Neplodnost, sterilita, infertilita Marie Švábová Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. Logo Lidská neplodnost •Za fyziologických podmínek by žena měla otěhotnět do 6 až 9 měsíců • při nechráněném pohlavním styku. • primární sterilita • sekundární sterilita • •Epidemiologie: přibližně 15 – 20 % dvojic postupuje vyšetření a léčbu • poruch plodnosti. • Incidence příčin neplodnosti • • • • • • • • Ovariální faktor 40% Andrologický faktor 40% Tubární faktor 25-30% Endometrióza 10% Děložní faktor 5% Cervikální faktor 5% Imunologický faktor 1% Věkový faktor •Věk a fertilita •Plodnost ženy je po 35 letech 3x nižší než u ženy mladší 25 let •Příčiny: ovariální dysfunkce, neuroendokrinní změny hypothalamo-hypofyzární osy, kontaminace prostředí • Fyziologie fertility • •Ovulace (uvolnění oocytu) •migrace vajíčka (zachycen vejcovodem) •průnik spermií (ve vejcovodu) •fertilizace (oplodnění) •migrace embrya •implantace v dutině děložní • Ovulace • •Hormonální regulace: •gonadoliberin – GnRH •gonadotropiny FSH, LH •ovariální steroidy -estrogeny, gestageny • •Vliv dalších endokrinních faktorů: • prolaktin •štítná žláza •nadledvina • Normální ovarium normovar Ovariální rezerva •AMH = anti-mülleriánský hormon •ukazuje nám počet zbylých vajíček, které jsou ještě v našem životě k dispozici •vyšetření z krve, jaká je vaše vaječníková (ovariální) rezerva •je produkován v závěrečném stadiu vývoje vajíčka před ovulací •zvažujte hlavně při odkládání těhotenství do vyššího věku • pmol/l ng/ml optimální 28,6 – 48,5 4,0 – 6,8 dostatečné 15,7 – 28,6 2,2 – 4,0 nízké 2,2 – 15,7 0,3 – 2,2 velmi nízké 0,0 – 2,2 0,0 - 0,3 Ovulace •Vyšetření: • hormonální hladiny • ultrazvukové vyšetření • mikroabraze endometria • bazální teplota • funkční cytologie, • vyšetření čípku děložního OOCYT Vyšetření spermatu • • Objem ≥ 1.5 mil Koncentrace ≥ 15 milionů/ml Celkový počet spermií ≥ 39 milionů Progresivní pohyb ≥ 32% Normální morphologie ≥ 4% Spermie a její části Detailní popis spermie Morfologie spermatu •Sklaba spermie: •hlavička, krček a bičík • Poruchy morfologie spermií jsou • zapříčiněny hlavně konzumací •alkoholu, tabáku, drog (konopí), •ale i znečistěným prostředím •(hnojiva, pesticidy v jídle apod.). •Deformované spermie nemohou •proniknout do vajíčka a oplodnit ho. Názvosloví spermatologie • Normozoospermia normální ejakulát Oligozoospermia nižší koncentrace Asthenozoospermia snížený pohyb Teratozoospermia zhoršená morfologie Azoospermie žádná spermatozoa Aspermia bez ejakulátu Andrologický faktor •Průměrná koncentrace spermií: • 1940 …………… 110 mil/ml • 1990 …………… 60 mil/ml • •Impotentia generandi – mužská infertilita •Erektilní dysfunkce – neschopnost pohlavního styku (erektilní dysfunkce) • Syndrom testikulární dysgeneze •zhoršování kvality spermatu • • nárůst kryptorchismu – porucha sestupu varlat do šourku • • nárůst hypospadií - vrozený rozštěp močové trubice, který se nachází • na spodní straně penisu (vzácný, 0,3-0,8%) • • nárůst zhoubných nádorů varlete Pojmy •Ejakulát je výměšek pohlavních žláz muže, složený ze spermií a semenné •plazmy. •Spermie jsou produkovány ve varlatech a semenná plazma v přídatných •pohlavních žlázách. • •Z těla se dostává během procesu, který se nazývá ejakulace. • Během jedné ejakulace u člověka se uvolní dávka, která odpovídá přibližně • obsahu čajové lžičky. V této jedné dávce spermatu se nalézá 100 až 300 • miliónů spermií. Ejakulát u mužů •Ejakulát má lehce zásaditý charakter (pH 7,2–7,8), tvořen mnoha •minerálních látek: zinek, vápník, hořčík, sodík a •dokonce i stopové množství zlata. Současně obsahuje •fruktózu, vitamín C, cukry, kreatin a více než 400 druhů •bílkovin. •Ejakulát má nejčastěji mléčně bílou, až světle nažloutlou •barvu, je vláčný s vyšší viskozitou. •Poskytuje ideální prostředí pro spermie, které v něm jsou •schopné po jistý čas přežít a tedy umožnit oplodnění vajíčka. Ejakulát u mužů Spermie Průchodnost vejcovodů •rtg- hysterosalpingographie (HSG) •laparoskopie a chromopertubace •ultrazvuková salpingografie • Chromopertubace chromo2 Diagnostická laparoskopie • • •nález v malé pánvi - adheze, endometriozu •utváření dělohy •aktivitu ovaria •vzhled a průchodnost vejcovodů (chromopertubace) •appendix •játra • Sactosalpinx sacto Endometrióza peritonea I:\ENDOMETR\4UPRAV.JPG 1UPRAV Endometrióza Sakrouterinní vaz 63 % Ovaria 56 % Douglas 25 % Měchýř 20 % Samps. Cysty 20 % Lig. Latum 8 % Střevo 6 % Hysteroskopie • •diagnoza vrozených děložních anomálií (uterus septus, subseptus) •endometriální polypy • intrauterinní leiomyomy • chronický zánět • Hysteroskopie Hysteroskopie Ovariální stimulace • •clomifen citrát •human menopausal gonadotropin hMG •Folliculostimulating hormone FSH • recombinantní FSH • human chorionic gonadotropin hCG • Monitorování ovulace • •folikulometrie •hormonální hladiny - 17 beta estradiol, LH, progesteron • • G:\USERS\ARFNB\BROZ_IVF\PICS\OVAR_ST.JPG Mikrochirurgie •Fimbrioplastika •Salpingostomie • Anastomosa •Adhesiolysis • Intrauterinní inseminace - IUI •IUI se používá u párů, které nemohou počít přirozenou cestou • a to především z důvodu špatné pohyblivosti spermií nebo • při imunitní reakci ženy na partnerovy spermie. Při IUI jsou • spermie dopraveny přímo dodělohy, kde potom může snáze • dojít k oplodnění. Podmínkou je průchodný alespoň jeden •vejcovod, vyšetřený spermiogram. Výkon se provádí v den •ovulace, bezbolestný, ambulantně. Po IUI - progesteron, • na podporu a udržování těhotenství. Úspěšnost 12%. In vitro fertilization - IVF •ovariální stimulace •monitorování •odběr oocytu •fertilizace •kultivace •embryotransfer •podpora luteální fáze (gestageny), začíná po ovulaci a končí začátkem menses • In vitro fertilization - IVF •Rýhování vajíčka/zygoty/blastogeneze je proces, kdy se vajíčko (zygota) mitózou dělí na množství dceřiných buněk (blastomer), ale téměř nezvětšuje svůj objem. Rýhováním vzniká tzv. morula, z níž později vznikají další embryonální stadia. • prvním vzniká dvoubuněčné embryo, při druhém čtyřbuněčné, po třetím dělení se morula skládá z osmi buněk a po čtvrtém obsahuje 16 buněk. Rýhování probíhá putováním oplozeného vajíčka vejcovodem do dělohy tři dny a poté niduje.[1] Aspirace folikulární tekutiny punkce Oplozený oocyt - zygota 2bb embryo po 24 hod. kultivace 8bb embryo po 72 hod. kultivace Embrya ve stadiu blastocysty BLASTOC2 Embryotransfer transfer Kryokonzervace embryí KRYO Micromanipulace •intracytoplasmatic sperm injection – ICSI •assisted hatching – AH Introcytoplazmatická injekce spermie – ICSI •vpravení spermie pomocí injekce do vajíčka mimo tělo ženy pod •mikroskopem ( vhodná u sníženého množství spermií a špatné morfologii) • • ICSI ICSI – intracytoplasmic sperm injection icsi Mikromanipulační pipety Znehybnění spermie PICSIuprav PICSI – metoda výběru zralé spermie Asistovaný hatching - AH •naříznutí obalu embrya kvůli vycestování embrya z obalu • • BLASTOC2 Asistovaný hatching asisthatch Prodloužená kultivace •kultivace embryí v laboratorních podmínkách bývá nejčastěji 2 až 4 dnů ode dne odběru vajíček. Při větším počtu embryí je pro výběr morfologicky se nejlépe vyvíjejících embryí vhodná 5 denní kultivace, umožňuje kontrolu a následný výběr nejvhodnějších embryí k transferu (přenosu do dělohy) •určení optimálního dne pro přenos embryí je zcela individuální a může se při opakování IVF cyklu lišit • MESA/TESE •Mikrochirurgická metoda používaná: •ejakulát muže neobsahuje žádné spermie (azoospermie) •popř. spermie, které jsou zastoupeny ve velmi malém počtu a vykazují abnormální morfologickou stavbu •vyskytují-li se v ejakulátu pouze vývojové formy spermií •při poruchách erekce • MESA/TESE •MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) – •pomocí jehly je u muže v celkové anestézii odsáta tekutina z • nadvarlat, která může obsahovat zralé spermie. Po •mikroskopické kontrole v laboratoři je zjištěna přítomnost •spermií. Pokud se ve vzorku nenachází žádné spermie, •přistupuje se k metodě TESE. • •TESE (Testicular Sperm Extraction) – získání spermií přímo •z tkáně varlat muže. Odebraná tkáň se zpracuje v laboratoři a •zkontroluje na přítomnost spermií pod mikroskopem. • MESA/TESE •výkon se provádí v celkové anestezii, trvá přibližně jednu hodinu •jednodenní hospitalizace •před výkonem předoperační vyšetření vč. EKG •oholeno operační pole •po výkonu dodržujte zvýšenou hygienu operované oblasti •Komprese, ne obepínané prádlo • • MESA/TESE •Takto získané spermie se zpracují speciálními metodami v •andrologické laboratoři a připraví pro metodu ICSI (vpich •vybrané spermie do vajíčka ženy, partnerky). Pokud je počet • spermií dostatečný, je možné zbývající spermie zamrazit pro •případné další použití. Zamrazení takto získaných spermií •přináší profit pro partnera, který již nemusí opakovaně •podstupovat tento chirurgický zákrok. MESA/TESE OBR4 OBR5 Dárcovství gamet •Dárcovství spermií •Dárcovství oocytů •Dárcovství embryí •Náhradní (surogátní) mateřství Preimplantační genetická diagnostika PGD •umožňuje zjistit u embryí vzniklých při IVF některé genetické choroby, tím jejich přenos a vznik závažné genetické poruchy • Embryologie •Laboratorní část mimotělního oplodnění začíná předáním • folikulární tekutiny s oocyty z operačního sálu a končí • přenosem embryí do dělohy pacientky. Veškeré procesy s tím • spojené se odehrávají v embryologické laboratoři. Po převzetí • punktátu z operačního sálu do embryologické laboratoře jsou • postupně vyhledávána všechna vajíčka, která byla získána • punkcí. Vajíčka jsou pomocí drobných jehel očištěna •a přenesena do živného roztoku v kultivační misce pečlivě • označené jménem pacientky. • Embryologie •Miska je pak uložena do kultivačních boxů, kde jsou udržovány • optimální podmínky pro oplození vajíček a vývoj embryí. •V rozmezí 2-6 hodin po zisku vajíček jsou k vajíčkům • přimíchány spermie partnera pacientky. Tím je umožněn • kontakt vajíčka a spermie a může dojít k oplození. • Embryologie •Zda vajíčka opravdu byla oplozena a zda oplození proběhlo v • pořádku, je zkontrolováno 24 hodin po odběru vajíček. • Výsledek je zaprotokolován, živný roztok je vyměněn za • čerstvý a kultivace pokračuje dál. Dva dny po odběru vajíček • jsou transferována první embrya. •Mají 2-4 buňky a jsou to první embrya, která mohou být • přenesena do dělohy. Zpravidla se transferují 2 embrya. •Je-li během IVF cyklu získáno embryí více, další embrya jsou • zamrazena a lze je použít pro transfer v pozdější době. Embryologie Embryologie •Prodloužená kultivace: •Embrya jsou kultivována ve speciálních živných roztocích •umožňujících jejich růst do vyšších embryonálních stadií. •Díky této dlouhodobé kultivaci jsou vyloučena embrya, která •se přestanou vyvíjet a nejsou tedy schopná dát vznik •těhotenství. Je možné lépe určit nejkvalitnější embrya •a optimalizovat den transferu a tím zvýšit šanci na úspěch •celé léčby. V některých případech (při opakovaném •neúspěchu v předchozích cyklech IVF a u starších pacientek) • je kultivace embryí směřována k transferu blastocyst. •Blastocysta je nejvyšší embryonální stádium, které lze získat •v podmínkách mimo tělo pacientky. Embryologie •Embrya ve stádiu blastocysty by měla být maximálně •připravena na implantaci ve sliznici děložní. Ne všechna •embrya jsou však schopna dosáhnout tohoto stadia a proto při •použití této metodiky nemusí být i přes vyšší počet získaných •embryí žádná embrya zamražena a dokonce nemusí být •proveden ani vlastní transfer. Infertilita •Definice: opakované těhotenské ztráty • „habituální potrácení“ • = tři a více po sobě jdoucí samovolné potraty • • •Na rozdíl od neplodnosti (sterility) je žena schopna počít •(ať už přirozeně nebo asistovanou reprodukcí), těhotenství •je však zakončeno potratem. • Infertilita •Příčiny: •Příčiny na straně plodu: vrozené vady (chromozomální • aberace) •Příčiny na straně matky: hormonální poruchy • infekce • podvýživa • intoxikace: alkohol, drogy • vrozené vady dělohy • psychické příčiny • jiná celková onemocnění ženy • (endokrinopatologie) • Infertilita •Riziko potratu po předchozí ztrátě: •Počet ztrát Riziko • 1 16 % • 2 25 % • 3 45 % • ³ 4 54 % • •Riziko potratu v závislosti na věku: •Věk ženy Riziko • 35 - 39 let 20 % •³ 40 let 30 % • Infertilita •Vyšetřovací metody: •Anamnéza • Gynekologické vyšetření • Genetické vyšetření • Hormonální vyšetření • Vyšetření latentních infekcí (bezpříznakové) • Vyšetření partnera • Infertilita •Terapie: •Konzervativní terapie : • léčení poruchy vedoucí k infertilitě - antibiotika • hormonální terapie - gestageny • darované oocyty, embrya • Operační terapie : • vývojových vad děložních, • myomatosy děložní - myomectomie • insufficience hrdla děložního -tracheloplastica, cerclage • intrauterinních synechií • •