Esotropie II. Hana Fraitová Bez výslovného souhlasu autora a MU je v rozporu se zákonem jakékoliv další šíření prezentace (kopírování, modifikace nebo využívání v jiných tištěných, elektronických publikacích) [USEMAP] Esotropie II. •Strabismus je odvozen od řeckého slova strabidzein – šilhati. •V některé literatuře se pro strabismus užívá název heterotropie. Je také odvozen od řeckého slova heteros – jiný, tropein – zahýbati •Strabismus = heterotropie = šilhání • [USEMAP] Esotropie II. •Definice strabismu: •Strabismus je stav, kdy při fixaci určitého předmětu do blízka nebo do dálky se osy vidění neprotínají v témže bodě. Je vždy přítomna větší nebo menší porucha JBV. Strabismus je porucha hlavně funkční, navenek provázená asymetrickým postavením očí. •Porucha paralelního postavení očí • • [USEMAP] Esotropie II. •Rozdělení strabismu: •Primární strabismus dělíme na: •latentní /heteroforie/ •manifestní /heterotropie/ - dělíme na: •konkomitantní /dynamický/ - esotropie, exotrpie, zvláštní formy •paralytický strabismus • •Sekundární strabismus •Sekundární strabismus vzniká na základě jiného primárního onemocnění. Projevuje se uchýlením oka z paralelního postavení. Primárním onemocněním mohou být všechna onemocnění, která zhoršují vidění a poruchu JBV. U dětí to může být retinopatie nedonošených, jednostranný šedý zákal, záněty, tumory, úrazy nebo odchlípení sítnice. V dospělosti se k tomu přidávají metabolické, degenerativní a cévní choroby. • • [USEMAP] Esotropie II. •Konkomitantní strabismus – znaky: odlišují konkomitantní strabismus od paralytického •pohyblivost očí - ve všech pohledových směrech volná •primární úchylka - stejná jako sekundární •nepřítomnost JBV - není obvykle přítomno •diplopie - není •anomální binokulární vidění - může být v některých případech /ARK/ • • [USEMAP] Esotropie II. •Primární úchylka •je úhel, který spolu svírají osy obou očí při fixaci vedoucím – nešilhajícím okem • •Sekundární úchylka •je úhel, který spolu svírají osy obou očí při fixaci podřízeným – šilhajícím okem • [USEMAP] Esotropie II. •Esotropie představuje nejčastější formu šilhání •Jde o stáčení jednoho nebo obou očí nasálním směrem •Vysoký výskyt amblyopie • • • [USEMAP] Méně obvyklé formy strabismu •Akutní konkomitující strabismus •Konsekutivní strabismus •Mikrostabismus •Cyklický strabismus • [USEMAP] Akutní konkomitující strabismus •Méně obvyklá forma esotropie •Bez patologie – vzniká u větších dětí •Příčinou je asi selhání okulomotorické rovnováhy •Po dočasném zakrývání jednoho oka obvazem nebo po větší fyzické, psychické zátěži •Jde o náhle vzniklý konvergentní strabismus s větší úchylkou a diplopií, která je ve všech směrech stejná •Motilita je ve všech směrech normální – nelze prokázat žádnou obrnu některého zevního okohybného svalu • [USEMAP] Akutní konkomitující strabismus •Léčba: •Konzervativní léčba se nedoporučuje •Pouze prizmata, polopropustný okluzor a čas! •Pokud se stav nelepší, má se do 6 měsíců od vzniku strabismu operovat • [USEMAP] Konsekutivní strabismus •Konsekutivní znamená doslova následný •Esotropie vzniká následně po chirurgické operaci divergentního strabismu (příliš radikální operační zákrok) nebo po konzervativní léčbě („přecvičení“) •Úchylka šilhání se změní z původní exotropie do esotropie •Pokud se operuje velká divergentní úchylka, bývá konsekutivní esotropie malého stupně (do +3°) dokonce požadována, aby se předešlo zpětné regresi uchýlky do exotropie [USEMAP] Konsekutivní strabismus •Teorie vzniku tohoto druhu šilhání jsou různé (fúzní teorie, fixační teorie, …) •Příčina konsekutivní esotropie může být v nekorigované nebo podkorigované hypermetropii (správná korekce refrakční vady může snížit úchylku šilhání) •U starších dětí a dospělých, které nemají už tak velkou plasticitu mozku může dojít k diplopii a to bezprostředně po operaci šilhání nebo s odstupem času [USEMAP] Konsekutivní strabismus •Vyšetření •Visus – pokud se vyvine jednostranná konsekutivní esotropie nebo pokud před operací měl pacient amblyopii, může se spolu s tímto typem šilhání objevit i amblyopie. Což by mělo vliv na vizus, který by byl snížený při čtení do blízka i do dálky. Může být i vyrovnaný – pokud střídá •Motilita – může být omezená, obzvláště u pacientů, kteří měli předózovanou operaci šilhání •Konvergentní souhyb – dobrý, pokud je malá úchylka šilhání •Konvergometr – lze změřit bb konvergence u malých úchylek šilhání •Zakrývací test – /dálka, blízko/ konvergentní úchylka při fixaci do blízka i do dálky stejná • [USEMAP] Konsekutivní strabismus •Synoptofor •u pacientů s konsekutivní esotropií fce spíše nejsou •Bg, Worth (blízko, dálka) – střídá (v případě amblyopie častěji fixuje lépe vidoucí oko) • [USEMAP] Konsekutivní strabismus •Léčba: •Správná korekce refrakční vady •Pokud se konsekutivní esotropie objeví následně po operaci, měla by být provedena pooperační ortoptická (event. v případě amblyopie pleoptická) léčba •Motilita (posilovat původně operací oslabený zevní přímý sval) •Dle ordinace lékaře se doporučuje operační řešení (nejméně půl roku od operace počkat na konečné postavení očí) •Důležitá úzká kooperace ortoptistky a strabologa [USEMAP] Konsekutivní strabismus •Exotropie vzniká následně po operaci konvergentního šilháni (po oslabující operaci na vnitřních přímých svalech) •Fyziologicky jsou očnice postaveny lehce divergentně (v dospělosti = tendence oči do exo) •Úchylka šilhání se změní z původní esotropie do exotropie •Pokud měl například pacient před operací horizontální úchylku +15° a ihned po operaci má paralelní postavení očí, je zde poměrně velké riziko, že se mu postupem času objeví z důvodu špatné binokulární spolupráce manifestní diveregentní úchylka – tedy konsekutivní exotropie (mění se disociovaný vergenční tonus z konvergentního do divergentního tonusu) [USEMAP] Konsekutivní strabismus •Začátek konsekutivní exotropie může být až v pubertálním nebo časně presbyopickém věku pacienta navzdory tomu, že operaci šilhání pacient podstoupil už v raném dětství •Zpočátku se exotropie u těchto pacientů objeví večer (únava), postupem času se ale úchylka manifestuje i během dne a stává se konstantní •U některých pacientů je výrazně omezená schopnost konvergence (dokonce není možná vůbec) •Faktem je, že se postupem času tento typ šilhání ještě více zhoršuje (kosmetický handicap-úchylka šilhnání se ještě více zvětšuje) • • [USEMAP] Konsekutivní strabismus •U starších dětí, které nemají už tak velkou plasticitu mozku může dojít k diplopii a to velmi brzy po operaci šilhání •Spontánní změna z esotropie do konsekutivní exotropie může vzniknout i bez předchozí chirurgické operace • • [USEMAP] Konsekutivní strabismus •Mechanismus vzniku spontánní konsekutivní exotropie je velmi podobný jako u pooperační exotropie (je velmi obtížné tyto dva druhy klinicky odlišit) •Predisponujícím faktorem této spontánní exotropie – korekce hypermetropie v pozdějším věku (např. pacient má malou konvergentní úchylku šilhání při akomodativní esotropii – plná hypermetropická korekce) •Tato korekce sníží pacientovo akomodační úsilí a důsledkem je ztráta synergistického konvergenčního úsilí- projeví se rozvojem konsekutivní exotropie • [USEMAP] Konsekutivní strabismus •Dalším predisponujícím faktorem může být: onestabilní anomální retinální korespondence oslabá nebo velmi slabá fúze •Pacient ve stresu nebo unavený (nejprve večer, poté i během dne) • • [USEMAP] Konsekutivní strabismus •Vyšetření •u pacientů s konsekutivní exotropií – omezené JBV, konvergence •Visus – jednostranně snížený při čtení do blízka i do dálky, pokud se spontánně vyvine jednostranná konsekutivní exotropie nebo před operací měl pacient amblyopii •Motilita – může být omezená, obzvláště u pacientů, kteří již dříve podstoupili oslabující operaci šilhání •Konvergentní souhyb – může být omezená konvergence •Konvergometr – můžeme změřit i bbk – dle stavu oslabeného svalu •Zakrývací test – /dálka, blízko/ divergentní úchylka při fixaci do blízka i do dálky • [USEMAP] Konsekutivní strabismus •Synoptofor •u pacientů s konsekutivní exotropií jsou v různé míře oslabeny binokulární funkce (oslabenou SPP nebo fúzi nebo stereopsi). •Pokud se ale objeví amblyopie, můžeme předpokládat utlumování amblyopického oka. •Bg, Worth (blízko, dálka) – dle stavu JBV • • • [USEMAP] Konsekutivní strabismus •Léčba: •Konzervativní oOrtoptické cvičení tohoto druhu šilhání směřujeme ke zlepšení relativní konvergence, zbytků binokularity a ke stabilizaci (příp. zmenšení) úchylky šilhnání oAntikorekce (rozptylky vyvolají akomodační konvergenci a tím zmenší divergentní úchylku) •Chirurgická •Důležitá úzká spolupráce ortoptistky a strabologa • [USEMAP] Konsekutivní strabismus •Diplopie u konsekutivního strabismu závisí na stavu JBV před operací •Bez sítnicové korespondence – není • [USEMAP] Mikrostrabismus •Kosmeticky nenápadný strabismus s úhlem do 5 st., s HARK s lehkou nebo těžkou amblyopií s centrální nebo excentrickou fixací •Nejčastěji je úchylka konvergentní, ale může být i divergentní • •Primární •Sekundární – vzniká po operaci velké úchylky • o [USEMAP] Mikrostrabismus •Rozdělení mikrostrabismu podle Langa: •primární konstantní – je charakterizován původními - vrozenými senzorickými změnami (ARK, amblyopie) •primární dekompenzovaný – na bázi primárního mikrostrabismu se vyvine strabismus s velkým úhlem šilhání - hypermetropie, exces konvergence, velká amblyopie •sekundární – konsekutivní – vznik po terapii strabismu s větším úhlem (chirurgická, konzervativní), nelze vyloučit výchozím stavem byl PM [USEMAP] Mikrostrabismus •Vyšetření •postavení očí – nepatrná úchylka, může být přehlédnutelná •Visus – může být v normě, ale pokud je přítomna amblyopie, tak bude snížený u tupozrakého oka, je stejný do dálky i do blízka •Motilita – volná •Konvergentní souhyb – často v normě •Konvergometr – u sekundárního může být vyš. omezeno •Zakrývací test – /dálka, blízko/ nepatrná úchylka, může být přehlédnutelná, úhel úchylky stejný do dálky i do blízka • [USEMAP] Mikrostrabismus •Synoptofor •SP – udává = bude HARK •Fúze I – max = paramakulární •Fúze II – není [USEMAP] Mikrostrabismus •Léčba: •Mikrostrabismus je s HARK - do stabilního HARK už nezasahujeme •Maximálně pleoptická léčba [USEMAP] Cyklický strabismus •Méně častá forma šilhání (,,alternate-day esotropia'') •Úchylka se opakuje pravidelně – nejčastěji v intervalech 48 hodin •(nemusí být pravidelně v cyklu 48 hodin) •48 hodin má dítě oči paralelní •48 hodin obvykle jedno oko šilhá •Úchylka šilhání je velká •Může nastat téměř v každém věku •Cyklický strabismus je obvykle získaný •Méně často bývá cyklický strabismus spojován s úrazy nebo s chirurgickým zákrokem •Cyklická esotropie je obvykle progresivní a ve většině případů se stane konstantní po dobu několika měsíců či let, nebo může odeznít • [USEMAP] Cyklický strabismus •Diplopie se u dětí u cyklického strabismu často nevyskytuje (jde o velkou úchylku šilhání) •Pacienti v pozdějším věku, již nejsou schopni diplopii potlačit •V ,,nešilhavém'' mezidobí je postavení očí paralelní • • • • [USEMAP] Cyklický strabismus •Etiologie poruchy je stále předmětem diskusí •Spojuje se s alternací v dominanci hemisfér, ale byl také pozorován v souvislosti s cévami, zánětlivými a traumatickými afekcemi CNS •V posledních letech se cyklický strabismus stále více spojuje s patologií binokulárních rytmů (,,vnitřních hodin''), o které se zajímá spousta dalších oborů – psychiatrie • [USEMAP] Cyklický strabismus •Vyšetření •Visus – blízko/dálka – i ve fázi šilhání v normě •Motilita – ve fázi šilhání/nešilhání je motilita volná •Konvergentní souhyb • - ve fázi šilhání konvergence může váznout • - ve fázi nešilhání je symetrický souhyb •Konvergometr – ve fázi šilhání nelze •Zakrývací test – /dálka, blízko/ • - ve fázi šilhání bude přítomná úchylka • - ve fázi nešilhání bude negativní do dálky i do blízka, paralelní postavení [USEMAP] Cyklický strabismus •Synoptofor •V souvislosti s velikostí úchylky může být u cyklického strabismu přítomen útlum OD/OS •Bg – /blízko, dálka/ ve fázi šilhání útlum OS/OD •Worth – /blízko, dálka/ ve fázi šilhání útlum OS/OD •Hering Bielschowského test – NRK • [USEMAP] Cyklický strabismus •Léčba: •Problematická •Konzervativní terapie je bez efektu •Optimální korekce refrakční vady •Někdy pomůže operace • [USEMAP] • • • •Děkuji za pozornost [USEMAP]