Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity v Brně Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, PhD. Akutní stavy na porodním sále Kameníková M. 7 km Těhotenství a porod Fyziologické děje, ale mohou se nečekaně a velice rychle zkomplikovat – ohrožení života matky i dítěte. Ani ve 21. století nemusí být úspěšný průběh těhotenství a porodu úplnou samozřejmostí. Posledních 20 let....   Stoupá počet rizikových těhotných Lze očekávat nárůst těhotenských komplikací Příčiny: - migranti - vyšší věk rodiček – vyšší zdravotní rizika a neplodnost – IVF – předčasné porody - závažně nemocné ženy - obezita - vyšší rizika z nárustů císařských řezů Krizové situace ze strany matky – před porodem Preeklampsie Eklampsie HELLP Krvácení – koagulopatie – DIC Komplikace EA Alergická reakce Úraz v těhotenství Intrauterinní smrt plodu Šok, bezvědomí Krizové situace ze strany matky – po porodu Porucha mechanismu odlučování placenty Porucha vypuzování placenty Poruchy děložní retrakce – hypotonie, atonie Porodní poranění Krizové situace ze strany plodu Hypoxie Dystokie Nepravidelností porodu KP Výhřez pupečníku Abnormální polohy – příčná, šikmá Kazuistika (1) 9.10. v 7,30 hod – RZP – pacientka 35 let, V/III, gr.h.34+2, od včerejšího večera tlaky v podbříšku, od rána od 6 hod krvácí jasnou krví, pohyby plodu necítí, plodová voda neodtéká Sledována pro placenta praevia centralis Kazuistika (1)  Anamnéza – běžná dětská onemocnění, nyní 3 roky astma bronchiale (kouří 10/den), psoriasa 2x aborty, 2x porod (r. 2003 - sc. pro hypoxii plodu, dítě ve 4 měsících umírá snad na hypoplasii plic; r.2007 – KP, v termínu) UTZ - 1 plod, ASP+, PPH II, placenta praevia centralis, normohydramnion, dle biometrie odp. 34+0 tg., váhový odhad 2400g, Doppler AU v normě CTG fyziol.    Kazuistika (1)  Vaginální vyšetření - pochva prostorná, střední množství světlé krve, bimanuálně nevyšetřena, čípek vizuálně uzavřený, formovaný, PV zachována Ordinace - kontinuální KTG, zůstane lačná, klidový režim, odběry KO, koagul, bioch, nakřížit 4x ery, sledovat krvácení, maturace plic plodu  Hospitalizace od 9.10 – 11.10, pak pacientka podepisuje negativní revers (poučena o rizicích – o jakých?) Kazuistika (1) 12.10 v 10:50 přivezena RZP (na jiné pracoviště) pro středně silné krvácení, které začalo dnes ráno udává tlaky v podbříšku, krvácí jasnou krví, asi 500ml děloha tonizovaná, bolestivá hrdlo děložní volně pro prst, hmatná placentární tkáň UZ – retroplacentární hematom 7x5cm dg. abruptio placentae in grav 34+5 Kazuistika (1)  Ordinace - příjem na operační sál k akutní sc, STATIM kompletní odběry včetně rozšířené koagulace Příjem v 10:50, porod v 11:10 Dítě 2060/42, APG: 5,8,9; pH -7,28; BE -6,37 Krevní ztráta – 2800 ml proč tak velká ztráta     Kazuistika (1) Při císařském řezu nález placentae precreta – indikována peripartální hysterectomie Kazuistika (1) Překlad pacientky na ARO – tam hospitalizována 12 – 14.10 (na ARO pooperačně hypertenze, nespec. změny na EKG, hrazeny krevní ztráta) 15.10. překlad na pooperační oddělení, které cca ve 19:45 opouští bez uvědomění personálu Hlavní principy managementu řešení akutních stavů Čas Rychlost odborného rozhodnutí Správný postup při zahájení těch nejjednodušších a přitom nejzákladnějších úkonech (určují jednoznačně prognózu) - soustředěnost - systematický nácvik dovedností až dril = úspěch v akutní medicíně. Existují rizikové faktory postpartálního krvácení Antenatální: věk, parita, BMI, diabetes II.typu, trombofilie, hypertenze matky Intrapartální: retence placenty, prodloužená II. d.porodní, placenta acreta, lacerace (trhliny, hematomy), vaginální porodní operace, indukce porodu, vysoké dávky uterotonik za porodu 2/3 žen nemají žádné riziko distenze děložní, polyhydramnion Příčiny velkého krvácení  před porodem: abrupce placenty, placenta praevia, vasa praevia, ruptura jater nebo sleziny; během porodu: císařský řez, ruptura dělohy;  po porodu: atonie dělohy, retence placenty, poranění porodních cest, inverze dělohy, placenta accreta, increta, percreta. Množství versus rychlost krevní ztráty Dynamika a rychlost ztráty krve – bere se v potaz spíše než absolutní množství - 50 % během 3 hodin - 150ml / hodinu - progresivní ztráta více než 1500ml Často k ní dojde za 10 – 15 minut po porodu!! Zásadní problém je odhad - je lepší krevní ztrátu přecenit Základní otázky u ŽOK    Odkud pacientka krvácí ? Je možná kontrola zdroje krvácení ? Má pacientka jiné onemocnění, které může ovlivnit koagulační systém ? Užívá farmaka ovlivňující koagulaci ? Jsou přítomny laboratorní známky koagulopatie ?   Nutné předpoklady pro zvládnutí velkého porodnického krvácení preventivní opatření zkušenost schopnost rychle se rozhodnout dostatečné vybavení pracoviště Léčba ŽOK - ČAS „ukolébaný tým“ – časová prodleva, pak chaos a panika krizový plán krizový tým 60 -70% je ŽOK neočekávané (u 30% žen jsme schopni říci, že u této ženy je riziko) Pro krevní ztráty v těhotenství je charakteristické krevní ztráta je často prudká, velká, náhlá (průtok dělohou představuje 20 % srdečního výdeje na konci těhotenství), • krevní ztrátu lze jen špatně odhadnout Objektivně až zvážením tamponů, roušek, vše je pouze subjektivní odhad, založený na zkušenosti … Personál porodního sálu by měl být veden k systému objektivizace krevních ztrát, odhady matou. (PV, zadržená krev v děložní nebo břišní dutině, ztráta vznikající postupně) Fyziologická ztráta u vag.porodu – 400 ml kazuistika I/I,vietnamka, nemluví česky, nerozumí. Komunikace přes přítele. Gr.h. 39+5, fetus magnus, dnes preindukce. Odpoledne kontrakce, dirupce Branka 4cm, decelerace 60-70/min, tokolýza, indikace k sectio caesarea v CA Plod 4150/53 Při sutuře břišních svalů hlášen anesteziologem prudký pokles TK 70/50, následně zjištěno prudké vaginální krvácení. Rozpuštěna sutura peritonea, nález atonické dělohy charakteru Couvelerovy. Aplikace uterotonik, neúspěšný pokus o zatamponování dělohy KZ 4000ml Supracervicální amputace dělohy 6x mražená plazma, 6x plná krev, 4g Fibrinogenu, ATIII 1000 TU, Novoseven 8,4g iv. Centrálním přístupem Ve fázi sutury břišních svalů difuzní krvácení charakteru DIC. Redonův dren vyveden vpravo