Gynekologicko-porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, PhD. > Intenzivní ošetřovatelská péče v gynekologii a porodnictví Preeklampsie, eklampsie, HELLP Kameníková M. Intenzivní ošetřovatelská péče v gynekologii a porodnictví Celosvětově se odhaduje, že preeklampsie je příčinou až 42 % úmrtí těhotných žen. Vzhledem k tomu, že jedinou „léčbou“ je ukončení těhotenství, patří preeklampsie mezi hlavní příčiny iatrogenních prematurit. lpro těhotenství specifické onemocnění lII. polovina těhotenství klinické projevy lmultiorgánové poškození organismu lvaskulopatie lplacenta, ledviny, játra, mozek, plíce letiologie nejasná výskyt 3,5 - 8,5 % ve střední Evropě Preeklampsie Incidence * U primipar v 10-14 %, u multipar v 5-7 % * V 70 % se manifestuje v těhotenství (před porodem), ve 30 % po porodu * U 22 % dcer preeklamptických matek * U 35 % sester preeklamptických žen. preeklampsie * Závažné onemocnění vázané na trofoblast * Podíl na zvyšování mateřské i perinatální mortality (4 -28% ) i morbidity * Podíl na zvýšení prematurity (15-40%) a IUGR * Multisystémové poškození organismu - postihuje vitálně důležité parenchymatozní orgány ( ledviny, játra, mozek, placentu, cévy, krvetvorný systém) Definice preeklampsie * Preeklampsie je definována jako těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně edémy po 20. týdnu gravidity. –Vedoucími příznaky preeklampsie jsou hypertenze a proteinurie signalizující postižení ledvin Etiologie * poškození cévního endotelu (vasospasmus – orgánová hypoperfuze) - hemokoagulace, hypertenze, proteinurie, edémy, poškození jaterního parenchymu, hyperurikémie, poškození ledvin Diagnostika preeklampsie (1) Hypertenze – je většinou 1. příznakem preeklampsie ve II. polovině těhotenství (po 20.t.g) (mimo mola hydatidosa) TK 140/90 mmHg a vyšší 2 měření v 6 hodinovém intervalu vzestup systol. TK o 30 mmHg vzestup diastol. TK o 15 mmHg Lehká preeklampsie: 140/90 až 160/110 Těžká: TK vyšší než 160/110 mmHg Diagnostika preeklampsie (2) Proteinurie 0,3 mg/24h a více mikroalbuminurie 30mg/l a více Proteinurie- fyziol. do 300mg/24hod Lehká preeklampsie od 300mg/24hod do 5g/24hod Těžká vyšší než 5g/24 hod Edémy - retence tekutin nárůst hmotnosti více než 500 g/týden perimaleolární, peritibiální Hyperurikémie 320 mol/l Diagnostika preeklampsie (3) lTrombocytopenie 150x109/l lPokles plazmatických bílkovin lHemokoncentrace lVzestup jaterních testů lHyperkreatininémie /88 mol/l/ l Doppler a. uterina lZměny na očním pozadí Diagnostika preeklampsie (4) Nové markery u preeklampsie – laboratorní vyšetření (oběr krve matky) lPIGF (placentární růstový faktor) – normálně narůstá během dvou trimestrů a ke konci gravidity klesá lSflt-1 (rozpustná tyrozinkináza-1) – stabilní v prvních dvou trimestrech, narůstá až do porodu. U preeklampsie – sFlt-1 se zvyšuje už na začátku gravidity; PIGF se sníží Sleduje se poměr sFlt-1 / PIGF - je u preeklampsie vyšší Pomocná diagnostická kritéria Primiparita - 90% Vícečetné těhotenství - 3-5x častěji Hypotrofie plodu Tělesná hmotnost matky Diabetes Familiární výskyt Rasové rozdíly Těžká preeklapmsie Hypertenze > 160/110 Proteinurie > 5g/24 h Vzestup kreatininu Oligurie Hyperreflexie Poruchy vidění Změny na očním pozadí Plicní edém Bolesti hlavy v okcipitální krajině Poruchy vědomí Bolesti v epigastriu Pokles trombocytů Klinické příznaky * Cefalea ( spasmus endotelu CNS) * Epigastrická bolest či bolest pravého hypochondria ( napětí jaterního pouzdra- petechie, hemoragie, fibrinové tromby v kapilárách,..) * Poruchy visu ( skotomy, fotofobie) * Změny na očním pozadí * Retence tekutin- ! Rychlý váhový přírůstek ( vliv placentárních estrogenů) 500g/týden = norma Vyšetřovací algoritmus preeklampsie v těhotenství * Dispenzarizace těhotných s hypertenzí spec. poradna – UTZ, laboratoř, úzká spolupráce gynekolog – internista * Je-li dg. preeklampsie – hospitalizace s vyšetřením a stanovení terapie * Rozhodování o léčbě, době a způsobu ukončení gravidity Principy terapie preeklampsie * Léčba hypertenze – při zajištění dobré placentární perfuze * Prevence křečí * Vyrovnaná bilance tekutin * Včasné ukončení těhotenství Antihypertenzní terapie (1) * Prevence nitrolebního krvácení a abrupce placenty * Medikace je indikována při diastole 95-100mmHg. Alfamethyldopa Dopegyt á 6-8 h 1/2- 1 tbl. vytěsňuje noradrenalin v synapsích brání vasokonstrikci * Lehká preekl. – cíl je 90 mm Hg * Těžká -100 ( ! Ne méně než 95)!!!! * Před použitím vasodilatancií doplnit intravas. objem –albumin, krystaloidy, koloidy (!!!edém plic či mozku) Antihypertenzní terapie (2) Alfamethyldopa Dopegyt á 6-8 h 1/2- 1 tbl. vytěsňuje noradrenalin v synapsích brání vasokonstrikci Hydrazinoftalaziny Dihydralazin - není na trhu Nepresol - i.v. Betablokátory redukují minutový výdej a frekvenci nejsou vhodné k léčbě těžké formy a eklampsie Vasocardin, Betaloc 8-12 h 1/2-1 tbl Labetalol – kardioneselektivní Blokátory kalciového kanálu zabraňují vstupu Ca do buněk myokardu a svaloviny arterií Isoptin (Verapamil) á 6-8h 40 - 80 mg Blocalcin (Diltiazem) á 8h 60 mg Diacordin - stejná dávka Antihypertenzivní terapie (3) * Akutní stav , nutnost rychlého poklesu TK – dihydralazin ( Nepresol), labetalol ( Trandate) * Pokud snížíme tlak rychle nebo diastolu na nižší hodnoty – snížení uteroplacentátní perfuze a vznik hypoxie!! Antikonvulziva * Magnesium sulphuricum– mírný vasodilatační účinek, mírné hypotenzivum, zvýšení průtoku ledvinami a dělohou MgSO4 - lehce vazodilatačně snižuje vyplavování katecholaminů minimální antihypertenzivní účinnek uvolňuje spasmus mozkových cév prevence eklamptického záchvatu Kontraindikace: ACE inhibitory, blokátory ganglií * Benzodiazepiny Apaurin – jeho iv. Podání je vyhrazeno pro křečový stav Bilance tekutin * Udržovací dávka tekutin 75 - 125ml/hod * Průměrná diuréza ne vyšší než 0,5 ml/kg * Při oligourii - 250-500ml krystaloidů opakovaně nebo 100-200 koloidů, monitorace oxygenace Diuretika snižují prokrvení placenty výjimečně při silných otocích - Rhefluin, Furosemid Intenzivní terapie při těžké formě Nepresol 25 - 5O mg v infuzi i.v. rychlost dle TK Labetalol, Ebrantil, Nipride, Nitrpress MgSO4 4g i.v. = 2 amp. 2O% MgSO4 4g i.v. á 4 h sledovat hladinu Mg, počet dechů (12/min.) Benzodiazepiny Apaurin, Seduxen, Diazepam 10-20 mg i.m. Cíle terapie a vedení porodu * V lehčích případech v nižších týdnech gestace je při adekvátní terapii možná stabilizace stavu a další pokračování těhotenství a zrání plodu. Výhodou bývá možnost překladu do perinatologického centra (transport in utero). * U zralých plodů je lépe těhotenství ukončit, po individuální rozvaze většinou indukcí vaginálního porodu. * Těžký případ- ukončit ihned bez ohledu na zralost plodu Oddálení porodu – aplikace kortikosteroidů * Hranice viability 22- 24. týden * Snaha prodloužit graviditu do „periviabilního období“ (32-34 týden) - otázka zda aplikovat kortikoidy a oddálit tak porod o 48 - 72 hodin. Studie – u preeklampsie - přínos prodloužení gravidity (kortikoidy) nevýznamný oproti riziku ohrožení ženy Indikace k ukončení těhotenství ze strany matky * Těžká preeklampsie (TK > 160/110, proteinurie 5 g/24 hodin) při adekvátní léčbě * Oligourie < 400 ml/ 24 hodin * Iniciální prodromy eklampsie (bolest hlavy, bolest v epigastriu či v pravém hypochondriu, poruchy vidění, zvracení, hyperreflexie) * Iniciální či rozvinuté stadium plicního edému * Zvyšující se proteinurie * Vzestup jaterních enzymů Stoupající hladina kyseliny močové v séru či kreatininu (urey) Abrupce placenty Příznak rozvoje DIC Trombocytopenie HELLP syndrom Závážná retinopathia gravidarum Po stabilizaci eklamptického záchvatu, či v následném kómatu Indikace k ukončení těhotenství ze strany plodu: * Známky ohrožení plodu - akutní či chronická hypoxie (kardiotokografie, flowmetrie) * Známky IUGR plodu Komplikace preeklampsie * Eklampsie * Abrupce placenty * Poruchy hemostázy DIC, TEN * Encefalopatie * Nefropatie * Hepatopatie * kardiomyopatie Eklampsie Eklampsie * Záchvatovitý konvulzivní stav jako následek neléčené nebo neadekvátně léčené preeklampsie lZáchvat tonicko klonických křečí v důsledku vystupňovaného postižení mozku při preeklampsii (spasmus mozkových cév, hypoxie a edém mozku, mikrotraumatizace mozkových cév) lVýskyt na konci těhotenství, za porodu, vzácně po porodu lDif.dg.- odlišit od jiných příčin (bezvědomí a křečové stavy,epilepsie, intoxikace) 4 stádia záchvatu 1. fáze prodromů ( epigastrická bolest, nauzea, neklid a úzkost, záškuby faciálních svalů, závrať, silná bolest hlavy,zrakové vjemy, stáčení bulbů a hlavy laterálně) 2. Fáze tonických křečí – vteřiny.Nejprve žvýkací svaly, pak svaly hrudníku – apnoe, pak generalizovaný opistotonus, zaťaté pěsti 3. stádium klonických křečí – minuty, záškuby, nekoordinované pohyby 4. koma – několik minut -po probuzení úplná amnézie Léčba eklampsie * Není-li léčba = opakování záchvatů až status eklamptikus * Eklamptický záchvat řeší: porodník, anesteziolog, porodní asistentka, ARO sestra * Zajištění dýchacích cest, zamezení poranění těhotné, stabilizovaná poloha, špachtle mezi zuby * Venózní přístup * Terapie křečí – MgSO4 a benzodiazepiny (Apaurin, Diazepan) Léčba eklampsie lAntihypeertenziva iv. Nepresol, Isoket lKyslík maskou lTemná místnost lMočový katetr- při oligourii a anurii Manitol, Furosemid lIhned po stabilizaci stavu ukončit těhotenství z vitální indikace matky bez ohledu na plod – vždy sc!!! Komplikace preeklampsie a eklampsie Nekróza kůry ledvin Varovnými příznaky - oligurie, anémie a rychlý nástup ledvinné insuficience. Ruptura jater vzácně, vznik velkých subkapsulárních hematomů -a hemoragický šok. Mozkové krvácení Od stadia petechií do vzniku velkého hematomu. Edém plic Je vzácná, ale závažná komplikace vzniklá v důsledku srdeční insuficience. Diferenciální dg eklampsie lEpilepsie - CAVE: i epileptička může mít záchvat eklampsie lHypoglykemické kóma (stav po vyšší aplikované dávce inzulinu nebo při nedostatečném příjmu potravy) lKonvulzivní stav ze zvýšeného nitrolebního tlaku lPancreatitis Všeobecně uznávané pravidlo: není-li diagnóza jasná, má být každý záchvat křečí ve II. polovině těhotenství a po porodu považován za eklampsii a podle toho také léčen HELLP HELLP HELLP je závažná forma těžké preeklampsie (ve 2-12%) nebo výskyt jako samostantné jednotky * H hemolysis –hemolytická anémie * EL elevated liver enzymes–elevace jaterních enzymů * LP low plateled count –snížení trombocytů Patří k němu i případy bez hemolýzy (ELLP) nebo bez poklesu trombocytů (HEL syndrom) HELLP lVysoká mateřská mortalita 50%!!!! lDůsledkem poškození cévní stěny s mnohočetným postižením vnitřních orgánů (játra) a aktivací koagulace (s konzumpcí trombocytů) vznikají a dochází ke komplikacím lKomplikace: abrupce placenty, DIC, hepatorenální selhání, plicní edém,rtp jater, eklampsie, hypoxie plodu Incidence * úroveň prenatální péče, predikce HELLP sy. není možná * ČR - 4-5 případů / 1000 porodů * řada případů peripartálně nediagnostikovaných * Podezření na základě klinických příznaků ( a ty se mohou objevit pouze některé) * Možný asymptomatický průběh!!! * Potvrzení na základě laboratorního vyšetření * 10 % případů až po porodu HELLP – klinické příznaky * Dominuje bolest v epigastriu, v pravém podžebří * Bolest v oblasti ramen a krku, i do zad * Únava s malátností * Nauzea, zvracení * Chřipkové příznaky –malátnost, bolest hlavy, únava * Hypertenze s proteinurií (ne vždy) * Váhový přírůstek s edémy * Poruchy zraku * Projevy krvácivosti (hematurie, dásně) * V 50% absence příznaků Nesprávná diagnóza * Na základě obtíží může být stanovena nesprávná dg.: ???? Virová hepatitida, apendicitida, gastroenteritida, pyelonefritida, peptický vřed, glomerulonefritida, onemocnění žlučníku, ledvinové kameny, idiopatická trombocytopenická purpura???? * Nutná mezioborová spolupráce – porodník, hematolog, ARO Doporučená vyšetření při podezření na HELLP lKO, iontogram, JT, LDH, Bilirubin, KM, Urea, Kreat lCelková bílkovina, Albumin lKoagulace, antitrombin III, Fibrinogen lProteinurie/24 (nebo 12) hod lSchistocyty, haptoglobin lPřed 25 t.g. Autoprotilátky – lupus antikoagulans..) lLaboratoř v intervalu 8 hodin HELLP - terapie * 1 stabilizace pacientky (koagulace, trombocyty) * 2. Zajištění krevních derivátů –mražená plazma, krevní deriváty – trombocytární náplavy, erymasa, antitrombin, fibrinogen * 3. Ukončit vždy – po 34,t,g, nebo při DIC nebo orgánovém selhání * 4. Konzervativní postup – při dobrém klinickém stavu a před 34.t.g (možné jen v PC, + maturace) * 5. Způsob vedení porodu – dle klinického stavu a vag. nálezu * 6. V případě sc – šetrný operační postup, drenáž HELLP syndrom - medikace 1. MgSO4 i.v. 2. antihypertenziva p.o. 3. antihypertenziva i.v. 4. diuretika 5. krystaloidy (sledování bilance) 6. úprava trombocytopenie 7. prevence a léčba DIC 8. kortikoidy (dosud kontroverzní) 9. plazmaferéza – když za 2-3 dny po porodu přes výše uvedenou léčbu nedochází ke zlepšení HELLP Průběh syndromu není ovlivnitelný konzervativní terapií. Není-li gravidita ukončena hned – komplikace ( DIC, abrupce, akutní selhání ledvin, hematom jater, ascites, eklampsie, odchlípení sítnice). Pro plod – IUGR a hypoxie. Kazuistiky – * kazuistiky: podcenění příznaků * chybí základní odběry * nepodání MGSO4 * podání MEM