\\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png TROMBOEMBOLICKÁ NEMOC ROBERT PROSECKÝ \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DEMOGRAFICKÁ DATA •Výskyt HŽT a PE - 0,5-1,0/1000 obyvatel/rok •Odpovídá asi 10 000 plicních embolií v ČR •U 40-50% nemocných s HŽT lze zjistit PE •Mortalita neléčené plicní embolie je kolem 30% •Mortalita léčené plicní embolizace je kolem 8% \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PATOGENEZA •Trombóza žil •Virchowovo trias •Zpomalení proudu krve – stáza •Poškození nesmáčivosti cévní stěny •Zvýšená prokoagulační aktivita krve \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png TROMBOSA A ROZDÍLNÉ VLASTNOSTI •Arteriální trombosa: vznik především závisí od krevních destiček •Efektivní je prevence a terapie protidestičkovými léky • Žilní trombosa: vznik je více závislý na koagulačních faktorech •Prevence ASA je nefunkční \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png RIZIKOVÉ FAKTORY - KLINICKÉ •Velké operace, traumata DK s imobilizací, maligní nádory, sepse •Trombóza/PE v anamnéze, věk, srdeční selhání, COM, obezita, •Těhotenství, hormonální antikoncepce, varixy DKK, •Crohnova nemoc, kouření u žen, malnutrice, kachexie •Dlouhé cesty dopravním prostředkem •Zavádění katetrů, portů a elektrod do žil •Antifosfolipidový syndrom, nefrotický syndrom, myeloproliferace • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png RIZIKOVÉ FAKTORY – LABORATORNÍ HYPERKOAGULAČNÍ STAV •Nalezneme je asi u 10% žilních trombóz/PE •Vrozené •Získané (častější) \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png HYPERKOAGULAČNÍ SCREENING •Indikace vyšetření • •Spontánní trombóza pod 45 let věku •Recidivující trombózy •Neobvyklá lokalizace •Pozitivní RA •Recidivující povrchové tromboflebitidy ≥ 10x •Co vyšetřit • •APC rezistence •AT III •Protein C,S •F. II 20210 •Antifosfolipidové protilátky •Lupus antikoagulans •Antikardiolipin •Homocystein •Anti beta2 glykoprotein • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png RIZIKO HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE •Na základě metaanalýzy je prokázáno, že kombinovaná antikoncepce vždy zvyšuje riziko tromboembolické nemoci •Relativní riziko při užívání HAK se pohybuje mezi 2-4 násobkem •Riziko třetí generace je mírně vyšší než ostatních generací •HAK s nejnižším rizikem TEN je kombinace levonorgestrelu s 30ug ethinylestradiolu •Nitroděložní tělísko s levonorgestrelem riziko TEN nezvyšuje • •Bernardine H Stegeman, BMJ 2013 • • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PREVENCE HLUBOKÉ ŽILNÍ TROMBOSY •Nefarmakologická: •Dostatečná hydratace •Pohyb dolních končetin (časná rehabilitace a mobilizace) •Kompresní terapie u imobilizovaných pacientů zejména s varixy a anamnézou TEN •Farmakologická je specifická dle problematiky: •Nízkomolekulární hepariny (dlouhodobě u onkologických pacientů) •Pentasacharidy – fondaparinux (neuspěl u interních pacientů) •Po ortopedických zákrocích dabigatran, rivaroxaban, enoxaban \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Paolo Prandoni et al. Haematologica 2007;92:199-205 INCIDENCE REKURENCÍ TEN • Cumulative incidence of recurrent thromboembolism in the study patients. \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PLICNÍ EMBOLIZACE • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PATOFYZIOLOGIE PLICNÍ EMBOLIE •Uzávěr > 50% plicního řečiště vede ke zvýšení TK v plicnici v klidu (předtím zdraví jedinci) •Uvolnění serotoninu a histaminu vede ke konstrikci distálních bronchů a alveolů •V postižené oblasti dochází ke ztrátě surfaktantu a rozvoji atelektáz, klesá saturace 02 •Dilatace a selhání PK, pokles CI, hypotenze, subendokardiální ischémie PK \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DIAGNÓZA (STANOVENA JEN V 30-50% !!!) •Anamnéza a klinické vyšetření •Laboratorní vyšetření •EKG, RTG •Echokardiografie (TEE) •Scintigrafie plic, spirální CT, (MRI) •Plicní katetrizace a angiografie •Duplexní ultrasonografie žil PulmEmbol \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png ZÁKLADNÍ PŘÍZNAKY ZÁVAŽNÉ PE •Tachypnoe nad 24/dechů za minutu •Tachykardie nad 100 tepů za minutu •Hypotenze sTK pod 90 mmHg nebo náhlý pokles sTK o více než 30-40 mmHg u hypertonika •Cyanóza, zvýšené plnění krčních žil \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png ČETNOST KLINICKÝCH PROJEVŮ (STUDIE ICOPER) •Dušnost 82% •Bolesti na hrudi 49% •Kašel 20% •Synkopa 14% •Hemoptýza 7% \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png ROZDĚLENÍ PLICNÍ EMBOLIE •Akutní masivní •Akutní submasivní •Troponin pozitivní •Troponin negativní •Akutní malá (+ plicní infarkt) •Sukcesivní plicní embolizace a chronická tromboembolická plicní nemoc Widimský, Malý, 2001 - upraveno Trombolýza + \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png LABORATORNÍ NÁLEZY •D dimer •Rychlé ELISA testy, vysoká senzitivita, střední specifita •Falešně pozitivní u nádorů, infekcí, nekróz… •Vysoká negativní predikční hodnota < 300 ng/l •Troponin I , BNP, nBNP •Krevní plyny (hypoxémie, respirační alkalóza) • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png LABORATORNÍ NÁLEZY •D dimer •Rychlé ELISA testy, vysoká senzitivita, střední specifita •Falešně pozitivní u nádorů, infekcí, nekróz… •Vysoká negativní predikční hodnota < 300 ng/l •Troponin I , BNP, nBNP •Krevní plyny (hypoxémie, respirační alkalóza) • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png D-DIMERY •Mají negativní prediktivní hodnotu •Vylučují akutně probíhající TEN •Po stabilizaci procesu mohou být negativní (I za 14 dní po počátku TEN) •Pozitivita – záněty, nádory, gravidita, krvácení, úrazy •Důležitý další význam je pro stratifikaci nemocných a pro zvážení ukončení antikoagulační terapie (negativnita měsíc po propuštění dobře koreluje s nízkým rizikem recidivy) „D-dimer“ od Own work by the original uploader. Licencováno pod CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:D-dimer.png#/media/File:D-dimer.png \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png EKG – AKUTNÍ COR PULMONALE •Negativní T V1-V3 38% •S1Q3 s negativní T3 36% •BPRTw 12% •P2,3 pulmonale 7% •Rotace po směru •ručiček S do V6 24% Widimský, Malý 2001 \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png RTG - MÁLO SPECIFICKÉ •Elevace bránice na straně embolie 26% •Atelektáza 24% •Prominence plicnice 25% •Plicní infiltrát 23% •Pleurální výpotek na straně embolie 30% •Dilatace srdce 36% Studie ICOPER, Widimský, Malý 2001 \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png ECHOKARDIOGRAFIE/TEE •Dilatace PK DD PK > 32 mm (ne hypertrofie) •DD PK/LK > 0,9 (index excentricity) •Hypokinéza volné stěny PK, paradoxní pohyb septa •Dilatace plícnice supravalvulárně > 23 mm •Dilatace VCI inspirační kolaps < 40% max. exspirační hodnoty •Plicní hypertenze - regurgitační rychlost na trojcípé chlopni > 2,5 m/s •Dysfunkce PK při propuštění ovlivňuje 3-letou mortalitu 13.3% pokud není upravena a 4.4% pokud v době dimise je upravena (Grifoni S., Arch Int. Med 2006) • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PLICNÍ SCINTIGRAFIE Plicní embolie 2 •Horší dostupnost ve službě •Časté falešně pozitivní nálezy při prosté perfuzní scintigrafii •Menší radiační zátěž •Podaný radioizotop není zátěž pro ledviny a nevede ke zhoršení jejich funkce Defekt v perfusi celého pravého horního laloku, zejm. apikální segmenty \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png SPIRÁLNÍ CT (MRI) •Senzitivita 80-100%, specifita 90-95% •Nemusí poznat drobné, subsegmentární PE •Výborné zobrazení centrálních plicních embolií •Možnost zjištění zvětšení uzlin, nádorů,infiltrací, pneumothoraxů i drobných, procesů mediastina • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png SPIRÁLNÍ CT Plicní embolie 3 Untitled-1 Defekt v plnění proximální plicnice \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PE2 \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PE3 \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PE4 \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png KOMPRESNÍ UZ VYŠETŘENÍ - HLAVNÍ DIAGNOSTICKÝ PŘÍSTUP Image_201454.jpg Image_201507.jpg \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png DUPLEXNÍ ULTRASONOGRAFIE Flebotromboza VP l sin Trombus ve vena poplitea, nestlačitelná, vyplňuje lumen. \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Guidelines ČKS 2007 Snímek22 Algoritmus léčby v praxi: Hemodynamicky nestabilní pacient \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png Guidelines ČKS 2007 Hemodynamicky stabilní pacient Snímek23 \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png TROMBOLÝZA • •Indikace: •Masivní plicní embolizace •Submasivní plicní embolizace a (dilatace PKS + dysfunkce LK t.j. el. NT pro BNP či BNP + nekrosa myokardu t.j. pozitivní troponin •PE neustupující při terapii heparinem •Recidivující a neustupující PE •Přítomnost trombů v pravém srdci •Foramen ovale apertum •Podání: •Actilyse (r-tPA, altepláza) 10mg podáno jako bolus a 90mg v infuzi po dobu 2 hodin • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png LÉČBA PLICNÍ EMBOLIE - HEPARIN •Nefrakcionovaný heparin •5000 j bolus, 1000-1500 j/h 6 hodin, dále dle aPTT •Nízkomolekulární heparin •Dalteparin 120 j/kg 2x denně •Nadroparin 400 j/kg 2x denně, rozděleně do 2 inj. •Enoxaparin 100 j/kg 2x denně •Podáváme 5-7 dní • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png POZNÁMKY K LÉČBĚ HEPARINEM •Kontroly trombocytů •Kontrola ATIII při nedostatečném účinku •Neprochází placentou ani do mateřského mléka – možnost v těhotenství a kojení. \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png UDRŽOVACÍ LÉČBA KUMARINY •Cíl - INR 2-3 (antikardiolipin+ 3,0-3,5) •Léčba - 6 měsíců – 1 rok •Těhotenství KI (3-7 měsíc výjimečně) •Warfarin – prochází placentou, ne do mléka •Možnost ovlivnění jinými léky \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png ENDOVASKULÁRNÍ LÉČBA •v indikovaných případech umožní rychlou rekanalizaci plicnice •vysoce vhodná kombinace •fragmentace •aspirace trombu •sprejově intratrombot. aplikace TL a následná lokální TL •musí být provedena včas •specializované pracoviště intervenční angiologie •slibná budoucnost – nové technologie • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png KAVÁLNÍ FILTRY •U pacientů hospitalizovaných se závažnou plicní embolií nesnížily antikoagulace a současné zavedení kaválního filtru ve srovnání s antikoagulační léčbou samotnou během 3 měsíců riziko recidivy symptomatické plicní embolie. •Výsledky studie nepodporují použití tohoto typu filtrů u pacientů, kteří mohou být léčeni antikoagulancii. •Mismetti P. et al. JAMA 2015; 313 • • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png •Maximální povolená radiační dávka pro plod 0,05 Gy •Vyšší dávka 2x riziko malignity, oční abnormality • •AngioCT 0,00066 Gy •V/Q scan 0,0058 Gy •nízkodávkový perfuzní scan 0,00012 Gy • •Riziko neléčené PE >>> riziko radiační zátěže • Hurwitz LM, 2006 Plicní embolie v těhotenství \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png LÉČBA PE V GRAVIDITĚ • •Opatrnost na DIK (embolie plodovou vodou) •Léčba – nízkomolekulární heparin •Porod normální cestou, kromě HŽT se vznikem 7 dní před porodem v oblasti pánve •Těhotné s deficitem ATIII, proteinu C, S a antifosfolipidovým syndromem mají mít prevenci trombembolie během těhotenství a po porodu \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PROGNÓZA PLICNÍ EMBOLIE •Závažností embolie •Předchozím stavem K-P systému •Přidruženým onemocněním •Prognóza se významně zhoršuje při chronické plicní hypertenzi a opakovaných embolizacích • \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png PREVENCE PLICNÍ EMBOLIE •Fyzikální metody •Cvičení nohou, časná rehabilitace •Elastické punčochy •Intermitentní elastická komprese •Farmakologická •Nefrakcionovaný heparin •Nízkomolekulární heparin •Adjustované dávky antagonistů K (INR 2,0) •Aspirin \\DROBO-FS\QuickDrops\JB\PPTX NG\Droplets\LightingOverlay.png NETROMBOTICKÁ PLICNÍ EMBOLIE •Septické plicní embolie (RTG) •Amniová tekutina (DIK) •Tuková plicní embolie (těžký stav) •Vzduchová plicní embolie •Cizí tělesa