Jitka Zemanová Úvod do problematiky perioperační a pooperační analgézie C:\WINDOWS\Plocha\JITKA\vtip recept. opraveno.jpg Počet operací v ČR ( operační + anesteziologický tým ) rok 841 782 den 2 306 hod. 96 C:\WINDOWS\Plocha\Dynastat\op.sál.jpg BOLEST Nepříjemný senzorický a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně, nebo je popisován pojmy takového poškození AKUTNÍ BOLEST l l Příznak onemocnění nebo traumatu l Spouštěč odpovědi na stres l Reaguje příznivě na adekvátní l analgetickou léčbu • Trvá sekundy až týdny SYMPTOM Malá bolest např. po laparoskopických výkonech, malých gynekologických výkonech Střední bolest kratšího trvání např. po appendectomii, op. inq. hernie, mastectomii, operaci meziobratlových plotének Střední bolest nad 48 hodin např. op.srdce, kyčelních kloubů, hrtanu, hltanu Těžká bolest trvající do 48 hodin Např. po cholecystectomii, prostatectomii, abdominální hysterectomii Těžká bolest déle než 48 hodin Rozsáhlé operace nadbřišku, operace hrudní, ledvin, hemoroidů, páteře C:\WINDOWS\Plocha\JITKA\doktor počítač.bmp Výhody účinného ovlivnění akutní bolesti l Zlepšení komfortu pacienta a l jeho vyšší spokojenost l Časnější možnost mobilizace l Zkrácení doby hospitalizace l Snížení nákladů na hospitalizaci C:\WINDOWS\Plocha\Dynastat\VAS oprava.jpg C:\WINDOWS\Plocha\Dynastat\VAS.jpg VAS Příklad hodnocení bolesti 0 10 Bez bolesti Nejhorší možná bolest PPI – Pezent Pain Intensity – 0-5 žádná, mírná, středně silná, silná, krutá, nesnesitelná DIBDA – interference bolestí s denními aktivitami 0 – 5 SCL-90 – Symptom Checklist 90 - známky deprese, anxiozity, paranoidních myšlenek FLACC, BHP, Riker Položka Popis Skóre Výraz tváře uvolněný 1 částečně napjatý 2 zcela napjatý 3 grimasy 4 Pohyby horních končetin žádný pohyb 1 částečně ohnuté 2 zcela ohnuté s ohnutými prsty 3 permanentně stažené 4 Soulad s mechanickou ventilací tolerující pohyb 1 kašlající, ale tolerující ventilaci většinu času 2 „bojující“ s ventilátorem 3 neschopný kontroly ventilace 4 Celkové skóre DSC_0026 DSC_0026 Monitorování bolesti ANI – Analgesia Nociception Index LÉČBA AKUTNÍ BOLESTI nefarmakologická farmakologická fyzikální psychoprofylaxe akupunktura regionální systémová infiltrační periferní nervy nervové pleteně neuroaxiální enterální parenterální C:\WINDOWS\Plocha\ampulky s písní.jpg Lekarna2 C:\WINDOWS\Plocha\žebříček bolesti 2.jpg Neopioidní analgetika lparacetamolum li.v. Perfalgan - pro slabou nebo středně silnou bolest l lNeovlivní dýchání, oběh, vědomí lNeovlivní koagulaci lMožnost kombinace l l p.o. Nevýhody: nemožnost přijímat p.o. + antiemetika ze skupiny setronů (5HT3 antagonistů) – oboustranná antagonizace účinků Výjimka je ondansetron l4 x 1 g i.v. l Perfalgan inf. 100ml / 1000mg l 50ml / 500 mg l lp.o. kombinace: l + diklofenak 2 x 75 mg l l + tramadol - Doreta, Zaldiar (325 + 37,5) l l + diklofenak + tramadol l l + codein - Ultracod (500 + 30 ) lparacetamolum a8019df348d9ee39af3495793d042 metamizol lNovalgin tbl, inj. l1 – 2,5 g ve 100 ml F1/1 3x denně Vhodný pro nemocné s rizikem ü komplikací v GIT ü útlumu dýchání ü poruch kognitivních funkcí ü u nemocných vyžadujících vysoké dávky analgetik • Spasmolytický efekt Neopioidní analgetika Metamizol - účinky •Dávky: •Děti od 3 let a dospívající do 15 let (50 kg): 8-16 mg/kg až 4xdenně •Dospělí od 15 let 1g až 4x denně •Užití: •Analgetikum pro akutní i chronickou bolest •Mírná až střední pooperační bolest buď samostatně, ale s výhodou synergických účinků i ve směsích (s NSAIDs, s paracetamolem nebo opioidy – možnost snížení dd opioidů) •Iv podání účinné na epizotické bolesti hlavy •Účinnost i na mírnou viscerální bolest •Účinnost i na mírnou bolest onkologického původu •Léčba spastických stavů – kolikovité bolesti – GIT, biliární trakt, urologické koliky •Antipyretický účinek – není lék první volby – rezerva pro refrakterní stavy • • • r. 2002 K.Hedenmalm, O.Spigset incidence agranulocytosy 1:1439 Protože způsobuje poruchy kostní dřeně, nebyl nikdy registrován v USA a Velké Británii. Ve Švédsku stažen 2x 1974 a 1999. ó Registrován je stále v Německu, Španělsku, Francii a východoevropských státech. V ČR nebyl po celou dobu registrace hlášen žádný případ agranulocytosy, což nevylučuje její výskyt. Metamizol = pyrazolonové analgetikum Novalgin lKi: alergie/přecitlivělost na metamizol (Algifen, Analgin) a příbuzné látky l l fenazon (Otipax – ušní kapky) l propyfenazon : lValetol = PF300+ Paracetamol 150 + Coffeinum 50 lSaridon = PF 150+Paracetamol 250 +Coffeinum 50 l fenylbutazon loxyfenylbutazon lAstma nebo alergická reakce typu kopřivka či angioedém po salicylátech, paracetamolu, diklofenaku, ibuprofenu, indometacinu, naproxenu Neopioidní analgetika - antiflogistika COX 2 koxiby celekoxib, nimesulid, parekoxib C:\WINDOWS\Plocha\pro maminku\Dynastat 2.jpg C:\WINDOWS\Plocha\pro maminku\Dynastat 2.jpg Nemocní NYHA III – IV Nemocní se závažnou jaterní dysfuncí Aktivní peptický vřed nebo krvácení z GIT Zánětlivá střevní onemocnění Třetí trimestr gravidity a kojící matky tramadol lVýhody lNetlumí dechové centrum lNesnižuje motilitu GIT lDobrá biologická dostupnost lRůzné aplikační cesty lNauzea je méně často než u opioidů lNevýhody lStropový efekt lPro silnou bolest málo účinné C:\111111\žlutý ďábel_cerveny.jpg Tramadol •Formy – tbl, inj, supp, per os roztok … •Dávky: inj •Dospělí: 50-100mg co 4-6h •Děti: od 1 roku 1-2 mg/kg nesmí se překročit max denní dávka 8mg/kg •Indikace: mírná až středně silná bolest •Farmakodynamika: •non-selektivní agonista hlavně μ, méně kapa a delta receptorů v CNS ( tramadol je fe formě racemické směsi tj +- enantiomerů. Tyto jsou velmi málo aktivní na receptorech, ale metabolit vznijajicí v játrech (O-desmetyltramadol) má 700x vyšší afinitu na μ receptoru než tramadol a vnitřní aktivitu obdobnou morfinu) •Inhibice neuronální reuptake noradrenalinu = inhibice bolestivé transmise aktivací noradrenergního descendentního modulačního systému (negativní enantiomer) = snižení bolesti •Inhibice reuptake serotoninu (SRI) = zvýšení serotoninu v CNS = aktivace serotoninového modulačního systému (positivní enantiomer) = snížení bolesti •Farmakokinetika: biologická dostupnost po per os podání je dobrá (68-100%), vazba na plasmatické bílkoviny jen 4-20%, koncentrace v CNS výrazně vyšší než v plazmě (tramadol), mírně vyšší (O-desmetyltramdol), oba prochází přes placentární bariéru (80%). Analgeticky účinný agonista μ receptorů (O-desmetyltramadol) vzniká v játrech na cytochromu P450 a jeho izoenzymech (CYP2D6 a další…). Asi 6% populace má geneticky zpomalenou metabolizaci na CYP2D6 izoenzymu = redukce analgetického účinku. Poločas v plasmě (tramadol 6 h, O-desmetyltramadol 9h). Fáze II jaterního metabolismu mění metabolity na ve vodě rozpustné, následně vyloučeny močí (90%) minimálně stolicí (10%) = eliminační poločas je dvojnásobný u pacientů se selhávajícími ledvinami •NÚ: CNS: nauzea, točení hlavy, sedace, pocení. Psychické změny, někdy subjektivně velmi nepříjemné. Vzácně epi záchvaty. Dechová deprese jen při výrazném předávkování. Menší potence pro závislost, ale existuje. GIT: velmi vzácně zvýšení jaterních enzymů. KVS: velmi vzácně oběhově změny (iv podání po velké fyzické zátěži) • top_gear_logo top_gear_logo Oxfordská liga analgetik D:\kreslené vtipy\superman.jpg NNT „The Number Needet to Treat“ ukazatel analgetické účinnosti l lHodnota udává, kolik pacientů musíme léčit, abychom alespoň u jednoho zaznamenali l 50 % úlevu bolesti. l l 50 mg diclofenaku 2,3 ( 50 % úleva u 10 pacientů z 23 ) l400 mg ibuprofenu 2,7 l650 mg kys. acetylsalicylové 4,4 l650 mg paracetamolu 5,3 A:\bolest\bohyne.jpg Bohyně máku – Kréta 13.století př Kr. KRONIKA MEDICÍNY III stupeň OPIOIDY Egypt l4tis.př.n.l. Erbesův a Smithův papyrus lBohyně Izis podala trpícímu bohu Ra l šťávu z makovic. l Galén (131 – 201 n.l.) lékař gladiátorů i císaře Marca Aurelia na Galénovo doporučení začínal M. A. každé ráno dávkou opia rozpušteného ve vlažném víně Paracelsus (1493 – 1541) otec moderní farmakologie –Švýcarský lékař –Laudánum opiová tinktura (opium + alkohol+koření) piritramid ü Rychlý nástup analgetického účinku ü Dlouhý analgetický účinek ü Výrazná kardiovaskulární stabilita ü Žádné alergické reakce ü Minimální ovlivnění střevní peristaltiky ü Nízký výskyt nausey a zvracení § Velmi nízký výskyt abstinenčních příznaku C:\Dokumenty\Doc.Dostálová\stříkačky 1.gif DIPIDOLOR 15mg piritramidu = 20mg MO Pro rychlý nástup účinku - i.v. 1 amp ředíme FR 1/1 do 5ml (1ml = 3mg piritramidu ) Bolus = 1 ml za kontroly dýchání,oběhu,analgézie titračně po 1 ml až do 15 mg (15 minut) i.m., s.c. 7,5 -15mg - délka účinku 6 - 8 hod Kontinuálně 1 amp ředíme FR 1/1 do 20 ml rychlost 2 – 4 ml/hod. NUBAIN lsmíšený agonista / antagonista • Agonista na opioidních kappa receptorech l Antagonista na opioidních mí receptorech l l Výhody : velká terapeutická šíře lZrušení dechového útlumu vyvolaného opiáty při zachování analgézie li.v. / i.m. 10 - 20mg po 4 – 6 hod. (1amp = 2ml= 20mg) Nalbufin (NUBAIN, NALBUFIN) •Formy: roztok 2 ml s 20 mg v 1 amp pro inj iv, (sc a im aplikace možná, ale bolestivá) •Dávky: •Dospělí: 10-20 mg iv, možno opakovat po 3-6 h dle potřeby •Děti od 1,5 let výše 0,1-0,2 mg/kg iv možno opakovat po 3-6 h dle potřeby (jednotlivá dd max 0,2 mg/kg) •Užití: •Premedikace •Léčba střední až těžké bolesti (včetně perioperační u méně bolestivých zákroků, •porodní analgezie •Zkouší se léčba proti svědění po μ agonistech (antagonizace na μ receptorech centrálně) •Farmakodynamika: •agonista kappa receptorů v CNS, antagonista μ. •Inhibuje uvolnění neurotransmiterů ovlivňujících vedení a vnímání bolesti (substance P), vyvolává postsynaptickou inhibici neuronů tractus spinotalamicus (dostředivá dráha vedení bolesti). •Je asi 3x analgeticky silnější než kodein. Nízké dávky = převaha analgetických účinků, vysoké dávky = převaha nežádoucích účinků. •Méně vyvolává závislost, •antagonizuje dechovou depresi po opiátech – ale až s časovým odstupem, při současném podání μ agonistů se v úvodu tlumivé účinky sčítají •Farmakokinetika: nástup účinku během 2-3 minut po iv podání, a za 15 po IM, sc. Eliminační poločas cca 5 hod, analgetický účinek cca 3-6 hod. Metabolizace v játrech na neaktivní metabolity •NÚ: CNS: nauzea, sedace, kognitivní dysfunkce, suchost v ústech, bolesti hlavy, pocení KVS: hyper, hypotenze, brady, tachykardie, plicní edém. Nežádoucí účinky jsou méně časté než u klasických μ agonistů (morfin, dolsin), a prevencí je použití co nejnižší dávky a její postupné navyšování. Respirace: menší pohotovost pro útlum dechu, pokud u vysokých dávek nastane, pak antagonistou je naloxon jako u μ agonistů. !!! POZOR – dlouhodobá terapie opioidy lPeroperačně zvýšená spotřeba opioidů l lKumulativní účinek - vyjádřen hlavně při ledvinné nebo jaterní nedostatečnosti l lPodání agonistů je kontraindikováno – abstinenční příznaky vznikají okamžitě v důsledku fyzické závislosti l l l C:\Dokumenty\Doc.Dostálová\EP katetr.gif Epidurální katétr • před operačním výkonem •přínos > riziko komplikací bupivacain / sufentanil 5 ml 0,5% Marcain + 2ml (10ug) Sufentanil do 20 ml 4 – 8 ml/hod Nemocní, D:\obrázky do Přednášek 2\účet hospitalizace.jpg BOLEST VNÍMANÁ a VYJÁDŘENÁ NENÍ VELMI ČASTO TOTOŽNÁ ! ! ! kteří analgetika nevyžadují, často žádná nedostanou PCA lPacient si sám podává léky podle předem nastaveného schématu lOrálně lIntravenózně lEpidurálně lK periferním nervům lPCA pumpa l Philip H. Sechzer na konci 60-tých let l produkty/nahled-2015_pca_big Nastavení pumpy lKontinuální infuze „ na pozadí“ lPacientský bolus lLock-out interval – bezpečnostní interval l1 a 4 hodinový limit l„lékařský bolus“ lZvukový signál o aplikaci dávky ¨ Jak najít to pravé analgetikum - pro určitého pacienta - pro určitou bolest §Vědět, že ani „uznávané analgetikum“ nemusí tlumit bolest u všech pacientů l ( NNT ) §předem počítat s tím, že zvolené analgetikum nemusí u konkrétního pacienta působit §kontrolovat efekt léčby §včas podat náhradní analgetikum l ? Děkuji za pozornost C:\WINDOWS\Plocha\JITKA\graf.bmp Dle potřeby pacienta Dle časového plánu BOLEST BOLEST PŘEDÁVKOVÁNÍ PŘEDÁVKOVÁNÍ Plazmatická koncentrace ANTICIPACE l Analgetikum musí být podáno è dříve, než analgetický účinek l výchozí látky odezní è dříve, než si pacient bude myslet, l že je další dávka analgetika nutná * l