Dieta a nutriční terapie u IBD, SBSy, malabsorpce, ileostomie, gastrektomie. logo_med FN Brno_modra_obdelnik.jpg MUDr. Milan Majerník, 8.3.2021 Přirozený průběh nemoci ¨Ulcerozní kolitida – intermitující ¨Crohnova choroba – chronicky aktivní a rekurentní čas Přirozený průběh nemoci Ulcerozní kolitida – klidové stadium nutričně vyrovnaný stav BEZ MALNUTRICE Ulcerozní kolitida – relaps ulcerozní stadium Exudativní enteropatie ( alb, Ig) Septický stav STRESOVÁ MALNUTRICE (dehydratace, minerálový rozvrat) OLYM0008 OLYM0011 Přirozený průběh nemoci Crohnova choroba – chronicky aktivní crohn tenkého střeva 2 Deficit energie a proteinů MARANTICKÁ MALNUTRICE Kopie - P1210002 UC vředy 2 Kopie Kopie - P6050009 Místa a rozsah postižení GIT UC PA170028 Fe Fe Alb, Ig H2O Fe Alb,Ig Minerály, st. prvky H2O Místa a rozsah postižení GIT CD PA170026 Žl. Kyseliny Tuky ADEK Vit B12 Ca C, T, B Ca, Mg, K Stop. prvky Fe Vitaminy alb, Ig Fe vit B12 dysfagie Fe minerály H2O alb, Ig Dietní zvyklosti pacientů s IBD PA170005 nesnášenlivost či chybné dietní doporučení mléko a mléčné výrobky ovoce a zelenina polysacharidy vláknina maso tuky, vejce deficity vit D, B12, A, E, Ca, Fe, stop. prvků, vlákniny, SCFA, Kcal, AK www.crohns.cz UC – anketa nevhodné potraviny: kachna, paochoutková salát, broskve, jablka, pomeranče, papriky, celer, zelí, hrách fazole, čička, vlašské ořehcy, plísňové sýry, chléb, rýže turecká, rozpustná káva, ovocné džusy, pivo, víno, kola, destiláty tolerované: brmabory, bílé pečivo, piškoty, knedlíky těstoviny, ovesné vločky, šunka, vnitřnosti játra, vařené a dušené maso, kuře, křálík, vejce, tvaroh, sýr eidam a ementál, špenát, mrkev, acidofilní a zakysané mléko, Terapie a nutriční stav u IBD ¨Aminosalicyláty – deficit folátů ¨Glukokortikoidy – ovlivnění metabolismu C, T, B, Ca-P - katabolismus ¨Azathioprin, CsA, MTX - nechutenství ¨Antibiotika – změna střevní mikroflóry ¨Resekční výkony – syndrom krátkého střeva ¨ ¨ Výskyt podvýživy u IBD -shrnutí ¨UC v remisi bez malnutrice ¨UC relaps – dle rozsahu postižení (rektální – 0 nebo sideropenie, levostranný - sideropenická anemie, totální – hypoalbuminemie, stresová malnutrice, závažný stav) ¨ ¨CN výskyt marantické podvýživy 50-80% pacientů ¨Specifické deficity dle místa postižení ¨Často chybí Fe, Zn, Se, folát, vitB12, vit D ¨Anemie, osteoporóza Dieta a IBD brambora vegetol obilí vejce mléko1 ovoce2 maso ryba zelenina voda sklenice ? Dietní opatření u IBD ¨Neexistuje dieta, která by vedla k navození remise nemoci ¨ ¨Neexistují jednoznačně potraviny a součásti potravin, které by byly v přímé příčinné souvislosti se vznikem IBD kuře Jakou dietu doporučovat? ¨Období remise ¨Dle individuální tolerance, omezení ve výběru potravin nejsou nutná ¨Vaření, dušení, pečení ve skleněných a hliněných nádobách, opékání nasucho, zapékání v alobalu ¨Příjem potravy 5x denně ¨Pitný režim 1,5-2 litry tekutin denně ¨Víno pivo v malém množství není zakázáno medvěd lední Jakou dietu doporučovat? ¨Období exacerbace ¨Zahájení šetřící diety s omezením zbytků, vyloučit nerozpustnou hrubou vlákninu (čerstvá zelenina, ovoce, luštěniny) a špatně stravitelná jídla ¨Rozpustnou vlákninu (banán, jablečné pyré) omezit jen při intoleranci ¨Omezit potraviny s vysokým obsahem tuků (tučná masa, slanina, uzeniny, majonézy) zdroj tuku máslo a rostlinné oleje ¨Z cukrů omezit laktózu a sacharózu, nahradit hroznovým a třtinovým cukrem ¨Příjem potravy často (6x denně) menší porce, mimo příjem tekutin ¨ Jakou dietu doporučovat? ¨Období exacerbace ¨Potrava doměkka upravená, mechanicky zpracovaná (strouhání, sekání) ¨Kulinářská příprava – vaření, vaření v páře, dušení, zapékání, pečení ¨Nevhodné alkoholické nápoje (pivo, víno, destiláty) ¨Substituce vit C (100-200mg/d), kyselina listová (1mg/d), vit D (1000IU/d), Zinek (20mg/) ¨Sipping 300-600kcal/d (Nutridrink, Fresubin, Ensure 1-2x denně) ¨ Jakou dietu doporučovat? ¨Stenózy, srůsty ¨= bezezbytková strava ¨Nevhodné: celozrné výrobky, cereálie, musli, oříšky a semena, syrová zelenina (luštěniny, květák) a ovoce (zvláště citrusy), tuhá masa, šlachy, chrupavky. ¨Zeleninu a ovoce zbavovat slupek a pecek, vhodná úprava dušením, odšťavňovače ¨ C:\Documents and Settings\a\Dokumenty\Obrázky\kanyonlands_foto.jpg Nutriční léčba AIO Nutriflex oliclinomel isosource nutrison fresubin peptisorb fresubin sipp aminomix3 plasmalyte Co je to nutriční léčba? ¨Podávání přípravků enterální a parenterální výživy za účelem: ¨ zlepšení nutričního stavu ¨ pozitivní ovlivnění průběhu choroby Nutriční péče: Udržení stávajícího nutričního stavu EV (COM, coma vigile, demence, Parkinson, AMS) Může mít nutriční terapie vliv na rozvoj a průběh IBD? Etiopatogeneze CN ¨Genetický základ CN ¨Genové polymorfismy ¨NOD2/CARD15 (arg 702trp, gly908 arg, 3020insC) ¨Autofágové geny – ATG16L1, IRGM (Thr300Ala) ¨IL23R/Th17 signální cesta- IL23 (arg381gln), JAK 2 ¨ICAM 1 (Lys469Glu) ….. ¨Dysfunkce imunitního systému ¨Porucha zejména nespecifické slizniční složky IS ¨Porucha imunotolerance, ztráta bariérových funkcí (NF-kB, defenziny, autofagie, zvýšení střevní propustnosti) ¨Převaha Th1 imunitní odpovědi ¨ ¨ ¨ ¨ DNA lymfocyt Etiopatogeneze CN ¨Zevní faktory ¨Mikrobiální osídlení střeva ¨ ¨Antigeny – alergeny potravy ¨Aditiva v potravinách ¨ ¨Xenobiotika ¨ ¨Psychický a tělesný stres ¨Infekty ¨ ¨ bakterie1 potraviny 1 potraviny 2 léky2 stres infekce1 Efekt enterální výživy BD00013_ Genetická dispozice Zevní faktory pa to ge ne ze Crohnova choroba P5090017 Navození remise nemoci PA170026 Zlepšení stavu výživy imunosupresiva Evidence based účinky EV ¨EV je účinná v navození remise aktivní CN, účinnost je nižší ve srovnání s GCS, dosahuje 60-65% ¨V dětském věku je účinnost až 85% ¨Účinnost polymerní a oligomerní EV je srovnatelná ¨Farmakonutrice není standartně používána, nebyl prokázán efekt glutaminu, argininu, ω-3 MK, diskutován je efekt SCFA ¨K relapsu onemocnění dojde v 60-100% případů do roku po ukončení EV ¨ Lochs 1991, Seidmann 1993, Griffiths 1998,2005, Zachos 2001, Campos 2003, Ahobeng 2000, Ludvigsson 2004 Indikace podání EV u CN ¨Chronicky aktivní CN nereagující na běžnou léčbu GCS a ASA ¨Prestenotická dilatace, pasážovací poruchy +/- ¨Malnutrice ¨Prevence stenotických komplikací léčby antiTNF ¨Relativní KI GCS (osteoporoza, deprese, DM, obezita) ¨Gravidní ¨Děti a adolescenti ¨ ¨ ¨ C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\květina 4.jpg Kontraindikace EV ¨NPB ¨Ileus ¨Krvácení do GIT ¨Fistulace +- Praktické provádění ¨NJ sonda x popíjení ¨Výpočet celkové energetické potřeby ( 30-35 kcal/kg, kalorimetrie) ¨Výběr přípravku – běžný polymerní (Nutrison, Fresubin, Isosource, Nutridrink, Resource) ¨Zahájení EV nejlépe pumpou kontinuálně ve schématu 1.Den 500ml 25ml/hod 2.Den 1000ml 50ml/hod 3.Den 1500ml 75ml/hod 4.Den 2000ml 100ml/hod 5.Max rychlost 175ml/hod C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Data aplikací\Microsoft\Media Catalog\P1220022.JPG Praktické provádění ¨Dosažení cílové dávky, monitorace ¨Edukace provádění EV pumpou nebo gravitačním setem ¨Dimise ¨Podávání EV 2 (3) měsíce, ambulantní kontroly ¨Přešetření za hospitalizace a ukončení EV ¨ ¨ ¨ Odpovídavost na léčbu dle místa postižení ¨Tenké střevo 90% ¨TI + cekum 75% ¨Kolon 35% ¨Ostatní 30% PA170026 Komplikace EV ¨Extrakce NJ sondy 6,6% ¨Obstrukce NJ sondy 5,3% ¨Nesnášenlivost (průjmy, dyspepsie) 5,3% ¨Zánět PND 1,3% ¨Aspirace 0% ¨Metabolické kompl. 0% ¨Kvalita života? C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\prace ofoceniny 4\PA170008.JPG Shrnutí EV ¨EV účinně navozuje remisi onemocnění ¨EV signifikantně zlepšuje nutriční stav ¨Lze využívat běžné polymerní přípravky ¨Nemá farmakologické nežádoucí účinky ¨Může být podávána v domácích podmínkách ¨Bývá dobře tolerována ¨ ¨ ¨ květina 1.jpg Parenterální výživa ¨Tam ke je KI p.o. příjem a EV ¨Vyžaduje vždy hospitalizaci ¨Střevní klid formou PV navozuje remisi choroby ve stejném procentu jako EV a GCS, časný relaps po zatížení stravou je však téměř 100% ¨Často v rámci předoperační přípravy nebo do doby nástupu účinku imunosuprese ¨ květina 2 Praktická doporučení a shrnutí UC remise ¨Bez nutnosti zvláštních dietních doporučení ¨ ¨Bez nutnosti nutriční terapie UC rektální tvar ¨Dieta: dle individuální tolerance, omezení hrubé vlákniny ¨ ¨Nutriční terapie: substituce železa při sideropenii a anemie PA170028 UC levostranný tvar ¨Dieta: šetřící s omezením vlákniny, rozpustná vláknina dle tolerance ¨ ¨Nutriční terapie: substituce Fe, Zn, omega3MK, při podvýživě sipping PA170028 UC totální tvar ¨Dieta: šetřící s omezením hrubé vlákniny ¨Nutriční terapie: substituce Fe, Zn, Se, Ac. folicum, Fantomalt, Protifar, sipping, vit D ¨Při poklesu alb a nárůstu CRP intenzivní léčba: PV + atb/imunosuprese/operace ¨ ¨ PA170028 CN remise ¨Bez malnutrice ¨Vyšetření v nutriční poradně, biochemické vyšetření ¨Dieta: dle tolerance event. s omezením zbytků ¨Nutriční terapie: při zjištění deficitů substituce Fe, Zn, Se, folát, vit D, Ca, Mg ¨S malnutricí ¨Dieta: dle tolerance s event. omezním zbytků ¨Nutriční terapie: sipping 300-600kcal/d, substituce zjištěných deficitů CN relaps ¨Přítomnost malnutrice? ¨(příjem potravy, váhový úbytek, BMI, alb, crp) ¨Místo postižení? ¨(TI, tenké střevo, tl. střevo, žaludek, fistulace) ¨Výběr nutriční intervence? ¨Sipping ¨Enterální výživa ¨PV Závěr ¨U pacientů s IBD se vyskytují poruchy výživy, častěji u CN ¨Dietní doporučení respektují aktuální průběh choroby, mohou ovlivnit symptomy ne průběh choroby ¨Nutriční terapie, zvláště enterální výživa zlepšuje nutriční stav a může příznivě ovlivnit průběh nemoci f165a60b351036757f08f0386d381f00_280_B Syndrom krátkého střeva Syndrom krátkého střeva ¨Nedostatečná plocha střeva k zajištění adekvátního tekutinového, elektrolytového a nutričního stavu ¨Intestinal failure – střevní selhání ¤Plocha+funkce ¨Závislost na umělé výživě Definice syndromu krátkého střeva ¨Významná resekce tenkého střeva: > 75 % délky ¨ Borgstöm, J Clin Invest 1957 ¨ ¨ ¨Malabsorbční stav na podkladě významné anatomické redukce střevní plochy. ¨ Nightingale, Gut, 1999 ¨ ¨Snížení střevní absorpce, která vyžaduje suplementaci makronutrientů a (nebo) vody a elektrolytů k udržení zdraví nebo růstu. ¨ Nightingale, Proc.Nutr.Soc 2003 ¨ Syndrom krátkého střeva ¨Potřebná délka tenkého střeva pro ¨ obnovu perorálního příjmu : ¤30 - 60 cm při zachovaném intaktním tlustém střevě ¤60-100 cm jejuno- či ileotransversoanastomóza ¤Více jak 100cm u jejunostomie ¤ Etiologie syndromu krátkého střeva ¨Vaskulární katastrofa (venozní, arteriální) ¨IBD – zánět, resekce, stenozy, píštěle ¨Poradiační změny- píštěle, stenozy, perforace ¨Komplikované chirurgické výkony, abdominální katastrofa ¨Onkologické – rozsáhlé resekce, následky terapie, metastazování ¨Vrozené Prognóza syndromu krátkého střeva ¨rozsah resekce a část tenkého střeva ¨stav žaludku, pankreatu (resekce?, chronická pankreatitida) ¨stav ileocékální chlopně (zachována ?) ¨fáze adaptace (doba od operace …) ¨doprovázející onemocnění ¨ Obrat vody v GIT File:Digestive system unlabelled.JPG Tekutina v potravě (1500-2000ml) Sliny (1500ml) Žaludeční šťávy (2000ml) Žluč (500ml) Pankreatická šťáva (1500ml) Celková tekutina (8500-9000ml) Sekret tenkého střeva (1500ml) Resorpce v tenkém střevě (8500ml) Resorpce v tlustém střevě (400ml) Vyloučení ve stolici (100ml) Motilita střeva ¨neuroendokrinní řízení vyprazdňování žaludku a pasáže TK: ¨gastrin, CCK, VIP, neuropeptid Y ¨ „ileální a kolonické brzdy jejunální motility“; ¨ ztráta ilea znamená ztrátu regulace ¨ (Spiller, Gut 1984; 25: 365-374) ¨ ¨ABSORBCE V JEJUNU, ILEU A COLON: ¤voda a elektrolyty ¤makronutrienty ¤mikronutrienty Následky resekce tenkého střeva ¨Kritické části tenkého střeva: ¨(regulace, zpětná resorbce, vazebná místa): ¨duodenum ¨dist. ileum, Bauhinská chlopeň ¨ ¨Specifické následky : ¨přerušení entero-hepatálního oběhu ¨D-laktátová acidosa ¨poruchy motility ¨intestinální adaptace ¨ Následky resekce tenkého střeva ¨ ¨PŘERUŠENÍ ENTERO-HEPATÁLNÍHO OBĚHU: ¨zhoršení absorbce tuku: - deplece poolu solí žlučových kyselin - snížení tvorby micel ¨ 45% pacientů má cholelithiasu ¨ ¨D- LAKTÁTOVÁ ACIDOSA: ¨L-isomer metabolisován L-laktát-dehydrogenasou ¨D-laktat: nevstřebané sacharidy+střevní bakterie, pomalá degradace; „nevysvětlitelná acidosa“(Briet, Gastroenterology 1995, Day, Lancet 1990) ¨ ¨OXALÁTOVÁ NEFROLITHIASA ¨Malabsorpce žluč. kyselin, uvolnění vazby ca-oxalát ¨Zvýšené vstřebávání oxalátů z kolon ¨ Metabolické následky E-C anastomózy ¨distální ileum: ¨vazebná místa pro vit. B12 a soli žlučových kyselin ¨neabsorbované nutrienty pokračují do tlustého střeva ¨ - MK a soli žl. kyselin zvyšují sekreci vody a Na - průjem ¨ - vazba Ca a Mg na MK - ztráty Ca, Mg ¨ - zvýšená absorbce oxalatu (chybí Ca): ¨ - urolithiasa (nefrolithiasa): ¨ zvýšená močová exkrece oxalátu + střevní ztráta vody ¨ ¨ Metabolické následky jejunostomie ¨ Ztráty vody a elektrolytů: ¨ Na: normální sekrece + nižší absorbce Na; ¨ Na v jejunostomii 90mmol/l ¨ exokrinní sekrece (žaludek, pankreas, žluč): ¨ HYPONATRÉMIE ¨ (p.o. suplementace Na: max. 200 mmol/d) ¨ - snížení IVV (perfuse splanchniku, ledviny) ¨ K: v jejunostomii 15mmol/l; orální suplementace málokdy nutná ¨ Ca, Mg: potřeby nepředvídatelné - absorbce závislá na vit.D ¨ Zn: v jejunostomii 3 mg/l; orální suplementace často nutná ¨ Adaptace tenkého střeva po resekci ¨1.fáze (do 1 měsíce po resekci) – hypersekreční průjmy ¨ Léčba – rehydratace krystaloidy, PV, minimum EV (gut feeding regimen) ¨2.fáze (4-6 měsíců po resekci) – období regenerace ¨ Léčba – postupné zlepšování tolerance enterálního příjmu – převádět z PV na EV ¨3.fáze (až několik let) – fáze adaptace ¨ Léčba – přechod na perorální příjem nebo enterální nutriční podporu ¨ ¨Míra adaptace – hladina citrulinu Dietní léčba SBSy ¨Salinické minerální vody, dosolovat ¨Omezit zapíjení čistou vodou ¨Tuky omezovat jen při potížích při zachovalém kolon, jinak hojně ¨Suplementace MCT při zachování kolon ¨Bílkoviny bez omezení ¨Omezit volné cukry, laktózu ¨ ¨Enterální výživa ¨Parenterální výživa, hydratace Farmakologie k ovlivnění střevní motility a absorpce ¨p.o. rehydratace: WHO roztok ¨ nejlepší absorbce Na: Na 120 mmol/l, glukóza 30 mmol/l ¨blokátory sekrece HCl (při vysoké hladině gastrinu): ¨ H2 blokátory, PPI, octreotid ¨anti-diarrhoika: ¨ difenoxylat, loperamid, codein, opium ¨Calcium carbonicum ¨trávicí enzymy ¨ pankreatické enzymy ¨Somatostatin ¨Suplementace vitaminů a stop. prvků Dlouhodobá léčba u SBS ¨Orální suplementace: ¨energie a proteiny: hyperalimentace, suplementace EN, PN. ¨Na: roztok s natriem a glukózou; isotonické tekutiny ¨Mg, Ca: organické soli; prevence a léčba osteopatie ¨mikronutrienty: obvykle není nutné u komp. SBS. Vit D 500mg/d. ¨Restrikce orálního příjmu: ¨voda (+ pít mimo dobu jídla) ¨tuk (pokud je přítomen tračník) ¨oxalátová nefrolithiáza ¨Parenterální suplementace (gut-bypass): ¨vitaminy B12, A,D,E,K,D, dále Fe dle potřeb ¨voda a elektrolyty bez energie (tuk, glukosa) ¨voda a elektrolyty s energií Dlouhodobá léčba u SBSy ¨Domácí parenterální výživa ¨Hydratace ¨Plná parenterální výživa ¨Cévní vstup – Broviac, žilní port, PICC ¨Logistika zajištění materiálu a vaků ¨Komplikace ¨ ¨Transplantace střeva Divertikulosa ¨„výchlipky“ stěny tlustého střeva ¨ divert 2 divert 1 Divertikulosa ¨Hyperkontraktilita ¨Malý objem stolice ¨Málo vlákniny ¨Věk ¨ ¨Nespecifické potíže ¨Riziko komplikací preview_html_3639f891 Dietní opatření u divertikulosy ¨Klidový stav ¤Vláknina, vláknina, vláknina ¨Akutní potíže ¤Tekutiny, enterální výživa, minimum zbytků! ¤Specifická terapie (antibiotika), operace Malabsorpční syndrom Malabsorpční syndrom ¨Porucha trávení a/nebo vstřebávání živin vede k sekundárním projevům deficitu ¨Digesce (trávení) - žaludek, žluč, pankreas ¨Absorpce – tenké střevo ¤Primární MAS – celiakie, selektivní MAS - laktóza ¤Sekundární MAS – redukce, zkraty, zánět, ischemie, nádor, následky léčby, lymfatické onemocnění, infiltrace střeva Celiakie ¨synonyma: glutenová enteropatie, celiakalní sprue ¨historie: 1888 poprvé popsaná u dětí, 1932 poprvé u dospělých, 1950 zjištěna etiologie (lepek) ¨výskyt 0,05 – 0,2% populace, cave asymptomatické a frustní případy, ženy 2x častěji, 30-40 rok, 1/3 děti ¨ ¨patologický nález: atrofie klků sliznice tenkého střeva, infiltrace leukocyty porucha resorpční funkce střeva primární malabsorpční syndrom ¨mechanismus poškození-antigenní podnět – imunitní reakce ¨ Celiakie ¨Klinický obraz - různá tíže malabsorpčního syndromu podle rozsahu a intenzity zánětu tenkého střeva (průjmy (steatorea), váhový úbytek, střevní dyskomfort, anemie, osteoporóza, otoky, tetanie, parestezie, neuropatie, poruchy menstruace, poruchy fertility, hypovitaminózy, svalová slabost, v dětství poruchy růstu, neprospívání) ¨Diagnostika: ¨anamnéza a fyzikální vyšetření - příznaky malabsorpce ¨pomocná vyšetření: serologie-protilátky proti gliadinu, retikulinu, endomysiu, tkáňové transglutamináze ve třídě IgG,A. endoskopie – enteroskopie. Enterobiopsie – histologické a histochemické vyšetření vzorku sliznice tenkého střeva (atrofie,infiltrace leu, snížení reaktivity enzymů) ¨ ¨ ¨ Celiakie ¨Asociované choroby ¨Dermatitis herpetiformis Duhring ¨DM I. typu ¨selektivní deficit IgA ¨Komplikace ¨Maligní onemocnění (10%) – lymfom, karcinom tenkého střeva, jícnu ¨refrakterní sprue ¨kolagenní sprue ¨ ¨ Celiakie ¨bezlepková dieta – vše co obsahuje mouku resp. gluten (pšeničná, žitná, ovesná, ječmen). Náhrada: sojová či rýžová mouka, bramborový, kukuřičný škrob. ¨častý deficit laktázy proto špatná tolerance nezkvašených mléčných výrobků ¨substituce vit (B12, ADEK), Fe, folát, Ca, Mg ¨enterální výživa (Nutrison, Fresubin) jsou bezglutenové, bez laktozové – použití jako kompletní enterální výživa či formou sippingu ¨Kompletní parenterální výživa při dekompenzaci ¨Kortikoidy, imunosupresiva Intolerance laktózy ¨ ¨Cukr mléka savců ¨Enzymatické štěpení v tenkém střevě enzymem ¨ kartáčkového lemu - laktáza ¨Snižující se aktivita enzymu s věkem ¨Sekundární – při nemocech tenkého střeva ¨Nerozštěpená laktóza – fermentována bakteriemi v kolon ¨Potíže – průjmy, nadýmání, dyskomfort ¨ ¨Severojižní geografický rozdíl Intolerance laktózy §Snášenlivost mléčných výrobků §Mléko syrové, mléko svařené, mléko kyselé, zkyslé (jogurt) zkvašené (kefír), tvaroh, sýr §Komplikace §Gastroenterologické – proktitida, perianální ekzémy §Nutriční – deficit bílkovin (kwashiorkor u dětí), deficit Ca, P §Diagnoza §Průjem po 50 g laktózy, deficit laktázy v enterobiopsii §Léčebná opatření §Eliminační diety 1.bez syrového mléka, 2. + sladké svařené, 3. Bez veškerého mléka včetně kyselého a zkysaných produktů (kefír,jogurt) 4. + bez některých sýrů 5. + bez všech sýrů a tvarohu 6. + bez přídavku mléka do nápojů a pokrmů 7. Bezlaktozová dieta = viz výše + bez másla, šlehačky, léků (základ laktoza) §Přídavek laktázy, mléko delaktozované §Substituce vit D, Ca § Výživa u ileostomie Ileostomie a výživa ¨Ileostomie = chirurgicky vytvořený vývod tenkého střeva (ilea) na povrch stěny břišní. ¨Nutnost nošení stomického sáčku. ¨Množství střevního obsahu je 2x–8x větší než u kolostomie (čím je stomie výš, tím je obsah tekutější a vyprazdňování častější – vyšší riziko dehydratace a iontové dysbalance). ¨Agresivní tenkostřevní obsah může při opakovaném kontaktu s pokožkou působit agresivně (macerace kůže) Ileostomie ¨Druhy ileostomií dle chirurgické konstrukce: ¨ ¨Dvouhlavňová (axiální) ileostomie - stěnou břišní se protáhne celá klička střeva ¨ Po otevření střeva má pak stomie 2 otvory ¨ (hlavně) - tzv. přívodné (proximální) a odvodné ¨ (distální) rameno ¨Terminální (koncová) ileostomie - je vývod proťatého tenkého střeva s jedním koncovým ramenem ¨ Dvouhlavňová ileostomie Indikace vyvedení stomie ¨Dekomprese střevní u pacienta s obstrukcí aborálně – (např. neoperabilní zhoubný nádor v malé pánvi, srůsty…) ¨Zánětlivé střevní či perianální onemocnění (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) ¨Ochrana aborálně uložené anastomózy (napojení střeva) s rizikem vzniku komplikací inkontinence a funkční poruchy střevní Výživa v pooperačním období ¨Po operačním výkonu je aplikována parenterální výživa. ¨V časném pooperačním období (dny) dle lok. nálezu a ¨ doporučení operatéra postupně zátěž tekutinou ¨ (u stomie je menší riziko komplikací při zatížení stravou ¨ než u střevních anastomóz) ¨Při dobré toleranci a absenci komplikací postupné ¨ zatížení tekutou/kašovitou dietou, lze kombinovat ¨ s enterální výživou formou sippingu ¨Následně přechod na bezezbytkovou stravu ¨ Výživa v úvodních 6-8 týdnech od operace ¨V úvodních 6-8 týdnech od operace je vhodná ¨ bezezbytková strava – vyřadit nerozpustnou ¨ vlákninu, slupky, zrníčka, dráždivá jídla ¨Některá jídla mohou být hůře tolerována (vyřadit z jídelníčku), optimálně lehce stravitelné pokrmy ¨Konzumace vhodná po malých porcích a častěji, jídlo dobře pokousat (stav chrupu), event. mletí/strouhání ¨Snídaně a oběd vydatnější, večerní porce menší ¨ Dieta po 6-8 týdnech od operace ¨Po adaptaci střeva pozvolna přidávat další potraviny dle tolerance ¨Konzumace pravidelně a častěji, menší porce, ¨ pestrá strava, netučné pokrmy s omezením ¨ cukru ¨Sůl ve stravě neomezovat (vyšší ztráty střevem) - příjem soli ne nižší než 6-10g/den ¨Dostatečný příjem tekutin především při jídle ¨Jídlo by nemělo být příliš horké ani studené Dieta po 6-8 týdnech od operace ¨Při nadýmání vynechat – luštěniny, zelí, kapusta, květák, čerstvé pečivo ¨Zvýšený zápach stolice způsobuje – cibule, česnek kapusta, fazole, ryby, vejce, aromatické sýry ¨Při průjmu vyřadit kávu, cukr, mléko, potraviny s vyšším obsahem vlákniny ¨Deficitu vitamínů a minerálů lze předcházet konzumací ovocných/zeleninových šťáv, minerálních vod Výživa po resekci žaludku Výživa po resekci žaludku ¨Resekce žaludku = gastrektomie ¨V současnosti nejčastější indikací jsou tumory žaludku, v minulosti vředová choroba žaludku ¨Funkcí žaludku je mechanický (segmentační pohyby) a chemický (enzymatická úprava, HCl) rozklad tráveniny. Dále zpracování, smíšení a promíchání potravy před jejím přesunem do tenkého střeva. ¨Po gastrektomii jsou tyto funkční aspekty částečně nebo úplně (v závislosti na rozsahu resekce) vyřazené. Druhy resekce žaludku Dvoutřetinová resekce žaludku Odstraňuje se část těla žaludku, antrum, pylorus a počátek duodena. Hlavní indikací byla neúspěšná konzervativní terapie vředové choroby. 1.Resekce typu Billroth I – anastomóza se vytváří mezi pahýlem žaludku a duodenem (gastroduodenoanastomóza). 2.Resekce typu Billroth II – anastomóza je mezi pahýlem žaludku a kličkou ilea (end to side), duodenum je slepě uzavřeno. Subtotální gastrektomie Provádí se při odstraňování tumorů a dle lokalizace je ponechána kardie a fundus, eventuálně antrum při výskytu nádoru v horní třetině žaludku. Kontinuita je z důvodu většího rozsahu obnovena pomocí Y-anastomózy dle Rouxe (gastrojejunostomie). Totální gastrektomie Při totální gastrektomii je odstraněn celý žaludek, důvodem je hlavně maligní nádor. Následně se jícen spojí s exkludovanou kličkou jejuna dle Rouxe (end to end) nebo omega anastomózou (end to side) s Brownovou anastomozou. Anastomózy po totální gastrektomii Funkční poruchy po totální gastrektomii ¨Dumping syndrom = postprandiální syndrom = soubor gastrointestinálních příznaků, důsledkem ¨ anatomické a fyziologické změny žaludku ¨Ztráta rezervoárové schopnosti resekovaného žaludku vede při průchodu stravy trávicím traktem k rozpětí anastomozované kličky tráveninou, což přináší řadu komplikací ¨Podle času výskytu potíží od příjmu potravy příznaků, rozlišujeme časný a pozdní dumping syndrom Časný dumping syndrom ¨Hyperosmolární strava se do střeva nedostává postupně (chybí rezervoárová funkce žaludku), ale bolusově. Strava bohatá zejména na cukry naváže tekutiny z krevní plasmy. Klesá efekt. plazmatický objem a dochází k poklesu krevního tlaku. ¨Příznaky: zrudnutí, návaly horka, pocení, slabost, tachykardie, ospalost. Z GE příznaků nevolnost, průjem, tlak v epigastriu a křeče břicha. ¨Příznaky časného dumping syndromu se dostavují typicky v první půl hodině po příjmu stravy. Pozdní dumping syndrom ¨Důsledek zrychlené evakuace potravy z jícnu do střeva, způsobující rychlý vzestup glykémie. Následkem toho se uvolňuje velké množství GLP-1 (glukagon-like peptid 1) v tenkém a tlustém střevu, který stimuluje β-buňky pankreatu k vyšší sekreci inzulinu. ¨Jedná se o hypoglykemický stav ¨Příznaky se objevují 1 – 3 hodiny po jídle, ¨ především slabost, hlad, třes, úzkost, pocení ¨ a pocit na omdlení… Syndrom malého žaludku ¨Po resekci dochází ke zmenšení žaludečního reservoáru, který pojme menší množství potravy. Projevuje se to předčasnou sytostí, pocitem tlaku, plností po jídle a tolerancí jen malého množství potravy ¨Zpočátku se tyto obtíže vyskytují u většiny nemocných, časem se však pahýl adaptuje často až na stejné množství potravy jak před operací ¨Doporučuje se jíst častěji a po menších porcích ¨ Funkční poruchy po totální gastrektomii ¨Reflux žluči ze střeva do žaludku (léčba prokinetiky) ¨ ¨Laktázový deficit – relativní deficit laktázy způsobuje nadbytek laktózy ve střevu, která vede k osmotickému průjmu (omezit mléko resp. potraviny s vyšším obsahem laktózy) ¨ Organické poruchy po gastrektomii ¨Zvýšené riziko žaludečního vředu ¨ ¨Riziko vzniku karcinomu v pahýlu žaludku Nutriční intervence v předoperačním období ¨Dle doporučení ESPEN je indikována nutriční podpora formou EV (sipping při toleranci) u pacientů v těžkém nutričním riziku po 10–14 dnů před velkou operací, i kdyby tato měla být odložena. ¨Těžké nutriční riziko odpovídá alespoň jednomu: ¨ - váhový úbytek > 10–15 % během 6 měsíců ¨ - BMI < 18,5 kg/m2 ¨ - sérový albumin < 30 g/l (bez zřejmé dysfunkce ¨ jater nebo ledvin) EV u pacientů s maligním onemocněním ¨U pacientů podstupující velký břišní výkon (vč. gastrektomie) pro tumor je doporučeno užití přednostně EV s imunomodulačními substráty (arginin, ω-3 mastné kyseliny a nukleotidy) perioperačně nezávisle na nutričním riziku. ¨Je-li je to možné, je vhodné začít s podáváním této výživy 5–7 dní před operací a pokračovat po 5–7 dní po nekomplikovaném výkonu. ¨ ¨CAVE: malnutrice zvyšuje riziko pooperačních komplikací a zhoršuje hojení Výživa v pooperačním období po gastrektomii ¨Po operaci výživa formou PV resp. EV do nasojejunální ¨ sondy postpyloricky. ¨Po obnově pasáže a absenci komplikací se začíná s ¨ perorálním příjmem stravy (po totální gastrektomii ¨ cca 6-7.den). ¨Dle tolerance se zkouší podávání bujonu, mléčných výrobků ¨ (bílý jogurt, tvarohové čisté krémy), ovocná přesnídávka. ¨ Možné je podávání EV formou sippingu. ¨Při dobré toleranci dále strava kašovitá šetřící, ze které ¨ se přechází na dietu mletou až tuhou šetřící bezezbytkovou. Výživová doporučení po gastrektomii ¨Pravidelná, častá strava, malé porce ¨Plnohodnotná strava, více bílkovin na úkor sacharidů a tuků, pokrmy lehce stravitelné, ¨ nenadýmavé ¨Pitný režim – pít po menších dávkách a mezi jídly, celkové množství tekutin se neomezuje ¨Vhodná úprava pokrmů vařením, dušením ¨Výběr potravin je zpočátku přizpůsoben šetřící dietě, závislý na toleranci a individuální preferenci pacienta Výběr potravin – šetřící dieta ¨Vhodné způsoby přípravy: vaření, dušení, pečení ve vodní lázni ¨MASO: vepřová kýta, telecí, jehněčí, libová slepice, kuře, krůta, králík. Uzeniny a masné výrobky nejsou příliš vhodné. ¨MLÉČNÉ VÝROBKY: zakysané mléčné výrobky, jogurty, sýry ¨OVOCE: čerstvé, kompotované, zmražené, sušené (nedoporučované! - brusinky, angrešt, rybíz, hrušky, jeřabiny, datle, fíky, kokos, ořechy, mandle, mák) ¨ Výběr potravin – šetřící dieta ¨PEČIVO: rohlíky, housky, veka, netučná vánočka, piškoty, suchary, bílý chléb ¨SACHARIDOVÉ: cukr, med - přiměřeně, mouka hladká, polohrubá i hrubá, ovesné vločky, ¨PŘÍLOHY: brambory, bramborová kaše, těstoviny, rýže, knedlík VEJCE: vařená, nesmažená ¨ZELENINA: mrkev, petržel, špenát, sterilizovaná fazolka, hrášek, červená řepa, rajčata, kedlubna, kukuřice – menší množství, cuketa ¨Nevhodný je alkohol, kořeněná jídla Metabolické důsledky gastrektomie I ¨Malnutrice, maldigesce, malabsorpce ¨ (indik. sippingu při malnutrici nereagující na dietu) ¨Malabsorpce tuků – deficit vitamínů rozpustných v tucích, laktózy (průjem), narušení trávení bílkovin v důsledku snížené aktivace pepsinu při snížené tvorbě HCl (možnost substituce pankreat. enzymy) ¨Nedostatečné vstřebávání železa a urychlená střevní pasáž mohou být příčinou sideropenické anémie. Indikovaná je substituční terapie. ¨Po subtotální a zejména totální gastektomii dochází ke ztrátě tzv. vnitřního faktoru s následnou poruchou vstřebávání vitamínu B12 a vznikem megaloblastické anemie (substituce vitamínem B12). ¨ Metabolické důsledky gastrektomie II ¨Diskrétní kostní změny ve smyslu osteoporózy či osteomalacie jsou popisovány až u 40% nemocných po resekci žaludku. Příčinou je snížený příjem kalcia a vitamínu D. Souvisí to se sníženou absorbcí tuku, steatoreou a vyřazením duodena z pasáže, kde se kalcium nejvíce vstřebává. Léčba spočívá v substituci vitamínu D a kalcia. ¨Deficit vitaminu B1 ¨ ¨ Děkuji za pozornost!