Epidemiologická metoda práce. MUDr. František BEŇA Úvod • Epidemiologie - odvětví lékařské vědy zabývající se studiem výskytu a determinant se zdravím spjatých stavů v populaci a aplikací těchto poznatků při řešení zdravotních problémů. • Historicky vývojový posun v definici od výlučného zaměření na infekční choroby po dnešní stav oboru. Dělení epidemiologie • obecná epidemiologie, zabývající se metodologií práce a obecnými epidemiologickými zákonitostmi rozložení (distribuci) a příčinami (determinanty) frekvence nemocí v populaci • speciální epidemiologie konkrétních nemocí. • klinická epidemiologie, která se zabývá konkrétní klinickou aplikací poznatků obou předchozích a posuzováním výstupů klinických testů. Infekční epidemiologie • Studuje povahu nákaz, příčin a podmínek jejich vzniku a šíření v lidské populaci, nebo přenosných na člověka v procesu šíření nákazy. • Základní článek epidemického procesu: – Zdroj (nemocný člověk, nebo zvíře) – Mechanizmus přenosu – Vnímavý jedinec + podmínky společenské a přírodní Neinfekční epidemiologie • Předmětem zájmu není jedinec ale zkoumání populace, která je vymezena určitou skupinou lidí (nemocných a zdravých). • Pohlíží na nemoci jako na soubor aspektu. Jedná se o skupinový přístup. • Studuje příčiny a podmínky pro vznik hromadných jevu a navrhuje opatření Metoda práce • Metoda (z lat. methodus) = způsob, jak získat a vyjádřit vědecké poznatky a jak s nimi zacházet. • Metodika = technika, způsob výkonu určité vědecké činnosti v procesu získávání poznatků. • Způsoby získávání vědeckých poznatků: – Metody empirické (cílem je získat objektivní data nebo údaje - pozorováním, pokusem, měřením) – Metody racionální (vyhodnocení získaných dat indukce, dedukce, analýza, srovnávání...) Epidemiologická metoda práce • Vychází ze zásad obecné metodologie základním postupem je statistický rozbor, zahrnující metody objasňování příčinnosti, správnou manipulaci s kvalitativními i kvantitativními veličinami. • Důležitý je správný výběr diagnostického nebo jiného vyšetřovacího testu, který splňuje kritéria: 1. Hodnověrnost (musí odpovídat skutečnosti) 2. Opakovatelnost s dostatečnou přesností 3. Jednoduchost provedení 4. Schopnost specifického odlišení Epidemiologická metoda práce umožňuje: • Studovat historii zdraví společnosti, dynamiku výskytu nemocí, změn jejich charakteru a na základě těchto znalostí vyslovovat prognózu a připravovat projekty dalšího směru vývoje. • Měřit zdraví a nemoc v příslušných podmínkách a definovaných pojmech. • Poznat jednotlivé nemoci a jejich průběh, identifikovat příslušné symptomy. • Hodnotit činnost a účinnost zdravotnických služeb a opatření. • Pátrat po příčinách nemocí a podmínkách zdraví. Hodnověrnost (validita) • Pomáhá zjistit skutečnou vlastnost jevu. 1. Senzitivita – schopnost diagnostického testu dát pozitivní odpověď tehdy, je-li vyšetřovaná osoba skutečně pozitivní (je nositelem příslušného znaku). (Vyšší senzitivita = méně skutečně pozitivních nebo nemocných unikne). Výhodná metoda pro depistáž. 2. Specifita – schopnost testu (vyšetření) dát negativní odpověď tehdy, kdy vyšetřovaná osoba není nositelem hledaného znaku. (Vyšší specifita = méně falešně pozitivních výsledků). Vhodný test pro detekci. Typy diagnostických testů 1. Test vysoce citlivý a naprosto specifický. Jediným vyšetřením rozdělí populaci na zdravé a nemocné. Každý pozitivní je zároveň nemocný a naopak každý nemocný je zároveň pozitivní. T = N 2. Test absolutně necitlivý a nespecifický. 3. Test naprosto citlivý a málo specifický. Každý nemocný je pozitivní ale neplatí to naopak. Některý pozitivní jsou zdraví. Vyhledá všechny nemocné v dané populaci. T N N T 4. Test naprosto specifický ale málo citlivý. Každý pozitivní je nemocný ale není tomu naopak. Některý nemocný nejsou pozitivní. Podchytí pouze jednotlivé případy v populaci za účelem léčení bez ohledu, že mnoho nemocných není zachyceno testem. TN Možnost využití screeningu • Základní princip: – Časná detekce nemoci před rozvojem klinických příznaků zlepší prognózu, protože včas zahájená léčba bude efektivnější. – U osoby pozitivně testované – nutné další dg vyšetření k určení, zda je skutečně nemocná. • Předpoklad nemoci vhodné pro screening: – Závažnost – Včasná léčba výhodnější (snížení nemocnosti a úmrtnosti než u léčby zahájené při manifestaci) – Prevalence preklinického stádia v populaci vysoká Fáze pracovní metody • Deskriptivní – popisuje situaci • Analytická – prověřuje situaci • Experimentální – ověřuje příčinnou souvislost • Závěr – aktivní výstup Řeší aktuální situaci Má preventivní charakter Deskriptivní epidemiologie 1. studuje rozšíření nemocí (jakýchkoliv jevů) a srovnává jejich výskyt v různých kategoriích obyvatelstva 2. na základě získaných údajů formuluje pracovní hypotézy 3. stanovuje frekvenci jevů v populaci a hledá dynamiku jejich změn Využívá demografických údajů (statistické ročenky, výkazy lékařské služby, informace SZO, statistiky zdravotních pojišťoven, statistiky rizikových povolání..) Analytická epidemiologie • Třídí jevy podle pohlaví, veku, lokality, času, metodou retrospektivní či prospektivní. • Prověřuje hypotézy postavené v deskriptivní fázi. • Zdroj nových hypotéz, které se opět prověřují a následuje ev. návrat do 1. etapy pro získání dalších údajů. Experimentální epidemiologie • Sleduje ve velkých skupinách obyvatel oprávněnost hypotéz a ověřuje závěry z analytické epidemiologie určitým zásahem do dané situace. • Potvrzuje příčinnou souvislost - příčina vždy předchází následek. Typy epidemiologických studií 1. Deskriptivní a) Jednotlivec  Kasuistiky  Série kasuistik b) Populace  Korelační studie Typy epidemiologických studií 2. Analytické a) Prospektivní studie kohortové b) Retrospektivní studie (case control) c) Průřezové d) Ekologické Typy epidemiologických studií 3. Experimentální a) Klinicky kontrolované studie b) Preventivní intervenční Deskriptivní studie • Zaměřená na popis obecných charakteristik rozložení onemocnění v populaci ze zaměřením na: – zvláštnosti osob a jevů – charakteristiky kopírující místo, kde se jev vyskytuje a čas (doba výskytu) – jiné okolnosti • Cílem v medicíně je ukázat vztah a souvislost mezi životními podmínkami, nemocí a smrtí a důsledky způsobené výše uvedenými charakteristikami. • Třídí a hodnotí údaje o nemocnosti a úmrtnosti na danou nemoc. • Kdo?, kdy?, kde? (ev. jak?) Kasuistika (série kasuistik) • Popisuje charakteristiky jednoho pacienta (skupiny pacientů) s podobnou diagnosou • Zaznamenává nezvyklé projevy či části anamnézy pacienta – často vede k formulaci hypotézy. • Důležité propojení klinické medicíny a epidemiologie - mohou prezentovat první klíčové poznatky v identifikaci nových onemocnění nebo nepříznivých následků expozice. Korelační studie • Data získávána a vyhodnocována z vlastní populace. • Srovnává výskyt nemoci (jevu) ve vztahu k různým faktorům (věk, pohlaví, doba působení RF, konzumace určitých produktů, užívání léků atd..), • Korelace = porovnání: 1. Mezi rozdílnými skupinami (muži – ženy) ve stejném časovém období 2. Data z jedné skupiny (muži) ale porovnána ve dvou rozdílných časových intervalech Analytické studie • Studie kohortová - prospektivní, porovnává incidenci nemoci, známe příčinu hledáme následek (incidenční) • Studie případů a kontrol - retrospektivní, (historická metoda) známe následek hledáme příčinu • Průřezové studie - náhodný výběr ze základní populace zaměřený na přítomnost nebo nepřítomnost expozice rizikovému faktoru a nemoci ve stejnou dobu (prevalenční) Studie kohortová prospektivní Neexponovaní Exponovaní Zdraví Zdraví Čas Nemocní Nemocní Studie retrospektivní (case control) Zdraví Nemocní Neexponovaní Neexponovaní - Čas Exponovaní Exponovaní Experimentální studie Výzkumníci mají kontrolu nad tím, kdo je (nebo není) exponován RF v průběhu vyšetřování  Klinicky kontrolovaná studie:  Zjišťuje efekt specifické léčby na pacienta ve smyslu potlačení symptomů, snížení rizika smrti, invalidity či jiných komplikací  Preventivní (intervenční) studie:  Zjišťuje efekt preventivního opatření na jedince bez daného onemocnění. Sleduje redukci rizika. Cíle epidemiologických studií • Objasnění etiologie nebo charakteristik nemocí. • Ověření hypotéz konstruovaných na základě popisu empiricky získaných dat. • Zjištění racionálních podkladů pro možný preventivní nebo terapeutický zásah. Epidemiologická surveillance • Program epidemiologické bdělosti, komplexní pojetí epidemiologické práce. • Definice: Jedná se o studium nemoci jako dynamického procesu, včetně ekologie původce nákazy, studium zevních podmínek prostředí a všech mechanismů, které se uplatňují v procesu šíření nákazy v daném rozsahu. Základní rysy surveillance • Komplexnost. Zachycení existence nákazy ve všech formách výskytu (klinické onemocnění, atypický, inaparentní průběh) Určení všech faktorů které mohou její výskyt ovlivňovat • Soustavnost Dlouhodobé sledování k objektivizaci závěrů s maximálním omezením (odstraněním) náhodných a systémových chyb v procesu poznávání. Prvky surveillance a) Sledování demografických údajů a podmínek zevního prostředí b) Hlášení nemocnosti a úmrtnosti. c) Epidemiologické šetření d) Shromažďování klinických poznatků. e) Výsledky laboratorních vyšetření. f) Epidemiologické studie (imunologické přehledy) g) Ekologické studie. h) Spolupráce s veterinární službou i) Informovanost a výměna zkušeností mezi pracovními týmy Systém epidemiologické bdělosti • Rozsah infekcí pro tento systém je stanoven ve Vyhlášce Mzd č. 473/2008 Sb. Pro poskytovatele zdravotní péče: a) Upravuje shromažďování údajů o infekcích, způsob a lhůty jejich hlášení. b) Laboratorní dg., epidemiologické šetření, druh a způsob provedení protiepidemických opatření. c) Podává základní charakteristiku, klinickou definici a klasifikaci infekčních onemocnění. Boj proti přenosným nemocem (podle zákona 258/2000 Sb) Izolace • Oddělení fyzické osoby, která onemocněla infekční nemocí nebo jeví příznaky tohoto onemocnění, od ostatních fyzických osob. • Podmínky izolace musí s ohledem na charakter přenosu infekce zabránit jejímu přenosu na jiné fyzické osoby, které by mohly infekční onemocnění dále šířit. Karanténa • Oddělení zdravé fyzické osoby, která byla během inkubační doby ve styku s infekčním onemocněním nebo pobývala v ohnisku nákazy (dále jen "fyzická osoba podezřelá z nákazy"), od ostatních fyzických osob a lékařské vyšetřování takové fyzické osoby s cílem zabránit přenosu infekčního onemocnění v období, kdy by se toto onemocnění mohlo šířit. Lékařský dohled • Fyzická osoba podezřelá z nákazy je povinna v termínech stanovených prozatímním opatřením poskytovatele zdravotních služeb nebo rozhodnutím příslušného orgánu ochrany veřejného zdraví docházet k lékaři na vyšetření nebo se vyšetření podrobit, popřípadě sledovat podle pokynu příslušného orgánu ochrany veřejného zdraví po stanovenou dobu svůj zdravotní stav a při objevení se stanovených klinických příznaků oznámit tuto skutečnost příslušnému lékaři nebo příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví. Zvýšený zdravotní dozor • Lékařský dohled nad fyzickou osobou podezřelou z nákazy, které je uložen zákaz činnosti nebo úprava pracovních podmínek k omezení možnosti šíření infekčního onemocnění. Imunologické přehledy • Nejužívanější forma epidemiologických studií, založená na sledování a hodnocení biologické odpovědi organizmu. Kožní testy (tuberkulínový test) Serologické přehledy • Umožňují získat objektivnější obraz o imunologické situaci populace a tím doplnit obraz o nemocnosti a její dynamice. • Mohou upozornit na potenciální nebezpečí inaparentních infekcí, připravit podklady pro imunizační akce a hodnotit jejich účinnost. Serologické přehledy • Orientační – jednorázová šetření, zda určitá protilátka je či není v neznámem terénu příslušné populace lidí a zvířat • Opakované přehledy – informují o změnách v průběhu času. • Longitudinální přehledy – opakované studie prospektivního charakteru, přispívají ke znalosti epidemiologie přenosných nemocí. Význam sérologických přehledů • Plánovat očkování a vyhodnotit jeho účinnost • Řešení zdravotnických problému většího rozsahu – Odhaluje nedostatky v profylaxi jednotlivých infekcí – Zjištěním dynamiky imunologického profilu odhaduje trendy rizika infekce – Umožňuje říci konečné slovo o úspěchu eradikace určitého onemocnění Význam sérologických přehledů • Prohlubuje znalosti epidemiologie nemoci (objasňování procesů šíření nákazy, cykličnost nemoci i klinicky přenosných onemocnění, sledování protilátkové odpovědi a jejích změn v průběhu nemoci). • Součást epidemiologických studií – např. kontrolovaný pokus s vakcínou. • Mohou pomoci při objevení nové nemoci. • Řešit v budoucnu otázky, na které dnes neznáme ještě odpověď. Eradikace x Eliminace • Eradikace - stav globálního vymýcení patogenního agens s následným celosvětovým vymizením příslušného infekčního onemocnění (Variola 26.10.1979). • Eliminace nákazy - stav trvalého teritoriálního přerušení procesu šíření nákazy. Výskyt sporadicky zavlečených onemocnění je možný (1960- POLIO,1969- Difterie). Použitá literatura: • B. Ticháček: Epidemiologická metoda a její aplikace (Avicenum, zdravotnické nakladatelství Praha, 08/018-89). • J. Šejda a spol.: Principy obecné epidemiologie (Avicenum, zdravotnické nakladatelství Praha, 08-038-87). • B. Burianová a kol. Epidemiologie učebnice pro lékařské fakulty (Avicenum, zdravotnické nakladatelství Praha, 08-038-81). • A. ŽÁČEK: Metody studia zdraví a nemocí v populaci (Avicenum, zdravotnické nakladatelství Praha, 08-007-84). • V. JANOUT: Epidemiologické studie (Institut pro další vzdělávaní pracovníků ve zdravotnictví v Brně, ISBN 80-7013-224-8)