Plánované rodičovství Marie Švábová Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. Logo Plánované rodičovství - definice •součást životního stylu obyvatelstva •žena sama plánuje počet svých dětí a dobu jejich narození •snižování mortality (úmrtnost) a morbidity (nemocnost) žen v souvislosti s těhotenstvím •dostatečná informovanost populace •sociální, etnické, náboženské aspekty • •Plánované rodičovství je ve všech civilizovaných zemích •světa považováno za základní lidské právo. • • Plánované rodičovství - podpora • •podpora růstu porodnosti • - prevence a léčba onemocnění vedoucích k sterilitě páru • gyn onem, STD, hormonální poruchy • andrologický faktor - uroinfekty, abusus, noxy • celková onemocnění – interní, autoimunitní • - prekoncepční příprava • - eliminace rizikových faktorů z prostředí • Plánované rodičovství - podpora •léčba sterility: IVF/ICSI • darované gamety – oocyty spermie • kryokonzervace embryí • chirurgické metody terapie ženy: KDL + HSK • chirurgické metody terapie muže: MESA/TESE •léčba infertility: prekoncepčně, genetika, hormony •sociálně ekonomická opatření • - propopulační politika • - sociální dávky v mateřství, porodné….. • - bytová politika •imigrace • - politická omezení, mezinárodní statut uprchlíka • • Plánované rodičovství •Kontracepce - zábrana početí (koncepce) + antinidaci (zábrana • uhnízdění -nidace oplodněného vajíčka v dutině děložní. • •Intercepce = „postkoitální antikoncepce“, až po nechráněném • pohlavním styku, podání poměrně vysoké dávky hormonálního • přípravku, má zabránit nidaci oplozeného vajíčka. Rizikem: narušení • menstruačního cyklu, nepravidelnému krvácení. Pozor na nevolnost • (případné zvracení zvyšuje riziko selhání). • Plánované rodičovství - omezení •Antikoncepce • • •Sterilizace • • •Umělé ukončení těhotenství Plánované rodičovství - antikoncepce •Antikoncepce je metoda nebo prostředek k zabránění početí – • těhotenství. Otázka antikoncepce zůstává u ženy aktuální až do • přechodu. Na fyziologicky se snižující fertilitu (tedy schopnost • otěhotnět), se nedá spoléhat. Neznalost, ale i nezodpovědnost pak • končí u umělého přerušení těhotenství a jeho možných komplikací. • •spolehlivost – index Pearlové = udává počet otěhotnění u 100 žen za • 1 rok používání určitého typu antikoncepce. • • celkový počet neplánovaných těhotenství •Pearlův index = ------------------------------------------------------ x 12 x 100 • celkový počet měsíců užívání Plánované rodičovství - antikoncepce •Aby antikoncepce splnila svůj cíl, musí být přijatelná pro oba partnery: • •musí být spolehlivá •musí být vhodná •nesmí škodit •musí být lehko použitelná •prožitek pohlavního styku •psychika – náboženství – etika • • Plánované rodičovství Metody antikoncepce - klasifikace •přirozené metody •bariérové •chemické •nitroděložní systémy •hormonální •postkoitální servis Metody antikoncepce (přirozené metody) •kalendářní metoda podle Ogina a Knause = metoda plodných a neplodných dnů •metoda kontroly děložního hlenu = arborizace hlenu nebo slin •periodická sexuální abstinence = vynechání pohlavního styku v době ovulace •přerušovaná soulož = ukončení styku před ejakulací partnera •teplotní metoda = založena na měření bazálních teplot (teplota v pochvě každé ráno, v době ovulace se pohybuje kolem 37,2°, měřeno lékařským teploměrem. •Kojení ?? •. Metody antikoncepce - přirozené metody •Výhody přirozených metod: •jednoduchost •snadná dostupnost •Nezávadnost • •Nevýhody přirozených metod: •nízká spolehlivost •nejsou ochranou proti sexuálním chorobám • Metody antikoncepce - bariérové metody •poševní pesar, diaphragma, femidon •často používá název „klobouček na čípek děložní“=obdoba mužského kondomu. •Gumový klobouček má na obvodu pružinu a žena si ho zavádí • bezprostředně před každým stykem hluboko do pochvy až k děložnímu • hrdlu tak, aby se vpředu opíral o kost stydkou a vzadu o zadní poševní • stěnu. •Pro lepší zavedení se doporučuje zvlhčit klobouček spermicidním • krémem nebo lubrikačním přípravkem Metody antikoncepce - bariérové metody 705 703 Metody antikoncepce - bariérové metody •Výhody diaphragmy: •různá velikost kloboučku podle potřeby •možnost opakovaného použití • •Nevýhody diaphragmy: •obtížné zavádění, vyžaduje zručnost a nácvik •časté infekce močových cest •v České republice není volně k dostání, jen na lékařský předpis •nechrání proti přenosným nemocem • Metody antikoncepce - chemické metody •použití antikoncepčních čípků, krémů, želé a pěn, obsahují látky hubící • spermie (spermicidní látky). Do pochvy se zavádějí před každým • pohlavním stykem. Po styku se nesmí pochva aspoň 6 hodin vyplachovat, • nesmí se použít žádné mýdlo k omytí rodidel. • •Výhody: •volně prodejné, široký výběr forem •ve spojení s bariérovou antikoncepcí zvyšují spolehlivost • •Nevýhody: •alergické reakce, nesnášenlivost •samostatně nespolehlivé, nechrání proti pohlavním nemocem Metody antikoncepce - nitroděložní tělíska •Bez hormonu: • IUD- DANA s nebo bez mědi. •Zavedené tělísko působí v těle jako cizí předmět. •zavedena až na dobu pěti let, pak se doporučuje jejich vynětí a zavedení nového •zavádí se ambulantně •nejsou vhodné u žen, které trápí silná a nepravidelná menstruace, opakovanými záněty • • Metody antikoncepce - nitroděložní tělíska Metody antikoncepce - nitroděložní tělíska 702 Metody antikoncepce - nitroděložní tělíska • hormonem (Intrauterinní Systém Mirena): •v děloze vytváření hustý hlen, pro spermie neprostupný •brání růstu sliznice děložní, uhnízdění plodového vejce •zavádí se ambulantně, maximálně na dobu 5 let •neobsahuje žádný kov •nezvyšuje výskyt zánětů ženských pohlavních orgánů • Metody antikoncepce - hormonální metody • - nejspolehlivější • - kombinovaná orální kontracepce • - depotní formy (Depo Provera, NORPLANT) • Metody antikoncepce - hormonální metody •správné užívání •nejrozšířenější způsob kontracepce moderní doby •odlišnost -účinky, snášenlivostí, způsobem užívání, cenou •specifický pozitivní vliv, např. na akné •dlouhodobé užívání • Metody antikoncepce - hormonální metody •dle poměru hormonů: jednofázá, dvoufázová, třifázová •rozlišení dle barev (jedna, dvě, tři barvy) •užívání po dobu tří týdnů, pak 4-7 denní pauza → menstruaci (ve skutečnosti to je tzv. pseudomenstruace) •užívání i pauzy - nedojde k nástupu krvácení (v době plánovaných dovolených •V současnosti jsou všechny druhy HAK vydávány pouze na •lékařský předpis, ženy si je hradí samy. • Metody antikoncepce - postkoitální servis •vede k zabránění početí po nechráněném pohlavním styku do doby nidace embrya. Hormonální tablety •(YUZPE, ESCAPELLE®, POSTINOR-2® a ELLAONE) lze intercepčně podat až do 120 hod po koitu. Volně dostupné v lékárně. •spolehlivost intercepční metody je tím vyšší, čím dříve je po styku aplikována •přečíst leták o nežádoucích účincích zvoleného preparátu • dojde-li k otěhotnění po užití neinvazivní intercepční metody, riziko pro plod není zvýšeno •selhání metody postkoitálního servisu není zdravotní indikací k umělému přerušení gravidity Ženská neplodnost •Ženská neplodnost má řadu příčin, některé mohou být léčeny a vyléčeny, •jiné představují absolutní sterilitu : kombinace více vlivů. •Nepravidelná menstruace: nepravidelná ovulace zralých vajíček • z vaječníků (příčinou je porucha vylučování pohlavních hormonů • podvěskem mozkovým) •Porucha ovulace: příčinou může být anatomická překážka a problém • v pánevní oblast (ucpané vejcovody, cysty na vaječnících, operace v • dutině břišní, předchozími potraty a porody, GEU, srůsty po operaci, • zánětlivá onemocnění vedou k poruchám vejcovodů – ty vyloženě • ucpou a tím zabrání oplodnění vajíčka). Ženská neplodnost •Cysty: na sliznici dělohy a i v jiných částech pohlavního ústrojí. •Onemocnění pohlavních orgánů •Anorexie, bulimie: prudké výkyvy hmotnosti ženy •Alergie na sperma: žena má protilátky, které vyloženě imobilizují sperma partnera, genetické poradenství a léčba. •Choroby: cukrovka, poruchy štítné žlázy, vážné srdeční choroby, nemoci močových cest, nádorová onemocnění, některé sexuálně přenosné choroby, závislost na lécích. •Nebezpečné prostředí: s chemickými látky Mužská neplodnost •Špatná tvorba spermií: porucha sestupů varlat při narození, úraz • šourku, zranění při provozování některých sportů. •Onemocnění varlat, nadvarlat, prostaty: v postpubertálním věku • příušnice, spalničky, infekční mononukleózu či zánět jater. •Sauna, špatné oblečení: časté saunování, horké koupele, přiléhavé • oblečení nebo dlouhé sezení •Špatné návyky: kouření, alkohol, drogy, neléčená infekce močového • a pohlavního ústrojí •Hormonální příčina •Žádné spermie: lze se pokusit o mikrochirurgickou rekonstrukci • vývodných semenných cest MESE/TESE. • Ženská a mužská neplodnost • •Stres a psychické vypětí - usilovné snažení o miminko nepříznivě působí •na psychiku muže i ženy. Berte proto milování jako akt, při kterém si •budete vzájemně předávat touhu a lásku. •Nesmíte k němu přistupovat jen jako k oplodňovací fázi. Genetické vyšetření před otěhotněním •Prekoncepční genetické vyšetření se skládá z pohovoru s lékařem – •genetikem a následného odběru maximálně dvou zkumavek krve. •Předejdete tak možným rizikům v těhotenství, lékař navíc v mnoha •případech dokáže rozeznat příčinu poruchy plodnosti. Také by toto •vyšetření obou partnerů mělo předcházet případné asistované reprodukci. • •První setkání v ordinaci •Při vstupu do ordinace si vás bude genetik pečlivě prohlížet, aby přišel na •drobné odchylky od normy – tzv. degenerativní stigmata ( posazení očí, •vlasovou hranici, ušní boltce, klenuté čelo či vadný skus). Podle těchto •degenerativních stigmat si vytvoří předběžnou syndromologickou • diagnózu a následující vyšetření může zaměřit daleko přesněji. • Genetické vyšetření před otěhotněním •Rodinná anamnéza • otázky směřované především na váš a partnerův zdravotní stav, prodělané • nemoci, typ zaměstnání nebo výsledky případných již provedených • vyšetření (například imunologické, hormonální, spermiogram). Otázky na •rodinnou historii – řeší se rodinné vrozené vady, duševní opoždění, •samovolné potraty, předčasné infarkty apod. Tento zdravotní rodokmen se • obvykle sestavuje po tři generace zpět.Genetik tak získá dostatek •informací, podle kterých bude moci odhadnout příčinu neplodnosti nebo •případná rizika těhotenství a správně zaměřit budoucí speciální laboratorní •vyšetření. Genetické vyšetření před otěhotněním •Odběr krve: Dvě zkumavky krve odešle genetik na laboratorní vyšetření, •kde budou z jedné zkoumat karyotyp (připraví vám diagram souboru •chromozomů) a druhá se použije k analýze DNA (nositelka dědičné •informace). • •Výsledek genetického vyšetření: genetik připraví kompletní zprávu, •kterou kromě vás obdrží i IVF specialisté. Podrobná zpráva bude obsahovat rady pro prekoncepční přípravu a samozřejmě i celkovou péči •po dobu těhotenství, genetik společně se specialisty z asistované •reprodukce stanoví takovou metodu, která vám bude ve všech směrech •vyhovovat. • •Závěrem si tedy shrneme, co všechno lze pomocí genetického • vyšetření odhalit a objasnit. • •Jedná se o tři základní a vzájemně neoddělitelné funkce: •s genetikem a IVF specialisty se budeme snažit objasnit příčinu neplodnosti – ať vaší nebo partnerovy • předejít početí plodu s vrozenou vadou •zmírnit strach z asistované reprodukce Genetické vyšetření před otěhotněním Kombinovaná hormonální kontracepce •Riziko nežádoucích účinků: •1. Kardiovaskulární systém • (TEN, hypertenze, infarkt myokardu, mozkové příhody) • dávka estrogenu • počáteční období užívání • kouření (15 cigaret/den) • body mass index > 25 • • NENÍ ZÁVISLÉ NA VĚKU ! • Metody antikoncepce - sterilizace •cílený chirurgický zákrok •žena: přerušení vejcovodů (podvaz + střih) • muž: podvázáním chámovodů – vasektomie (zabránění transportu spermií z varlat) • •Sterilizace je velmi účinnou, avšak nevratnou metodou antikoncepce. •Pokud k ní jednou dojde, je dalším možným řešením reprodukce pouze umělé •oplodnění. •Sterilizace se u nás řídí legislativou. Metody antikoncepce - sterilizace 709 Plánované rodičovství - UPT •v ČR zákon č.66 z roku 1986 • •do 12. t.g. - na přání pacientky •do 24. t.g. - z genetické indikace •kdykoliv - z vitální indikace matky • Plánované rodičovství - UPT 710 Plánované rodičovství - UPT 711 Farmakologické ukončení těhotenství •Pod kontrolou lékaře •Krok 1: •do 49., resp. 63. dne sekundární amenorey (podle typu léčebného preparátu, který je podáván - Mifegyn, Mispregnol do 49. dne, Medabon do 63. dne). , vypsaná a podepsaná žádost •konečné rozhodnutí má atestovaný lékař lůžkového zařízení, který posuzuje její zdravotní stav •podrobná konzultace s pacientkou, vysvětlení podstaty výkonu, rizik, nežádoucích účinků, ev. odhalení kontraindikací podání • Farmakologické ukončení těhotenství •Rizikové faktory: •- jizva na děloze •- existující kardiovaskulární onemocnění •- kardiovaskulární riziko (diabetes, hyperlipidemie, kouření, věk nad 35 let) • •Kontraindikace podání •- alergie na prostaglandiny •- silné astma nekontrolované léčbou •- dědičná porfyrie •- chronická porucha funkce nadledvinek •- přecitlivělost na léčivé látky nebo na kteroukoliv pomocnou látku • • • Farmakologické ukončení těhotenství •Krok 2: •Po zhodnocení stavu a vyloučení kontraindikací podáme •přípravek Mifegyne (mifepristonum) v celkové dávce 600 mg (3 tablety á 200 mg). Následně pacientka zůstává po dobu minimálně 1 hodiny v dosahu zdravotnického zařízení z důvodu možného výskytu nežádoucích účinků (nevolnost, zvracení, alergická reakce, zimnice, třesavka, teplota) •u Rh negat žen aplikujeme profylaxi anti-D • Farmakologické ukončení těhotenství •Krok 3: •s odstupem 36 - 48 hodin je poté podán perorálně přípravek Mispregnol (misoprostolum) v dávce 400 ug (1 tbl.). Pacientka opět zůstává po dobu 1 hodiny v dosahu zdravotnického zařízení pro možný výskyt nežádoucích účinků nebo pro možnost rychlého vypuzení plodového vejce, poučit o průběhu potratu (krvácení, bolesti v podbřišku) •krvácení po aplikaci Mispregnolu může začít rychle, může trvat až 12 dní •k vypuzení plodového vejce z dělohy může dojít v intervalu 4 hod až několik dní •poučení pacientky – při silném krvácení, ev. prodlouženém krvácení (déle než 12 dní), návštěva zdravotnického zařízení •možno tlumit bolest analgetiky (nesteroidní antiflogistika) • Farmakologické ukončení těhotenství •Krok 4: •s odstupem 14 - 21 dnů od užití prvního léčebného přípravku Mifegyn proběhne kontrolní vyšetření pacientky ve zdravotnickém zařízení včetně ultrazvukového vyšetření k ověření kompletního vypuzení plodového vejce z dutiny děložní. Jako doplněk lze pro tyto účely využít i sledování poklesu hladiny lidského choriového gonadotropinu v séru (HCG). • Farmakologické ukončení těhotenství •Selhání metody: •riziko selhání 1,3 – 7,5% •nedojde-li po aplikaci Mifegyne + Mispregnol k vypuzení plodového vejce z dělohy do 21 dnů, je zvolena chirurgická metoda ukončení těhotenství •pokud se pacientka rozhodne v těhotenství pokračovat, informovat ji o teratogenním riziku léků a doporučit specializované UTZ vyšetření k vyloučení VVV • •Hlášení nežádoucích účinků: •na SÚKL www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek