Logo Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. Akutní stavy v gynekologii Marie Švábová Definice •Bezprostřední ohrožení zdraví ženy s alterací celkového stavu * Reprodukční gynekologie * Perinatologie * Onkogynekologie * Urogynekologie Klasifikace •Všechny životní etapy ženy * Dětství * Fertilní věk –Gynekologie –Porodnictví * Klimakterium * Senium * Rozdělení * poranění * bolest * zánět * krvácení * gravidita * chirurgická onemocnění Diferenciální diagnostika * Dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU … Cysty … KRVÁCENÍ abortus … trauma … ZÁNĚT infekt … PID … Příznaky akutních stavů •Klinika: * krvácení z rodidel * bolest v podbřišku různé intenzity * alterace celkového stavu * Pozdní –příznaky šokové cirkulace •hypotenze + tachykardie + anemie + vědomí –peritoneální příznaky Diagnostika * Gynekologické vaginální vyšetření v zrcadlech, per rectum * měření krevní ztráty * UTZ vyšetření (prázdný močový měchýř) * Laboratoř: KO, Koagulace, Biochemie – HCG E2 Progesteron (těhotenské hormony) Mimoděložní těhotenství/EXTRAUTERINNÍ GRAVIDITA - GEU •Definice: •plodové vejce niduje kdekoliv mimo dutinu děložní – ektopická gravidita. •nejčastější NPB v gynekologii • •Incidence: 0,5 % všech gravidit • •Mortalita: 0,1 % (důvod mylná nebo pozdě stanovená dg) – • Mimoděložní těhotenství - GEU •Klinika: * bolest v podbřišku * špinění, krvácení TMAVOU KRVÍ * atypický průběh menstruace * amenorrhoea 6–8 týdnů * positivní těhotenský test –UZ absence gravidity in utero –palpační bolestivost adnexální krajiny Mimoděložní těhotenství - GEU •Lokalizace: * Tubární (95 %) nejčastější * ovariální (0,5 %) * Cervikální (0,1 %) * Intraperitoneální (0,03 %, na jiných orgánem dutiny břišní) * Mimoděložní těhotenství - GEU •Vývoj: * intaktní GEU * tubární abortus * eroze arteria tubária –krvácení – šok * expanze hrdla děložního –metrorrhagie Mimoděložní těhotenství - GEU •Terapie: * diagnostika do 24 hod * UTZ vag * Laboratoř – KO, Koagulace, • HCG, E2, Progesteron * LSK diagnostika * LSK terapie: • salpingectomie, výplach dutiny břišní • • • * » Mimoděložní těhotenství - GEU •Příprava k operaci: •standardní předoperační příprava (interní vyš., holení ?, informované souhlasy, lačnění) •Akutní stav, při hrozícím či rozvíjejícím se hemoragickém šoku je nejdůležitější rychlost zásahu, zahájení protišokové léčby (infuze, koloidy = Dextran 6 %, Rheodextran 10 %, plazma, transfúze za neustálého monitorování VF, vnitřního prostředí a parametrů koagulace) •operační vstup • * Mimoděložní těhotenství - GEU •Pooperační péče: •monitorování vitálních funkcí (TK,P, saturace O2) •sleduj intenzitu a charakter bolesti (VAS) •monitorování laborat. hodnot (HCG, KO - změny v Hb se začínají objevovat až za 4 hodiny po akutní krevní ztrátě, koagulace) •prevence hemoragického šoku (zajištění 2 přístupů do periferního žilního řečiště silnými kanylami) •oxygenoterapie * Mimoděložní těhotenství - GEU •Varování •Máte-li uvedené příznaky, ihned vyhledat gynekologa, který by měl: * odebrat krev na zjištění HCG + UTZ vyšetření (přítomnost gestačního váčku v děloze) * v případě pozit. HCG z krve a nepřítomnosti gest. váčku v děloze se s velkou pravděpodobností jedná o GEU, hospitalizace + LSK. * Mimoděložní těhotenství - GEU •Závěr * komplexní diagnostika * interdisciplinární přístup * zachování fertility * individualizace léčby – věk, parita, plodnost * •Je lépe odesílat nemocnou k chirurgovi předčasně než ho odeslat pozdě nebo vůbec ne. * Spontánní potrat - Abortus * Ztráta plodu před 24. týdnem gravidity * Váha do 500 gramů * Často v prvních 6 týdnech gravidity * Většinou se jedná o malformovaný plod • chromozomové aberace * – Spontánní potrat - Abortus •Klinika: * bolest v podbřišku * křeče břicha * špinění, krvácení různou intenzitou * atypický průběh menstruace * amenorrhoea * positivní těhotenský test –UZ gravidita in utero –palpační bolestivost dělohy Spontánní potrat - Abortus •První pomoc * Protišoková opatření * •Terapie * Operační: revize dutiny děložní/kyretáž • histologie na potvrzení gravidity * Péče o vnitřní prostředí – Spontánní potrat - Abortus •Ošetřovatelská péče: •příprava k operačnímu výkonu •instrumentální revize dut. děložní •po výkonu kontrola VF, krvácení, vědomí •plnění ordinací lékaře •poučení pac po výkonu v domácím ošetření • Spontánní potrat - Abortus •Postabortivní syndrom: •soubor příznaků po Abortu •forma posttraumatické stresové poruchy •postihuje především ženy, partnery, zdravotníky •deprese, zvýšená konzumace alkoholu a návykových látek •návaly úzkosti, zlosti, noční můry, psychotické stavy •poruchy sociálního chování •strach z neplodnosti, nadměrná touha znovu otěhotnět •porucha příjmu potravy •péče psychologa, psychiatra • • * Ovariální cysta •Definice: •Dutiny různé velikosti naplněné tekutinou s řídkým nebo •hustým obsahem, umístěné pod povrchovou blánou vaječníků •(vzácně uvnitř nebo na stopce). • •Ve většině případů jsou nezhoubné. • Ovariální cysta •Klinika: * Většinou asymptomatické * Akutní stav při její ruptuře, krvácení nebo torzi * Náhlá, silná, ostrá bolest v podbřišku * palpační citlivost až bolestivost na postižené straně * Obraz NPB: tachykardie, hypotenze, těžká peritonitis * amenorrhoea, ale nemusí být * krvácení do dutiny břišní – šok * UTZ diagnostika ! * Ovariální cysta •Terapie: * Operační: LSK s výkonem dle nálezu • - extirpace cysty, koagulace okrajů • - detorze adnex, ev. Extirpace ovariální cysty • – při známkách nekrózy ovarectomie Torze adnex •Dochází k torzi pohyblivého ovariálního tumoru nebo stopkatého myomu (ale může dojít i k torzi zdravého vejcovodu). • •Klinický obraz: * Probíhá prudce nebo pozvolna (záleží k jak velkému zaškrcení dochází) * Pokud dojde k částečné rotaci, utlačí se žíly, tepenný přítok zůstane zachován – dochází k městnání v cystě, k otoku či ke krvácení * Pokud dojde i k zaškrcení tepen, rozvíjí se nekróza a zánětlivá reakce peritonea * Při několikanásobné torzi – prudké bolesti, často s rozvojem šoku. * * Torze adnex •Symptomy: * Nauzea, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice * bolesti trvalého charakteru * tep zrychlený, nitkovitý, kůže chladná, pokrytá potem * •Diagnostika: * anamnéza a fyzikální vyšetření – břicho je vzedmuté, difúzně bolestivé (maximum v podbřišku) * palpačně per vaginam – extrémně bolestivá rezistence vedle dělohy * Torze adnex •Terapie: * rozsah operace se řídí vitalitou adnex po obnově prokrvení * v příznivých případech provedeme po derotaci jen cystektomii nebo parciální resekci ovaria * v nepříznivém stavu s nekrózou je řešením adnexektomie * Ovariální cysta v LSK obraze Torze adnex v LSK obraze Poranění genitálu – typy * Zevní rodidla - nejčastěji –při hře, sport (pád n kladinu, úzké sedlo kola), pády z výšky, hlavně u dětí * Pochva –pohlavní styk, znásilnění * Děloha –iatrogenní poranění při nitroděložních výkonech (RCUI, SA) * – Poranění – typy •Klinika: * bolest v místě poranění, bolest v podbřišku * Krvácení z místa poranění * Zhoršené vědomí * Příznaky šoku: tachykardie, hypotenze * u násilných činů (včetně pouhého podezření) platí oznamovací povinnost policii ČR •Diagnostika: * laboratoř – KO, koagulace * UZ – při podezření na nitrobřišní poranění * DGL * Iantrogenní perforace dělohy kyretou u Poranění genitálu •Terapie závisí na místě a rozsahu poranění: * Poranění zevního gentitálu: dezinfekce rány • lokálně traumacel • při rozsáhlém poranění sutura v CA • ATB clona * Poranění pochvy: sutura a tamponáda pochvy • katetr do močového měchýře • ATB clona u Poranění genitálu * Poranění dělohy: •Konzervativní postup: monitorace TK + P •Chirurgická terapie: • - DGL, ev. laparotomie při nitrobřišním krvácení • zástava krvácení – koagulace, ev. sutura poranění, • výplach dutiny břišní, drenáž • - hysterektomie, adnexectomie • - ATB clona, infuzní terapie, Ery masa, plazma Pyosalpinx – zánět vejcovodů * vejcovod se plní zánětlivým exsudátem * slepování sliznice, tvorba adhezí * •Následek: * uzávěr vejcovodu, výjimečně peritonitis * postihuje mladé ženy, často s intrauterinním tělískem Pyosalpinx – zánět vejcovodů •Symptomy: * nastupuje obvykle po menses * bolest v podbřišku, výtok, horečka, zvracení * bolest celého břicha * teplota * může se lokalizovat do abscesu * schvácenost, tachykardie, hypotenze, šok * může se lokalizovat do abscesu * perforace abscesu – NPB (akutní peritonitis a šok) Pyosalpinx – zánět vejcovodů •První pomoc: * nic per os * protišokolová opatření * Laboratoř – elevace CRP, Leu •Terapie: * ATB i.v. se širokým spektrem, postihující aerobní a anaerobní mikroflóru * Symptomatická léčba – analgetika a antipyretika * Chirurgická léčba – LSK, laparotomie – výkon dle nálezu * Prevence adhesí, lázeňská léčba * • • Následky zánětu rodidel * Sterilita, infertilita: –tubární faktor sterility (sactosalpinx, salpingectomie) –redukce ovariální tkáně – folikulogeneze * Adhese: –Chronické bolesti malé pánve –dyspareunie –frozen pelvis (srůsty) * Ashermanův syndrom při nešetrné kyretáži PID – FITZ – HUGH – CURTIS syndrom Syndrom toxického šoku •Přestup toxinu staphylocpccus aureus přes trhliny sliznice do krve nebo do peritoneální dutiny * Výskyt u žen používající vaginální tampony * Mortalita 8 – 15 % * •Symptomy: * Bolesti hlavy, horečka, průjmy, zmatenost, letargie, bolesti hlavy, exantém, erytém spojivek a jazyka, hypotenze, šok * Porucha funkce nejméně tří orgánových systémů: ledvin, jater, kosterního svalstva (myolýza/rozpad svalové tkáně) • Syndrom toxického šoku •První pomoc: * Protišoková opatření * Odstranit vaginální tampony * •Léčba: * Antibiotika, odstranění tamponů a pesarů * Eradikovat přítomnost Staphylococcus aureus • Akutní stavy v gynekologii * Bezprostřední ohrožení zdraví ženy s alterací celkového zdravu a reprodukčních funkcí * komplexní diagnostika – KOMPLEMENT * interdisciplinázní přístup * snaha o zachování fertility * individualizace léčby – věk, parita, plodnost •