriplonat 4 gentamicin sulfat (Belogent crm, ung) > betamethason valerat + acidum fusidicum (Fucicort crm)
• betamethason dipropionat + acidum salicyücum (Oiprosatic tot, Belosallc img) •momethason furoat + acidum salicyücum (Momesalic ung)
• clobetasoi Propionat (Dermovate crm, ung)
• halclnonid (Betacorton liq)
• haicinonid+acidum salicyücum (Betacorton S lot)
• haicinonid + urea (Betacorton U crm, mastný crm)
Optimální léčba zevními kortikosteroídnímt přípravky
' redukce počtu aplikací (1x ráno)
• Intervalová terapie 3-4denn( aplikace kortikosteroidů
- sestupná terapie - akutní fáze - použití kortikosteroidů s vysokou účinností - přechod na méně účinné - vyloučen rebound fenomén
• kombinovaná terapie - intervalová a sestupná
• akneitormní erupce, nejdříve papuly s erytémem, později komedony «atrofie - teleangiektázie
• rubeosissterofdica
• striae atrophicae distensae - irreverzibllni
• rosacea
• periorálni dermatitída
• purpura a superticiální praskání kapilár
• vzplanuti resp, zhoršení bakteriálních infekci po počátečním zklidněni
• tinea incognita - útlum zánětu, /měna klinického obrazu
• zvýšení růstu ochlupení v místě aplikace
// . 179
Imunosuprestvum • Cyklosporin
Fototerapie
Závažné formy atopického ekzému rezistentní na jiné způsoby terapie
• nevýhody: po vysazení- recidívy v průběhu týdnů {i po intermitentní terapií) .\V.    ' .
• dávkování: 5 mg/kgyden, po 2 týdnech redukce dávky o 100 mg týdně! další schémata - inic. dávka 2-3 řng/kg/den nebo 7 nig/kg/den
• doba terapie: obvykie 8 týdnů, v indikovaných případech déle-statoval možné nežádoucí účinky- ■a i; . *.v ■
• pokračuje „stabilizující terapie" UVA/B - prevence reboundfenomenu a terapie lokální-      •'   ■■::      ,."^í1"^ S L^.„ "...
adjuvaniní terapie-vede ke stabilizaci po odeznénä akutní fáze •■..;■„. mechanizmus účinku
UVB - brzdí buněčně zprostředkovanou Imunitní odpověď- redukce počtu resp. snížení aktivity Langerhansových buněk, brzdí expresi ICAM-1 na keratlnocytech a tím potlačuje zánětlivé reakce, antimíkrobiálni účinek _    . - .;; .
UVA-účineknaUngerhansovy buňky nesoucí IgE . ;' ''   ' ' '.
UVB - spektrum (SUP) (280-320 nm) ' Úzké spektrum - UVB (312 nm) Kombinace UVB 4- UVA (320-400 nm) PUVA (UVA + Psoraleny) „High-dose"-UVA1 (340-440 nm)'
> nežádoucí účinky - větší olupování, zvýšené riziko CA kůže
Pracovní zařazení - nevhodné
kadeřník obráběč kovů
kožešník ošetřovatel dobytka
krejčí pekař
kuchař stolař
lékař-chirurgické obory uklízečka
malíř veterinář
Preventivní opatřen f;
zahradník zámečník . zdravotní sestra .' zedník ■ .'.' y1- -dělník v průmyslu '^umáreiiskénv. • .. dřevařském ■" -.v ^.- textilním . '■'
'kožedělném
• přiměřená teplota v místnosti - zvýšená - vzestup impulzů pro svědění na nervových zakončeních - zvýšené pocení - zvyšuje svědění
• přiměřená vlhkost vzduchu v m ístnostech - vhodná 40-60 % (elektrické zvlhčovače vzduchu)
• lehké oblečení - nevhodné - těsné oblečení z víny, hedvábí, kůže, kožešiny (zvířecí bílkovina) '
- vhodné - slálobarevné oblečeni - bílý len, měkká bavlna
• ne horké koupele
1 ne těžká fyzická zátěž ■ ne psychický stres
1 pozor na znečištěné ovzduší - výfukové plyny, průmyslové znečištění, cigaretový kouř a další - působí Iritačně
• sledovat pylové informace (pyly - možnost senzibilizace)
• pobyt v přírodě - vhodné vysokohorské a přímořské k! ima
individuální
celospolečenské - ekonomické
Mezioboroyá spolupráce
■ ztížená kvalita života
* obtíže v sociálni komunikaci
* deprese
■ přímé náklady
»nepřímé nákiady - pracovní neschopnost
- přeškolení
- předčasný důchod
dermatovenerolog
atergolog irriunolog mikrobiológ psycholog
■vyšetření klinické
' atopické epikutánní testy
■ funkční zkoušky kožní (TEWL, zkouška alkalireststence dle Burckhardta) * terapie
prick testy
IgE, specifické IgE
vyšetření bakteriologické a mytologické psychologické vyšetřen/ a terapie
doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc.
I. dermatovenerologícká klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53
e-mail: eliska.dastychova@fnusa.cz
Literatura
1. Braun-Falca O. Plewig G, Wolfi H. Dermatológia a venafologia. Dsveta, s.r.o. Martin 2001: 401-415.
2. Fučíková T, Bařtóňková J, Lilzmari J, Panzner P. Základy klinické imunologie. RDI'PRESS a Agentura KRIGL Praha 1994:100-110.
3. Hins T, Staudachef A, Bieber T. Neues in der Pathophysiologic der atopischen Dermatitis. Der Hautarzt 2006; 7: 567-S75.
4. Jirásková M. Glukokortlkosteroidy v lokálni aplikaci. Practicus 2006; 2(5): 48-51.
5. Semrádová V. Léčba zevními kaftikosteroidy-věda I umění. Čs. Derm. 1/1997; 72:27-32.
6. Semrádové V. Optimální léčba zevnimi korlíkosleroidními přípravky, československá Dermatologie 3/1991; 66: 214-218.
7. Viktorinová M. Přehled lokálních kortikosteroidů v der/nalologll 2. Rozdělení lokálních kortikostaroidů registrovaných v CR podle terapeutické účinnosti. Klinická larmakologle a larmacie 1/2007; 21:36-41.
8. Viktorinová M. Kortikosteroidy pro lokální léčbu kožních chorob, řtemedia 4/2003; 13:266-282.
9. Zíhejský J. Zevní dermatologická terapie a kosmetika. Gratia Publishing V2O06:20-40,
DERMATOLOGIE PRO PRAXI   2007: 1Í4>   I www.dermatoíoa