Výživa u onemocnění pankreatu,VCHGD, stavy po resekcích žaludku . Žáková A. Petr Dítě et all. Vnitřní lékařství, druhé doplněné a přepracované vydání čerpáno z knihy P.Klener: Vnitřní Lékařství druhé doplněné vydání Zdeněk Zadák : Výživa v intenzivní péči Keller, Meier, Bertoli: Klinická výživa Mucoviscidóza (cystická fibróza) •Dědičně onemocnění, exokrinní žlázy (pankreas, potní žlázy, žlázy bronchiální sliznice, žlázy tenkého střeva, žlučových cest) vylučují hustý patologické sekret •Dříve úmrtí v dětském věku, dnes kolem •30 roku života i později Mucovidcidóza •Systémy pankreatických vývodů – ucpání hustým hlenem - cystická degenerace pankreatu •Exokrinní insuficience, steatorea a průjem •Endokrinní insuf. Později •Porucha růstu a porucha přibývání hmotnosti Potřeba energie •Odpovídá doporučením dané věkové skupiny •Přičíst 15% na kompenzaci zevně sekretorické insuficience pankreatu •Dalších 10-20% na kompenzaci energetické potřeby následkem plicních komplikaci •Celkem tedy o 35% vyšší než u zdravých jedinců •Pro dosažení přibývání hmotnosti zvýšit až o 50% energie oproti zdravým vrstevníkům • Dieta •V Torontu prokázali, že cílená dietní opatření umožní téměř normální tělesný vývoj •Dieta chudá na tuky pokrývala pouze 80-90% energetické potřeby dětí •Při podílu tuku v dietě 40% celkového energetického příjmu se dá dosáhnout asi 113 % doporučeného energetického příjmu •Pro optimální využití tuků jsou nutné vysoké dávky pankreatických enzymů – nebezpečí fibrotizujicího onemocnění tlustého střeva Dieta •Doporučuje se 10 000 jednotek lipázy/kg/den •40% energie tukem, současně s 40% sacharidy a 20% bílkovinami – při vysokém podílu tuku se vytvoří poměrně málo oxidu uhličitého (CO2) •Málo se zatěžuje minutový dechový objem a práce vynakládaná na dýchaní při snížené funkci plic Dieta •Podávaní noční EV sondou – lze pokrýt až 50% doporučené energie • •Substituce vitaminů rozpustných v tucích •Doplňovat antioxidanty •Vitamin E – ochrana před poškozením plicní tkáně oxidačnímu pochody při cystické fibróze Žaludek Heinrich Kasper: Výživa v medicíně a Dietetika, str.152 -154 •Hromadit potravu a po malých dávkách vypouštět do duodena •Zahájit trávení bílkovin –proteolytický enzym pepsin a HCL •Secernovat vnitřní faktor (Castleův intrisinc factor) – resorpce vit.|B12 •Žaludeční lipáza –hlavní buňky žaludečního fundu - trávení lipidů Sekrece HCL •Cerebrální fáze – myšlenka na jídlo, pohled, vůně – centr. nervové mechanizmy – prostřednictvím n. vagus – zvýší žaludeční sekrece a uvolnění gastrinu dříve než potrava dospěje do žaludku •Gastrická fáze – po kontaktu rozmělněné potravy se žaludeční sliznicí – uvolnění gastrinu a pepsinu vyvolané rozpětím stěny žaludku – odpovídá 50-70% postprandiální sekce HCL Sekrece HCL •Intestinální fáze - inhibice uvolnění gastrinu, žaludeční sekrece a žaludeční motility – •- zapojení tenkého střeva do regulačních pochodů – přestup kyselé potravy do duodena a kontakt střevní stěny se živinami • – sekrece intestinálních peptidopvých hormonů – gastric inhibitory polypeptide – GIP, vasoactive intestinal polypeptide –VIP, sekretin, glukagon, somatostatin- •regulují množství a rychlost přestupu kašovité potravy • ze žaludku do střeva Vředová choroba GD Heinrich Kasper: Výživa v medicíně a Dietetika, str.155-163 •- slizniční defekty pronikající do hlubších tkáňových vrstev •- vznik: selhání komplexních protektivních mechanizmů ( alkalický hlen) •Úvaha o významu polyenových MK. •Žaludeční a duodenální sliznice syntetizuje z kyseliny linolové resp. arachidonové, cytoprotektivně působící eikosanoidy PGE1, resp. PGE2 - výsledky americké prospektivní studie tuto teorii nepodpořily • • • VCHGD •- úvaha o pozitivní korelace mezi množstvím konzumované kuchyňské soli a morbiditou na duodenální vředy •- snížený přívod balastních látek potravou – anglická studie – hlavně při vysoké konzumaci plodů a zeleniny ( snížený výskyt duodenálních vředů) , u balastních látek z obilí se tento vztah nenašel • VCHGD •- nepřímá závislost mezi konzumací vitamínu A, v menší míře i u vitaminu E při incidenci duodenálních vředů •- rostlinná koření – není jasné •Česnek, paprika, křen a ostrá hořčice – významné zvýšení sekrece HCL •Kari – mírné zvýšení •Černý pepř – nezvýšil sekreci HCL VCHGD •Někteří badatelé: po podání 1,5 g černého nebo červeného pepře – zvýšení sekrece HCL a pepsinu, slizniční eroze a krvácení ze žaludeční sliznice • •Kapsaicin z chilli má na žaludeční sliznici ochranný účinek •Osobám se sklonem k recidivám vředové choroby – používat ostré koření omezeně. VHCHGD •- nízkoprocentní roztoky alkoholu stimulují sekreci kyseliny a pepsinu •Nebyla nalezena příčinná souvislost mezi stupněm a incidencí konzumu alkoholu a incidencí vředové choroby •Pravidelná konzumace alkoholických nápojů neovlivnila ani vyhojení ani četnost recidiv žaludečních a duodenálních vředů VCHGD •Abusus alkoholu – gastritida a další onemocnění • •Káva : a látky vznikající při pražení – stimulace HCL • •Po vyhojení vředu se doporučuje omezit kávu a černý čaj na 2 šálky denně. VCHGD •Podle četných údajů se výskyt peptických vředů zvyšuje při silné konzumaci kávy, nikoliv nápojů obsahujících kofein •Nemocní s duodenálním vředem –hyperacidita a zvýšená bazální sekrece •Stresový vřed – úraz, šok, sepse…perorální výživa, EV podávaná místo PV bezprostředně po působení stresu – snižuje jeho výskyt VCHGD •Enterální výživa by měla být podána po stabilizaci nemocného a ve spojení s inhibitory protonové pumpy • •Kouření pravděpodobně zpomaluje hojení vředů, nebyl prokázán přímý vztah mezi kouřením a incidencí duodenálního vředu • •Helicobacter pylori – jen malý počet infikovaných H.P. onemocní peptickým vředem, v etiologii mají i jiné faktory Terapie výživou •Podává se lehká plnohodnotná výživa •různé diety doporučované k vyhojení vředové choroby nemají terapeutický význam, např. - sippy – dieta (mléčně smetanová, alkalická, popíjející), dieta podle Kalka a von Bergmana, dieta podle Ewalda a podle Lenhartze, dieta bez chloridů •Při sestavování těchto diet se klade důraz na podávání jemných pokrmů –telecí, kuřecí, holubí maso Terapie •Jemná zelenina – podle Kalka nepodávat řepu, ředkvičky, saláty, mrkev, bíle a červené zelí, červenou řepu, boby a čočku • •1934 klinik Meulengracht – u nemocných •s krvácením podával od prvního dnes bohatou stravu ( chléb, ovesnou, kaši..) - zabránil žaludeční intensivní peristaltice z hladu • Terapie •V průběhu uplynulých 40-50 let opakovaně prokázáno, že vředové diety nemají žádný vliv na hojení •Vředové diety se vyhýbají použití koření –pepř, paprika, hořčice –škodlivé působení nebylo nikdy prokázáno •Mléko výrazně stimuluje sekreci kyseliny, - pravděpodobně na základě vysokého obsahu vápníku Terapie •Řada studií prokazuje, že mléko výrazně stimuluje sekreci HCl, pravděpodobně na základě vysokého obsahu Ca, zpomaluje při vředové nemoci hojení •Řada studií prokazuje, vysoká konzumace balastních látek z obilovin – vředy, zejména duodenální se vyvíjejí vzácněji •Pšeničné a rýžové otruby, i celozrnná mouka mají vyšší pufrovací kapacitu – protektivní účinek •Pozitivní efekt má možná i schopnost vázat žlučové kyseliny Terapie •cirkadiální kolísání hodnot pH • •- u zdravých vliv večeře na pH v žaludku • •Poslední večerní jídlo v 18,00 hod pH 1,67 • •Poslední jídlo ve 21,00 hod pH 1,39 • Terapie •Krvácející vředy – parenterální výživa, plná dávka PPI i.v •- podle GFS nálezu eventuálně chirurgická léčba •Vředy nekrvácející – PPI, dieta Stav po operaci žaludku •Operace v době, když nebyla účinná léčiva na VCHGD • •Parciální resekce – distální části žaludku produkující gastrin – v žaludečním fundu ponechává sliznici produkující kyselinu, ale produkce je nižší – po resekci antra se nesecernuje gastrin • Stavy po operaci žaludku •- indikace tumory •Billroth I – resekce 2/3 žaludku a gastroduodenoanastomosa •Billroth II – resekce 2/3 žaludku a gastrojejunoanastomosa •Selektivní proximální vagotomie ( většinou ve spojení s pyroloplastikou) •Dnes se již nepoužívají Dumping sy •Odstranění 2/3 žaludku a pyloru – ztráta funkce rezervoáru •Kašovitá strava urychleně postupuje do tenkého střeva •Hlavně u BI II •Časný postalimentární sy ( 10-30minut) po jídle - slabosť, závratě, pocení, bušení srdce, tlak v nadbřišku, škroukání v břiše ev.průjem • Dumping sy •Příčina: - rozepětí proximální části tenkého střeva – tah na mesenterium – podráždění vagu - uvolnění vazoaktivního serotoninu a jiných GIT působků – vysoký osmotický tlak – přesun vody z krevního řečiště do střeva – hypovolémie – pokles TK Dumping sy •Příčina později nastávajícího postalimentárního sy - prudký pokles glykémie •Po požití sacharidů ve formě resorbovatelného cukru – glykémie se zvýší – reflektricky zvýšené vyplavení inzulínu – rychle probíhající resorpce cukru rychle končí – nepoměr mezi množstvím secernovaného inzulinu a nedostatečné doplňování glukózy - pokles glykémie –pocení, neschopnost se soustředit, únava, spavost - hypoglykémie Podvýživa •Příčina: nedostatečné využívání potravy •pankreas se dostatečně nestimuluje •- po operaci BI II potrava neprochází duodenem – uvolňuje se méně sekretinu a pankreatických enzymů •Potrava se nedostatečně promísí s pankreatickým sekretem a žlučí •- nechutenství – hlavně po totální gastrektomii • Podvýživa •Refluxní esophagitida – následek refluxu žluči, hl. po totální gastrektomii, méně často po parciální resekci •Po resekci žaludku – deficit laktázy asi v 50% případů, resp. Stávající mírný deficit se zhorší – dieta bez mléčného cukru Dieta •Zabránit vzniku dumping sy •- častá malá jídla •- vyhýbat se jídlům obsahujícím cukr, vhodná jídla bohatá na proteiny a (tuky) •- opatrně s konzumací mléka •- k jídlům nepodávat tekutiny •- eventuálně jíst vleže nebo po jídle si lehnout – žaludek vleže se vyprazdňuje pomaleji •Event. pevně ovázat břicho ve výši boků Dieta •Dobrý efekt – 15 minut před jídlem sníst kus chleba u časného dumping sy •- u některých nemocných se osvědčilo přidání pektinu nebo guar – proč působí příznivě není známo •Pozdní dumping sy – zmírnění lze dosáhnout i inhibitorem glukosidázy akarbózou – inhibuje destrukci sacharózy, škrobu a dextrinu ve střevě – zpomaluje přestup glukózy do střeva - brání vzniku relativní hypoglykémie • Dieta •- v případě poruchy využití živin hlavně tuků – pankreatické enzymy •- redukce konvenčního tuku v potravě a jeho náhrada MCT •Totální gastrektomie – chybí rezervoár požité potravy – vytvořením jejunálního váčku distálně od ezofagojejunostomie – určitý zásobní prostor – dieta jako při parciální resekci žaludku •- steatorea s nízkou hladinou vit. D a vápníku Dieta •Často bývá nízký energetický příjem •Nedostatečné pokrytí vit. D a Ca2+ - osteoporóza •Často porucha regulace chuti k jídlu a pocitu sytosti •- zvýšit frekvenci příjímání potravy – malé dávky až 10x denně •Steatorea – částečně tuk nahradit MCT tukem Dieta •Po totální gastroktomii – přidání guaru – snížení postrandiální hyperglykémie – zmírnění pozdního •Dumpingového sy •Totální gastrektomie nebo částečná resekce žaludku – nutná substituce vit.B12- chybí vnitřní faktor, který produkuje žaludeční sliznice Výživa u akutní pankreatitidy AP – je akutní zánětlivý proces v pankreatu, který se může šířit do okolních tkání a postihovat i vzdálené orgány Vede k metabolickým poruchám aminokyselin, sacharidů a tuků Poruchy metabolizmu sacharidů •Počáteční fáze – ( 24 hod) hyperglykémie nalačno, hyperglukagonémie a relativní hypoinzulinémie • •Hyperglykémie – snížené uvolňování inzulinu z poškozených beta buněk, zvýšená hladina glukokortikoidů a katecholaminů v důsledku stresu • Poruchy metabolizmu sacharidů •Během prvních tří týdnů uzdravování při nekomplikovaném průběhu pankreatitidy se hladiny glykémie a glukagonémie upraví • •Inzulin - dependentní diabetes se i po těžké formě pankreatitidy objeví asi u 2% nemocných • Poruchy metabolizmu tuků •Porucha složení lipoproteinů • •Hladiny cholesterolu variabilní, snížené – LDL •TG – variabilní, zvýšená frakce VLDL ( very low density lipoproteins) Poruchy metabolizmu tuků •Hyperlipoproteinémie – příčinou může být pokles sekrece inzulinu a zvýšení sekrece glukagonu , který zvyšuje lipolýzu v tukové tkáni • •Nedostatek inzulinu – stupňuje se uvolňování MK, z nichž syntetizovány v játrech TG, Poruchy vodního a elektrolytového hospodářství •Generalizovaná porucha permeability – hypovolémie •Podáváme 6-10 litrů krystaloidů během prvních 24 hodin •Rychlost podávání závisí na centrálním žilním tlaku •Jakmile se obnoví diuréza i.v. přívod tekutin zpomalujeme na 2000- 3000 ml / 24 hodin • Hypokalcémie •Bývá přítomná v těžkých případech •Důvod – ukládání Ca do nekrotických ložisek v tukové tkáni •Další příčinou hypokalcémie může být hypalbuminémie •Většina Ca je vázaná na albumin • Poruchy minerálů •Těžké formy – zvýšené vylučování fosfátů v moči a hypofosfatémie - příčina pankreatické encefalopatie —Hypomagnezémie - alkoholická pankreatitida – Mg - sekvestrováno v retroperitoneálním prostoru —během nekrózy tuků —Hyperkalémie – při nekróze tkání se K uvolňuje z buněk • Změny koagulační •Hematokrit – zvýšen následkem dehydratace, nebo snížen – následkem hemoragie pankreatu •Hyperkoagulační stav • Diseminovaná intravaskulární koagulopatie •Hladina protrombinu snížená – následek aktivity trypsinu, nebo snížené syntézy vitaminu K ve střevě následkem malabsorpce tuků • Vitamíny •Nižší hladina vit. A, E a C - alkoholická pankreatitida • •Nižší hladina kyseliny askorbové – středně těžká až těžká forma akutní pankreatitidy Vitamíny •Vit.A – důležitý pro normální buněčný růst • a diferenciaci, ochranná funkce na epiteliální tkáně GIT proti škodlivým činitelům • •Vit.E – ochrana buněčných membrán před poškozením před volnými kyslíkovými radikály • Vitamíny •Vit. D v séru nebyla statisticky významně snížená oproti zdravým kontrolám, • •Snížení hladiny bylo prokázáno u alkoholické akutní pankreatitidy • Vitamíny •Vit.K – hladina může být snížená – snížení absorpce vitaminů rozpustných v tucích •ze střeva •Léčba antibiotiky snižuje endogenní produkci vitaminu K střevními mikroorganizmy • •Hladina vit.B12 nebývá snížená • Léčebná výživa •Infuzní léčba, •Parenterální •Enterální výživa •Přechod na perorální výživu • Parenterální výživa – težká forma AP •KI- šokový stav • •Sobotka a Meier – doporučují •AMK – 1,2 – 1,5 g/kg hmotnosti a den • •Glukóza 4 - 6 g/kg/den ( gly v séru menší než 7 mmol/l) • Parenterální výživa – težká forma AP •Lipidy pod 2 g/kg/den ( TG 2-3 mmol/l) •Naše pracoviště AMK do 1,5 g/kg/den, lipidy •do 1 g/kg/den •Proteiny 1,2 – 1,5 g /kg/den •Sacharidy 3-6 g/kg/den •Energetická potřeba: 25 – 35 kcal / kg / den •Basic in clinical nutrition •Sobotka Editor – in- chief str. 238 Parenterální výživa – težká forma AP •AMK podáváme rychlostí 50mg/ kg hm./ hod •Tuky nepodáváme v případě hyperlipoproteinémie a poruchách koagulace •Monitorujeme hladinu TG během aplikace parenterální výživy •Pokud TG přesáhnou 2-3 mmol/l tuk podávaný intravenosně vysadíme, i když hodnota TG pro vznik akutní pankreatitidy je 35 – 57 mmol/l •Podáváme stopové prvky a vitamíny • Parenterální výživa – težká forma AP —Glutamin - zlepšuje dusíkovou bilanci, obnovuje a posiluje integritu střevní stěny a podporuje imunitní systém —Doporučené dávky jsou 0,3 – 0,4 g/kg hmotnosti max. 7 – 9 dnů v roztoku aminokyselin —KI- těžká ledvinná a jaterní insuficience, těžká metabolická acidóza a známá přecitlivělost na obsažené látky — formule obohacené o větvené AMK zlepšují utilizaci dusíku u hyperkatabolických nemocných • • Parenterální výživa- ESPEN guidlines on PN •Glutamin: >0,30g/kg Ala-Gln dipeptid v roztoku AMK •AMK 1,2 – 1,5 g/kg/den •N: 0,14 – 0,2g N/kg/den • •Glukóza : kriticky nemocní 4-7mg/kg/min, 5-6g/kg/den •Doporučuje se 50 -70% energet.% denní potřeby •Lipidy – TG pod 3 mmol/l, dávka 0,8 – 1,5 g/kg/den • Enterální výživa •Nazojejunální sonda – za Treitzovu řasu •Energetické dávky jsou stejné jako u parenterální výživy •Oligomerní výživa •Zdroj dusíku – nízkomolekulární peptidy •Sacharidy jsou zastoupeny nízkomolekulárními dextriny kolem 30 glukózových jednotek •Lipidy - olej ze světlice barvířské • Přechod na perorální výživu •Dieta u akutní pankreatitidy •FNB : označení : P •První den: •Snídaně : čaj, 2 starší rohlíky •Oběd : polévka rýžový odvar, 1 rohlík •Svačina : čaj, 1 rohlík •Večeře : polévka rýžový odvar, 1 rohlík Přechod na perorální výživu •Druhý den •Snídaně : čaj, 2 rohlíky •Oběd : polévka rýžový odvar s mrkvovou šťávou, bramborová kaše ( bez mléka) •Svačina : čaj, 1 rohlík •Večeře : krupicová kaše ( bez mléka), čaj Přechod na perorální dietu •Třetí den •Snídaně : čaj, 2 rohlíky •Oběd : polévka bramborová lisovaná, rýžová kaše ( s částečným omezením mléka), jablkový kompot •Svačina : čaj, 1 rohlík •Večeře: citrónová omáčka, bramborová kaše (s částečným omezením mléka) Přechod na perorální dietu •Čtvrtý den •Snídaně : bíla káva, 2 rohlíky •Oběd : polévka kmínová, bramborová kaše (s částečným omezením mléka), opečená houska •Svačina : čaj, 2 rohlíky •Večeře : tvarohové noky, ovocná omáčka Přechod na perorální výživu •Pátý den : •Pokud nemocný výživu dobře toleruje přecházíme na dietu 4S , která obsahuje 35 g proteinů, 350 g sacharidů, • •4 SC – obsahuje navíc ¼ vařeného kuřete bez kůže –obsahuje 70 g proteinů, 15 g lipidů, 350 g sacharidů • Perorální výživa •Před propuštěním podáváme dietu 4 s obsahem 9500 KJ, 80 g proteinů, 55 g lipidů, 360 g sacharidů • •Pokud vznikne DM podáváme diabetickou dietu 9/4 s 225 g, 250 g, 275 g sacharidů, často s více gramy, podle nutričního stavu, spolupracujeme s diabetologem • Perorální výživa •Dle Sobotky Meiera se podíl tuků v dietě může zvýšit na 50-100 g denně, pokud to nemocný toleruje – u lehké formy chron.pankreatitidy. • •V případě steatorey snižujeme tuk v dietě na 50-70 g/den Výživa u chronické pankreatitidy •I při postižení 90 % tkáně pankreatu nemusí dojít ke známkám exokrinní nebo endokrinní poruchy • •řada kompenzačních mechanizmů ( Keller, Meier, Bertoli, 1993) • Příčiny malnutrice •Amyláza slinných žláz a střevní mukózy - trávení škrobovin •10 - 15 % bílkovin potravy může být v žaludku hydrolyzováno až na oligopeptidy a aminokyseliny •Žaludeční lipáza - působí při pH 4,5 - 5,5 - není závislá na přítomnosti žlučových kyselin - produkce - hlavní buňky fundu žaludku spolu s pepsinogenem • • Příčiny malnutrice lSlinná lipáza 0,015 % aktivity pankreatické lipázy l Žaludeční lipáza 20 % aktivity pankreatické lipázy ( Urbánek , 1995) • Příčiny malnutrice lSteatorea - pokles sekrece lipázy o 90% nebo více procent lPorucha trávení bílkovin a sacharidů - protein - energetická malnutrice se objevuje asi u 16,7 % nemocných Balaji , 1994 • • Příčiny malnutrice •Resorpce nezávisí na pankreatické šťávě, nýbrž na žluči •Sliznice nejsou porušeny •Obsah vitaminů v potravě bývá dostatečný •Klinicky se karence projevuje zřídka ( A, E, D) • • Vitamíny •Vit. B12 - porucha vstřebávání - 50 % nemocných s neléčenou insuficiencí pankreatu •v žaludku (kyselé prostředí) kobalamin se váže na R protein - 150 krát větší afinitou než intrinsic factor (IF) •pankreatické enzymy částečně degradují R - protein - uvolní se kobalamin a váže se na IF (Bureš a spol.: Lékařské zprávy, 32, č. 3 - 4; 1987 Vitamíny •Deficit C a E vit. - prokázaná korelace mezi tíží postižení pankreatu a poklesem plasmatické koncentrace vit.C a E - antioxidačních činidel •substituce vhodná jako prevence progrese onemocnění • Přecechtělová a spol.:Změny plasmatických hladin viatminů C a E a volných kyslíkových radikálů u nemocných s chronickou pankreatitidou, Česká a Slov.gastroenterol., 1994; 2: 47 - 51 Minerály •Zinek snížená sekrece z pankreatu, kde je obsažen v metaloenzymech ( karboxypeptidáza, karboanhydráza) - ztráty při průjmech •Hořčík ztráty stolicí při průjmech - pankreatická šťáva po stimulaci obsahuje zvýšené množství hořčíku - nízký příjem při alkoholizmu a zvracení ( Keller, l993) • • Ca •Vápník steatorea - vychytáván a vázán neresorbovanými mastnými kyselinami (zmýdelnění) - tvorba pankreatických kalcifikací u alkoholické pankreatitidy - snížená hladina vitaminu D, způsobená malabsorpčním syndromem při dlouhotrvající chronické pankreatitidě ( Payer,1999) • • Parenterální výživa •Aminokyseliny do 1,5 g/kg hmotnosti/den, podáváme je zpomalenou rychlostí 50mg / kg hmotnosti / hod •Glukóza do 6 g/kg hmotnosti /den •Lipidy do 2 g/ kg hmotnosti /den •TG 2- 3mmol/l v séru - lipidy vysazujeme • Energetický příjem •Sacharidy : 60 - 65 % • •Tuky : 20 - 25 % • •Bílkoviny : 15 - 25 % • • Enterální výživa •Sipping - popíjení ( polymerní diety ) • •Nasojejunální sondou (za Treitzovou řasu) oligomerní diety •- u nemocných malnutričních - s algickou formou chronické pankreatitidy - akutní exacerbace chronické pankreatitidy • Diety- přísná pankreatická •3 - 4 dny - slabý ruský čaj, slazený glukopurem nebo cukrem •3 - 4 dny 5x jablečný kysel, vařený kompot, ovocná kaše •šlemové polévky ( rýžová, vločková), • 4 S •Přísné omezení tuků • •35 g proteinů, 350 g sacharidů, 10 g tuků, 90 mg vit. C • •6 500 kJ • •podáváme jí krátkou dobu • • 4 SC •Prakticky stejná jako dieta 4S, jen navíc obsahuje 1/4 vařeného kuřete bez kůže • •70g proteinů, 350 g sacharidů, 15 g lipidů • •7 300kJ • •chutnější než dieta 4S • 4 •80 g proteinů, 360 g sacharidů, 60-70 g lipidů • •9 500kJ • •základem jsou sacharidy - především složené (škroby) • •bílkoviny 0,8 - 1,2 - 1,5 g / kg / den • • Maso •drůbež, husí a krůtí prsa •králík, telecí, libové vepřové a hovězí, drůbeží rolky a šunky, drůbeží párky •ryby netučné sladkovodní, např. pstruh, kapr, •mořské - filé z tresky • Tuky • •rostlinné tuky a oleje, • máslo • Zelenina •množství je omezeno pro možnost nadýmání •Mrkev, petržel, celer, hlávkový salát, vývar z hub, kopr, zelené natě, majoránka, kmín, libeček, tymián, pomerančová a citrónová šťáva a kůra, zeleninové šťávy • Příkrmy •rýže, • těstoviny, •brambory, bramborová kaše, •knedlíky bramborové, houskové kypřené pečivovým práškem, noky • Ovoce •Ano: •jablka, pomeranče, banány, broskve, meruňky, mandarinky, přesnidavky, kompotované višně, broskve, meruňky bez jater a slupek, třešně, pyré, rosoly, mošty, ovocné džusy • Ovoce •Ne: • rybíz,ostružiny, maliny, angrešt, reveň, jahody, borůvky, hroznové víno, datle, meloun, všechny druhy semen a ořechů • Koření • •zelené natě, • kmín, majoránka, •vývar z hub, • pomerančová a citrónová šťáva, •bazalka, saturejka, libeček, tymián Mléko •nízkotučné tvarohy, • tavené a krájené nízkotučné sýry, nízkotučné jogurty, • zakysaná mléka, •tvarohové dezerty • Vejce •bílky lze používat v neomezeném množství, 1 vejce do pokrmu denně • •Ořechy a semena : nedoporučujeme • • Chronická pankreatitida a DM •Nutné příjem sacharidů kontrolovat •potraviny s nízkým glykemickým indexem •malnutrice - příjem sacharidů mírně snižujeme upravujeme medikaci •PAD, intenzifikovaný režim • MCT oil •Až 4x denně 15ml (tj. 1 polévková lžíce) •l polévková lžíce = 115 kcal • •pokud je MCT oil jediným zdrojem tuku, doplňujeme esenciálnimi mastnými kyselinami • •1 - 3 % z celkového energetického příjmu - kyselina linolová • MCT oil •Kyselina kapronová, kaprylová, kaprinová a laurová - C 8 - 12 •rozpustné ve vodě • vstřebávají se do portálního řečiště •k transportu do mitochondrie nepotřebují karnitin - snadná oxidace •energie 8,3 kcal = 34 kJ • • MCT oil •Metabolicky inertní - netvoří deriváty podobné eikosanoidům •Nevýhody : příliš rychlý rozklad, který převýší možnost utilizace Þ ketogeneze s metabolickou acidozou •Aterogenní efekt u zdravých, 15ml / hod - křeče v břiše a průjem - zrychlují motilitu tenkého střeva • • Obecná doporučení – klidová fáze •Zákaz alkoholu •Dostatečný přívod bílkovin 0,8 - 1g /kg hmotnosti/den malnutrice 1- 1,5 g/kg hm./den •lehká práce 1,5 - 2 g /kg hmotnosti/den •fyzická práce - špatná tolerance •Tuk - 20 - 25 % celkového energetického příjmu, nutná enzymatická substituce, maximálně 70-75g denně • • Obecná doporučení •Opatrně s konzumací vlákniny • •rozpustná ( fermentovaná) - zvyšuje viskozitu střevního obsahu a zpomaluje vstřebávání tuků a sacharidů • •nerozpustná ( nefermentovaná) - celulóza - zvyšuje množství stolice, i vylučování tuků • • Obecná doporučení •Jídlo podáváme 5 - 6 x denně • •Ne příliš horké ani studené - stimulace pankreatické šťávy • •Omezit koření, kávu a silný čaj - jejich větší množství stimuluje sekreci žaludeční šťávy •