Gynekologicko - porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D Akutní stavy při porodnických operacích Gynekologie a porodnictví https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a •Komplikace extrakčních operací •Komplikace císařského řezu •Dystokie ramének •Extrakce koncem pánevním Úvod Akutní stavy při porodnických operacích https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Extrakční operace - opakování https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a •hlavička vstouplá v šíři pánevní •zašlá branka •odteklá plodová voda •živý plod •informovaná rodička •porodník s dostatečnými zkušenostmi •výkony prováděné za porodu, usnadnění porodu hlavičky v indikovaných situacích ve II. době porodní •indikace: ohrožení života matky nebo zdraví plodu nebo obou •splnění podmínek k extrakci: • Akutní stavy při porodnických operacích Extrakční operace - indikace https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a VEX • akutní hypoxie ve II. době porodní •prodloužená II.doba porodní •vyčerpaná rodička •abnormální rotace hlavičky •porucha břišního lisu • FORCEPS • akutní hypoxie ve II. době porodní •prodloužená II.doba porodní •sekundárně nedostatečná děložní činnost •porucha břišního lisu •akutní krvácení, epileptický záchvat, eklamptický záchvat atp. https://www.ebay.com/itm/Gynecologist-Kiwi-Complete-Vacuum-Delivery-System-OmniCup-/232800818277 https://www.alibaba.com/product-detail/Kielland-Obstetrical-Forceps_50016850179.html Akutní stavy při porodnických operacích Extrakční operace - indikace https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a •rizikové výkony, nutnost zkušenosti porodníka, ten má užít takovou metodu, kterou ovládá •nutné splnění podmínek, jasná indikace k výkonu Obsah obrázku text, kontejner, konzerva Popis byl vytvořen automaticky Akutní stavy při porodnických operacích Extrakční operace - komplikace https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Mateřské komplikace •porodní poranění •postpartální krvácení •poranění močových cest •poranění struktur pánevního dna •poranění sfinkteru •sekundární hojení, vznik píštělí •pozdní komplikace – inkontinence moči, stolice • Akutní stavy při porodnických operacích Extrakční operace - komplikace https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Novorozenecké komplikace •Poranění plodu •dystokie ramének •subgaleální hematom, kefalhematom •poranění lícního nervu, abraze rohovky, retinální krvácení (forceps) •fraktura lebky, intrakraniální krvácení •poranění cervikální páteře •Vznik a následky intrapartální hypoxie • Akutní stavy při porodnických operacích https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Extrakční operace - komplikace https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/forceps-delivery https://tarakachroo.ca/blog/birth-trauma-and-forceps-sept-2019/ http://ispub.com/IJGO/6/2/6413 Akutní stavy při porodnických operacích Obsah obrázku osoba, interiér, dítě, postel Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku osoba, interiér, usmívající se, fotka Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku osoba, interiér, oblečení, vsedě Popis byl vytvořen automaticky https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Extrakční operace - komplikace https://pedclerk.bsd.uchicago.edu/page/neonatal-hematomas https://doctorlib.info/gynecology/williams-obstetrics/33.html Akutní stavy při porodnických operacích Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku osoba, interiér, čištění, dítě Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku osoba, interiér, dítě, hledání Popis byl vytvořen automaticky Císařský řez - opakování https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích •Primární (plánované), akutní (neplánované) •Nejčastější indikace: •Zástava progrese porodu •Hrozící hypoxie plodu •Porucha naléhání plodu •Placentární poruchy •Naléhání nebo výhřez pupečníku •Porodní překážka (myom) •Ruptura dělohy •Stav po operacích na děloze opět nutnost uvážené indikace k výkonu Císařský řez - komplikace https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích •Peroperační •Postoperační •Pozdní Císařský řez - komplikace https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Peroperační Anesteziologické •laryngospazmus, bronchospazmus •syndrom dolní duté žíly •aspirace žaludečního obsahu •hypotenze Chirurgické •poraněné močového měchýře, ureteru •poranění dělohy, adnex •poranění střev •krvácení (rpt hrany, varixy DDS, transplac. operace) •Atonie, DIC, embolie (trombem, plodovou vodou) https://www.researchgate.net/publication/318642839_Combined_intra-_and_extraperitoneal_urinary_blad der_rupture_-_a_rare_seat-belt_injury_A_case_report/figures?lo=1 Obsah obrázku interiér, jídlo, stůl, talíř Popis byl vytvořen automaticky Císařský řez - komplikace https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Postoperační •Infekce •krvácení, hematom v ráně •anemie •trombembolické komplikace •dehiscence, sekundární hojení, fistuly •subileus, ileus, •postpunkční cefalea Obsah obrázku banán, vsedě, zavřít, polovina Popis byl vytvořen automaticky https://www.thewoundguy.com.au/risk-factors-for-infection-in-caesarean-section-wounds/ https://www.google.com/search?q=C+section+haematoma+ultrasound&tbm=isch&ved=2ahUKEwjn6qiW4obqAhUQga QKHcccB7wQ2-cCegQIABAA&oq=C+section+haematoma+ultrasound&gs_lcp=CgNpbWcQA1CoKFioKGDYKWgAcAB4AIABU4g BU5IBATGYAQCgAQGqAQtnd3Mtd2l6LWltZw&sclient=img&ei=5PToXufoOJCCkgXHuZzgCw&bih=661&biw=1280&client=s afari#imgrc=2jf1SPElqP93pM Obsah obrázku červená, tmavé, černá, vsedě Popis byl vytvořen automaticky Císařský řez - komplikace https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Pozdní •placenta praevia, placenta accreta •ruptura v jizvě, adheze •iterativní (opakované) císařské řezy •estetické - keloidní jizva, hernie •chronické pelvalgie, adheze, ruptury v jizvě •urologické komplikace •gravidita v jizvě, endometrióza v jizvě http://emdidactic.blogspot.com/2016/03/uterine-rupture-obstetric-catastrophe.html https://www.semanticscholar.org/paper/Undiagnosed-Cesarean-Scar-Pregnancy%3A-A-Nightmare-Mande-Dank /4228369e8fe1abcf5dc25b8a03efd6d59945061e Obsah obrázku jídlo Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky Císařský řez - komplikace https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích https://www.ucsfcme.com/2014/MOB14003/slides/12EckerTOLAC2014WhichPatientsAndWhichCenters.pdf Obsah obrázku snímek obrazovky Popis byl vytvořen automaticky problematika opakovaných (iterativních) císařských řezů •poruchy placentace •ruptura v jizvě •poranění střeva, močového měchýře •srůsty (adheze) - bolesti •gravidita v jizvě, endometrióza v jizvě Dystokie ramének https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Definice •porucha mechanismu porodu ramének - po porodu hlavičky dochází k zástavě progrese porodu pro zaklínění ramének v pánvi •případy, kdy musíme k porodu ramének užít speciální manévry • Incidence •0,2 – 2 % porodů, incidence vzrůstá (výživa rodiček, diabetes, makrosomické plody, starší rodičky) • • Dystokie ramének https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Rizikové faktory – antepartální •Makrosomie plodu •Diabetes mellitus matky •Obezita matky •Potermínové těhotenství •Plod mužského pohlaví •Vysoký věk matky •Anamnéza dystokie ramének při předešlém porodu •Úzká a plochá pánev •Nadměrný nárůst hmotnosti v graviditě Rizikové faktory – intrapartální •Abnormality první doby porodní •Prodloužená druhá doba porodní •Augmentace porodu •Vaginální operativní porod Dystokie ramének https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Následky pro plod •poranění plexus brachialis (cca 12%) •Fraktura klavikuly, fraktura humeru, poranění brachiálního plexu, krčních svalů, krční páteře •úmrtí plodu (cca 8%) •asfyxie (cca 4%) Následky pro matku •porodní poranění •děložní atonie •infekce https://www.childrenscolorado.org/doctors-and-departments/departments/orthopedics/programs/hand-upp er-extremity/brachial-plexus-center/ Obsah obrázku kreslení Popis byl vytvořen automaticky Dystokie ramének https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Teoretický postup •dokončení porodu hlavičky bez její násilné rotace – mírná elevace hlavičky a stažení hráze pod bradičku plodu - není –li provedena episiotomie – provést episiotomii •palpační vyšetření krku a ramének plodu – vyloučit pevně utažený pupečník kolem krčku (může bránit progresi porodu – možno ho přerušit ještě před dokončením porodu pomocí dvou peánů a nůžek) eventuálně vyloučit hygroma colli cysticum (nedispenzarizovaná rodička), poloha ramének – záda plodu možno poznat dle hmatné lopatky •dokončení rotace hlavičky správným směrem Dystokie ramének https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Teoretický postup •McRobertsův manévr – asistentky zvednou nohy rodičky do maximální flexe v kyčelních kloubech – rovina pánevního vchodu se stává kolmější proti ose porodního kanálu, rozšiřuje se úhel mezi sponou a os sacrum a oplošťuje se promontorium •suprapubický tlak – tlak pěstí za sponu matky směrem oproti páteři – tlačí se tím přední raménko pod sponu a do přední flexe – addukcí možno zmenšit biakromiální průměr o 2 cm, suprapubický tlak je vhodné kombinovat s McRobertsovým manévrem Dystokie ramének https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Teoretický postup •porod zadního raménka – porodník jednou rukou mírně nadzvedává hlavičku plodu, před obličejem plodu vniká druhou rukou do pánve – mezi ukazovák a prostředník zachytí ručku zadního raménka a před obličejem obloukovým pohybem rodí zadní ručku až po raménko. V podstatě se jedná o opačný pohyb jako u rození vztyčených ruček u porodu koncem pánevním, porodem zadního raménka se získá prostor pro porod předního raménka pod sponou. •rotační manévry (Woodův a Rubinův manévr) – rotace ramének do přímého průměru. Při Rubinovém manévru porodník vsune ruku pod sponu matky a tlačí na dorzální stranu předního raménka, čímž vytváří abdukci a rotuje ho do šikmého průměru. Dystokie ramének https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Teoretický postup •Zavanelliho manévr – vysunutí hlavy a následné provedené císařského řezu •Symfyzeotomie – protětí vaziva spony stydké 23 https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Dvihnutím panvy sa predĺži conjugata diagonalis až o 10 mm, vyrovná sa zakrivenie promontória, čím sa umožní posun zadného ramienka hlbšie do panvy a rovina panvového vchodu sa stane kolmejšou oproti matkinému tlakovému úsiliu. 24 https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Najčastejšie sa používa v kombinácii s ostatnými manévrami. 25 https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Tento hmat je ako jediný spôsob riešenia dystokie ramienok popisovaný v klasickej Kotáskovej uèebnici pôrodníckych operácií z roku 1976. Doležal (1998) tvrdí, že dokonalým osvojením tohoto hmatu zvládol všetky prípady dystokie ramienok vo svojej 40 roènej praxy. Ide o uchopenie hlavièky v pozdåžnej ose tak, že jedna ruka vejárovite kryje tvár a druhá záhlavie plodu. Tento prstoklad dovoluje maximálny rozsah pohybov v danej oblasti. Takto možno dokonèi� vonkajšiu rotáciu hlavièky a energicky �aha� smerom nadol, prípadne mierne plodom zakýva�, èím sa dostane predné ramienko pod sponu a porodí sa po úpon deltoidného svalu, potom �ahom nahor porodíme zadné ramienko. Pri neúspechu pôrodná asistentka tlaèí dlaòou nad sponu a druhou dlaòou v ose na fundus uteru, èím pomáha vstupu ramienok. Autor, žia¾ nepopisuje poèet komplikácií a percento poranení plodu pri popísanom manévri a s týmto hmatom som sa v inej, zahraniènej uèebnici nestretol. (50) 26 https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích hlavièky a energicky �aha� smerom nadol, prípadne mierne plodom zakýva�, èím sa dostane predné ramienko pod sponu a porodí sa po úpon deltoidného svalu, potom �ahom nahor porodíme zadné ramienko. Pri neúspechu pôrodná asistentka tlaèí dlaòou nad sponu a druhou dlaòou v ose na fundus uteru, èím pomáha vstupu ramienok. Autor, žia¾ nepopisuje poèet komplikácií a percento poranení plodu pri popísanom manévri a s týmto hmatom som sa v inej, zahraniènej uèebnici nestretol. (50) 27 https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích 28 https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Rubin popísal svoje manévre ako reakciu na Woodsov manéver pri ktorom vzniká addukcia ramienka, pričom pri abdukcii je priemer ramienka menší. Rubinov prvý manéver nie je zobrazený. 29 https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích 30 https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích 31 https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Obsah obrázku snímek obrazovky Popis byl vytvořen automaticky https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_42.pdf Extrakce plodu v PPKP https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Indikace •akutní hypoxie plodu, •život ohrožující stavy matky •nepostupující porod •akutneí porodnické krvácení při zašlé brance Podmínky •normálně prostorná pánev •zašlá branka •odteklá plodová voda •normálně velký a živý plod Akutní stavy při porodnických operacích pokud porod vázne nebo je indikace k rychlému ukončení porodu Extrakce plodu v PPKP https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Teoretický postup Extrakce nožek a trupu •totální digitální - hluboko vstouplé hýždě – palce jsou na křížové kosti, ukazováky zavedeme do přední a později zadní inguiny, během kontrakce šetrná trakce •totální manuální - tah za staženou holeň dorzokaudálně, až se porodí stehno – přehmat a tah za stehno – porod přední hýždě po crista ossis ilii – tah ventrokaudálně – porod zadní hýždě a vybavení druhé nožky (pokud je druhá nožka vztyčená, vybavíme jí rukou zavedenou do pochvy) – pak palce na kříž. kost, ostatní prsty obepínají stehno zepředu s ukazováky pod inguinami – tah za plod dorzokaudálně – porod trupu k dolnímu úhlu lopatky Extrakce plodu v PPKP https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Teoretický postup Extrakce ruček •při normálním uložení ruček - plod táhneme za stehna dolů a ke straně hřbetu plodu – porod přední ručky – zvedáme plod a táhneme ho dopředu ke straně břicha – porod zadní ručky •při vztyčení ruček (pravidelně při úplné extrakci) - obvod hlavičky se zvětší o paže – neporoditelná hlavička! – proto nutné nejprve vybavit ručky: plod položit „jízdmo“ na předloktí (levé při L postavení a naopak), druhou rukou (ukazováčkem a prostředníkem) dosáhneme na ramenní kloub, jemným tahem přes humerus vybavíme ručku – překlad plodu na druhou ruku a obdobně porod druhé ručky Extrakce plodu v PPKP https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Teoretický postup Extrakce hlavičky plod položíme jízdmo na předloktí (dle postavení plodu), ukazováček a prsteníček volné ruky zaklesne do ramének, prostředník položíme na záhlaví, prostředník druhé ruky položit na bradičku a bráníme jím deflexi hlavičky – pod sponou subocciput – trup zvedáme nahoru ve směru pánev. osy (pokud je potřeba tah, táhneme prsty na ramínkách)... = hmat Mauriceau-Smellieho •někdy nutné vybavení za pomocí kleští Extrakce plodu v PPKP https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky https://doctorlib.info/gynecology/current-diagnosis-treatment-obstetrics-gynecology/19.html Extrakce plodu v PPKP https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Akutní stavy při porodnických operacích https://doctorlib.info/gynecology/current-diagnosis-treatment-obstetrics-gynecology/19.html Obsah obrázku hora, budova, exteriér, město Popis byl vytvořen automaticky https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a