Význam diety a nutriční terapie u ISZ M. Dastych Interní gastroenterologická klinika, FN Brno a Lékařská fakulta MU Přednosta Prof MUDr A. Hep, CSc http://www.moraviaconvention.cz/repository/8a0cd50ecce34cfd150d3d512ccf42cf1fb89 FN Brno_modra_obdelnik logo_med •Úvod do problematiky • •Dieta a IBD • •Nutriční terapie a IBD • BS02064_ Dva krajní typy podvýživy •Prostá kachexie = marasmus = proteinoenergetická malnutrice („kost a kůže“) • •Kwashiorkor = proteinová malnutrice = stresové hladovění („KW like malnutrice“) marantická malnutrice2 Marasmus (normální alb i CRP) Stresová malnutrice (nízký alb, vysoké CRP) P2140121 Diagnostika podvýživy •Anamnéza •váhový úbytek > 5% za měsíc nebo > 10% 2-6 měsíců •Příjem potravy (celá, ¾, ½, ¼, porce) •Antropometrie •Váha, výška •BMI < 18,5 •Laboratoř •Alb, celk. bílkovina, CRP (alb < 28g/l) •KO (anemie) květina 4 Možnosti nutričních intervencí •Poučení dietní sestrou •Fortifikace dieta (Protifar, Fantomalt) •Sipping •Enterální výživa •Parenterální výživa • b9991e39e6cbfb871adcba0d631b2fc2_6139_B Sipping •Popíjení – sipping – doplňková EV •Ochucené přípravky EV •300-600kcal/d •Nenahrazovat denní jídla •Vypít za 30 min •Chlazené •Nutridrink, Fresubin, Resource… nutridrink fresubin fresuibn2 Enterální výživa •Plná EV – podávání sondou •Zavedení sondy do žaludku a střeva •Dávka: 35kcal/kg, cca 2000kcal=2000ml •Sonda x popíjení plné EV • • NJ sonda NJ sonda Enterální výživa •Gravitační set x enterální pumpa enterální pumpy gravitační set Enterální výživa •Zahájení úplné EV •Za hospitalizace •Optimálně pumpou • Tulipány 1 .Den 500ml 25ml/hod 2. Den 1000ml 50ml/hod 3. Den 1500ml 75ml/hod 4. Den 2000ml 100ml/hod Max rychlost 175ml/hod Parenterální výživa •Při KI enterální výživy a v přítomnosti malnutrice (ileus, perforace střeva, NPB, krvácení do GIT, píštěle) •Periferní (max 3 dny) x Centrální •„All in one“ •PV má více komplikací, nákladnější ve srovnání s EV AIO aminomix3 oliclinomel Proč, a jaké poruchy výživy u pacientů s IBD vznikají ? Přirozený průběh nemoci •Ulcerozní kolitida – intermitující •Crohnova choroba – chronicky aktivní a rekurentní čas Přirozený průběh nemoci Ulcerozní kolitida – klidové stadium nutričně vyrovnaný stav BEZ MALNUTRICE Ulcerozní kolitida – relaps ulcerozní stadium Exudativní enteropatie ( alb, Ig) Septický stav STRESOVÁ MALNUTRICE (dehydratace, minerálový rozvrat) OLYM0008 OLYM0011 Přirozený průběh nemoci Crohnova choroba – chronicky aktivní crohn tenkého střeva 2 Deficit energie a proteinů MARANTICKÁ MALNUTRICE Kopie - P1210002 UC vředy 2 Kopie Kopie - P6050009 Místa a rozsah postižení GIT UC PA170028 Fe Fe Alb, Ig H2O Fe Alb,Ig Minerály, st. prvky H2O Místa a rozsah postižení GIT CD PA170026 Žl. Kyseliny Tuky ADEK Vit B12 Ca C, T, B Ca, Mg, K Stop. prvky Fe Vitaminy alb, Ig Fe vit B12 dysfagie Fe minerály H2O alb, Ig Dietní zvyklosti pacientů s IBD PA170005 nesnášenlivost či chybné dietní doporučení mléko a mléčné výrobky ovoce a zelenina polysacharidy vláknina maso tuky, vejce deficity vit D, B12, A, E, Ca, Fe, stop. prvků, vlákniny, SCFA, Kcal, AK www.crohns.cz UC – anketa nevhodné potraviny: kachna, paochoutková salát, broskve, jablka, pomeranče, papriky, celer, zelí, hrách fazole, čička, vlašské ořehcy, plísňové sýry, chléb, rýže turecká, rozpustná káva, ovocné džusy, pivo, víno, kola, destiláty tolerované: brmabory, bílé pečivo, piškoty, knedlíky těstoviny, ovesné vločky, šunka, vnitřnosti játra, vařené a dušené maso, kuře, křálík, vejce, tvaroh, sýr eidam a ementál, špenát, mrkev, acidofilní a zakysané mléko, Terapie a nutriční stav u IBD • Aminosalicyláty – deficit folátů •Glukokortikoidy – ovlivnění metabolismu C, T, B, Ca-P - katabolismus •Azathioprin, CsA, MTX - nechutenství •Antibiotika – změna střevní mikroflóry •Resekční výkony – syndrom krátkého střeva • • Výskyt podvýživy u IBD -shrnutí •UC v remisi bez malnutrice •UC relaps – dle rozsahu postižení (rektální – 0 nebo sideropenie, levostranný - sideropenická anemie, totální – hypoalbuminemie, stresová malnutrice, závažný stav) • •CN výskyt marantické podvýživy 50-80% pacientů •Specifické deficity dle místa postižení •Často chybí Fe, Zn, Se, folát, vitB12, vit D •Anemie, osteoporóza j0299125 Dieta a IBD brambora vegetol obilí vejce mléko1 ovoce2 maso ryba zelenina voda sklenice ? Dietní opatření u IBD •Neexistuje dieta, která by vedla k navození remise nemoci • •Neexistují jednoznačně potraviny a součásti potravin, které by byly v přímé příčinné souvislosti se vznikem IBD kuře Co se domníváme? •Riziko relapsu pravděpodobně zvyšuje: • Vysoký příjem tuků s převahou ω6MK • Vysoký příjem masa •Nedostatek vitaminu D •Nedostatek ω3MK ? •Snížení příjmu antioxidantů (vit C, E, A, Se) ? •Nedostatek rozpustné vlákniny (SCFA) • • • • otazník.jpg Vitamin D •Metabolismus kalcia vitD stimuluje vstřebávání kalcia, snižuje exkrece ledvinami a zvyšuje sérovou a tkáňovou hladinu kalcia •Mineralizace kostí normální růst kostí v dětství a udržení kostní denzity v dospělosti, nedostatek způsobí rachitidu a osteomalacii •Buněčný růst a vývoj důležitý regulátor vývoje buněčných tkání, leukocytů a epitelů •Imunitní funkce zvyšuje aktivitu a imunitní odpověď leukocytů na infekci • Nedostatečná produkce vitaminu D v kůži při omezení slunění, zánětlivých kožních změnách a snížení příjmu potravy vede k deficitu vitD u pacientů s NSZ Vitamin-D.gif Obsah vitD u vybraných potravin Potravina Množství g Obsah vit D ug Losos 100 16 Tuňák 100 5 Vejce 1ks 1 játra 100 1 Tvrdý sýr 100 1 Denní dávka vitaminu D závisí na ročním období a pohybuje se v rozmezí 5-15ug/d, při deficitu je substituční dávka 30-150ug/d nutné je sledování hladiny Ca a vit D. Vigantol 1 kapka=15ug=660IU Hlavním zdrojem vit D je produkce v kůži po oslunění! slunce.jpg Omega 3 a 6 mastné kyseliny - PUFA esenciální MK.jpg Fosfolipáza A2 PGE2, TXA2, LT4, PAF PGE3, TXA3, LT5 Klinický efekt ω3 MK •Zvýšená syntéza protizánětlivých (PGE3, LT5) a antitrombotických (TXA3) působků •Prokázaný efekt na snížení mortality u septických pacientů na JIP •Prokázaný efekt na snížení kardiovaskulární morbidity a mortality, snížení hladiny TAG (dávka 1-4g purifikovaného rybího tuk) •Vliv na udržení remise u NSZ nebyl ve studiích prokázán, mohou mít efekt u dětských pacientů v navození remise • Zdroje ω3 MK • tučné mořské ryby – losos, makrela, tuňák, lněná semena, olej z řepky, vlašké ořechy, soja • lněné semínko.jpg losos.jpg vlašský ořech.jpg makrela.jpg řepka.jpg Denní potřeba esenciálních MK je 2-4g, z toho 1-1,5g ω3MK. Ve středoevropském jídelníčku většinou ω3MK chybí, lze doporučit substituci 500-1000mg/d kvalitního rybího tuku. Efekt je možný i u NSZ. Antioxidanty •Vitamin C •Vitamin A, beta-karoten •Vitamin E •Glutathion – Se, cystein •Zinek – součást SOD • • • • • Zvýšená potřeba při oxidativním stresu - chronický zánět, infekce, ochrana před volnými radikály. Preventivní denní dávky: Vit C 250-500mg/d, vit E 200mg/d, vit A 15mg/d, Se 100ug/d, Zn 30mg/d antioxidanty.jpg Flavonoidy, polyfenoly bioflavonoidy + Vláknina rozdělení Nerozpustná Rozpustná celulosa.jpg celulosa foto.jpg lignin schema.jpg ovoce2.jpg zelenina 1.jpg Celulosa Hemicelulosa Lignin Pektiny, gumy, inulin Galaktomanany Frutkomanany pektin foto.jpg Vláknina základní funkce •Nerozpustná •Zvyšuje objem stolice •Zadržuje ve stolici vodu •Zkracuje transit time trávícím traktem •Fermentace (zkvasitelnost) je nízká •Rozpustná •Zvyšuje obsah vody ve stolici •Transit time ovlivňuje málo •Zvyšuje růst probiotických bakterií – prebiotický efekt •Fermentace je dobrá a vede k tvorbě MK s krátkým řetězcem (fermentovatelnost závisí na vhodném bakteriálním osídlení tlustého střeva) •Snižuje resorpci cukru, tuku a cholesterolu • ovoce1.jpg pšenice.jpg Metabolický efekt rozpustné vlákniny pektin foto.jpg játra kolon2 str laktobacil1 MK s krátkým řetězcem (SCFA) Octová (Acetát) Propionová (Propionát) Máselná (Butyrát) Kyselina máselná a částečně propionová slouží k výživě kolonocytů, jsou důležité pro jejich obnovu a diferenciaci a pro hojení sliznice Kyselina octová a propionová jsou resorbovány a v játrech metabolizovány za vzniku E (až 20% KEV) ovoce Rozpustná vláknina je fermentována bakteriemi tlustého střeva, stimuluje růst probiotických kmenů Funkce SCFA - shrnutí •Výživa kolonocytu a hojení sliznice kolon •Zdroj energie – až 20% CEP •Stimulace absorpce vody a chloridů v kolon •Stimulace průtoku krve sliznicí kolon •Stimulace produkce hlenu •Snížení pH ve střevě – omezení hnilobných procesů Zdroje vlákniny vláknina rozpustnost Fermentabilita % Zdroj Celulosa Ne 5-40 Obilí, zelenina Hemicelulosa +- 5-30 Obilí, brambory Lignin ne 0-5 Zelenina, obilí, semena, ovoce Pektiny Velmi dobrá 50-100 Jablka, citrusy Gumy Velmi dobrá 50-100 Luštěniny, obiloviny, vločky Inulin Dobrá 10-100 Banány, cibule, chřest, čekanka Manany 50-100 Cibuloviny, chřest Obsah vlákniny v potravinách Potravina Vláknina v g/100g Ovoce 1-2 zelenina 2-3 hrách 6 čočka 11 fíky 12 Vařená rýže 0 Ovesné vločky 7 Chléb tmavý 5 Chléb celozrný 8 mandle 6 Denní potřeba vlákniny je 20-30g Jakou dietu doporučovat? •Období remise •Dle individuální tolerance, omezení ve výběru potravin nejsou nutná •Vaření, dušení, pečení ve skleněných a hliněných nádobách, opékání nasucho, zapékání v alobalu •Příjem potravy 5x denně •Pitný režim 1,5-2 litry tekutin denně •Víno pivo v malém množství není zakázáno medvěd lední Jakou dietu doporučovat? •Období exacerbace •Zahájení šetřící diety s omezením zbytků, vyloučit nerozpustnou hrubou vlákninu (čerstvá zelenina, ovoce, luštěniny) a špatně stravitelná jídla •Rozpustnou vlákninu (banán, jablečné pyré) omezit jen při intoleranci •Omezit potraviny s vysokým obsahem tuků (tučná masa, slanina, uzeniny, majonézy) zdroj tuku máslo a rostlinné oleje •Z cukrů omezit laktózu a sacharózu, nahradit hroznovým a třtinovým cukrem •Příjem potravy často (6x denně) menší porce, mimo příjem tekutin • Jakou dietu doporučovat? •Období exacerbace •Potrava doměkka upravená, mechanicky zpracovaná (strouhání, sekání) •Kulinářská příprava – vaření, vaření v páře, dušení, zapékání, pečení •Nevhodné alkoholické nápoje (pivo, víno, destiláty) •Substituce vit C (100-200mg/d), kyselina listová (1mg/d), vit D (1000IU/d), Zinek (20mg/) •Sipping 300-600kcal/d (Nutridrink, Fresubin, Ensure 1-2x denně) • Jakou dietu doporučovat? •Stenózy, srůsty •= bezezbytková strava •Nevhodné: celozrné výrobky, cereálie, musli, oříšky a semena, syrová zelenina (luštěniny, květák) a ovoce (zvláště citrusy), tuhá masa, šlachy, chrupavky. •Zeleninu a ovoce zbavovat slupek a pecek, vhodná úrava dušením, odšťavňovače • C:\Documents and Settings\a\Dokumenty\Obrázky\kanyonlands_foto.jpg Nutriční léčba AIO Nutriflex oliclinomel isosource nutrison fresubin peptisorb fresubin sipp aminomix3 plasmalyte Co je to nutriční léčba? •Podávání přípravků enterální a parenterální výživy za účelem: • zlepšení nutričního stavu • pozitivní ovlivnění průběhu choroby Nutriční péče: Udržení stávajícího nutričního stavu EV (COM, coma vigile, demence, Parkinson, AMS) Může mít nutriční terapie vliv na rozvoj a průběh IBD? Etiopatogeneze CN •Genetický základ CN •Genové polymorfismy •NOD2/CARD15 (arg 702trp, gly908 arg, 3020insC) •Autofágové geny – ATG16L1, IRGM (Thr300Ala) •IL23R/Th17 signální cesta- IL23 (arg381gln), JAK 2 •ICAM 1 (Lys469Glu) ….. •Dysfunkce imunitního systému •Porucha zejména nespecifické slizniční složky IS •Porucha imunotolerance, ztráta bariérových funkcí (NF-kB, defenziny, autofagie, zvýšení střevní propustnosti) •Převaha Th1 imunitní odpovědi • • • • DNA lymfocyt Etiopatogeneze CN •Zevní faktory •Mikrobiální osídlení střeva • •Antigeny – alergeny potravy •Aditiva v potravinách • •Xenobiotika • •Psychický a tělesný stres •Infekty • • bakterie1 potraviny 1 potraviny 2 léky2 stres infekce1 Efekt enterální výživy BD00013_ Genetická dispozice Zevní faktory pa to ge ne ze Crohnova choroba P5090017 Navození remise nemoci PA170026 Zlepšení stavu výživy imunosupresiva Evidence based účinky EV •EV je účinná v navození remise aktivní CN, účinnost je nižší ve srovnání s GCS, dosahuje 60-65% •V dětském věku je účinnost až 85% •Účinnost polymerní a oligomerní EV je srovnatelná •Farmakonutrice není standartně používána, nebyl prokázán efekt glutaminu, argininu, ω-3 MK, diskutován je efekt SCFA •K relapsu onemocnění dojde v 60-100% případů do roku po ukončení EV • Lochs 1991, Seidmann 1993, Griffiths 1998,2005, Zachos 2001, Campos 2003, Ahobeng 2000, Ludvigsson 2004 Indikace podání EV u CN •Chronicky aktivní CN nereagující na běžnou léčbu GCS a ASA •Prestenotická dilatace, pasážovací poruchy +/- •Malnutrice •Prevence stenotických komplikací léčby antiTNF •Relativní KI GCS (osteoporoza, deprese, DM, obezita) •Gravidní •Děti a adolescenti • • • C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\květina 4.jpg Kontraindikace EV •NPB •Ileus •Krvácení do GIT •Fistulace +- Praktické provádění •NJ sonda x popíjení •Výpočet celkové energetické potřeby ( 30-35 kcal/kg, kalorimetrie) •Výběr přípravku – běžný polymerní (Nutrison, Fresubin, Isosource, Nutridrink, Resource) •Zahájení EV nejlépe pumpou kontinuálně ve schématu 1.Den 500ml 25ml/hod 2.Den 1000ml 50ml/hod 3.Den 1500ml 75ml/hod 4.Den 2000ml 100ml/hod 5.Max rychlost 175ml/hod C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Data aplikací\Microsoft\Media Catalog\P1220022.JPG Praktické provádění •Dosažení cílové dávky, monitorace •Edukace provádění EV pumpou nebo gravitačním setem •Dimise •Podávání EV 2 (3) měsíce, ambulantní kontroly •Přešetření za hospitalizace a ukončení EV • • • C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\práce 2005\P5090015.JPG C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\práce 1\P1230040.JPG C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\práce 1\Kopie - P1220025.JPG Kopie - P1210002 P1210004.JPG C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\práce 2005\P5090017.JPG Vlastní zkušenosti Soubor pacientů s EV 2004-2008 135 pacientů ženy muži 78 57 Průměrný věk 36 let (18 – 59) C:\Program Files\Common Files\Microsoft Shared\Clipart\cagcat50\PE02097_.wmf Doba trvání choroby > 3 roky Místa postižení GIT pacientů souboru C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\prace ofoceniny 3\PA170026.JPG Po resekčních výkonech 25% pacientů Skupiny pacientů dle indikace EV „Terapeutický most“ do nástupu účinku imunosuprese s/bez prestenotické dilatace, malnutrice antiTNF – prevence stenotických kompl Malnutrice KI GCS Předoperační příprava Hodnocení aktivity choroby CDAI *p<0,01 * CRP *p<0,01 * alb BMI *p<0,05 *p<0,05 * * * Ovlivnění nutričních parametrů Terapeutický efekt EV Navození remise onemocnění po dvou měsících léčby 69% 13% Remise klinická, laboratorní, endoskopická Chirurgický výkon C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\prace ofoceniny 3\PA170014.JPG 18% Rekurence onemocnění Odpovídavost na léčbu dle místa postižení •Tenké střevo 90% •TI + cekum 75% •Kolon 35% •Ostatní 30% PA170026 Komplikace EV •Extrakce NJ sondy 6,6% •Obstrukce NJ sondy 5,3% •Nesnášenlivost (průjmy, dyspepsie) 5,3% •Zánět PND 1,3% •Aspirace 0% •Metabolické kompl. 0% •Kvalita života? C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\prace ofoceniny 4\PA170008.JPG Shrnutí EV •EV účinně navozuje remisi onemocnění •EV signifikantně zlepšuje nutriční stav •Lze využívat běžné polymerní přípravky •Nemá farmakologické nežádoucí účinky •Může být podávána v domácích podmínkách •Bývá dobře tolerována • • • květina 1.jpg Parenterální výživa •Tam ke je KI p.o. příjem a EV •Vyžaduje vždy hospitalizaci •Střevní klid formou PV navozuje remisi choroby ve stejném procentu jako EV a GCS, časný relaps po zatížení stravou je však téměř 100% •Často v rámci předoperační přípravy nebo do doby nástupu účinku imunosuprese • květina 2 Praktická doporučení a shrnutí UC remise •Bez nutnosti zvláštních dietních doporučení • •Bez nutnosti nutriční terapie UC rektální tvar •Dieta: dle individuální tolerance, omezení hrubé vlákniny • •Nutriční terapie: substituce železa při sideropenii a anemie PA170028 UC levostranný tvar •Dieta: šetřící s omezením vlákniny, rozpustná vláknina dle tolerance • •Nutriční terapie: substituce Fe, Zn, omega3MK, při podvýživě sipping PA170028 UC totální tvar •Dieta: šetřící s omezením hrubé vlákniny • •Nutriční terapie: substituce Fe, Zn, Se, Ac. folicum, Fantomalt, Protifar, sipping, vit D • •Při poklesu alb a nárůstu CRP intenzivní léčba: PV + atb/imunosuprese/operace CN remise •Bez malnutrice •Vyšetření v nutriční poradně, biochemické vyšetření •Dieta: dle tolerance event. s omezením zbytků •Nutriční terapie: při zjištění deficitů substituce Fe, Zn, Se, folát, vit D, Ca, Mg •S malnutricí •Dieta: dle tolerance s event. omezním zbytků •Nutriční terapie: sipping 300-600kcal/d, substituce zjištěných deficitů CN relaps •Přítomnost malnutrice? •(příjem potravy, váhový úbytek, BMI, alb, crp) •Místo postižení? •(TI, tenké střevo, tl. střevo, žaludek, fistulace) •Výběr nutriční intervence? •Sipping •Enterální výživa •PV Závěr •U pacientů s IBD se vyskytují poruchy výživy, častěji u CN •Dietní doporučení respektují aktuální průběh choroby, mohou ovlivnit symptomy ne průběh choroby •Nutriční terapie, zvláště enterální výživa zlepšuje nutriční stav a může příznivě ovlivnit průběh nemoci f165a60b351036757f08f0386d381f00_280_B Děkuji za pozornost! tučnáci 2