Způsoby aplikace tekuté enterální výživy v nemocnici. Enterální pumpy. Režimy podávání: kontinuální, intermitentní, bolusový. Monitorování a komplikace sondové enterální výživy. Enterální výživa - definice lEnterální výživou (EV) označujeme farmakologicky připravované, bilancované roztoky obsahujících cukry, tuky, bílkoviny, ionty, vitaminy, stopové prvky a vodu podávané do trávicího traktu popíjením (sipping) nebo sondou (sondová EV) l l Výhody EV lpřirozená cesta přívodu živin lumožňuje přívod živin buňkám střevní sliznice – enterocytům lprevence vzniku atrofie střevní sliznice a poškození bariérové funkce tenkého střeva lstimuluje střevní motilitu lje vhodná pro domácí péči lméně komplikací než parenterální výživa llevnější než parenterální výživa Indikace podávání EV lJestliže má pacient funkční trávicí trakt, ale z jakéhokoliv důvodu není schopen jíst, jedná se o základní indikaci pro použití enterální výživy lČastou chybou bývá preference podávání parenterální výživy u stavů s funkčním gastrointestinálním traktem. V těchto situacích je PV z důvodu velkého množství možných komplikací kontraindikována! Kontraindikace EV labsolutní lNPB – ileus, apendicitida, cholecystitida lakutní krvácení do GIT, perforace GIT lztráta funkce střeva (těžké kolitídy, mukozitídy) lrelativní lžaludeční atonie, těžký průjem, intolerance přípravků enterální výživy, etické aspekty (terminální stadium onkologických onemocnění l Praktické provádění enterální výživy lSplnění indikace k enterální výživě lzajištění přístupu do GI traktu lVýběr odpovídajícího enterálního přípravku lzpůsob podání (bolusově, gravitační set, pumpou) lmonitorace pacienta lřešení komplikací l Praktické provádění lNJ sonda x popíjení lKontinuita podávání? lVýpočet celkové energetické potřeby ( 20-25-30-35 kcal/kg, kalorimetrie) lVýběr přípravku –polymerní/speciální/oligomer lZahájení EV nejlépe pumpou kontinuálně C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Data aplikací\Microsoft\Media Catalog\P1220022.JPG C:\Users\Milan\Desktop\2-528a.jpg Odhad potřeby energie (kcal/den) Způsob podání roztoků enterálních přípravků lSipping lbolusové podávání lpumpou - intermitentní podávání lpumpou - noční podávání lpumpou – kontinuální podávání lpozn. použitím gravitačního setu lze nahradit enterální pumpu na úkor přesnosti podání Sipping - popíjení l ldoplňková enterální výživa (300-900kcal/den) lvýjimečně i kompletní enterální výživa (1800kcal/den) lochucené přípravky enterální výživy lmožnost střídání přípravků a chutí lzpůsob podání (zchlazení, zmrazení) lcompliance l Bolusové podání enterální výživy lVýběr pacienta lneklidný pacient lnemocný nemůže být připojen k pumpě lrekonvalescence lPřístup do GIT lNG sondy lPEG lchirurgická gastrostomie l Bolusové podání enterální výživy l lZpůsob provedení lkontrola vyprázdnění žaludku – aspirace laplikace 200-300ml enterálního přípravku za 5 –10min lproplach sondy luzavření setu lopakování za 3-4 hodiny lbolusově lze podávat EV jen do žaludku, nikoliv do tenkého střeva! Podávání enterální výživy pumpou (gravitační set) lintermitentní podání lpodávání po celých 24 hod s intervaly přestávek 3 hodiny podávání, 2 hodiny odpojení lprakticky u všech pacientů na standardních odd, umožňuje rekonvalescenci, pohyblivost pacienta lpodání enterální výživy na noc lumožňuje mobilitu pacienta přes den, příjem potravy, rekonvalescenci - postpyloricky lnoční přívod zajistí požadovaný přísun kalorií lkontinuální podávání lnejméně 20 hodin kontinuální enterální výživy Způsob podávání enterální výživy pumpou l lPostupné navyšování dávky a rychlosti podávání enterálního přípravku s navyšováním po 24 hodinách l25, 50, 75, 100, 125 ml/hod á 24hod l500, 1000, 1500, 2000ml á 24 hod l l Dávkování enterální výživy lvýpočet energetické potřeby lroztoky enterálních přípravků jsou bilancované. 1ml = 1-1,5kcal, obsahují vyvážený poměr cukrů, tuků, bílkovin, minerálů, stopových prvků a vitamínů l 2000ml polymerního enterálního přípravku obvykle kryje denní potřebu energie a živin u 70 ti kg člověka tj. 32kcal/kg/den Enterální přípravky - dělení lPolymerní složení: kompletní bílkovina (kasein, syrovátky, vaječná bílkovina), cukry (maltodextrin, škrob, sacharoza) tuky (rostlinné oleje LCT nebo LCT/MCT) lOligomerní složení: proteinový hydrolyzát ( syrovátky, pšeničné bílkoviny), cukry (maltodextrin), tuky (rostlinné oleje LCT/MCT) Enterální přípravky - dělení lStandardní (1kcal = 1ml) lHyperkalorické (1,5-2kcal = 1ml) lVláknina ano / ne lSpeciální lStresová lDiabetická lRenální selhání / insuficience lJaterní selhání lIntenzivní péče lVentilovaní pacienti lDekubity lOnkologie Polymerní sondová EV konkrétní přípravky lNutrison Standard (1,0 kcal/ml) lNutrison energy multifibre (1,5kcal/ml), vyšší obsah vlákniny) lJevity (1,1kcal/ml) lJevity plus HP (vyšší obsah bílkovin) lFresubin original, Fresubin original Fibre Oligomerní sondová EV lIndikována u poruch digesce a malabsorbcí lJednotlivé složky jsou již částečně naštěpeny lBílkoviny ve formě dipeptidů a tripeptidů vzniklé hydrolýzou. Cukry ve formě nízkomolekulárních maltodextrinů,disacharidů a monosacharidů. Tuky jsou přítomny ve formě směsi omega 3 a omega 6 esenciálních MK a MCT tuků. lNutrison advanced peptison, Novasource peptid Speciální EV lNutrison advanced Protison (stresový poměr živin) (vyšší obsah bílkovin, snížený obsah cukrů a tuků) lCubison (vyšší obsah bílkovin a Zn) u pacientů s dekubity lFresubin Hepa (rozvětvené AK VLI, snížený obsah aromatických AK) u onemocnění jater lGlucerna (diabetická izokalorická EV) lNepro (2 kcal/ml, nízký obsah K, P) u onemocnění ledvin Vstupy pro podávání sondové enterální výživy shapeimage_2.png Nasogastrická sonda (NG) lsonda žaludeční lvyužití k výživě či drenáži žaludku lširší průměr ve srovnání s enterální sondou lhorší snášenlivost pacientem ldoba zavedení max. 14 dní - hrozí proleženiny jícnu a žaludku llevnější lpoužitá výživa: sondová, polymerní l Způsob zavedení - NG sonda lpoučení pacienta, uklidnění lzjištění průchodnosti nosu lpoloha v polosedě či v sedě lnamražení sondy lmezokainový gel lověření polohy sondy (auskultace, aspirace) lfixace l NGS Diagram_showing_the_position_of_a_nasogastric_tube_CRUK_340.png C:\Users\Milan\Desktop\ng-tube-adhesive-bandage-holder.jpeg Nazojejunální sonda - NJ lsonda do tenkého střeva (jejunum) lmenší průměr, obsahuje většinou drátěný zavaděč laplikace pouze komerčních nutričních přípravků (ne mixovaná strava) lnákladnější (materiál silikon, polyuretan) ldoba použití 6 týdnů llepší snášenlivost pacientem NJ sonda - zajištění polohy lsamozaplavání peristaltickou vlnou lzavedení pomocí gastroskopu l lspontánně zaplave po zavedení „na slepo“ 50-75% sond Zavedení NJ sondy lpoučení pacienta, uklidnění, lačnění (3-5hod) lzjištění průchodnosti nosu lpoloha v sedě či polosedě lmezokainový gel lodměření délky sondy (nos-ucho-mečovitý výběžek) lzavádění s vodičem , využití spolupráce pacienta lextrakce vodiče a ověření polohy sondy (auskultace) lproplach, fixace Komplikace zavádění sond lobtížné zavádění (nespolupracující pacient) laspirace při zavádění lšpatná pozice zavedené sondy ldislokace sondy lkrvácení z nosu leroze a otlaky v místě inserce sondy l l Komplikace enterální výživy lSpojené se zajištěním vstupu do GIT l lMechanické komplikace sondové výživy l lKlinické komplikace l lNutriční a metabolické komplikace l l z výše uvedených komplikací se také odvíjí způsob monitorace enterální výživy, za účelem minimalizace zmíněných komplikací. Komplikace zajištění přístupu do GIT l lzavádění sond a jejich ponechání lobtížné zavádění (nespolupracující pacient) laspirace při zavádění lšpatná pozice zavedené sondy ldislokace sondy lkrvácení z nosu leroze a otlaky v místě inzerce sondy lzáněty paranazálních dutin l l Mechanické komplikace lDislokace sondy (kašlem, dávením úmyslně, náhodně) lOdlomení části sondy (spíše u PVC, guma) lUcpání sondy (tenké sondy, rozdrcené léky, nepropláchnutí sondy, mixovaná strava), význam proplachu! vodou. Zprůchodnění sondy – tlekm ohřáté vody, vodičem, pankreatickými enzymy (chymotrypsin, papain) lCAVE podání enterální výživy parenterálně (výrobce má zaručit inkompatibilitu koncovky enterálního setu s kanylou k parenterální výživě lEnterální pumpa – přesnost podání, kompatibilita l Klinické komplikace lPrůjem (rychlost podání, osmolalita přípravku, alb, definice průjmu, compliance pacienta, vliv atb…). l Možnosti ovlivnění: snížení rychlosti, snížení koncentrace, kontinuální podávání, vyloučení infekční příčiny, symptomatika, probiotika, pankreatické enzymy, změna enterálního přípravku lriziko kontaminace enterální výživy (komerční přípravky vs mixovaná strava) lAspirace (zvl. pacienti v bezvědomí, nespolupracujících) lPrevence: lkontrola polohy sondy lzavedení sondy za Treitzovu řasu do jejuna v indikovaných případech lodsávání žaludečního obsahu před podáním bolusu l l l Nutriční a metabolické komplikace lNedostatečné nutriční zajištění lpředepsané vs. skutečně podané množství lhypokalemie, hypofosfatemie, karence vit, stop. prvků lPřetížení nutričními substráty – hyperalimentace lméně časté než u parenterální výživy lhyperglykemie, jaterní steatoza lrefeeding syndrom – u těžce podvyživených lsyndrom enterální výživy – subklinická dehydratace u starých pacientů, nedostatek bezsolutové vody Komplikace EV lExtrakce NJ sondy 6,6% lObstrukce NJ sondy 5,3% lNesnášenlivost (průjmy, dyspepsie) 5,3% lZánět PND 1,3% lAspirace 0% lMetabolické kompl. 0% lKvalita života? C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\prace ofoceniny 4\PA170008.JPG Monitorace enterální výživy lkontrola polohy sondy laspirace (pH, vzhled), insuflace vzduchu, rtg, endoskopie lkontrola vyprázdnění žaludku laspirace při bolusovém podávání NG sondou, max. 100-200ml lzjištění skutečné dodávky výživy lspolupráce se sestrou, pacientem lbilance tekutin lsběr moči, extrarenální ztráty lkontrola klinického stavu lprůjem, regurgitace, dyspeptické obtíže, váha l l l l Monitorace enterální výživy lbiochemická monitorace lzávisí na klinickém stavu, obecně méně často než u TPN lkontroly gly, urea, kreat, K, Cl, Na, P, Mg, alb, tag, chol lTechnické zajištění lkontrola enterální pumpy, rychlosti podání, těsnosti setů, kompatibilita ldoba zavedení sondy l Gravitační sety lvyužívají gravitační energie loriginální od jednotlivých výrobců lvětší průměr sondy a setu lnižší viskozita roztoku ent. výživy lčastější ucpání lnižší přesnost rychlosti dodávky lregulace průtoku (tlačkou, výškou umístění rezervoáru výživy) llevnější, jednoduchá obsluha Sety do enterálních pump lnákladnější loriginální: pumpa+set lkomprimovatelný člen z elastického materiálu lpočitadlo kapek lumožňují přesnou dodávku enterálního přípravku Enterální pumpy l lZdroj elektrické energie lsíťové připojení lbaterie, dobíjení lset k enterální pumpě loriginální od výrobce lpoužití 24 hod lsoučásti setu (tlačka, spojovací kohouty, stlačitelná část) Enterální pumpy lNastavení dávky (ml) lnastavení rychlosti podání (ml/h) lpočítadlo kapek - kontrola průtoku lalarm - ucpání sondy, dokončení dávky lzáložní baterie 2-4 hod ltypy dle výrobce (Flocare, Sondomat, Compat) l Enterální pumpy lPřesné dávkování lkontinuální podávání - tenké sondy, nestabilní pacienti lkontrola množství podané výživy lnákladnější provoz - orig. sety, pumpa lkomplikovanější obsluha l l hqdefault.jpg Další sondy ldvoucestné ltrojcestné lspeciální Vícecestné sondy lu kriticky nemocných s žaludeční atonií, poruchami žaludečního vyprazdňování linfarkt mozkového kmene lkraniotrauma, polytrauma lakutní pankreatitida lrozsáhlé operace viscerální lumožňují lčasnou enterální výživu ldrenáž žaludečního obsahu ldg žaludečního krvácení l Vícecestné sondy lZpůsob zavedení l„na slepo“ a kontrola rtg l endoskopem (zvlečení, Seldingerovsky) lfunkce ldrenážní otvory v oblasti žaludku + event. otvory k insuflaci vzduchu do žaludku (Trelumina)- zabránění přisávání stěny žaludku lkonec v duodenu či jejunu k enterální výživě Speciální sondy lSengstakenova-Blakemoorova sonda lkrvácení z jícnových varixů lVýplachová sonda lpoužití u intoxikací k výplachu žaludku lměřící sondy lph metrie, manometrie, žaludeční chemismus lVstup do trávicí trubice k zajištění enterální výživy – předpoklad dlouhodobého využití lGastrostomie, jejunostomie lEndoskopicky, chirurgicky l lKrátkodobé zajištění enterální výživy při nemožnosti příjmu ústy lSonda – nasogastrická, nasoenterální Výživové stomie TubePlacement Nasoenterální sonda lPEG lperkutánní endoskopická gastrostomie lPEGJ lperkutánní endoskopická gastro – jejunostomie lPEJ lperkutánní endoskopická jejunostomie l l Endoskopicky zaváděné výživové stomie jejunew PEG- perkutánní endoskopická gastrostomie ldlouhodobý přístup do GIT lminiinvazivní metoda ljednoduchá péče, snadná obsluha - podmínka pro pobyt doma lvyšší cena (1800-2500 kč) lobtížnější zavedení ve srovnání s NG a NJ ldlouhodobé použití, minimum 6 týdnů lpoužitá výživa: mix. strava nebo polymerní přípravek PEG 03 jejunostomie 02 Základní informace lPrvní PEGy od roku 1980 (Gauderer, Ponsky J Paediatr Surg 1980) l lRočně aplikováno cca 220 000 PEG sond lTakřka nahradil chirurgickou gastrostomii (podstatně méně komplikací) lMateriály – polyuretan, silikon ponsky gauderer Základní předpoklady použití PEG lFunkční trávící trakt lNedostatečný nebo nemožný p.o. příjem potravy lDoba trvání poruchy více jak 3 (6) týdnů lVčasná indikace provedení! 49df9e3cb9b162394c39ffd6da1586f6_1956_B Než se rozhodneme indikovat lMůže výživa podávaná PEGem zlepšit nebo udržet kvalitu života? lNezavádět PEG terminálně nemocným pacientům! lKrátká očekávatelná délka přežití a pokročilá demence – etické otázky, individuální přístup Indikace lNeurologické (dysfagie po COM, mozkovém traumatu, krvácení, Tu mozku, Parkinsonova choroba, ALS, koma) 60% lOnkologické (stenozující tumory obličeje a krku – paliativní x umožňující kurativní CHT, RT, operaci s přechodnou dysfagií, CHT) 30% lOstatní (některé organické dysfagie, polytrauma, AIDS, cystická fibróza, tracheoesofageální píštěl, CHRI) 10% lSpeciální (drenáž žaludeční šťávy u inop. Ileu, návrat žluče ze zevní drenáže) Tulipány Kontraindikace lKoagulopatie (INR > 1,5, APTT > 50s, Tro < 50) lKarcinomatóza peritonea lInterpozice orgánu (kolon, hepar) lAscites lPsychóza l+ Obecné KI horní endoskopie břicho Lokální kontraindikace lAktivní vředová choroba l lTumor v místě inzerce l lVelká resekce žaludku l lNeprůchodnost jícnu (6mm) OLYM0001 OLYM0006 Vlastní provedení lInformovaný souhlas/ zástupce li.v. vstup, koagulace, trombocyty l8 hodin lačnit, aspirin vysadit 5 dní předem lOholení lPPI možno užívat lATB profylaxe (Augmentin, cefalosporin) l PEG nutricia Metoda PULL OLYM0003 OLYM0002 OLYM0004 Archivo:PEG 01.jpg PEG 989_001 Seldingerova metoda přímého vpichu A B PEGJ OLYM0009 OLYM0010 OLYM0011 Časná péče lPřevazy 1x denně 7 dní za sterilních kautel lPrvní 2 týdny pevná fixace lVyčistit, odezinfikovat a vysušit ránu, přitáhnout l l lPo 2 týdnech (10 dnech) lPosunout PEG sondu dovnitř a zpět o 2-3 cm, rotace lFixační destička 5mm od břišní stěny, volný pohyb l l Kopie - P1220018 Nutriční péče lAplikace tekutin do PEGu za 3h po inzerci (kontrola střevní peristaltiky!) lAplikace EV druhý den po zavedení PEGu lUrčení denní dávky EV lPostupné navýšení celkové dávky! lAspirace před další bolusovou aplikací! lVláknina, hydratace lJejunostomie: kontinuálně nutrison Dlouhodobá péče lPřevazy 1x za 2-3 dny ( za 2 týdny od inzerce) lOmývání vodou a mýdlem, sprchování vysušení (povolit zevní destičku!) l lProplachy vodou po aplikaci EV a léků lStřídání umístění clampu na PEGu event. nepoužívat, čištění aplikačního konce denně l 180px-Big_Ben Komplikace PEGu lVýskyt 4-30% lZávažné komplikace 1- 4% lMéně závažné komplikace 7-30% lMortalita 0-2% (do 30 dní od zavedení) lMortalita vyšší u DM, GCS, malnutrice PA170008 Závažné komplikace Komplikace Výskyt % Aspirace 0,3-1 Krvácení 0-2,5 Peritonitida 0,5-1,3 Fasciitida Zřídka Smrt 0-2 Implantace Tu zřídka CH.R Lynch, J.C. Fang in Pract Gastr 2004 Méně závažné komplikace Komplikace Výskyt % Ileus 1-2 Peristom. Infekce 5-30 Prosakování 1-2 Buried bumper 0,3-2,4 Žaludeční ulcerace 0,3-1,2 Píštěle 0,3-6 Náhodné vytažení 1,6-4,4 CH.R Lynch, J.C. Fang in Pract Gastr 2004 OLYM0002 OLYM0002 Burried bumper syndrom (syndrom zanoření disku) lAž 2,4% případů lZanoření vnitřní podložky do žaludeční sliznice-kanálu PEG sondy lRizikové faktory: těsná fixace PEGu, malnutrice, infekce kůže, přírůstek váhy lPříznaky: prosakování, infekce kůže, nepohyblivost sondy, zhoršení průchodnosti, obtékání, bolest břicha, rezistence lLéčba: endoskopická, chirurgická Neplánovaná extrakce lAž 4,4% případů lČasné extrakce = perforace žaludku do peritonea lExtrakce < 2 týdny od inzerce –znovu zavedení problematické/ riskantní lléčit jako perforaci žaludku (ATB, infůze, NG sondy, event chirurgická revize) a PEG za 7-10 dní lExtrakce > 2-4 týdny od inzerce výměna maturovaným kanálem PEGu do 24 hodin, nebo později bez nutnosti léčby Chirurgické postupy lGastrostomie lkrátký výkon v CA lzavedení drenu do žaludku operačně po kontrolou zraku lvětší zátěž pro pacienta lTam kde nelze NG,NJ, PEG, PEJ lVýživová jejunostomie lNelze li vyožít gastrický přístup lvyústění střeva břišní stěnou, zavedení katetru (side to side) NutriAc-Mod-2.3-Fig1_big.jpg Děkuji za pozornost!