Exotropie Hana Fraitová Bez výslovného souhlasu autora a MU je v rozporu se zákonem jakékoliv další šíření prezentace (kopírování, modifikace nebo využívání v jiných tištěných, elektronických publikacích) [USEMAP] Exotropie •Strabismus je odvozen od řeckého slova strabidzein – šilhati. •V některé literatuře se pro strabismus užívá název heterotropie. Je také odvozen od řeckého slova heteros – jiný, tropein – zahýbati •Strabismus = heterotropie = šilhání • [USEMAP] Exotropie •Definice strabismu: •Strabismus je stav, kdy při fixaci určitého předmětu do blízka nebo do dálky se osy vidění neprotínají v témže bodě. Je vždy přítomna větší nebo menší porucha JBV. Strabismus je porucha hlavně funkční, navenek provázená asymetrickým postavením očí. •Porucha paralelního postavení očí • [USEMAP] Exotropie •Rozdělení strabismu •Primární strabismus dělíme na: •latentní /heteroforie/ •manifestní /heterotropie/ - dělíme na: •konkomitantní /dynamický/ - esotropie, exotrpie, zvláštní formy •paralytický strabismus • •Sekundární strabismus •Sekundární strabismus vzniká na základě jiného primárního onemocnění. Projevuje se uchýlením oka z paralelního postavení. Primárním onemocněním mohou být všechna onemocnění, která zhoršují vidění a poruchu JBV. U dětí to může být retinopatie nedonošených, jednostranný šedý zákal, záněty, tumory, úrazy nebo odchlípení sítnice. V dospělosti se k tomu přidávají metabolické, degenerativní a cévní choroby. • [USEMAP] Exotropie •Konkomitantní strabismus – znaky •odlišují konkomitantní strabismus od paralytického •pohyblivost očí - ve všech pohledových směrech volná •primární úchylka - stejná jako sekundární •JBV - není obvykle přítomno •diplopie - není •anomální binokulární vidění - může být v některých případech /ARK/ • [USEMAP] Exotropie •Primární úchylka •je úhel, který spolu svírají osy obou očí při fixaci vedoucím – nešilhajícím okem • •Sekundární úchylka •je úhel, který spolu svírají osy obou očí při fixaci podřízeným – šilhajícím okem • [USEMAP] Exotropie •Strabismus divergens /exotropie/ •Méně častý výskyt – asi 25 % všech strabismů •Divergentní strabismus dynamické povahy, osy vidění obou bulbů se rozbíhají – rohovkový reflex šihajícího oka směřuje v různém rozsahu nazálně • [USEMAP] Exotropie •Strabismus divergens /exotropie/ •Obvykle vzniká v pozdějším věku dítěte než konvergentní strabismus •S přibývajícím věkem se zmenšuje „hypertonus konvergence“ – převaha vlivu podporující divergenci •Při náhle vniklé exotropii – nutné oftalmologické, neurologické a další specializované vyšetření – teprve potom můžeme zahájit ortoptické (pleoptické) cvičení •Začíná jako intermitentní /občasný, střídavý/ – hned léčit, aby nepřešel do konstantního /neměnný, stálý/ [USEMAP] Exotropie •Kongenitální forma exotropie s konstantní velkou úchylkou provázenou omezením addukce •Bývá ve spojení s kraniofaciálními malformacemi a neurologickým postižením •Mezi kongenitálními strabismy kojenců je výrazně méně zastoupena než kong. esotropie •Amblyopie se zde však objevuje obdobně • [USEMAP] Exotropie •Základní formy divergentního strabismu •Základní (bazální) •Insuficience konvergence •Exces divergence • [USEMAP] Základní (bazální) exotropie •Základní (bazální) divergentní strabismus • •Tvoří asi polovinu všech divergentních strabismů •Obvykle vzniká v pozdějším věku dítěte než konvergentní strabismus •Úchylka bývá velká /víc jak - 10°/ •Úchylka stejná do blízka i do dálky •Obvykle s lehkou tupozrakostí •Refrakce – emetropie, hypermetropie, myopie •Bývá NRK •Hyperfunkce obou dolních šikmých svalů – někdy •Základní exotropie může být: jednostranná (obvykle lehká amblyopie na uchýleném oku) i alternující (většinou V na obou očích dobrý) • [USEMAP] Základní (bazální) exotropie •Jednostranná exotropie •může být spojena s amblyopií strabujícího oka •Ve většině případů bývá NRK •ARK se málokdy prokáže /při pozdním vzniku této formy šilhání bývá JBV již pevně zakotvené/ •při déle trvající deviaci bývá spojena se sekundární vertikální složkou úchylky, poruchou motility /anatomické změny ze stálé kontrakce zevního přímého svalu/ • [USEMAP] Základní (bazální) exotropie •Střídavá exotropie •zraková ostrost stejná na obou očích •při velké úchylce je střídavá suprese – není tedy podmínka pro vznik ARK [USEMAP] Základní (bazální) exotropie •Vyšetření •Visus – u střídavé exo vyrovnaný ODS 6/6, u jednostranné exo může být spojený s lehkou amblyopií - stejný do dálky do blízka •Motilita – volná ve všech směrech; u velkých úchylek šilhání možná hyper fce dolních šikmých svalů •Konvergentní souhyb – nesouměrný •Konvergometr – insuficience konvergence •Zakrývací test – střídavá exo úchylka; jednostranná exo úchylka [USEMAP] Základní (bazální) exotropie •Synoptofor – v přístrojovém prostoru mohou být binokulární fce • ov reálném prostoru pacient alternuje, nebo fixuje pouze neuchýleným okem ostav JBV záleží na době vzniku divergentní strabismu oplatí pro oba případy základní exotropie [USEMAP] Základní (bazální) exotropie •Bagoliniho skla •do dálky /do blízka – alternuje •Worthova světla •do dálky /do blízka – alternuje •HB test – NRK, může být bez korespondence u alternující exotropie • [USEMAP] Základní (bazální) exotropie •Léčba •Při léčbě se doporučuje použít antikorekci: •U hypermetropie •sférickou vadu podkorigujeme o +3,0 Dpt •astigmatismus korigujeme plně •U myopie •sférickou vadu plně korigovat •astigmatismus korigujeme plně •U emetropie •max do -1,0 Dpt •Ortopticko – pleoptická terapie •Pleoptika – pokud je přítomna amblyopie – aktivní a pasivní pleo •Ortoptika – cvičení konvergence, svalový trenažér /při kontrakci ZP svalů/, cvičení kladné šířky fúze v přístrojovém prostoru /obr. F I z důvodu paramakulárních fcí/ nebo v reálném prostoru /prizmata/ •Chirurgická terapie • • • [USEMAP] Insuficience konvergence •Insuficience konvergence •Ze základních 3 forem divergentního strabismu se vykytuje nejpozději – kolem 18. roku života /již je ukončeno období zvýšeného tonu konvergence v dětství/ [USEMAP] Insuficience konvergence •Vyznačuje se větší úchylkou do blízka než do dálky •Blízký bod konvergence se nachází ve větší vzdálenosti než 8 cm •Oftalmologické vyšetření je v normě •V počátečních stadiích /ještě při nevýrazné úchylce/ se projevují astenopické obtíže /při čtení ve spojení s minimální diplopií vyvolávají slzení, únavu/ •Pokud je dostatečná fúzní rezerva – pacient nepociťuje žádné obtíže [USEMAP] Insuficience konvergence •Vyšetření •Visus – vyrovnaný • - stejný do dálky/do blízka •Motilita – volná •Konvergentní souhyb – asymetrický •Konvergometr – blízký bod konvergence bude víc jak 8 cm •Zakrývací test – do dálky negativní /i malá exo/, do blízka větší exo úchylka [USEMAP] Insuficience konvergence •Synoptofor •SPP – spojí, udrží •FI, FII, FIII – je •Stereopse – jemná •Šířka fúze – kladná ŠF je malá nebo nedostatečná •Bagoliniho skla •do dálky – norma •do blízka – střídá; zkřížená diplopie u divergentního strabismu /vidí 2 světla pod zkřížením = NRK 18 let a víc/ •Worthova světla •do dálky – norma / do blízka – střídá; 5 světel zkříženě •HB test – NRK •Lang test – neudává (test do blízka) • • • • [USEMAP] Insuficience konvergence •Léčba •Zahrnuje především každodenní cvičení konvergence: domácí prostředí, ortoptická cvičebna •Doma – cvičení konvergence /tužka/ •Cvičebna – cvičení na přístrojích nácvik konvergence a rozšířit kladnou šířku fúze /konvergens trenažér, synoptofor, prizmata, stereoskop, Diploskop – slouží k cvičení poruch symetrického postavení očí do blízka a k nácviku správného poměru akomodace a konvergence – předloha obvykle ze 3 písmen, vidí 2 písmena jedním okem = diplogram; LES, OD LE, OS ES, v relativní divergenci při zaostření vidí LEES/ •Dodržování správné vzdálenosti a osvětlení při práci na blízko a na počítači [USEMAP] Exces divergence •Exces divergence •Vyznačuje se větší úchylkou do dálky než do blízka •Vzniká v předškolním věku •Za jeho příčinu se pokládá zvýšená inervace divergence •Do dálky je výrazná exotropie – jednostranná nebo alternující •Tento typ strabismu se projevuje jen na větší vzdálenost a při velké disociaci při vyšetření na synoptoforu •ED lze přehlédnout při běžném vyšetření na vzdálenost 5 nebo 6 m /ambulance, cvičebna/ •Do blízka bývají oči obvykle paralelní s určitým stupněm BV • • • • [USEMAP] Exces divergence •Vyšetření •Visus – vyrovnaný ODS 6/6 •Motilita – volná •Konvergentní souhyb – v normě •Konvergometr – norma 5 cm •Zakrývací test •do dálky – zde se exces divergence vždy projeví výrazná exotropie – jednostranná nebo alternující •do blízka - zde se exces divergence vždy projeví bývají oči obvykle paralelní [USEMAP] Exces divergence •Synoptofor •SPP – může spojit, častěji střídá •FI – může být, ale často bývá nestabilní nebo již střídá = max paramakulární obrazy, dívá se do dálky v přístrojovém prostoru •Lang test I, II – norm, stereotest do blízka •Bagoliniho skla •do dálky – alternuje, útlum při jednostranné exo (ED se může projevit až při pohledu do velké dálky /okno/) - na 5m, 6m bez patologie •do blízka – norma •Worthova světla – velká disociace (větší než Bg) •do dálky – alternuje, útlum u jednostranné exo •do blízka – norma •HB test – NRK • • • [USEMAP] Exces divergence •Léčba •Předepsání antikorekce (max – 1,0 Dpt) terapeutická pomůcka, rovnají oči do dálky •Antikorekce nutí pacienta s ED stimulovat synkinetickou konvergenci a oči získávají rovnější postavení do dálky [USEMAP] Exces divergence •Chirurgická léčba •Pokud konverguje – oslabení /retropozice/ zevních přímých svalů •Pokud nekonverguje – resekce vnitřních přímých svalů • [USEMAP] Exces divergence •Ortoptická léčba •Nácvik, posilování konvergence, posílení vnitřních přímých svalů, cvičení šířky fúze •Doma •cvičení konvergence /díra v dlani, tužka/ •Cvičebna •nácvik konvergence – konvergens trenažér, nácvik s fixačním předmětem /tužky, prst, malý poutač/ •posílení vnitřních přímých svalů – svalový trenažér •Cvičení kladné šířky fúze – stereoskop, prizmata v prostoru • •!synoptofor – navozuje optické nekonečno – úchylka manifestuje! [USEMAP] Exces divergence •Edukace •správně a opakovaně edukovat rodiče o důležitosti a nutnosti cvičení, nošení antikorekce, okluze a to vše pravidelně a především každodenně •Jak po zlepšení stavu, tak dál provádět udržovací cvičení •Možné riziko návratu postavení očí do původního stavu • • [USEMAP] • • • •DĚKUJI ZA POZORNOST • [USEMAP]