Ischemická choroba dolních končetin Robert Prosecký [USEMAP] Prevalence a distribuce ICHDK —Prevalence - 10 % populace —Z toho 60 % pacientů je asymptomatických —40 % pacientů je symptomatických - intermitentní klaudikace, kritická ischemie [USEMAP] Prevalence ICHDK se zvyšuje s věkem Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515. Rotterdam Studie (ABI test < 0.9)1 San Diego Studie ( neinvazivní testy)2 [USEMAP] Prevalence of PAD increases with age •The prevalence of peripheral arterial disease (PAD) is age dependent. In the Rotterdam study (n=5,450), the prevalence of PAD based on the ankle-brachial index (ABI) increased from 9% of patients 55 to 59 years of age to 57% of patients 85 to 89 years of age.^1 •Similarly, the prevalence of PAD increased from 2.5% in subjects 40 to 59 years of age to 18.8% in subjects 70 to 79 years of age in the San Diego population study (n=624).^ Prevalence was diagnosed using noninvasive tests of limb perfusion: segmental blood pressure, flow velocity, postocclusive reactive hyperemia and pulse reappearance half time.^2 Discussion Points •Based on the statistics from the Rotterdam study, in a practice of 2,000 patients with about 300 patients over 85 it could be estimated that approximately 170 patients would be diagnosed with PAD. Q. How does this correlate to the experience in your own practice; how many patients would you estimate have been diagnosed with PAD in your patient population and how many might there be of whom you are not aware? References: 1.Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D et al. Peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185–192. 2.Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E et al. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation 1985; 71: 510–515. Funkční klasifikace (Fontaine) —I. Asymptomatické stadium —II. Klaudikační a) nad 200m — b) pod 200m — c) pod 50m —III. Klidové bolesti —a) TK kotník nad 50mm —b) TK kotník pod 50mmHg —IV. Stadium gangreny [USEMAP] Manifestace ICHDK —asymptomatické stadium —intermitentní klaudikace ◦dyskomfort až bolest ve svalu, typicky křečovitého charakt. při chůzi (cvičení - zátěži), s ústupem po zastavení ◦funkční zhoršení ◦pomalá chůze —klidová ischemická bolest ◦bolest nebo parestézie v noze nebo prstech, zhoršující se elevací a zmírnění po svěšení (vertikalizaci) —ischemická ulcerace nebo gangréna ◦ ◦ [USEMAP] •PAD can be asymptomatic or include IC symptoms, functional impairment, rest pain, and ischemic ulceration and gangrene. •IC symptoms include discomfort, aching, and leg cramps during exercise that resolve with rest. •Functional impairment includes slow walking speed and gait disorder. •Rest pain includes pain or paresthesias in the foot or toes that are worsened by leg elevation and improved by dependency. Keywords: PAD, asymptomatic, IC, functional impairment, rest pain, gangrene, gait disorder, paresthesias Thigh Claudication 60% Upper 2/3 Calf Claudication Lower 1/3 Calf Claudication Foot Claudication 30% Buttock & Hip Claudication ±Impotence – Leriche’s Syndrome [USEMAP] Buttock and hip — aortoiliac disease Thigh — aortoiliac or common femoral artery Upper two-thirds of the calf — superficial femoral artery Lower one-third of the calf — popliteal artery Foot claudication — tibial or peroneal artery Pseudoklaudikace —periferní neuropatie —herniace disku s útlakem n. ischiadicus —osteoarthritis v oblasti kyčle nebo kolene —venózní klaudikace —chronický syndrom compartmentu —svalové spazmy, křeče, syndrom neklidných nohou —stenóza spinálního kanálu [USEMAP] •Claudication must be distinguished from pseudoclaudication, which has a variety of causes. •Neurological causes include spinal canal stenosis, peripheral neuropathy, and peripheral nerve pain, which can result when a herniated disc or other structure impinges on the sciatic nerve. •Orthopedic causes include osteoarthritis of the hip or knee. •Circulatory causes include venous claudication and chronic compartment syndrome, in which increased tissue pressure in a confined space decreases blood flow to myoneuronal elements. •Other causes include muscle spasms or craps, restless leg syndrome, and “cold feet.” Prognóza pacientů s ICHDK —Tím horší, čím závažnější je nález na dolních končetinách — —Mortalita zvýšena : — asymptomatický pacient 2x — klaudikace 3-4x — kritická ischemie 20x [USEMAP] Diagnostika ICHDK —anamnéza + fyzikální vyšetření —segmentální měření tlaků —segmentalní registrace pulsové křivky —zátěžové testy - treadmill —duplexní ultrasonografie —digitální subtrakční angiografie (DSA) —angiografie pomocí magnetické rezonance – MRA —angiografie pomocí CT - CTA Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). [USEMAP] •Diagnostic tests for PAD include segmental blood pressure and pulse volume recording, exercise stress testing, continuous wave Doppler and duplex ultrasonography, magnetic resonance angiography (MRA), and computed tomographic angiography. Available at http://www.acc.org/clinical /guidelines/pad/summary.pdf. Accessed December 13, 2005. Keywords: PAD Ankle SBP/Brachial SBP = ABI —Norma 0.9-1 —Stenosa na jedné úrovni > 0.5 —Mnohoúrovňové postižení < 0.5 —Klaudikace 0.6 to 0.9 —Klidové bolesti 0.3 —Kalcifikace tepen mění naměřené hodnoty — [USEMAP] Registrace pulzových křivek cuff man copy dots [USEMAP] Barevná duplexní sonografie – zobrazení stenóz v ilickém řečišti vl12 vl12 vl12 vl12 vl12 vl12 [USEMAP] •Color duplex ultrasonography is a type of noninvasive anatomic testing that can be used to distinguish occlusions from stenoses and pinpoint the location of lesions. •This slide illustrates the correspondence between the sonograms and the vascular segments that were studied sonographically by marking them with pairs of the letters A, B, and C. Angiografie —Možné komplikace —alergie —warfarinizace —místo punkce —metformin —funkce ledvin —hydratace [USEMAP] Terapeutické přístupy u ICHDK dle stadia onemocnění — —Farmakoterapie I - IV —Chirurgické přístupy IIb - IV —Perkutánní intervence IIb - IV — —Fyzikální terapie I - II —Lokální léčba III - IV — [USEMAP] 1. Postup u asymptomatických osob — —Intervence rizikových faktorů aterosklerózy — —Prevence progrese onemocnění = prevence komplikací aterotrombózy: — - růst plátů — - trombotická okluze — - degenerace stěny s dilatací — - embolizace z aneuryzmat [USEMAP] Postup u pacientů s klaudikacemi Obecná strategie: prioritu nemají klaudikační potíže, ale prevence progrese onemocnění a kardiovaskulárních komplikací ovlivnění rizikových faktorů ke zmírnění projevů a komplikací atero-trombózy [USEMAP] Ad 1) Intervence rizikových faktorů — Ovlivnitelné Neovlivnitelné — kouření věk nad 50 let — diabetes mužské pohlaví — hypertense postmenopauz.období — dyslipidemie obezita — — a) motivace pacienta ke změně životního stylu — b) farmakologické ovlivnění rizik. faktorů [USEMAP] Scan0099 [USEMAP] Pohybová léčba —indikovaná u stadia I a II —trenink chůze, nejlépe pod dozorem —polohové cviky se zatížením přísl. svalové skupiny — — [USEMAP] Pohybová léčba —přijata jako primární nefarmakologická léčba klaudikací —meta-analýza 18 studií – nerandomizovaných, nekontrolovaných (Gardner, Poehlman 1995) : —179% prodloužení bezbolestné délky chůze —122% prodloužení maximální délky chůze —zlepšení kvality života [USEMAP] Revaskularizace – přehled procedur —trombolýza uzávěru —PTA —aterektomie —trombendarterektomie —embolektomie —bypass (žilou nebo umělou protézou) —in situ bypass —extraanatomické rekonstrukce [USEMAP] PTA Scan0143 [USEMAP] Trombolýza tepenných uzávěrů —systémová nebo lokální (intraarteriální) — —Indikace zejména : —akutní tepenný uzávěr —chronický tepenný uzávěr – pánevní tepny do 1 roku, stehenní 6 měsíců, lýtkové 1 měsíc, digitální 24 hod — [USEMAP] Lokální trombolýza —méně kontraindikací, nebo jejich relativita oproti systémovému podání (absolutní : projevy krvácení, floridní vředová choroba, maligní hypertense) —nižší dávkování —méně komplikací (cca do 1%) —indikace: akutní tepenný uzávěr, chronický uzávěr, akutní uzávěr bypassu nebo shuntu [USEMAP] Rekonstrukční operace —Stadium IV —Stadium III —Stadium II s limitujícími klaudikacemi — —Aortofemorální, aortobifemorální bypass —Femorofemorální cross-over bypass —Femoropopliteální bypass —Femoropopliteální distální bypass —Femorotibiální bypass —Axillofemorální bypass [USEMAP] Kritická ischemie končetin —hrozící ztráta končetiny nebo její části — —DEFINICE : —1) gangréna nebo klidové ischemické bolesti —2) systolický tlak 50mmHg a méně, event. prstový 30 mm Hg a méně [USEMAP] Postup u kritické ischemie —Prioritou je záchrana končetiny – revaskularizační výkony —Prevence kardiovaskulárních příhod v jiných lokalizacích – posouzení potřeby revaskularizace koronárního nebo karotického řečiště, zejména před výkony v celkové anestézii —Farmakoterapii k ovlivnění rizik. faktorů nelze přerušit s výj. míry antihypertenzní medikace [USEMAP] Kritická končetinová ischémie - osud pacientů po 6 měsících Dormandy JA, et al. J Vasc Surg. 2000;31:S1-S296. zemřelí 20% živí bez amputace 45% živí, ale po amputaci 35% AHA3 [USEMAP] •Dormandy summarized the results of 19 studies of the outcome of patients with critical limb ischemia (CLI) after initial treatment. •Analysis of the combined results found that, after 6 months of follow up, -45% of those studied were alive without having had an amputation -35% were alive but had to have an amputation -20% had died. Keywords: CLI, amputation Kritická končetinová ischemie —DOPORUČENÍ : —odeslat pacienta do vaskulárního centra s možností interdisciplinárního řešení —indikována angiografie v nejbližší možné době ke zvážení další léčby: chirurgická rekonstrukce, PTA, trombolýza, sympatektomie, farmakoterapie (PG), amputace [USEMAP] Kritická ischemie —Klidové bolesti v horizontální poloze – zavedení nižší polohy lůžka v nohou (o 10-15 cm) — —nutná prevence otoku a ireverzibilních změn pohybového aparátu z imobility —ochrana ischemické končetiny obklady vatou a návleky —zevní lokální aplikace tepla (ohřívací láhve, elektrické dečky, střídavé koupele) jsou kontraindikované — — — — [USEMAP]