Onkogynekologie Senologie Marie Švábová Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. Logo Onkogynekologie nOnkogynekologie se zabývá etiologií, epidemiologií, prevencí, n diagnostikou, léčbou, dispenzarizací onkologických onemocnění n ženy. nJde o zhoubné nádory vulvy, pochvy, děložního hrdla, děložního těla, nvejcovodů a vaječníků. Po ukončení komplexní onkogynekologické nléčby jsou nadále pacientky sledovány v naší ambulanci. Onkogynekologie nOše péče o onkologicky nemocných předpokládá nejen dobrých nošetřovatelkých odborníků, ale i vysoce humánních pracovníků. nKoncepční základ každé definice ošetřovatelství je založen na nlidských právech a holistickém způsobu myšlení. nZákladní myšlenkou je respektování člověka, jeho integrity a nnezávislosti bez ohledu na to, kým anebo čím je. nKaždý má rovněž právo podílet se na rozhodnutích, které ovlivňují njeho život. n Onkogynekologie nLéčba nádorových onemocnění je náročná: ekonomicky, časově, npersonálně, psychosociálně. nČlověk postižený nádorovým onemocněním vyžaduje komplexní péči. nCílem této péče je zabezpečit uspokojování bio-psycho-sociálních npotřeb pacienta (holistický přístup). nKomunikace vyžaduje od sestry dostatek komunikačních zručností nzískaných praxí, neustálým kontaktem s pac, poznání lidské psychiky na hlavně láska k svému povolání. Onkogynekologie nPráce sestry na onkologickém odd. je náročná. nOnkologický pac je specifický, nikdy nemá jen jeden problém. nNásledná těžká a dlouhodobá protinádorová léčba výrazně zasahuje n nejen do života pac, ale i do života jeho rodiny. n Mění se jeho priority, sociální status. nSestra svojí edukační činností může zásadně přispět k zvládnutí nnové, nečekané životní situace. nCelou léčbu provází nemocného strach a obavy z budoucnosti. n Je možno pohovor i s psychologem, ale “psychoterapie“ zůstává na noše personálu. Onkogynekologie nMusí respektovat jedinečnou osobnost a individualitu pacienta. nSestra by v žádném případě neměla porovnávat pacienty mezi sebou. nKaždý nemocný může prožít svůj stav úplně odlišně. nRakovina a následná dlouhodobá agresivní léčba znamená pro nnemocného enormní stres, fyzickou a psychickou zátěž, změny v nSociálně - společenské oblasti. nPrávě sestra svým citlivým a individuálním přístupem může pomoci ntento stres a zátěž zmírnit. Onkogynekologie nFáze psychické odezvy na závažné zdravotní nstavy dle teorie Kúbler-Rosové: n nŠOK: po sdělení onkologické dg – pláč, neklid, strnulost, proč právě já, proč teď. Trvá různě dlouho, samo odezní. n nPOPŘENÍ: pac se nechce smířit s dg, hledá vysvětlení. Říká si to nemůže být pravda, jde o omyl, nechte mě na pokoji. Může trvat po celou dobu léčby. n nAGRESE: pac projevuje zlost vůči zdravým lidem ve svém okolí, nekomunikuje se zdravotníky, odmítají pomoc i léčbu. n Onkogynekologie nSMLOUVÁNÍ: pac se obrací k lékaři, argumentuje co ještě musí udělat n nDEPRESE: nejtěžší fáze psychické odezvy, pac se ponoří do beznaděje, strachu, úzkosti, psychomotorický neklid, přemrštěná komunikace s okolím. Tato fáze je nebezpečná – psychofarmaka n nSMÍŘENÍ: fáze psychického uvolnění. Převládne fáze rozumová a přístup k léčbě. Pac spolupracuje n Onkogynekologie nProfesionální psychologický přístup sestry k nonkologickém pacientovi: n nZachovat klid v krizových situacích, kdy pac je na nás agresivní. Svým klidným chováním snižujeme emoce pac. nDotýkejte se pac (ruka, zápěstí, loket, rameno) nNaslouchejte pac, nemusíte komunikovat, pac chtějí sdělit své pocity nCíleně se ptáme co pro něho můžeme udělat n nPak pacient k nám vzhlíží s nadějí na vyléčení. Onkogynekologie n Nádor ( tumor, novotvar, neoplazma, ) Þ irreverzibilní změna nvlastností tkáně, převážně ve smyslu jejího místně neregulovaného n růstu o autonomní povaze. n nNádorová nemoc nPatologický proces, kterým organismus odpovídá na růst, šíření do n okolí a diseminaci maligního nádoru. Onkogynekologie nZákladní vlastnosti nádorů n n nbenigní maligní n nohraničený růst infiltrativní růst nnetvoří metastázy tvorba metastáz nnemá kachektizující vliv kachektizace Onkogynekologie nTNM klasifikace n nT – primární tumor nN – noduli (lymf. uzliny) nM – vzdálené metastázy n npTNM – patologická klasifikace n Klasifikace nádorů nC 50 nádor prsu nC 51 nádor vulvy nC 52 nádor pochvy nC 53 nádor děložního hrdla nC 54 nádor děložního těla nC 55 nádor vejcovodu nC 56 nádor vaječníku Incidence v ČR Onkogynekologie nEtiologie nvzniku nádorových onemocnění nejsou jednoznačně známé n nKarcinogeny: n fyzikální (ionizující záření, UV záření, azbest) n chemické (dusíkaté sloučeniny, konzervační směsi při zpracování n masa, cigaretový kouř, polycyklycké aromatické n uhlovodíky, deriváty benzénu) biologické (karcinogeny bakteriálního původu, karcinogeny hub – n mykotoxiny, virus lidského papilomu, hormony – n estradiol, potrava bohatá na lipidy a maso, deficit n některých vitamínů, genetika) n Onkogynekologie nPrevence - priorita nNekouřit, omezit alkohol nZměna výživy nOchrana před zářením (UV, ionizující) nPrevence profesionálních nádorů, pracovníci s chemikáliemi nMonitorování znečištění ovzduší, půdy, boj proti promiskuitě n Onkogynekologie nDiagnostika – základem včasná diagnostika nanamnéza (často podceňovaná) nobjektivní fyzikální vyšetření (aspekce, auskultace, palpace, perkuse) nlaboratorní vyšetření (KO, biochemie, onkomarkery, vyšetření moče, jiných tekutin, výpotku, likvor, ascites) nzobrazovací metody (RTG, UTZ, CT, MRI, PET) nendoskopické vyšetřovací metody nbiopsie – cytologické, histologické vyšetření n Onkogynekologie nStanovení přesné diagnózy – význam: n nInformace o typu nádoru n nInformace o stupni jeho malignity n nInformace o rozsahu postižené části těla pacientky Rozdělení nádorů nBenigní (nezhoubný) nádor – ohraničená část neprorůstající do okolních tkání, nemetastazuje, může však svým růstem způsobovat obtíže. n nPrekanceróza ( přednádorový stav) – chorobný stav, vyznačuje se růstovou aktivitou s proliferací, nemá ještě nádorový charakter. V gynekologii jsou nejvíce probádány prekancerózy děložního hrdla, méně znalostí máme o prekancerózách vulvy, prsu a endometria a nejméně víme o prekancerózách vejcovodu a vaječníku. Rozdělení nádorů nNádory potenciálně maligní ( hraniční ) s těmito nádory se nejčastěji setkáváme u nádorů ovarií. n nMaligní (zhoubný) nádor – má schopnost lokální invaze, prorůstá do okolních tkání, metastazuje i do vzdálených orgánů. Metastázy jsou nejčastější příčinou úmrtí. n n Onkogynekologie nLéčba n nChirurgická n nRadioterapie n nChemoterapie n nHormonální n n Onkogynekologie nChirurgická terapie: –základní a rozhodující přístup –časná stadia, kombinace s ostatními metodami –individuální přístup, onkocentra –chirurgický staging – rozsah onemocnění – nZásadou je odstranit nádor celý nebo co možná největší část. – Onkogynekologie - radioterapie nRadioterapie (aktinoterapie): nvyužívá se především k léčbě zhoubných nádorů citlivých na záření ncílem je zničení nádoru a co nejmenší poškození okolní zdravé tkáně nozařování se provádí před operací i po ní, může být i samotným n léčebným postupem u pokročilých neoperovatelných nádorů nčasto se také uplatňuje v kombinaci s chemoterapií n Onkogynekologie - radioth nNežádoucí účinky nMístní reakce: n Pálení či řezání při močení – dbát na pitný režim n Průjmy - upravení stravy, dbát na příjem tekutin a n vitamínů n Kožní reakce - poškození kůže, erytém, puchýřky, n olupování – zklidnění odvarem z heřmánku, n genciánovou violetí nebo Framykoinem v masti, n popř. kortikoidní a epitelizační masti n Onkogynekologie - radioth nVedlejší účinky celkové: n Únava a slabost - klid na lůžku, dostatek odpočinku n Nechutenství a nevolnost- studená jídla a nápoje, jíst malé porce, n ale častěji, pomalu polykat, vyhnout se jídlům nadýmavým, n dráždivým a tučným (Torecan, Degan, Cerucal, při úporných n obtížích setrony – Zofran) n Psychická podrážděnost – psychická podpora ze strany rodiny a n zdravotnického personálu n Onkogynekologie - radioth nDruhy RT: nKurativní – radikální: likvidace nádoru s vyléčením pac nPaliativní: zmenšení pokročilého nádoru a odstranění symptomů (bolest) nPředoperační: zmenšení nádoru nPooperační: likvidace případných nádorových bb nebo mikrometastáz Onkogynekologie - radioth nPéče o kůži: erytém, suchá loupající se kůže, tvorba puchýřků, atrofie kůže, změny pigmentace. nzvýšená pozornost a péče o kůži nvyvarovat se mechanickému dráždění (těsný oděv) nbavlněné spodní prádlo a oděv nozařovanou oblast umývat vlažnou vodu a nedráždivým mádlem nopatrné vysoušení kůže npo RT pouze sprchovat n n Onkogynekologie - radioth nozařovanou kůži chránit před slunkem nzákaz dráždění kůže teplem (elektrická poduška) nnepoužívat kosmetické parfémové krémy, deodoranty nsvědění kůže – dětský zásyp nmokvání poškozené kůže – odborník ntrvalé změny – pigmentace v místě Onkogynekologie - chemoterapie nChemoterapie – cytostatická léčba: nejpoužívanější, nnejefektivnější systémová léčba, celkový stav pac, stav nvýživy, cytotoxický účinek, fázově specifický účinek, ncykličnost, načasování podání chemoterapie. n n vysoce chemosenzitivní (choriokarcinom) n chemosenzitivní (epitelové nádory ovaria) n omezeně chemosenzitivníminimálně chemosenzitivní (sarkomy dělohy, melonom vulvy) n n (karcinom hrdla děložního, těla děložního) n Onkogynekologie - chemoth nChemoterapie - druhy: n nNeoadjuvantní – primární: u pacientek, u kterých lze očekávat n odpověď na chemoterapii. Cílem je zmenšit primární nádor a n zničit mikrometastázy. Riziko neúčinnosti a oddálení operačního n výkonu. n nAdjuvantní: po chirurgickém odstranění ložiska. Cílem je n likvidace předpokládaných mikrometastáz, zlepšeno celkové n přežití nemocných. Indikována pouze v takových případech, n kdy je riziko přítomnosti mikrometastáz větší než riziko plynoucí n z podávání onkologické terapie. n Onkogynekologie - chemoth nKurativní - operační: Cílem je úplné vyléčení nádoru, a to i za n cenu dočasných nebo trvalých následků pro nemocného. n nPodpůrná – symptomatická: usiluje o co nejlepší kvalitu života n pacientů, bez cíle usmrtit nádorové buňky. Je zaměřena na n zmírnění obtíží (bolest, dušnost, nechutenství, hubnutí, n nevolnost, zvracení, zácpa, průjmy) vyvolaná nádorem. Vede k n dobrému léčebnému výsledku a kvalitě života v průběhu náročné n protinádorové léčby. n n Onkogynekologie - chemoth nPaliativní: podávaná pro zlepšení stavu bez cíle definitivně n zlikvidovat nádor, ale pouze zamezit jeho růstu nebo dokonce n dosáhnout různě dlouhé remise.Podává se u pacientek s n pokročilým onemocnění na zlepšení kvality jejich života. n nHodnocení výsledků léčby: nUzdravení: normální průběh života až do přirozeného konce) Onkogynekologie – hormonální th nnádory vycházející z hormonálně dependentních (závislý) tkání núčinek ablační: odtsranění žlázy nebo ozáření (premenopausální pac.s C50) núčinek aditivní: gestageny→inhibice sekrece gonadotropinů n antiestrogeny (TAMOXIFEN-kompetitivní účinek) núčinek inhibiční: blokáda syntézy hormonů: inhibitory aromatázy núčinek kompetitivní: vytěsnění hormonu n n TERAPIE KURATIVNÍ (léčebná) x PALIATIVNÍ (symptomatická) ADJUVANTNÍ (zajišťovací) x NEOADJUVANTNÍ (zmenšení) n Onkogynekologie nBezpříznakové přežití: vyjadřuje kolik % pac žije po určité době (3,5,10 let) od ukončení th bez známek onemocnění nCelkové přežití: vyjadřuje kolik % pac ještě žije po určité době od zahájení th ať s příznaky nemoci, nebo bez nich po 3,5, 10 letech nRemise: vymizení příznaků nemoci při dostupných vyšetřeních nRelaps a progrese: nově se objevivší příznaky nemoci u člověka v remisi n Oše péče u chemoth n n nZnalost o účincích cytostatických léčiv a jejich vedlejších účincích n nZískat od pac informace potřebné ke stanovení oše dg k uspokojování všech potřeb n n Oše péče u chemoth nSestra zná: n nZásady zacházení s cytostatickými léčivy nRizika související s podáváním cytostatik nPůsobení cytostatik a NÚ chemoth nPředepsanou dokumentaci nVedení dokumentace a likvidace cytotoxického odpadu Oše péče u chemoth nSestra má dovednosti při: n ndodržování všech bezpečnostních a ochranných pravidel při aplikaci cytostatik nmanipulaci a zacházení s infuzními pumpami a žilními přístupy nsledování stavu pac a pozor na NÚ ! nkomunikace s pac a rodinnými příslušníky, velmi důležité, vztah pacient – sestra n Oše péče u chemoth nSestra má povinnost: n nvzdělávat se v nových trendech th cytostatiky ndodržovat předpisy bezpečné práce s cytostatiky nposkytovat pac ústní i písemné informace n Oše péče u chemoth nRežim před vlastním podáním chemoth njakoukoliv změnu svého zdravotního stavu oznámit lékaři ještě před podáním cytostatik ninformovat lékaře o lécích, které užívá pac a konzultovat s ním nasazení jakýchkoliv nových léků nden před podáním chemoth zvýšit příjem tekutin na 2 – 3 litry, jíst lehce stravitelná jídla nv den chemotr lehká snídaně, napít se n n n n Oše péče u chemoth nAplikace chemoth: n nve formě nitrožilních infuzí nebo tablet, v různých léčebných n schématech , které se řídí standardními postupy npřevážně ambulantně (vlastní aplikace trvá několik minut až n hodin) nebo za hospitalizace dle zvoleného režimu naplikace je prováděna v cyklech s různě dlouhou pauzou mezi n dvěma cykly. Celkový počet cyklů je většinou 6 - dle zvoleného n schématu. Celková doba cytostatické léčby je většinou kolem ½ n roku. n n n n n n Oše péče u chemoth nZajištění přístupu do žíly: n nperiferní žilní kanyla x jehla (předloktí ruky) nkanyla – „katétr“ do podkličkové, krční, stehenní hluboké žíly na 3 – 7 měsíců nporty do podkoží operačně vložených (implantovaných) komůrek napojených na hadičku vedoucí v podkoží do hluboké žíly. Lék se pak podává napíchnutím komůrky jehlou přes kůži. Informovat pac o postupu a rizicích před zavedením. Oše péče u chemoth nNÚ v místě aplikace chemoth a na žilní systém: n núnik léku mimo žílu: závažné poškození okolních tkání, bolest, n pálení, zduření ihned hlásit sestře, ukončit aplikaci, snaha o n aspiraci uniklého léčiva, proplach FF nzánět žíly: bolest, zarudnutí, místní zduření, ihned hlásit sestře ntrombóza žíly: otok, bolest. Trombóza žíly se může projevit i n jako srdeční infarkt, mozková příhoda nebo plicní embolie – n podle lokalizace ucpané žíly n n n Úloha sestry v prevenci onkologických onemocnění nNejúčinnější a nejlevnější. nSestra si může povšimnout příznaků, které jsou prvním nprojevem nádorového onemocnění. n nPrimární prevence: zaměřena proti vzniku onemocnění. Lidé mají n dostatek informací – uplatňovat. Je záležitostí každého jedince, n zaměřena na zdravé lidi. Zabývá se prevencí vzniku chorob, n pozitivní zlepšování zdravotního stavu, ovlivnit zevní faktory n (dietní návyky, požívání alkoholu, kouření, pohybová aktivita). Úloha sestry v prevenci onkologických onemocnění nSekundární prevence: včasné vyhledávání nemoci (latentních stádií) a včasná th. Důraz kladen na včasný záchyt. n nTerciální prevence: doléčení a návratné péči (funkční RHB, psychosociální adaptace, navrácení zdraví v oblasti biologické, pracovní, behaviorální). Opatření, které mají zabránit vzniku nežádoucích, trvalých a dlouhodobých následků nemoci. Úloha sestry v prevenci onkologických onemocnění nCíle sestry v prevenci nádorů: nzajištění informací o prevenci a počátečních příznacích nádorových onemocnění nschopnost podat kvalitní a podrobné informace týkající se prevence npodílet se na preventivních programech nschopnost analyzovat rodinnou anamnézu nvzdělávání sester v primární péči ndiskuze o nádorových onemocněních Úloha sestry v prevenci onkologických onemocnění nSestra by tedy měla: nintenzivně působit v ambulanci i u léžka nvést pac k redukci vyvolávajících faktorů nzdravá osvěta, distribuce materiálů do čekáren ambulancí nkomunikovat s pac, doporučovat odborné poradenství v potřebných oblastech nSestra zastává důležitou pozici, protože je s pac v užším kontaktu. nPac se svěřuje se svými pocity, problémy a očekává radu a povzbuzení. nSestra zná pacienta ale i celou rodinu. n n Karcinom vulvy nIncidence 3 - 4 /100 000 žen/rok, průměrný věk 65 – 75 let n 3 – 5% gynekologických malignit nEtiopatogeneze a rizikové faktory: dystrofické změny, chronický zánět, HPV infekce, věk, anamnéza condylomat, kouření nPrekanceroza: VIN (vulvární intraepitelové neoplasie, změny buněk vulvy) nZhoubné nádory: spinocelulární karcinom 90% n melanom 2–10%, n adenocarcinom 2-3% z Bartholiniho žlázy n n n n Karcinom vulvy nPrognóza 5ti leté přežití n n n stádium % přežívajících pacientek I omezen na vulvu 91 II šíří se do okolí bez uzlin 81 III okolí + regionální uzliny 48 IV vzdálené metastázy + pánevní uzliny 15 Karcinom vulvy nKlinická symptomatologie: n časná stádia asymptomatická n vulvodynie (chronická nevysvětlitelná bolest) n krvácení n pruritus n n Karcinom vulvy nDiagnostika: n gynekologické vyšetření vč. rektovaginálního + vulvoskopie nBiopsie, histologické vyšetření n n 7513. Skalpel Image-KEVORKIAN BIOPSY PUNCH – 20 cm Karcinom vulvy nStaging: n gynekologické vyšetření (vč. vulvoskopie) n expertní UZ vyšetření břicha, pánve, třísel n RTG plic n laboratorní + interní vyšetření n n MR břicha a pánve (PET/MR, PET/CT) n cystoskopie n rektoskopie n nádorové markery (SCCA, CA 125) n Karcinom vulvy nTerapie: n operační léčba n radioterapie (dominantně adjuvantní, primární při KI operace) n chemoradioterapie (lokálně pokročilá stádia) n primární chemoterapie (metastatická forma nemoci) n n N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\vulva\šlapanska 1947 (1).jpg N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\vulva\šlapanska 1947 (3).jpg N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\vulva\šlapanska 1947 (4).jpg Karcinom vulvy n n N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\LM\Foto nové\Snímek 018.jpg C:\Users\51443\Desktop\LM\Foto medik\foto\P1040597.JPG Karcinom pochvy nIncidence: 0,7/100 000 žen/ rok, průměrný věk 65 – 70 let n adenocarcinom pochvy průměrný věk 12 – 30 let n 1 – 2% gynekologických malignit nZhoubné nádory: spinocelulární 90% n adenocarcinom 2-3% n leiomyosarkom n embryonální rhabdomyosarkom (u dětí do 5 let) n maligní melanom nEtiopatogeneze a rizikové faktory: HPV infekce, stav po radioterapii pánve, iritace pochvy, kouření, věk, DES syndrom (Diethylstibestrol syndrom – syntetický estrogen brán v těhotenství jako prevence potratů a mrtvě rozených dětí) nPrekanceróza: VaIN Karcinom pochvy nPrognostické faktory: horší je lokalizace tumoru ve střední a dolní třetině pochvy n postižení lymfatických uzlin, lokalizace, počet, velikost nKlasifikace: n T 1 – 4….. typ rozsahu n N……….... postižení regionálních lymfatických uzlin n M ……….. vzdálené metastázy (plíce, játra, skelet) Karcinom pochvy stádium % přeživších pacientek I omezen na poševní stěnu 75 II šíření do paravaginálních tkání 48 III šíření k pánevní stěně 30 IV postižení sliznice MM, rekta, šíření mimo malou pánev 8-10 Karcinom pochvy nKlinická symptomatologie: n časná stádia asymptomatická n výtok n kontaktní špinění nebo krvácení n pelvalgie n hematurie n enterrorrhagie (krvácení do GIT) n metaC5305 Karcinom pochvy nDiagnostika: n gynekologické vyšetření, vč. rektovaginálního + kolposkopie n biopsie n n 7513. Skalpel Image-KEVORKIAN BIOPSY PUNCH – 20 cm Karcinom pochvy nStaging: n gynekologické vyšetření, vč. kolposkopie n expertní UTZ vyšetření břicha, pánve, třísel n RTG plic n laboratorní + interní vyšetření n n MR břicha a pánve (PET/MR, PET/CT) n cystoskopie n rektoskopie n nádorové markery (SCCA, CA 125) n n n n n Karcinom pochvy nTerapie: n operační léčba n radioterapie (dominantní primární léčba vzhledem k věkovému spektru n pacientek a rozsahu nemoci + adjuvantní forma) n primární chemoterapie n radikální incize n kolpektomie (parciální, totální) n ověření stavu regionálních lymfatických uzlin - systematická n lymfadenektomie n n n n Karcinom děložního hrdla nIncidence: 4% rok, 35–45 let, potom 60-65 let nEtiopatogeneze: HPV infekce (18-70% karcinomů), dlouhodobé užívání n HAK, časná koitarché (před 16. rokem věku), promiskuita, kouření, nízký n socioekenomický status, rodinná zátěž nPrekanceroza: CIN (cervikální intraepitelové neoplasie) nZhoubné nádory: dlaždicobuněčný 60-80% n adenokarcinom 10-15% n mezenchymové x smíšené nádory n HPV infekce nPapiloma virus, lidský papilomavirus npřenos pohlavním stykem npouhým kontaktem s kůží nakaženého partnera v oblastní genitálií (rukou, ústy). Kondom není v případě onemocnění HPV infekcí 100% ochranou. Promiskuita!!!!!!! nviry parazitují v lidské buňce. Po přesycení v buňce dojde k jejímu zániku a uvolnění virů do lidského organismu. nprevencí pravidelná gynekologická prohlídka 1/rok nodběr cytologie nočkování proti onemocnění děložního čípku (nejvhodnější u mladých dívek, které zatím nezačaly žít sexuálním životem. Očkovat se ale také mohou ženy, které jsou již sexuálně aktivní. Trpí-li již nějakým HPV virem, nemusí jít o typ, proti kterému je očkování účinné. Karcinom děložního hrdla nPrognostické faktory: n velikost primárního nádoru – objem n hloubka stromální invaze, relativní podíl velikosti tumoru k velikosti hrdla n vzdálenost nádor - branky n extenze do děložního isthmu/nebo děložního těla n počet pozitivních lymfatických uzlin n intraperitoneální šíření Karcinom děložního hrdla stádium 5ti leté přežití pacientek I omezení na děložní čípek 80 - 93% II šíření mimo dělohu, ne na dist. 1/3 pochvy a ne k pánevní stěně 58 – 63% III šíření mimo dělohu, rozvoj hydronefrózy, afunkce ledviny 32 – 35% IV šíření na sliznici MM, sliznici rekta, mimo malou pánev 15 – 16% Karcinom děložního hrdla nKlinická symptomatologie: n časná stádia: kontaktní špinění, krvácení n nepravidelné krvácení n výtok n n pokročilá stádia: pelvalgie n sakralgie n hematurie n enterorrhagie Karcinom děložního hrdla nDiagnostika: n gynekologické vyšetření + kolposkopie n biopsie, excize n konizace (endocervikální kyretáž) Image-KEVORKIAN BIOPSY PUNCH – 20 cm 7513. Skalpel Konizační klička Kyreta děložní tupá fig.1 Karcinom děložního hrdla nStaging: n časná stádia: kontaktní špinění, krvácení n nepravidelné krvácení n výtok n n pokročilá stádia: pelvalgie n sakralgie n hematurie n enterorrhagie Karcinom děložního hrdla nStaging: n gynekologické vyšetření + kolposkopie n expertní UTZ břicha a pánve n RTG plic n laboratorní + interní vyšetření n n MR břicha a pánve (PET/MR, PET/CT) n cystoskopie n rektoskopie (kolonoskopie) n nádorové markery (SCCA, CA 125) n n n Karcinom děložního hrdla nTerapie: n operační léčba (st. I a IIA) n radioterapie (IIB-IIIB, ev. chemoradioterapie) n chemoterapie + biologická léčba (IV B) n operační léčba (odstranění dělohy, resekce parametrií, resekce n proximální části pochvy) n n Karcinom děložního hrdla nKomplikace: n Peroperační komplikace - krevní ztráta n - poranění močového měchýře n - poranění močovodu n - vzácněji poranění rekta, n. obturatorius n Časné pooperační komplikace: urologické - hypotonický močový měchýř n vaskulární - trombóza, embolie, krvácení n Karcinom děložního hrdla nKomplikace: n Pozdní pooperační komplikace: n urologické - hypotonie močového měchýře n - inkontinence moči n - fistula (vesiko- či ureterovaginální) n - stenóza ureteru s rozvojem hydronefrózy n intestinální - sub-, ileózní stav n lymfovaskulární - pánevní lymfocysty n - lymfedemy dolních končetin n Karcinom děložního těla nIncidence: 3-4 nejčastější zhoubný nádor (prs, kolorektum, plíce) n absence screeningu (UTZ, HSK, cytologie) n relativně dobrá prognóza (5 let přežití 77-88%, stádia IA - IB n nejčastější rozvinutý gynekologický nádor v rozvojových zemích n nízká incidence v Africe n 2x vyšší výskyt u bílé rasy nZhoubné nádory: endometroidní 78–80% n adenoca s dlaždicovou složkou n mucinózní 1-9% n serózní papilární <10% n leiomyosarkom n n Karcinom děložního těla nEtiopatogeneze: ØTyp I Ø80-85 % všech případů, u pac ve věku 55-65 let Ø-vzniká v terénu hyperplastického endometria (atypická) Ø-typické histologické varianty: endometrioidní karcinom dobře diferencovaný, Ø mucinózní adenokarcinom Ø-lepší prognóza ØTyp II Ø15-20 % případů, u pac 65-75 Ø-nejasná etiopatogeneze, vzniká v terénu atrofického endometria, není spjat s hyperestrinizmem a hyperplazií endometria Ø-typické histologické varianty: serózní karcinom, smíšený karcinom Ø- bývají méně diferencované, agresivnější, diagnostikovány až při vyšším stupni invaze Ø- horší prognóza než typ I Ø n Karcinom děložního těla nPrognostické faktory: n stadium onemocnění (dle TNM) n kvalita chirurgického zákroku n negativní prognostické faktory: postižení lymfatických uzlin (počet, velikost), n extrauterinní šíření, hloubka invaze do myometria, postižení hrdla děložního, n velikost tumoru nad 2cm, lymfangioinvaze n histologický typ horší prognóza: typ II (pětileté přežití 58 % ve srovnání s 83 % n u typu I) n další negativní prognostické faktory: věk nad 60 let, radioterapie jako primární n metoda léčby n pozitivní prognostické faktory: pozitivita progesteronových receptorů (typ I) Ø n Karcinom děložního těla n stadium 5ti leté přežití I nádor omezen na tělo dělohy 78 - 90% II lokální nebo regionální šíření 74% III metastázy do pánevních nebo paraaortálních mízních uzlin 36 – 57% IV nádor postihuje sliznici MM, sliznici střeva, vzdálené metastázy 20% Karcinom děložního těla nKlinická symptomatologie: nČasná stádia - nepravidelné krvácení (menoaktivní období) n - postmenopauzální metroragie n - výtok n nPokročilá stádia - pelvalgie n - sakralgie n - hematurie n - enterorrhagie n nAsymptomatické pacientky (UZ diagnostika) n Karcinom děložního těla nDiagnostika: nNeexistence screeningové metody !! •Prebioptické metody - ultrazvuk n - cytodiagnostické metody n •Bioptické metody - aspirační pipela n - kyretáž n - hysteroskopická cílená biopsie n Karcinom děložního těla nStaging: n n gynekologické vyšetření n expertní UTZ břicha a pánve n RTG plic n laboratorní + interní vyšetření n n MR břicha a pánve (ev. PET/MR, PET/CT) n cystoskopie n rektoskopie (kolonoskopie) n nádorové markery (CA 125, HE4) n n Karcinom děložního těla nTerapie: n n operační léčba – metoda volby (hy abd + AE bil, ev. lymfadenektomie n dle typu nádoru n n radioterapie n n chemoterapie – pokročilá stádia n n hormonoterapie – léčba recidiv n Karcinom děložního těla nOperační přístupy: n n Karcinom ovaria nIncidence: 22/100 000 žen/ rok, 60-65 let n nárůst incidence s věkem, ženy > 70 let 4x vyšší riziko než mladší 40 let nZhoubné nádory: epitelové nádory (serózní, mucinózní, endometrioidní, smíšené, nediferencované), Borderline tumory n n n n Karcinom ovaria nPrognostické faktory: vyšší věk, genetika (BRCA 1, BRCA2), kouření, nuliparita, vyšší věk, jiné onko onemocnění (ca prsu) nvíce než 70 % onemocnění je diagnostikováno v pokročilém stadiu (III., IV. klinické stadium). nefektivní screeningová metoda v rámci celé populace není známa nsnaha o vyhledávání a sledování žen se zvýšeným rizikem ovariálního karcinomu na základě výsledků mutační analýzy nebo pozitivní osobní a rodinné anamnézy. Doporučené sledování pro tuto populaci: n - kombinace vyšetření markerů Ca 125 + HE4 (2x ročně) a n gynekologického vyšetření vč. transvaginálního ultrazvuku n (optimálně také 2x ročně) n - v indikovaných případech profylaktický operační výkon n Karcinom ovaria nStaging: n gynekologické vyšetření n expertní UTZ břicha a pánve n RTG plic n laboratorní + interní vyšetření n n MR břicha a pánve (ev. PET/MR, PET/CT) n cystoskopie n rektoskopie (kolonoskopie) n nádorové markery (CA 125, HE4, Ca19-9) n n Karcinom ovaria nPříznaky: n asymptomatické n nemusí být objeven ani při běžné gynekologické prohlídce n na rozdíl od jinýchh zhoubných nádorů tak tento typ rakoviny bývá n vzácně objeven v počátečním stadiu n u pokročilejších nádorů pobolívání břicha, nadýmání, pálení žáhy n při pokročilejším nálezu – metastázy – na povrchu střevních n kliček, pobřišnici či povrchu jater > tato ložiska produkují tekutinu, n hromadí v břišní dutině – ascites. n pokročilé stadium provázejí jasnější příznaky: zvětšování břicha a bolest n z napětí břišní stěny, časté močení či zácpa způsobené tlakem n na MM nebo konečník, nechutenství, zvracení i dýchací obtíže Karcinom ovaria nTerapie: n operační léčba n chemoterapie n biologická léčba bevacizumab n radioterapie (cílená v rámci paliace) n hormonální terapie (megestrol acetát – paliace k ovlivnění symptomů) Karcinom prsu n Senologie - onemocnění prsu nnejčastější zhoubné onemocnění žen v naší populaci. nIncidence: 110/100 000/rok (1. místo u žen v ČR) n ohroženou skupinou ženy v produktivním věku n náročný lékařský výkon obvykle s následnou konzervativní onkologickou léčbou nriziko komplikací ndůležitá psychická linie ženské osobnosti Karcinom prsu nTNM klasifikace n nT – stav primárního nádoru n nN – stav regionálních uzlin n nM – přítomnost vzdálených metastáz nBez předpony zjištěno klinicky a paraklinicky ns předponou p pooperační – stanovení patologem ns předponou y stav po terapii nNapř.: ypT2a ypN1biv M0 n Karcinom prsu nKategorie T Diagram showing a stage T1 breast cancer Diagram showing a stage T2 breast cancer Diagram showing a stage T3 breast cancer Karcinom prsu nStanovení kategorie T nT nKlinické vyšetření nMammografie nSonografie npT nStanovení patologem n n Karcinom prsu nKategorie N nNX nelze stanovit nN0 bez metastáz nN1 jedna nebo více samostatných metastáz n v axille nN2 paket metastatických uzlin v axille nN3 metastázy v uzlinách n v povodí a.mammaria interna n Karcinom prsu nStanovení kategorie N nN nKlinické vyšetření nSonografie n npN nPatologické vyšetření po dissekci axilly nPatologické vyšetření sentinelové uzliny n Karcinom prsu nKategorie M nMX nelze stanovit nM0 bez přítomnosti vzdálených n metastáz nM1 přítomnost vzdálené metastázy n (včetně uzlinové v nadklíčku) n Karcinom prsu nStanovení kategorie M nVyšetření nutná k stanovení M0 nRtg plic nSono jater nScintigrafie skeletu nStanovení M1 nDle klinické situace n Karcinom prsu nRizikové faktory nvěk – nad 45 let největší výskyt nalkohol, nevhodná strava – vhodná vláknina nvýskyt nádoru v rodině či u téhož pacienta nurčité změny ve tkáni prsu – netypické buňky pod mikroskopickým vyšetřením ngenetické mutace – BRCA1, BRCA2 nmenstruace před 12. rokem, postmenopauza po 55 .roce, poord v pozdějším věku, 0pary, HRT po přechodu s obsahem estrogenu a progestinu nozáření prsu ndenzita prsní tkáně nnadváha, obezita po přechodu, málo pohybu n n n n Nádor prsu n n n n edukace-karciom_prsu Diagnostika karcinomu prsu nKlinické příznaky: nbulka - nejčastěji v horní polovině prsu (rezistence bývá neohraničená, kůže fixovaná, (až v 73% objevená pacientkou) nzměny velikosti a symetrie prsu nzměna barvy a vzhledu kůže - svraštělá (připomíná pomerančovou slupku) nMastodynie (bolest, napětí, citlivost, zarudnutí, otok prsu) nvpáčená bradavka, exantém, svědění bradavky npatologická sekrece z bradavky nzduření uzlin v podpaží a podklíčkové jamce - příznakem pokročilého bujení n Diagnostika karcinomu prsu karcinom_prsu1 karcinom_prsu2 Samovyšetřování prsu nod 30 let, při pozitivní RA od 25 let npo skončení menses naspekce – před zrcadlem vstoje, mírný předklon, zvednuté paže npalpace – nejlépe vleže – bříšky prstů– systematické nvyšetřování obou prsů – směr – vertikální (od zevních partií přes centrum mediálně) nod okraje k centru prsu (jednotlivé kvadranty) ncirkulární (ve spirále od okraje prsu do centra) n nŽena dobře vyškolená v technice samovyšetřování je schopna diferencovat rezistenci v prsu až od její průměrné velikosti cca 2 cm !!! n n Klinická vyšetření nAspekce - vstoje (ruce volně spuštěny, v bok, za hlavou) nPalpace - vstoje nebo vsedě, při podezřelém nálezu i vleže, systematicky, jednotlivé kvadranty, při susp. nálezu palpovat symetricky bilaterálně nnejvětší pozornost – oblast ZHK – cca 45 % nálezů, ncentrum prsu a bradavku (centrální segment – 25 % nálezů nspádové lymfatické uzliny v axille, oblast supra (nadkličkový) a infraklavikulární (podkličkový) n Karcinom prsu nTenkojehlová biopsie (Fine Needle Biopsy) nMinimální poškození pacienta nNáročná pro patologa - cytologie nVyšší procento falešných výsledků nBiopsie tlustou jehlou (Core Cut, Tru Cut) nPřesný morfologický výsledek - biopsie nMožnost stanovení dalších parametrů (SR, HER2) nOtevřená biopsie nOperační metoda nPeroperační hodnocení nHodnocení z definitivní histologie n Ultrasonografické vyšetření v diagnostice onkologických onemocnění ... 6 Diagnostika a léčba onemocnění prsu | Specialni chirurgie 032 Prostá mastektomie nOdstranění prsu bez zásahu do axilly, n s ponecháním pektorálních svalů nIndikací multicentrický neinvazivní karcinom n Radikální modifikovaná mastektomie nOdstranění prsu s lymfatickými n uzlinami, avšak prsní sval n se zachová nDisekce axilly I. a II. etáže nIndikací multicentrické invazivní n karcinomy nebo solitární n karcinomy nevhodné pro n konzervativní výkon Mezioborová spolupráce nprevence a diagnostika, screening –gynekolog, PL, chirurg, onkolog n nléčba –onkogynekolog, chirurg, onkolog, radioterapeut ?? n n>>>>>>> rozdělení kompetencí – kdo ? n Karcinom prsu nPrekancerozy –ADH (atypická duktální hyperplazie), ALH (atypická lobulární hyperplazie) nHistologické typy –duktální (z mléčných kanálků) karcinom (75 %) –lobulární (z buněk mlékotvorných kanálků) karcinom (15 %) –ostatní (10 %) – mucinózní/hlenotvorný , papilární (z bradavky), inflamatorní (zánětlivý), Pagetův ca bradavky (vzácnější podtyp duktálního karcinomu, který napadá zejména tkáň bradavky. Projeví se vznikem nehojícího se vředovitého ložiska v oblasti prsní bradavky). n Karcinom prsu nPrognostické faktory nvelikost primárního tumoru npostižení axilárních uzlin nhistopatologický nález – grading tumoru nstav hormonálních receptorů ntumor pod 1 cm – 5leté přežití 99% npostižení 3 uzlin – 5leté přežití 62% n Chirurgická terapie nBiopsie nProstá mastektomie nModifikovaná radikální mastektomie (odstraní se prs s lymfatickými uzlinami, avšak prsní sval se ponechá) nKonzervativní výkony nKvadrantektomie nTylectomie nLumpectomie/tumorectomie nHemimastektomie nSubkutánní mastektomie nSanační výkony nRekonstrukční výkony nChirurgie vzdálených metastáz n Modifikovaná radikální mastektomie D:\profil\Desktop\Fotky seminář\radik mastektomie1.jpg Konzervativní výkony nOdstranění části prsu (s dostatečným zdravým okrajem) nStandardní součástí je disekce axilly (resp. SNB) nVýkon je následně standardně doplňován ozářením prsu nV současnosti standardní postup při nepřítomnosti následujících kontraindikací: –Multicentricita (vzdálenost 4 cm mezi dvěma ložisky ) –Velikostní nepoměr mezi tumorem a prsem, neumožňující kosmeticky přijatelný výsledek –Přání pacientky n Kvadrantektomie nResekce čtvrtiny prsu s tumorem (70% zevní horní kvadrant) n 036 041 Subkutánní mastektomie nOdstranění žlázového parenchymu prsu s ponecháním kůže a podkožního tuku, s následnou náhradou, obvykle oboustranně nIndikací vysoce rizikový parenchym nebo neinvazivní karcinom nJako terapeutický postup u invazivního karcinomu pouze ve výjimečných situacích n Sanační výkony nPaliativní výkony, mající za cíl zamezit exofytickému růstu, krvácení a zápachu nNejčastěji formou prosté mastektomie nDisekce axilly pouze při jednoznačném postižení nProblémem mnohdy krytí vzniklého defektu n 028 Sanační výkony – krytí defektu nu krvácejících, secernujících, páchnoucích a infikovaných tumorózních mas a zlepšení kvality zbývajícího života nemocné u pokročilých nálezů nu rozsáhlejších defektů je nutno nahradit chybějící kožní kryt zdravou a dobře živenou tkání z okolí nProstá sutura nKožní lalok nMuskulokutánní lalok nOmentální lalok n 60 72 75 Rekonstrukční výkony nRekonstrukce okamžitá versus odložená nRekonstrukce za použití implantátu n n n Chirurgie lymfatických uzlin nOdstraňování spádových uzlin je v různém rozsahu standardní součástí chirurgie karcinomu prsu nStav postižení spádových uzlin je nejdůležitějším prognostickým faktorem, je proto považována za stagingovou operaci nsoučasná snaha o minimalizaci postižení při terapii především časného karcinomu n Radioterapie nPodle časování nPředoperační nPooperační - nejčastěji nPerioperační nSamostatná nPodle záměru nAdjuvantní nKurativní nPaliativní (na oblast primárního tumoru nebo metastáz) n n Radioterapie nPodle místa ozáření nPrs nebo jeho část (po parciální mastektomii) nHrudní stěna s jizvou (po totální mastektomii) nSvodná lymfatická oblast (axilla, nadklíček, parasternální uzliny) nJiné oblasti nPodle způsobu ozáření nTeleradioterapie (zevní ozáření) nBrachyradioterapie (zavedení zdroje záření do ozařované tkáně, různé aplikátory) n n Hormonoterapie qu nádorů s expresí hormonálních receptorů na povrchu buněk qzpravidla se jedná o dobře/středně diferencované nádory qoproti CHT podstatně menší nežádoucí účinky qv adjuvantní terapii se užívá zpravidla po dobu 5-10let qv paliativní léčbě zpravidla do progrese onemocnění n n Hormonoterapie nAntiestrogeny n - Tamoxifen (NÚ: trombebolismus, ↑rizika ca. endometria) n - Fulvestrant (selektivní deregulátor estrogen. receptorů) n2. Inhibitory aromatáz (AI) n - anastrozol, letrozol (NÚ: osteoporóza) n3. GnRH analoga n - v kombinaci s AI k zablokování produkce hormonů n v ovariích u premenopauzálních pacientek n - stejného efektu lze docílit i ovarektomií (u BRCA + pac.) n4. Gestageny (vzácně) n - medroxyprogestron acetát Provera, megestrol acetát (Megace) Chemoterapie -neoadjuvantní n- hlavně u větších tumorů s cílem zmenšení nálezu a eliminaci mikrometastáz n- zvláště u nádorů, kde předpokládáme chemosenzitivitu (typicky nízce diferencované nádory v nízkou expresí HR) - adjuvantní n- indikována v závislosti na výši rizika recidivy - paliativní n Chemoterapie nNejčastěji používaná konvenční cytostatika n nNeoadjuvance - doxorubicin, cyklofosfamid, palitaxel/docetaxel n nAdjuvance - 5-fluorouracil, doxorubicin/epirubicin, cyklofosfamid, paklitaxel/docetaxel, cyklofosfamid n nPaliace - monoterapie: kapecitabin p.o., vinorelbin p.o., … n nDvojkombinace cytostatik (celá řada možností) n Biologická léčba nTrastuzumab (Herceptin) -rekombinantní monoklonální protilátka proti HER-2/Neu receptoru -zvýšeně exprimován u cca 15% nádorů prsu -používán v neoadjuvanci/adjuvanci/paliativní terapii n Paliativní terapie nHormonoterapie nzpravidla 1. linie léčby u nádorů s pozitivitou hormonálních receptorů nChemoterapie nu nádorů s MTS v parenchymatozních orgánech, rychle rostoucí nádory nCílená terapie (trastuzumab) nu nádorů s overexpresí Her2/Neu nRadioterapie metastáz / prim. tumoru nChirurgická resekce metastáz / prim. tumoru n Chirurgie vzdálených metastáz nChirurgické odstranění vzdálených metastáz je indikováno v případě především solitárního nebo nízkočetného postižení jediného orgánu nPřednost mají resekční výkony n Dispenzarizace u ca prsu nCíl = včasná detekce a terapie recidiv nprvní 2 roky –1x za 3 měsíce npotom intervaly delší –1x za 6 měsíců, poté 1x ročně nrestaging –1x ročně –klinické vyšetření –mammografie či UZ prsu –RTG plic, scinti skeletu, sono jater n Předoperační péče nuložení na pokoj ndechová cvičení, pohyby a přetáčení v lůžku) a začneme s jejich nácvikem nsouhlas s provedením operačního výkonu, byla informována o možných komplikacích n6 - 8 hodin před operací musí být lačná, 30 minut před operací podáme premedikaci npřipravíme operační pole (očištění, oholení podpaží) nbandáže DK ndůraz na psychickou přípravu a empatický přístup n n Pooperační péče nuložíme ženu na záda do zvýšené polohy, s mobilizací začínáme podle zdravotního stavu 0. den po operaci nsledujeme čití, pohyblivost, otoky HK, podložíme končetinu na operované straně (umožníme odtok mízy a zabráníme tvorbě otoků) nprevence TEN nkontrolujeme FF, tlak měříme a krev odebíráme z končetiny na neoperované straně nje- li potřeba, dopomůžeme s hygienou a stravováním n Pooperační péče nsledujeme bolest, spánek (neležet na operované straně, nedávat ruce za hlavu) nkontrolujeme ránu, obvaz, Redonův drén nco nejdříve začínáme s rehabilitací npři propuštění ženu edukujeme aby příliš nezatěžovala končetinu na operované straně, nevystavovala ji velkému teplu a chladu, měla by nosit prodyšný oděv a podprsenku, případně konzultovala s lékařem možnost nosit prsní náhradu – EPITÉZU. n Epitézy nEpitéza pomáhá po operaci prsu nejen obnovit správné držení těla, ale také posílit ztracené sebevědomí. Pokud není operativně odstraněn celý prs, ale pouze jeho část, jeho novou velikost či tvar je možné korigovat tzv. korekční epitézou. Na trhu jsou epitézy v mnoha tvarech, typech a velikostech. Z nepřeberného množství si každá žena může vybrat "tu pravou". nPooperační epitéza - jemná prodyšná bavlněná vložka, která je určena pouze pro období, kdy je pokožka ještě velmi citlivá a nesnesla by epitézu silikonovou. Epitézy nSilikonová epitéza je anatomicky tvarovaná a je ji doporučeno začít nosit ihned po zahojení operovaného místa, aby se předešlo problémům způsobeným nerovnoměrně zatíženou páteří. Výběr správné epitézy závisí nejen na způsobu, jakým jsou pacientky operovány, ale i na tvaru prsu, který zůstal zachován. Svou roli při výběru epitézy hraje také zdravotní stav a životní styl. S výběrem epitézy vhodné velikosti, typu, tvaru a také zdravotního prádla pacientkám pomohou ve zdravotnických potřebách nebo specializovaných prodejnách. n Karcinomu prsu npo ukončení následné ambulantní léčby je možný pobyt v lázních n nke snazšímu zařazení ženy do společnosti přispívají nadace a spolky - např. DIANA n Karcinomu prsu nzměny v sociální situaci člověka nmění se sociální role, potřeby, sociální prostředí a často i profesní zařazení, ztráta zaměstnání nohrožení sociálního postavení, společenské a rodinné prestiže nzhoršení ekonomického zabezpečení, změna vztahů v rodině včetně partnerských npocit osamělosti, člověk se uzavírá do sebe a izoluje se od svého nejbližšího okolí - sociální izolace nztráta určité životní jistoty, postupně se stává sociálně závislým a potřebuje pomoc n Karcinom prsu nschopnost pohybu ovlivňuje schopnost sebeúcty nsebeúcta a sebekoncepce jsou nezbytné pro duševní a tělesné zdraví člověka npodpora svého okolí, spoluúčast a zájem ze strany ošetřujícího personálu npři komunikaci je nutné navodit ovzduší důvěry, které by pacienta uspokojovalo, zbavilo ho obav a strachu nnezastupitelnou úlohu v procesu ošetřovatelské péče sehrává sestra, která pomáhá pacientům zvládat jejich nelehkou životní situaci