Gynekologicko - porodnická klinika
Masarykovy univerzity a FN Brno
Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D
Sledování vývoje těhotenství, prenatální péče
Kameníková M.
2020/2021
Stádia těhotenství
preembryonální (0-7 dní od koncepce)
embryonální
- blastogeneza (7-20 dní)
- organogeneza (20-60 dní)
- fetální období (60-182….9.-24.týden)
- perinatální období (25.týden-8 dní po porodu)
Vývoj
Blastocyta – 5-6 dní, pak nidace v endometriu
10.den ……………… zárodečný stvol
22.den 5mm (6+0) …ASP
8.týden (15-22mm) ….hlavová, trupová část
pupeny končetin
9.týden ( 22-29mm)….končetiny s hrbolky
prstů, první pohyby
10.týden (27-35mm)…prsty HKK,DKK
11.týden (37mm)..….uzavření očních víček
polykací pohyby
……ukončení organogenezy…fetální období
Vývoj
●1.měsíc -oplodněné vajíčko (zygota) se dělí a týden putuje vejcovodem do
dělohy, uhnízdí se v děložní stěně, je chráněno amniovým váčkem a tekutinou,
vytváří se základ placenty a pupečníku. Podobu už získává srdíčko, vytváří se
základy mozku, páteře a míchy. Velikost asi 0,5 cm (zrno čočky)
●2. měsíc- rozvíjí se mozek, záklsady ručiček a nožiček, blány mezi prstíky. Tvoří
se oči, uši,nos, už se hýbe, tluče mu srdíčko. Váží asi 1,5 g (2,5 cm) (malina)
●3. měsíc- všechny orgány a části těla mají polženy svůj základ, blány mizí, jsou
vlásky, čurá do vody a podílí se na jejím vytváření, cucá si palec, základ nehtíků,
od konce tohoto měsíce funguje placenta-dodává důležité látky a odvádí
nepotřebné. Váží asi 11g (6,5cm) (švestka)
●4. měsíc roste, kope, polyká plodovou vodu, srdíčko lze poslechnou
stetoskopem váží 170g (11cm) - (avokádo)
Vývoj
●5.měsíc- lanugo (chloupky) a vernix (mázek)-ochrana před plodovou vodou,
zívá, ve střevech smolka. Matka brzy pocítí pohyby. Váží asi 270g (15cm)
(mango)
●6.měsíc – rychlý růst, spí 12-14 hodin denně, vnímá chutě, světlo a tmu,
reaguje na dotyk. Vytváří se řasy a obočí . Váží 550g (21cm) ( lilek)
●7. měsíc – polyká plodovou vodu, otevírá oči, pravidelný režim spánku a bdění,
mění polohy, v plicích se tvoří surfaktant, vzniká podkožní tuk, škytá (příprava
plic na dýchání po porodu). Váží 1,1kg (28cm), kokosový ořech
●8.měsíc – větší tuková vrstvička, už jen zbytek lanuga. Váží 2 kg (35cm,
pomelo
●9.měsíc- trávicí systém připraven na brzký příjem mleziva, plíce připraveny na
1.nádech, lebeční kosti s měkkými švy pro snazší průchod porodními
cestami,příjem protliátek od matky proti nejrůznějším nemocem, zbytek mázku,
sestupuje níže do pánve, váha 2,5-4 kg, 50cm, vodní meloun
Tělo matky v těhoteství
●růst tkání (hypertrofie rodidel, prsů)
●retence tekutin
●relaxace hladkého svalstva (progesteron-relaxace dělohy,snížení peristaltiky)
●funkční přizpůsobení (zvýšení krev.objemu, práce srdce a ledvin)
Změny rodidel
●Děloha - hypertrofie (hmotnost 50g→1000g, objem 500x)
změny tvaru a konzistence
poloha dělohy v pánvi (dextroverze,torze)
●Děložní hrdlo
prosáknutí, hypertrofie+ hyperplazie žláz
hlenová zátka
tvar zevní branky, délka čípku
●Pochva -zvýšená vaskularizace ,hypertrofie (část. i prodloužení)
zahuštění hlenu, fluor (deskvamace epitelu)
nižší pH (kolem 4)= zvýšení ochrany, riziko vzniku plísní
● Vulva
prosáknutí, pigmentace, varikozita
Změny prsou
napětí v prsou, zvětšení, citlivost bradavek
hypertrofie alveolů, zvětšení žlázy
pigmentace dvorců, zvětšení bradavek
sekrece kolostra (od 16.t.g.)
striae
Kardiovasculární systém
pokles periferní rezistence o 50% (hormonálně podmíněná venodilatace –
snížení rychlosti průtoku v DKK od 25.t.g do 6.týdne po porodu)
Komprese pánevních žil těhotnou dělohou = venostáza
srdce zvětšeno, vysunuto nahoru a doleva
zrychlení pulsu o 10 -15/min
změny tlaku, syndrom v. cavae, hypertenze !!!
tlak těhotné dělohy na cévy- otoky DKK
zvýšení srdeč. výdeje, zrychlení pulsu
nárůst krev. objemu o 50% (max. 32.t.(rezerva pro krevní ztrátu za porodu)
Těhotenství – hyperkoagulační stav -zabranění excesivnímu krvácení při
porodu.
! riziko TEN 5-10x v těhotenství vyšší
Respirační systém
zvýšení bránice, omezená mobilita
dech. frekvence a vitál. kapacita beze změn
zvýšení dech. objemu i minutové ventilace
vliv progesteronu
hyperventilace (mírná resp. alkalosa)
zvýšení spotřeby O2 o 20%
Krevní systém
zvýšení objemu krve o 1000-1500 ml
hemodiluce, snížení Htk a Hb
zvýšení Leu
hypalbuminémie, hypoproteinémie
snížení plasmat. proteinů= elevace FW
zvýšení hladiny fibrinu
Kolem 30.t snížení erytrocytů – anemie
Sledovat hladinu Fe (sideropenie= horší oxygenace tkání, Fe je důležité pro
fungování orgánů i svalových buněk (myocyty dělohy), pozor na masivní
postpartální krvácení.
Uropoetický systém
dilatace vývodných cest močových
fyziol. těhotenská hydronefróza
zvýšení kapacity moč. měchýře (1-1,5l)
zvýšená funkce ledvin
zvýšení glomerul. filtrace o 60%
prokrvení, zvýšený objem, stáza moči
častější infekce – léčit!
náchylnost k traumatu a krvácení
Riziko předčasného porodu
Gastroinstetiální systém
nausea a vomitus- většinou 6.-14.t.g. (hCG)
hyperemesis gravidarum (časná gestóza)
neobvyklé chutě
ústa - nutnost dokonalé hygieny
- stomatologické vyšetření
vlivem E2 zvýšená vaskularita dásní = krvácení
vlivem E2 proliferace slin. žláz - ptyalismus
zubní kazy - snížená kyselost slin, demineralizace
Gastroinstetiální trakt
relaxace svalstva - vliv progesteronu
gastroesofageální reflux (pálení žáhy) - pyrosis
obtížné vyprazdňování žaludku
plynatost, zácpa
hemoroidy- tlak dělohy, zácpovitá stolice
játra
cholestáza (ztížený odtok žluči)
pruritus gravidarum (usazování žluč. solí v kůži)
Pohybový aparát
změny postoje, rovnováhy i chůze
zvýšení hmotnosti
bederní hyperlordóza
kompenzační cervikothorakální kyfóza
bolesti zad a horních končetin
pelveolýza (symfyzeolýza)
steroid. hormony, relaxin
demineralizace kostí- zvýšení příjmu Ca
Některé ženy potřebují pomoc RHB
Kůže
pigmentace - většinou predilekční místa
bradavky, pupek, linea alba (nigra)
axily, vulva, perineum
chloasma uterinum (gravidarum)
čelo, tváře, horní ret
ochlupení - většinou bez změn
poporodní ztráta vlasů
striae (pajizévky) - trhliny ve škáře (corium)
Metabolismus
hypermetabolický stav (+ 20%)
váhový přírůstek v prům. 12-15kg
zvýšený příjem bílkovin
zvýšený příjem cukrů - diabetogenní vliv
placentární hormony - antagonisté inzulínu
glykosurie - následek zvýš. glomerul. filtrace
zvýšení hladiny tuků v plasmě
zvýšení potřeby Fe, Ca, P, I
retence vody (cca 6,5l)
Endokrinní systém
Adenohypofýza
pokles FSH a LH (supresí E2,Prog. a hCG)
nárůst TSH a ACTH, MSH (pigmentace)
pokles STH, PRL - nárůst ke konci gravidity a při kojení
Neurohypofýza
Oxytocin - kontrakce dělohy, ejekce mléka
Vazopresin - zvýšení TK, antidiuretický efekt
Štítná žláza mírná hyperplazie, zvýšení metabolismu I
Příštitná tělíska zvýšení parathormonu, Ca, vit. D
nedostatek vápníku - těhotenská tetanie
Pankreas - zvýšení produkce inzulinu
snížená tolerance glukózy (gest. DM, glykosurie)
Imunitní systém
Fetoplacentární jednotka = aloštěp = antigen
snížení buněčné imunity
snížení odolnosti proti mikrobům i virům
Bariéry
poševní epitel, děložní hrdlo, hlenová zátka
plodové obaly
antimikrobiální efekt plodové vody
Psychické změny
vývojové krize života ženy
změny život. rolí, modelů chování
akceptace okolím
1. trim. - přijetí gravidity
introvertnost, rozladěnost, náladovost
2. trim. - přijetí plodu jako samostatného jedince
cítění pohybů, snaha o podporu gravidity
3. trim. - příprava na porod, existenci plodu mimo matku
obava z předč. porodu x očekávání porodu
„stavění hnízda“ x nepohodlnost, strach
introjekce - projekce - akceptace (negace)
Mentální zdraví
●Každá 4-5 žena má zkušenost s nějakou problematikou svého duševního
zdraví (deprese, psychoza, změny nálad,..)
Buď nový nebo znovuobjevený problém (těhotenství, porod, zneužívání, násilí,
znásilnění)
Komunikace ohledně mentálního zdraví
Jak se na to zeptat? Ptáme se ?
Ženy se to bojí říci (stydí se, obava z posuzování, jaký vliv na dítě?,zavoláme
sociálku!, neřekla to ani partnerovi...)
Ženy mají-li v historii potíže s duševním zdravím a my neposkytneme podporu –
do budoucna 50% riziko zhoršení, je to vážná situace.
Kdybych byla na místě té ženy – říkala bych všechny svoje tyto problémy
někomu, koho vůbec neznám....?
A je to tady!
Nedostala jsem menstruaci – jdu ke svému
gynekologovi
Zásady dispenzární péče v
těhotenství
Konsenzuální stanovisko sekce ČGPS ČLS JEP DP 1/2019
Definice pojmů:
Gravidita
Nuligravida
Parita
Nuliparita
Gestační stáří se vyjadřuje:
V ukončených týdnech (40+0)
Probíhajících týdnech 28.týden tj 27+0 až 27+6
Nejlépe vyjadřovat v týdnech a dnech
Základní frekvence kontrol a rozsah
péče
První vyšetření v poradně – registrující gynekolog, který:
- na základě anamnézy,
- aktuálního klinického stavu
- a míry případného rizika
zařazuje ženu do dvou skupin.
¨
1. těhotné s nízkým rizikem - low risk pregnancy
2. těhotné s definovaným konkrétním rizikem – risk pregnancy
Důležitost odebrané anamnézy
●Všeobecná anamnéza: věk, hmotnost a výška, hypertenze,
chron.onem.ledvin, léčené poruchy cyklu, sterilita déle než 2 roky, v rodině DM,
DM (dieta-insulín, léčené srdeční onem,.operace – anomálie děložní,alegie,
transfuze,operace aj., kouření, antikoncepce
●Předchozí těhotenství: interupce -1,2,více-kompl., spont .potrat -
1,2, více -kompl., předč.porod- 1,2 a více -kompl,dítě žije-zemřelo-poškozené,
udržované těhotenství, konzervetivně, cerclage, novorozenec více než 4 000g
nebo hypotrofie, perinataálně zemřel- poškozen, Rh(ABO) protilátky zvýšeny,
gestóza (edém, protein, hyperetenze, DM až v těhotenství (dieta, inzulin),
prodloužené těhotenství více než 42 týdny, operační porod (sc, VEX, forceps),
jiné
Pozor na kumulaci rizik!!!!
Prenatální péče
●Těhotenství – fyziologický děj, ale může dojít nesčetně k patologickým stavům =
ohrožení života matky a plodu
●Cílem prenatální péče je odlišit fyziologii, riziko a patologii.
Koncepce prenátální péče v ČR je 3 stupňová
●Základní (privátní lékař)
●Intermediální (koncentrace těhotenství stáří 32+0 - 35+6
●Intenzivní – PCIP, 23+1 – 31+6, transport in utero, NEOJIP
Frekvence poskytování dispenzární
péče v těhotenství
●1 těhotné s nízkým rizikem low risk pregnancy
Do 34.t.g .- v intervalu 4-6 týdnů
Od 34.t.g. - 1x za 1-2 týdny
Předání do ambulantní péče zdravotnického zařízení kde bude žena rodit po
vzájemné dohodě – nejpozději v termínu porodu.
Žena může využít péči porodní asistentky, která povede její poradnu.
●2. těhotné s konkrétním rizikem risk pregnancy
Zařazení při prvním vyšetření nebo kdykoli v průběhu těhotenství (na základě
klinických či laboratorních výsledků).
Frekvence návštěv a rozsah vyšetření je individuální dle charakteru a závažnosti
klinického stavu ženy.
Klinická a laboratorní vyšetření v
prenatální péči
Pravidelná – při každé návštěvě
●anamnéza
●Zevní vyšetření těhotné, hmotnost, TK
●Chemické vyšetření moci (proužkem) – cukr, bílkovina
●Vaginální vyšetření (určení CS) – dle zvážení lékaře
●Určení vitality plodu
Nepravidelná – pouze v určitém týdnu těhotenství
●Komplexní prenatální vyšetření do 14.týdne těhotenství
●Vystavení těhotenské průkazky + podrobné informace o dalším průběhu
prenatální péče – nabídnuté screeningy nejčastějších morfologických a
chromozonálních vývojových vad plod – info o metodách screeningu,
poskytovatelých a úhradě
●Preferován by měl být kombinovaný screening v 1. trimestru (UZ a biochemický)
Laboratorní vyšetření do 14. týdne
●Stanovení krevní skupiny+RhD
●Anti D 12,24,32 týden (screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek)
●KO (stanovení hematokritu, hladiny hemoglobinu, počtu erytrocytů, leukocytů a
trombocytů,)
●Základní biochemický screening
●Moč + sed
●Moč kultivace
●sérologické vyšetření HIV, HBsAg a BWR, TORCH
● glykemie nalačno
Kontrolní vyšetření v těhotenské
poradně
●Subjektivní pocity (bolesti, emesa, pohyby, kontrakce)
●Objektivní nález (TK, hmotnostní přírůstek, otoky, moč, gravidometrie-SF, pH
pochvy -event. kultivace, vaginální vyšetření – hodnocení CS (směr
hrdla,konsitence, délka, dilatace, naléhající část
Ultrazvukový screening
3 stupňový
●I. trimestr 11-14. týden - VVV
●II. trimestr 18 – 20. týden strukturální vady
●III. Trimestr 30 – 32. týden VVV, růst plodu
●Vysvětlení „pod čarou“:
VVV (vrozené vývojové vady)- příčiny genetické nebo teratogenní (léky,
infekce, záření, fyz, chem, biol.vlivy)
VVV s genetickou příčinou- chromosomální (početné nebo strukturální
vady chromozomů. Down -trisomie 21 chromosomů, Patau -trisomie 13,
Edwards – trisomie 18
Pravidelná ultrazvukové vyšetření v
průběhu prenatální péče
UTZ do 14. týdne:
Písemná zpráva musí zhodnotit:
●počet plodů, u vícečetného těhotenství chorionicitu a amnionicitu
● vitalitu,
● biometrii, při které je měřen parametr CRL = délka embrya (crown rump lengthod
temene k zadečku), (obrazová dokumentace je podmínkou výkonu) –
naměřenou hodnotu je nutno uvést i v milimetrech, podle ní je určen termín
porodu = DATACE těhotenství.
●Vyloučení strukturálních malformací
●I.trimestrální kombinovaný test (biochemický screening + UZ screenig VVVměření
nucheální transluence a nosní kosti)
Pravidelná ultrazvukové vyšetření v
průběhu prenatální péče
UTZ ve 20-22. týdnu (možno 18-23)
● Detekce strukturálních malformací plodu
●Detekce srdečních vad
●Uložení placenty
●Množství plodové vody
Info pod čarou:
●Chromosomální poruchy plodu – v populaci 6,23 na 1000 živě narozených dětí
●Down (věk) -20 let 1: 1923-1340 (odhad rizika)
40 let 1: 110-94
Screeningy se kombinují, snaha o co nevyšší detekci při co nejmenší falešné positivitě. V
současnosti není univresální test, který by odhalil všechny druhy možného postižení
plodu.
Pravidelná ultrazvukové vyšetření v
průběhu prenatální péče
UTZ ve 30 -32. týdnu gravidity
●Uložení plodu (PPH, PPKP, s. transversus)
●Vyloučení malformací plodu
● Růst plodu
●Množství plodové vody
●Uložení placenty (vztah k DS)
Info pod čarou:
●Rozštěp neurální trubice – spina bifida
●Gastroschisis- defekt břišní stěny a výhřez střev a dalších orgánů.
●Omfalokéla – herniace org.dutiny břišní do báze pupeční
Biochemický screening
●Triple test ( AFP, hCG, E3)- v 15-20. týdnu grav (resp. 16-17) – 68% záchyt
aneuplodií
●Integrovaný screening - až 93% záchyt aneuplodií
-I.trimestrální kombinovaný test (NT, PAPP-A, free B-HCG)
- II. trimest (AFP, hCG, E3)
●V případě potřeby upřesnění na VVV – invazivní metody prenatální diagnostiky
●Genetické poradenství
●Amniocentéza – plodové vody
●Kordocentéza – pupečníkové krve
●CVS – biopsie choriových klků – materiálů z placenty
Orální glukozový toleranční test
●14. týden – všechny těhotné, na lačno žilní krev, vyš z krevní plazmy
●- Diagnostický postup
●Glykemie nalačno < 5,1 mmol/l glykemii není třeba opakovat
●Glykemie nalačno ≥ 5,1 mmol/l glykemii nalačno je nutné opakovat co nejdříve,
●ale ne ve stejný den
●Opakovaná glykemie < 5,1 mmol/l doporučeno doplnění 75g oGTT v I. fázi
screeningu
Hodnocení výsledků a další postup
Glykemie nalačno
●< 5,1 mmol/l v normě žena podstoupí II. fázi screeningu
Opakovaná glykemie
●5,1–6,9 mmol/l = GDM žena je odeslána na diabetologii
Opakovaná glykemie
●≥ 7,0 mmol/l = zjevný DM žena je odeslána na diabetologii
Glykemie při oGTT
●v 60. min < 10,0 mmol/l a
●v 120. min < 8,5 mmol/l
●v normě žena podstoupí II. fázi screeningu
Glykemie při oGTT
●v 60. min ≥ 10,0 mmol/l a/nebo
●v 120. min ≥ 8,5 mmol/l
●= GDM žena je odeslána na diabetologii
Antepartální profylaxe RhD aloimunizace u
RhD negativních žen od 28 týdne
●Pokud má antierytrocytátní protilátky – poslat těhotnou na vyšší pracoviště.
●Protilátky se identifikují a kvantifikují a určuje se riziko vzniku Hemolytické
nemoci plodu. Plod je ale ohrožen jen tehdy, má-li na povrchu svých ery
komplementární antigen – genetika.
●Nelze-li vyloučit riziko- sledování na vyšším pracovišti, sledování anémie (UZ)
doppler. Kordocentéza pouze v indikovaných případech. Porod do 38. tg – PC,
neonatolog, pupečníková krev k vyšetření.
Laboratorní vyšetření ve 28.-34.
týdnu
●stanovení hematokritu, hladiny hemoglobinu, počtu erytrocytů, leukocytů a
trombocytů,
●podle platného právního předpisu by mělo být znovu provedeno klinické a
sérologické vyšetření na syfilis s použitím jedné nespecifické a jedné specifické
reakce
●Vaginorektální dektekce streptokoků skupiny B ve 35-37 t.g.
●Ultrazvukové vyšetření -screening růstové restrikce ve 36-37.
týdnu gravidity
Kardiotokografický záznam
●Nejpozději od 40+0
Životní styl v graviditě
●Předtěhotenské poradenství
●Zjištění VVV, chorob matky – DM, hypertenze, léky, kouření, očkování
●Zaměstnání matky
●Stravovací návyky- (hladovění, alkohol, vitamín D, B6, jod, rybí tuk)
●Sexuální aktivita
●Fyzická aktivita
●Prenatální kurzy
Sociální a finanční podpora státu
●Mateřský příspěvek
●Daňové úlevy
●Mateřská dovolená
●Práce pro těhotné
●Dostupnost péče
●Psychologická pomoc
Prenatální diagnostika
Odhaduje se, že na počátku tohoto století byla mateřská úmrtnost 5 %,
perinatální úmrtnost 10 %. Palpace a auskultace = jediné uzívané dg.
metody. Začátek 21.stol.- úmrtí matky je vzácné, perinat. úmrtnost klesá
na 4 promile. Tento pokrok je umožněn díky novým dg. a th. metodám.
●UTZ, KTG, biochemie
●Amniocentéza
●Kordocentéza
●Biopsie choriových klků
●Cytogenetika- průlom – v plazmě matky se izoluje fetální DNA –
stanovení Rh a pohlaví
Prenatální diagnostika
Neinvazivní
●Ultrazvuk
●Biochemický screening
Invazivní – jen u těhotných s velkým rizikem nejčastější je genetická indikace
●Amniocentéza
●Biopsie choriových klků
●Kordocentéza
Info pod čarou:
Screening Downova syndromu – spojoju výsledky (věk+ biochemický screening + UZ
(NT- nucheální transluence a délka nosní kosti) – a pak se porovnává riziko postižení
plodu versus riziko invazivní diagnostické metody.