Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems Farmakologie v anestezii MUDr. Jitka Zemanová Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf ANESTEZIE • Současná anestezie umožňuje • provádět nejobtížnější, dříve s • životem neslučitelné operační • výkony a výkony • v obou krajních • věkových • skupinách • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Obava z anestézie • Obava ze ztráty vědomí a sebekontroly • Obava z vyzrazení starostí a tajemství • Obava z bolesti při předčasném zahájení • operace • Obava ze zadušení během anestézie • Obava z procitnutí během anestézie • Obava, aby se po anestézii probudili • Přes 80% pacientů, kteří čekají na operační výkon v anestézii, projevuje strach Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Z čeho má obavy anesteziolog? §Mám dost informací ? Jsou pravdivé? § §Farmakodynamické interakce ? §Alergie – anafylaktický šok? §Zajistím dýchací cesty? §Udržím oběhovou stabilitu? • • KOMPLEXNOST - NEJISTOTA - RIZIKO - DYNAMIKA 2 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Billroth „ Je-li myslitelná větší důvěra člověka k člověku, než když se jeden od druhého nechá uvést omračujícím jedem do bezbolestného a bezvědomého stavu a vydá se mu tak zcela v šanc?“ Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Počet operací v ČR ( operační + anesteziologický tým ) CA: 726 016 relaxace 2 / 3 rok 841 782 RA: 115 766 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf den 2 306 hod. 96 DSC_1023 C:\Dokumenty\Doc.Dostálová\EP katetr.gif Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Stadia celkové anestézie • Úvod • Vstup anestetika do organizmu, postupné zvyšování koncentrace anestetika v mozkových buňkách, stabilizace stavu bezvědomí • Vedení anestézie •Udržování účinné koncentrace anestetika •v mozkových buňkách • Probouzení •Zastavení přívodu anestetika do organizmu, pokles jeho hladiny v mozkových buňkách, obnova vědomí, obranných reflexů, reakce na fyzický a slovní kontakt Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf PROBOUZENÍ Z ANESTÉZIE Průběh celkové anestézie denitrogenace ( inhalace O2 ) i.v. anestetika Myorelaxancia Inhalační anestetika TIVA Atropin - Syntostigmin • PREMEDIKACE • ÚVOD DO ANESTÉZIE • RELAXACE - INTUBACE • UPV • VEDENÍ ANESTÉZIE • • EXTUBACE Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Farmaka • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Inhalační anestetika • •Chemicky různorodá skupina látek, která vstupují do organismu dýchacím systémem a krví jsou transportována k membránám neuronů CNS •Anestetika plynná • •Anestetika kapalná •Forane (isoflluran) •Sevorane (sevofluran) •Suprane (desfluran) • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf N20 (oxid dusný) •slabé anestetikum, podáván v směsi s kyslíkem v podílu 50-70% jako nosná směs •negativně inotropní účinky (kardiaci!) •snižuje MAC •interferuje s metabolismem vit.B12 • •difuze z krve do tělesných vzduchem naplněných dutin CAVE:ileus, PNO, středouší, pneumoperitoneum, manžeta TK •postanestetická difuzní hypoxie Entonox ve směsi s kyslíkem není schopen uvést pacienta do celkové anestézie Nosná směs N2O + O2 = dobré analgetické vlastnosti = v kombinaci s kapalnými anestetiky výrazně snižuje jejich MAC a tím umožňuje podávat nižší koncentrace a snížit výskyt nežádoucích účinků Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Halotan /trifluorchlorbrommethan/ r.1952 •hypnotický, 0 analgetický účinek, rozpustný v gumě •parasympatomimetikum, ¯TK, ¯CO, ¯vodivost, ¯kontraktilita¤, ICP, průtok krve mozkem •bronchodilatace /¯tonus sval.bronchů/ s výhodou u COPD, ¯perfuze ledvin •senzibilizace vůči endo-exogenním katecholaminům (cave adrenalin pro tachyarytmie) •prochází fetoplacentární bariérou, relaxace děložní svaloviny, periferní vazodilatace •vyvolává pooperační halotanový třes •halotanová hepatitis (jat.nekrózy, icterus) 1:36572 u C, obezita, polymorbidita…AIO? •spouštěč maligní hypertermie..??? • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Izofluran r.1984 •úvodní koncentrace 2-3 obj.% (1-1.5), pokles TK v úvodní fázi nekoreluje s hloubkou anestezie •¯TK, ¯periferního cévního odporu, ¯kontraktility, dilatace koronárního řečiště – coronary steal sy (laktát) •bronchodilatace, relaxace koster.svalstva, dech.útlum •nesenzibilizuje ¤ ke katecholaminům, arytmogenní potenciál minimální •v neurochirurgii anestetikem volby • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Sevoran •nedráždí dýchací cesty, příjemná ovocná vůně •možný inhalační úvod do 2 minut (5-7%) •na kadiovaskulární systém účinky podobné izofluranu •nesenzibilizuje ¤ ke katecholaminům, spotřeba nedepolarizujících myorelaxans ¯ na ½ •¯ středního arteriálního TK, ¯systémovou rezistenci, do 1.5 MAC nezvyšuje TF, nezvyšuje aktivitu sympatiku •není proarytmogenní,tolerován asthmatiky •libovolný typ anesteziologického okruhu, běžný odpařovač • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Desfluran •éterická vůně s pronikavým zápachem, dráždí DC, nízký bod varu, nejnižší rozpustnost ve vodě (větší než N20), vyžaduje spec.odpařovač •20% potence izofluranu, je řiditelnější, s možností použití low-flow od začátku operace •sycení do 5 obj.% při low-flow O2, rychlé změny koncentrace aktivují sympatikus TK, TF •dostatečná hloubká anestezie při 5% ve vydechované frakci, dle flow za 20-60 minut •mozkovou perfůzi, mozková vazodilatace, ICP, • nepůsobí výraznou ¤depresi •kontraindikace:WPWsy, ICHS, dekomp.hypertenze •vhodný pro dlouhé (krátké ambulantní) výkony • • • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Intravenózní anestetika - dělení •Barbiturátová - thiopental, metohexital, pentobarbital • •Nebarbiturátová - ketamin, dexketamin, etomidát, propofol, propanidid, pregnanolon (eltanolon) •Benzodiazepinová hypnotika - midazolam, flunitrazepam, diazepam, lorazepam Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Intravenózní anestetika * Barbiturátová deriváty kyseliny barbiturátové působí tlumivě na všechny oddíly CNS a potencují účinek sedativ a analgetik Thiopental hypnotický účinek bez analgetické složky Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Thiopental Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •1936 – 1939 – Španělská občanská válka •zařazen kromě éteru do armádního vybavení včetně námořní základny a Tichomořské flotily USA v JV Asii • - pohodová destinace • - bez výuky anestetistů • • • •školení: 1x nurse anaesthetist • 1x traumatologická přednáška •bez zmínky o anestezii, analgézii, infuzní terapii • • shoda okolností válečný chirurg JJ Morhead přijel 3.12.1941 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf 7. 12. 1941 – neděle 7.55 hod. •2x japonský letecký masivní úder, třetí odvolán Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Faktografie •Zničeno 18 lodí, 8 válečných, 188 letadel •2403 mrtvých ( Arizona 1 227 obětí) •1178 zraněných •Naval Hospital – kapacita 506 lůžek • během 2 hod příjem 1006 zraněných • • • • • •Zdravotnické záznamy – TAJNÉ •Rozbor zdravotnického zajištění a úmrtí ošetřovaných až 50 let po útoku na Pearl Harbor • • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Největší ponížení USA a US armády se mění v celonárodní oslavu zvládnutí a výzvu Vyhlášení války Japonsku Rychlá obnova Enterprise 1942 Zcela přepracována strategie a výuka AR – historický mezník Hollywood 1942 agitační a hrdinský film 2001 – 60. výročí Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Co nebylo v PH bylo už v Korei - MASH seriálu •1942 – Anesthesia Committee: • Waters, Lundy, Beecher, Tovell •Thiopental 2,5% rotzok •od r.1943 – 3 měsíční školení – infuzní terapie, základy UPV, specifika hrudní chirurgie a neurochirurgie, resuscitace, traumatologické plány Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Intravenózní anestetika * Nebarbiturátová Hypnomidate, Radenarcon (etomidat) hypnotikum bez analgetického účinku Propofol, Diprivan, Recofol (propofol) hypnotikum bez analgetického účinku Narkamon, Calypsol, Ketanest, Ketalar (ketamin) derivát fencyklidinu-navozuje disociativní anestézii s výraznou analgézií u akutní somatické bolesti viscerální bolest neovlivňuje Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Ketamin - dávkování •Analgezie 0,5mg/kg •1-2 mg/kg i.v. 1% roztok •5-12 mg/kg i.m. 5% roztok !! •Analgezie v tísňových situacích 0,2-0,5mg/kg •Dávky vyšší 6mg/kg i.v. prodlouží probouzení o několik hodin Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Intravenózní anestetika Benzodiazepiny Receptorově specifická farmaka.Obsazují benzodiazepinové receptory v mozkové kůře, limbickém systému, mozečku a v substancia nigra. V závislosti na dávce mají účinek : anxyolytický, amnestický antikonvulzivní, centrálně svalově relaxační Nemají účinek analgetický, mění však emoční reakci na bolest. Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Intravenózní anestetika * OPIOIDY Opioidy i ve vysokých dávkách nevyřazují spolehlivě vědomí (kombinace se sedativy nebo hypnotiky je nutná) Opioidy neovlivňují pouze pocit bolesti, ale i afektivní reakci na bolest opioidní agonisté morfin, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Periferní svalová relaxancia Navozují reverzibilní relaxaci příčně pruhovaných svalů, umožňují intubaci, umělou plicní ventilaci a zlepšují podmínky pro operační výkon Podle mechanizmu účinku: * depolarizující * nedepolarizující Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Periferní svalová relaxancia depolarizující na nervosvalové ploténce působí depolarizaci membrány Suxamethonium = „ zlatý standard “ Jeho náhrada není v dohledné době pravděpodobná nedepolarizující Obsazují cholinergní receptor nervosavalových plotének a tím zabrání: navázání acetylcholinu vzniku svalové kontrakce Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Periferní svalová relaxancia Suxamethonium = Succinylcholinchlorid rychlý nástup a ultrakrátký účinek je výhodný pro „bleskovou intubaci“ !!! Nemá antagonistu !!! Doba účinku může být extrémně prodloužena u pacientů s genetickou poruchou syntézy plazmatické cholinesterázy Obdobná situace může nastat u nemocných se získaným deficitem pseudocholinesterázy = chronický dialyzační program, hepatální selhání, extrémní hladovění Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Periferní svalová relaxancia steroidní myorelaxancia Arduan - pipekuronium Norcuron - vekuronium Esmeron – rokuronium benzylisochinolová myorelaxancia Tracrium - atrakurium Mivacron - mivakurium Nimbex - cisatrakurium Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Čas pracuje proti nám ? ! DSCN0314 500 mg ? Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf superman