Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems Masivní aspirace v souvislosti s anesteziologickou péčí MUDr. Jitka Zemanová Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Naučíme se: 10% z toho co čteme 20% z toho co slyšíme 30% z toho co vidíme 50% z toho co vidíme a slyšíme 70% pokud diskutujeme 80% z toho co zažijeme – zážitková výuka 95% z toho co učíme někoho jiného William Glasser Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Anestezie s nulovým rizikem není možná C:\WINDOWS\Plocha\JITKA\sál skripta.jpg Keatse: bezrizikovost lze dosáhnout jen tehdy, když se anestezie nebude provádět KOMPLEXNOST - NEJISTOTA - RIZIKO - DYNAMIKA Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Aspirace aspirare = přivanout •Aspirace žaludečního obsahu nebo cizího tělesa do dýchacích cest • - následek aktivního zvracení či pasivní regurgitace • •Zatečení žaludečního obsahu do dýchacích cest • •v podmínkách anestézie dochází k aspiraci/zatečení nejčastěji při úvodu nebo probouzení, ale může k ní dojít v kterékoli fázi anestézie • • Na vyprázdnění žaludku je potřeba tlaku asi 4,0 kPa Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Podmínkou regurgitace je zvýšení intragastrického tlaku nad tlak vytvářený dolním jícnovým svěračem • •Faktory snižující tlak DJS: • • Alkohol Kouření Kofein Teofylin Batamimetika Petidin FNT .. NGS ventilace obličejovou maskou choroby jícnu funkci DJS neovlivňuje poloha pacienta ani celková anestetika a svalová relaxancia Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Statistické údaje •Incidence: 1 na 3 216 anestezií •Letalita: 1 na 71 829 anestezií •Závažné případy u pacientů ASA III a více a u neodkladných výkonů • •70% všech aspirací vznikne u anestezií podávaných obličejovou maskou •Mortalita průměrně 5%, • u Mendelsonova syndromu až 70% • • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Bleskový úvod -- prevence aspirace!?! •Aspirace • aktivní vdechnutí vyzvraceného nebo regurgitovaného obsahu trávícího sytému do dýchacích cest a plic • •Zatečení • pasivní naplnění dýchacích cest a plic vyzvraceným nebo regurgitovaným obsahem trávícího systému • Na vyprázdnění žaludku je potřeba tlaku asi 4,0 kPa Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Plánované výkony se provádějí u nemocných, kteří alespoň 6-8 hodin nepřijímali potravu a jsou lační • •Medikamentozní urychlení vyprazdňování žaludku: • Prevence I metoklopramid ( Degan/Cerucal 10-20mg i.v. 40-60 min před operací) KI:krvácení do GIT, perforace, mechanická obstrukce, prolaktin dependentní tumory, feochromocytom, epilepsie •Zavedení žaludeční sondy před úvodem do anestezie a odsátí tekutého obsahu • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Snížení kyselosti žaludečního obsahu nebo sekrece žaludeční šťávy ANTACIDA – rozpustný natrium citrát ANTICHOLINERGIKA – atropin ANTAGONISTÉ H2 RECEPTORŮ ranitidin: Ranital inj 150mg, Ranital/ Ranisan 150, 300mg tbl famotidin: Quamatel inj 20mg, 20,40 mg tbl cimetidin:Primamet inj 200mg, 200 mg tbl Prevence II Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Aspirace •Aspirovaný žaludeční obsah působí v dýchacích cestách: •mechanicky = u pevného obsahu žaludku vede k obstrukci DC vyžadující bronchoskopickou kontrolu/odstranění •chemicky = poškození bronchiálního a alveolárního epitelu • • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Aspirace •Aspirace většího množství (0,8 ml/kg) žaludečního obsahu (pH = 1,7 – 2,4) vede k Medelsonovu syndromu Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Aspirace Mendelsonův syndrom •bronchospasmus •chropy •cyanóza •hypotenze •edém plic •šokový stav •(náhlá) zástava oběhu Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •pacientka 72 let •Výkon: revize břicha 3. pooperační den pro pneumoperitoneum • po elektivní LSK hysterektomii s adnexektomií • •váha:149kg výška:168 cm BMI: 52,8 • • •obtížná intubace (opakované pokusy, polohování, zavaděč, videolaryngoskop) •technicky obtížný výkon, •pooperačně oběhová nestabilita, •zhoršení renálních fcí, porucha pasáže •pro progresi bolestí břicha + respirační insuficienci • transport do našeho zařízení k CT vyšetření • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf ALIMENTAZIONE%20BOTERO Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •OA: MH asi 10 let (TK 155/90), chron. fi síní (80/min) • st.p. op. umbilikální hernie se síťkou • opakované bronchopneumonie v anamnéze • • • •Před výkonem na UP: •GCS 15 •Oběh na podpoře katecholaminy NRA TK 90/73, f120 •Ventilace 92% při O2 maskou 6l/min Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Objemná ventrální kýla (obsah pravé kolon) •Dilatace tenkých kliček •Pneumoperitoneum • •Při revizi – bodová perforace uskřinutého colon transversum v kýlním vaku •Pravostranná hemikolektomie •Za 2 dny (5.PD) second look – terminální ileostomie •7.PD –oběhová nestabilita, anemizace •Dle CT AG krvácení z a. mesenterica – op. Revize ošetřen zdroj krvácení – krevníztráta 2,2 l Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •16.9. 8.PD – operační TCHS – weaning, s rehabilitací do sedu •RTG – plicní baze bez konsolidací, pleurální výpotek bilat do 15 mm (resp. Do 9 mm) •Opakované nekrektomie a 21.10 – 43. den od primárního výkonu resutura laparotomie Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Muž 31 let •13.10 čistil filtr na benzínové motorce v garáži, při tom zažehla jiskra a ožehl ho plamen v oblasti obličeje a horní polovina těla. Volal si sám RZP- \ad chir. UH odtutd na PC •180 cm, BMI 26,2 , při spont. Ventilaci Sat 98%, •THC větší než 300 •RTG – srdeční stín rozšířen, hily hyperemické, vpavo nehomogenní zastření v návaznosti na dolní porci plic. A také perihilozně ve středu plic. •Urgentní bronchoskopie bez známek popálení HCD, zbytky potravy v horních větvích bronchů – odsáto, opakovaně lavážováno Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf • • •Množství rozhodnutí, při kterých jsme osamoceni a které jsou modifikovány předchozími událostmi (vyšetření, nemoci), okolím (chirurg) •2.Nejasné dynamické prostředí (monitorace jen přenesených hodnot, diskontinuální), další nepředvídatelné ovlivnění stavu (krevní ztráty) •3.Časový stres (naléhavost výkonu, nutná rozhodnutí bez zpětné vazby výsledku • • •Nejasné priority (pacient, chirurg, spolupráce teamu, management, závazné normy) •5.Velká zodpovědnost (při chybě vážné poškození zdraví, smrt) • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Aspirace • - plánované výkony v celkové anestézie se provádí u pacientů kteří jsou lační • - nelze však definovat čas za který je možno považovat žaludek za spolehlivě vyprázdněný •incidence - 1: 3216 an. •letalita - 1: 71829 an. •mortalita 5 %, u Mendelsonova syndromu až 70 % Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Aspirace •Faktory prodlužující vyprazdňování žaludku: §nehody a úrazy (doba mezi přijetím potravy a úrazem) §opioidy a sedativa (prodlužují vyprazdňování žaludku o více než 24 hod) §mechanické překážky vyprazdňování (ileus, divertikly jícnu, pylorostenóza) Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Plánované výkony se provádějí u nemocných, kteří alespoň 6-8 hodin nepřijímali potravu a jsou lační • •Medikamentozní urychlení vyprazdňování žaludku: • Prevence I metoklopramid ( Degan/Cerucal 10-20mg i.v. 40-60 min před operací) KI:krvácení do GIT, perforace, mechanická obstrukce, prolaktin dependentní tumory, feochromocytom, epilepsie •Zavedení žaludeční sondy před úvodem do anestezie a odsátí tekutého obsahu • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Snížení kyselosti žaludečního obsahu nebo sekrece žaludeční šťávy ANTACIDA – rozpustný natrium citrát ANTICHOLINERGIKA – atropin ANTAGONISTÉ H2 RECEPTORŮ ranitidin: Ranital inj 150mg, Ranital/ Ranisan 150, 300mg tbl famotidin: Quamatel inj 20mg, 20,40 mg tbl cimetidin:Primamet inj 200mg, 200 mg tbl Prevence II Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Správná technika anestezie a intubace: • PLÁN: tracheální intubace rourkou s těsnící manžetou • • - poloha se zvýšenou horní polovinou těla • - dostatečná preoxygenace 3-5 min • - bleskový úvod (s prekurarizací a použitím Sellickova hmatu ??!) • - do intubace se vyhnout ventilaci přes obličejovou masku • - funkční odsávačka s cévkou se širokým průsvitem • - extubovat pacienta až po úplném probuzení a obnovení ochranných reflexů, při plné svalové síle (TOF) Prevence III káva - obr- pro intoxikace Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Podmínkou regurgitace je zvýšení intragastrického tlaku nad tlak vytvářený dolním jícnovým svěračem • •Faktory snižující tlak DJS: • • Alkohol Kouření Kofein Teofylin Batamimetika Petidin FNT .. NGS ventilace obličejovou maskou choroby jícnu funkci DJS neovlivňuje poloha pacienta ani celková anestetika a svalová relaxancia Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Bleskový úvod -- prevence aspirace!?! •Aspirace • aktivní vdechnutí vyzvraceného nebo regurgitovaného obsahu trávícího sytému do dýchacích cest a plic • •Zatečení • pasivní naplnění dýchacích cest a plic vyzvraceným nebo regurgitovaným obsahem trávícího systému • Na vyprázdnění žaludku je potřeba tlaku asi 4,0 kPa Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Snaha jednotlivce nebo skupiny o sociální vzestup •dosažení určitého cíle •Největší aspirační snahy jsou mezi 25 – 34 rokem •Přídech, šum vznikající v závěru artikulace závěrových hlásek •Čištění obilí proudem vzduchu z odsávacího ventilátoru • • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Apnoický/viscerální reflex •zástava dýchání a uzávěr hlasové štěrbiny při zvracení, polykání nebo kloktání •fce: brání aspiraci potravy do dýchacích cest •aktivuje se i při čichovém vjemu silně dráždivých látek •zívání = zvláštní „přenosný“projev dýchání, jehož fyziologická postata a význam není jasný. Snad jako prevence vzniku atelaktáz (hluboký vdech rozepne kolabované alveoly). stopky Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Aspirace Terapie §Okamžitá tracheální intubace §Odsátí z dýchacích cest §Oxygenace s FiO2= 1,0 §Umělá plicní ventilace s PEEP §Při bronchospasmu - bronchodilatacia a kortikoidy §Podpora oběhu – krystaloidy, koloidy, inotropika Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Aspirace Terapie §Bronchoskopická kontrola – cílené odsávání tuhých aspirovaných části §Kontrolní RTG P+S za 6 hod. §ARO/JIP §Cílená ATB terapie - nejčastějšími patogeny jsou G- střevní b.,Staf. aureus a anaeroby Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Aspirace Profylaxe §vyvolání aktivního zvracení nebo zavedení žaludeční sondy a odčerpání obsahu žaludku (snížení intragastrického tlaku) §urychlení vyprazdňování žaludku: metoklopramid (Degan 40-60 min.před operací) §snížení kyselosti žaludečního obsahu: antacida, antagonisté H2 rec. (Helicid), antiemetika (Zofran) Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Aspirace Profylaxe §zvýšená poloha horní poloviny těla §preoxygenace před úvodem (3-5 min) §„crash“ úvod do anestézie – po nástupu relaxace již neprodýcháváme §Sellickův manévr §extubace pacienta až po úplném probuzení a obnovení ochranných reflexů Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •? Přes 80% pacientů, kteří čekají na operační výkon v anestézii, má strach Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Z čeho má obavy anesteziolog? §Mám dost informací ? Jsou pravdivé? § §Farmakodynamické interakce ? §Alergie – anafylaktický šok? §Zajistím dýchací cesty? §Udržím oběhovou stabilitu? • • KOMPLEXNOST - NEJISTOTA - RIZIKO - DYNAMIKA 2 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Kardiovaskulární systém •ALS - dr. Slezák •ICD, stent, nová antiagregancia – dr. Vlašínová •TEN, plicní embolie - dr. Hlavatý •Arytmie na sále – dr. Karlík •Akutní koronární syndrom – dr. Pařenica • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf • Současné moderní právo řeší konflikt • zájmu na ochraně zdraví a života pacienta a zájmu na respektování autonomie osob rozhodovat o vlastním těle •ve prospěch rozhodování pacienta. Nerespektování vůle pacienta formou negativního reverzu nebo dříve vysloveného přání může být hodnoceno jako protizákonné. AKSU0 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •The page can be loaded once you connect to a network. •Wi-fi and mobile data are turned off. Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Změna polohy pacientky – změna rozsahu SA blokády? •V jaké kondici je děloha ? (op.rána je uzavřena) - UZ • – hypotonie?, ŽOK?, embolie plodovou vodu? • ŠOK? Duratocin – nežádoucí účinky Poruchy nervového systému Bolest hlavy, třes Závrať Cévní poruchy Hypotenze, zrudnutí Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Bolest na hrudi, dušnost Gastrointestinální poruchy Nauzea, bolest břicha, zvracení Kovová chuť Poruchy kůže a podkoží, svědění Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Horor Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems Sir Robert HUTCHISON (1953): Chraň nás, Pane, před neschopností dát věcem volný průběh; před přílišnou horlivostí pro věci nové a před pohrdáním věcmi starými; před preferováním vědomostí místo moudrosti; vědy místo umění a chytrosti místo zdravého rozumu; před jednáním s nemocnými jako „s případy“ a před volbou léčby, jež je pro nemocného horší než nemoc sama! Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf anesteziolog není multidisciplinární tým C:\WINDOWS\Plocha\ampulky s písní.jpg Oxfordská liga analgetik zeměkoule IASP Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •"Kosmickou loď tvoří 5,6 milionů pohyblivých •částí. •Takže i když bude všechno fungovat •na 99,9 %, můžeme očekávat 5600 poruch „ • •prohlásil bezpečnostní technik NASA. Apollo Zeus Infinity Empowered Technické komplikace Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Zatykač - Zoro Za co ? kuchařka image001 káva - obr- pro intoxikace