Robert Prosecký Fakultní nemocnice u sv. Anny II.interní klinika Historie žAterosklerosa je označována jako civilizační onemocnění nicméně je nacházena již na pozůstatcích egyptských mumií ž žAterosklerosis vzniklo z řeckého : ž žAtheros = ovesná kaše ž+ žSkleros = tvrdý, tuhý ž ž(označení je nacházeno již u Celsa cca před 2 tis. Lety) [USEMAP] Global Disease Mortality 2002 Mortality (millions) World Health Organization. The World Health Report 2003: Shaping the Future. 2003. Cardiovascular disease Malignant neoplasms Injuries Respiratory infections COPD and asthma HIV/AIDS Perinatal conditions Digestive diseases Diarrhoeal diseases Tuberculosis Childhood diseases Malaria Diabetes [USEMAP] According to 2002 mortality figures compiled for the World Health Organization’s (WHO) World Health Report 2003: Shaping the Future, cardiovascular diseases (CVD) (mainly ischemic heart disease and stroke) were the leading global cause of death, accounting for approximately 16.6 million deaths, followed by cancer (7.1 million deaths), intentional and unintentional injuries (5.2 million), upper and lower respiratory infection (3.8 million), chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma (2.9 million), and human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS) (2.8 million). Contribution of Risk Factors to Burden of Disease Mortality* Percentage of Mortality Attributable to Risk Factors *Based on The World Health Report 2003. Yach et al. JAMA. 2004;291:2616-2622. Developing countries Developed countries Blood pressure Tobacco Underweight Alcohol Cholesterol Unsafe sex Overweight Unsafe water, sanitation, hygiene Low fruit and vegetable intake Indoor smoke from solid fuels Physical inactivity [USEMAP] The World Health Report identified the contribution of selected risk factors to mortality worldwide in developing and developed countries. Blood pressure (BP) levels higher than optimal account for the largest percentage of mortality worldwide followed by tobacco use. Cholesterol higher than a level considered optimal is the fifth largest contributor to mortality worldwide. It is important to note that higher than optimal BP, tobacco use, and higher than optimal cholesterol are major contributors to mortality in both developing and developed countries. Risk factors such as underweight, unsafe sex, unsafe water, poor sanitation, and hygiene are overwhelmingly contributors to mortality in the developing world. Vývoj aterosklerosy [USEMAP] Teorie vzniku aterosklerosy žLipidová teorie – důvodem jsou zvýšené hladiny tuků v krvi žInfekční teorie – důvodem vzniku je poškození cévní stěny infekcí žOxidační teorie – důvodem je oxidační stres a v důsledku něj vznikající patologické metabolity poškozující cévní stěnu žTeorie endotelové dysfunkce – důvodem je endoteliální dyfunkce s poruchou endotelu [USEMAP] Lipidová teorie ž žZvýšené koncentrace tuků způsobují jejich usazování v cévní stěně: ž žZvýšené koncentrace LDL cholesterolu žZvýšené koncentrace triglyceridů žZvýšená koncentrace Lipoproteinu A žNízká koncentrace HDL cholesterolu [USEMAP] Modifikace LDL žPřímá oxidace apoproteinu B a PL žVazba aldehydu na aminoskupinu Lys (glc, malondialdehyd) – glykace usnadňuje oxidaci LDL Þ oxidace glykovaných bílkovin vede k tvorbě AGEs (advanced glycation end-products) žVícemodifikované LDL nejsou rozpoznávány LDL receptory (pohlcovány makrofágy a ukládány v podobě kapének Þ pěnové buňky [USEMAP] Infekční teorie žNěkteré mikroorganismy způsobují poškození cévní stěny + lokální zánět a tím startují aterosklerosu – koincidence?? žHelikobacter pylori žChlamydia pneumoniae žCytomegalovirus žHerpes simplex Chlamydia H.pylori [USEMAP] Oxidační teorie ž Oxidační stres vede ke vzniku volných radikálů, které poškozují cévní stěnu. Vznikají také škodlivé metabolity. ž žOxidované mastné kyseliny žOxidovaný LDL cholesterol ž ž [USEMAP] Teorie endoteliální dysfunkce ž Poškození endotelu je prvním stupněm, který startuje aterosklerotický proces. Poškození je různé etiologie: žHyperlipoproteinémie žHypertenze žKouření žInfekční agens ž žV důsledku endoteliální dysfunkce dochází k : žVasokonstrikci žInhibici fibrinolýsy žZvýšené permeabilitě endotelu žProkoagulační aktivitě žZvýšené adhesi leukocytů ž [USEMAP] Zánětlivé procesy při aterosklerose [USEMAP] ž V první fázi na podkladě poškození endotelu dochází k aktivaci adhezních molekul a vazbě leukocytů na cévní stěnu s pronikáním přes endotel Image3 [USEMAP] ž Dochází k akumulaci leukocytů pod endotelem a dochází i migraci hladkých svalových buněk z medie do stejného místa Image4 [USEMAP] ž Leukocyty a hladké svalové buňky vstřebávají lipidy a mění se na pěnové buňky. Dochází i zánětu a infiltraci lymfocyty. Image5 Tukový proužek Lymfocyt [USEMAP] ž Již zformovaný ateromový plát Image6 Lymfocyt Kolagen Tukové jádro [USEMAP] Formy aterosklerotických plátů athero1 žTukové proužky žFibroateromové pláty žKomplikované léze ž [USEMAP] Rizikové faktory žNeovlivnitelné: žVěk žPohlaví žGenetická dispozice žOvlivnitelné: žHyperlipoproteinémie žHypertenze žKouření žDiabetes mellitus žObezita žNízká fyzická aktivita ž [USEMAP] Hyperlipoproteinémie žDělení: žHypercholesterolémie žHypertriglyceridémie žSmíšená hyperlipoproteinémie ž žDle Fredriksona: ž Hyperlipoproteinémie I-V. typu ž žDědičné formy: žFamiliární hypercholesterolémie žAD onemocnění frekvence heterozygotů je 1:500 a homozygotů 1:1000000 žDefekt apo B 100 [USEMAP] Hypertenze žHypertenze je definována jako TK nad 140/90 mmHg ž [USEMAP] *South Korean data reflects men aged 30-59 with BP ≥140/90. Wolf-Maier K et al. JAMA. 2003;289:2363-2369; WHO Collaborating Centre on Surveillance of Cardiovascular Disease Web site. High Worldwide Prevalence of Hypertension Prevalence (%) United States Egypt Japan Italy Sweden England Spain Finland Germany 0 10 20 30 40 50 60 70 Taiwan Canada South Korea* [USEMAP] The prevalence of hypertension is high across both industrialized and developing countries, and increases steadily with age.^1 In this study, sample surveys that were national in scope and conducted in the 1990s were identified in Germany, Finland, Sweden, England, Spain, Italy, Canada, and the United States. Collaborating investigators provided tabular data in a consistent format by age and sex for persons at least 35 years of age. Population registries were the main basis for sampling. Survey sizes ranged from 1800 to 23100, with response rates of 61% to 87.5%.^2 Each collaborator was asked to provide average sex- age-specific data by 5-year age groups for BP, body mass index (BMI, measured as the weight in kilograms divided by the height in meters squared), and counts of hypertensive individuals by treatment and control status.^2 [USEMAP] Kouření žPoškození endotelu žZvýšení oxidace LDL žSnížení koncentrace HDL žZvýšení zánětlivých parametrů (CRP) žZvýšení fibrinogenu žZvýšená pohotovost ke koronárním spasmům [USEMAP] Obezita - příčiny žJednorázová konzumace větších kvant potravy žVynechávání snídaně žNibbling („uždibování“ nevědomá konzumace např. při sledování TV) žPříjem potravy při stressu (na uklidnění) žSyndrom nočního přejídání žZvýšená rychlost konzumace potravy [USEMAP] Obezita - klasifikace ž ženy muži žZvýšená hmotnost 25,0 - 29,9 20,0 - 24,9 žMírná obezita 30,0 - 35,0 25,0 - 30,0 žStřední obezita 35,1 - 40,0 30,1 - 35,0 žTěžká obezita 40,1 a více 35,1 a více Hodnocení obezity dle BMI [USEMAP] Diabetes mellitus žGlykace proteinů žZvýšená produkce kyslíkových radikálů žAktivace zánětlivých cytokinů žInzulinová rezistence u DM 2.typu [USEMAP] Metabolický (Reavenův) syndrom X žDefinice žObvod pasu u mužů více než 102 cm; u žen více než 88 cm. žHladina triglyceridů (při odběru nalačno) rovná či větší než 1,7 mmol/l. žHDL cholesterol u mužů menší než 1,0; v případě žen menší než 1,3 mmol/l. žSystolický krevní tlak rovný nebo větší než 130 mm Hg nebo diastolický krevní tlak rovný nebo větší než 85 mm Hg. žHladina glykémie (krevního cukru) nalačno rovná či větší než 6,1 mmol/l. ž [USEMAP] Diagnostika aterosklerosy žZobrazovací metody žUltrazvuk žRTG 1.Prostý snímek 2.CT 3.Kalciové score 4.Angiografie žMagnetická rezonance žBiochemické metody žStanovení lipidogramu žStanovení homocysteinu žCRP žStanovení cytokinů [USEMAP] ž Trombotické komplikace aterosklerosy Úplný uzávěr - STEMI Neúplný uzávěr – non STEMI [USEMAP] Důsledky ischémie ž CV019 [USEMAP] Komplikace aterosklerosy související se změnou průsvitu cév ž Stenosa renální tepny Aneurysma břišní aorty [USEMAP] Odhad rizika kardiovaskulárních chorob dle SCORE [USEMAP] Komplikace aterosklerosy ž ž žIschemická choroba srdeční 1.Infarkt myokardu 2.Angina pectoris žPoškození mozku 1.Transitorní ischemická ataka 2.PRIND 3.Infarkt mozku 4.Vaskulární demence žRenální stenosy žIschemická choroba dolních končetin žAneurysma aorty žErektilní dysfunkce žBřišní angina athero2 [USEMAP] Prevence aterosklerosy žStrava bohatá na antioxidanty žStrava s nízkým obsahem cholesterolu žOmezení solení žStrava bohatá na Ω3 a Ω6 mastné kyseliny žDle studií – káva, zelenina + ovoce, ořechy ž [USEMAP] Převratný lék snižující kardiovaskulární mortalitu žFyzická aktivita žSnižuje váhu žSnižuje inzulinovou rezistenci žSnižuje TK žSnižuje LDL a současně zvyšuje HDL cholesterol žMá pozitivně ionotropní a negativně chronotropní efekt žMá zklidňující a antidepresivní efekt ž [USEMAP] Doporučení ESC pro prevenci kardiovaskulárních chorob ž0 Žádný tabák ž3 3km chůze denně, nebo 30min středně těžké aktivity ž5 pět porcí ovoce a zeleniny denně ž140 TKs pod touto hodnotou ž5 Celkový cholesterol pod 5mmol/l ž3 LDL cholesterol pod 3mmol/l ž0 Bez obezity, bez DM ž 0 3 5 140 5 3 0 [USEMAP]