Obsah obrázku jídlo, zelenina, stůl, interiér Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Léčebná výživa II Mgr. Filip Martiník Nejčastější diety •3N základní nenadýmavá – pacientky bez dietního omezení •9 diabetická – pacientky s gestačním diabetem, DM1T, DM2T •9N – nenadýmavá (starší chléb) •9S – diabetes s poruchou trávení (žlučník), po operacích (bílé pečivo) • 2 Gestační diabetes •Rizikové faktory •věk nad 30 let •diabetes v rodině •nadváha •kouření •předchozí porod plodu nad 4,0 kg •Důsledky •zvýšená hladina cukru v krvi proniká přes placentu, může vést ke komplikacím těhotenství •dlouhodobě zvýšené hladiny krevního cukru _ porody velkých dětí, které pak mají vyšší riziko vývoje diabetu v dospělosti, poruchy intelektových funkcí • 3 Výsledek obrázku pro diabetes Gestační diabetes – diagnostika •Ve 24–28 týdnu těhotenství u všech těhotných provedení oGTT •nalačno 5,1 mmol/l a více •v 1. hodině 10,0 mmol/l a více •ve 2. hodině 8,5 mmol/l a více •Objevení rizikového faktoru provedení glykémie nalačno či oGTT kdykoliv i jindy během těhotenství. 4 Cílové hodnoty glykemie v těhotenství •V těhotenství (DM1T, DM2T, GDM) •nalačno 3,3–5,4 mmol/l •po jídle 5,4–7,1 mmol/l •glykovaný Hb < 60 mmol/mol (nejlépe 42–48 mmol/mol, ale bez hypo-, CAVE – anemie v těhotenství…glykovaný Hb během gravidity klesá…) 5 Výsledek obrázku pro glykémie Dietní opatření •Diabetická dieta + pravidelná pohybová aktivita postačí u ¾ žen k dosažení výborné kompenzace GDM. •Obvykle dieta se 250 g S (2 150 kcal/den), event. 300 g S (2 400 kcal/den) •U obézních 180–225 g S, 23–25 kcal/kg před těhotenstvím u obézních, 30–34 kcal/kg u žen s normální hmotností před těhotenstvím 6 Diabetická dieta •Obecně lze říci, že se jedná o racionální stravu. •Důležité je vynechat tzv. „rychlé cukry“ •všechny potraviny obsahující řepný cukr (sladkosti, slazené nápoje) •Tělo ale cukry potřebuje jako zdroj energie pro vyvíjející se plod, podáváme je v podobě tzv. pomalých cukrů, neboli polysacharidů – škrobů (chléb, moučné výrobky, luštěniny, těstoviny, rýže) •hladiny cukru v krvi po nich pomaleji stoupají •Doporučená dávka těchto cukrů na den je asi 22–275 g podle výchozí hmotnosti těhotné. •Výměnná jednotka = je takové množství pokrmu, které ovlivní hladinu cukru v krvi přibližně stejně 1VJ = 10–12 g sacharidů. • 7 Výměnná jednotka Potravina 1 VJ houska, rohlík 18 g Chléb pšenično-žitný 20 g Chléb celozrnný 22 g Toustový chléb (bílý) 20 g Cornflakes 12 g Knäckebrot 15 g Mouka pšeničná (bílá) 14 g strouhanka 13 g 8 Potravina 1 VJ Rýže syrová 13 g Rýže vařená 40 g Těstoviny syrové 14 g Těstoviny vařené 40 g Brambory 50 g Hranolky 30 g Banán 50 g Jablko 80 g Meloun (červený) 180 g Mrkev 130 g Zásady diety •Jezte méně, ale často, tj. 6–7x denně. •Vyvarujte se jednorázovému většímu přísunu sacharidových pokrmů – i v případě pomalých cukrů by došlo k vyššímu vzestupu glykemie. •Na jedno jídlo doporučujeme maximálně 70 g cukrů, lépe je 30–50 g cukrů (tj. 4–4,5 VJ). •Konkrétní množství cukrů v potravině pomůže stanovit nutriční terapeut. •Nesnažte se držet žádné zaručené diety bez cukrů nebo redukční diety, vaše dítě potřebuje pro svůj vývoj dostatek energie, tu získává také z cukrů. 9 POZOR! •Těhotně ženy s gestační cukrovkou nejsou běžná kategorie chronických diabetiček •často pouze hraniční hodnoty zvýšené glykemie. •Stává se pak chybou, že je nasazen až příliš restriktivní režim se zbytečně nízkým příjmem sacharidů _ riziko ketoacidózy!! •závažné důsledky a vliv na plod 10 Strava po císařském řezu I •Chirurgický zákrok v dutině břišní. •Po operaci je nařízen první 3 dny pooperační dietní režim •1. den (JIP) – pouze tekutiny, vývar •2. a 3. den – dieta č. 4 •Stolice do 72 hodin. •Od 3. nebo 4. dne po zákroku, kdy se obnoví pohyb střevních kliček, pozvolný přechod na normální běžnou stravu – dieta č. 3 (nenadýmavá). •Následujíc týden až dva nezatěžovat trávicí trakt těžkými jídly, doporučena lehká dietní strava. 11 Strava po císařském řezu II •Důležitý je dostatek tekutin, i vzhledem ke kojení. •Prevence pooperačních komplikací GIT •parasympatomimetika – zvyšují tonus hladké svaloviny, a tím navozují peristaltiku •dostatek tekutin a časná mobilizace •Pokud nedojde k vyprázdnění do 72 hodin _ klyzma nebo laxativa, glycerinové čípky. •Dieta je určena dle typu anestezie a je nutné trávicí trakt zatěžovat postupně. •Nepodáváme nadýmavá a dráždivá jídla, pro lepší regeneraci matky a nástup laktace zvýšit příjem minerálních látek a bílkovin ve stravě. • 12 Prevence zácpy po operacích •Narkóza a operace mohou zpomalit pohyby střevních kliček – zácpa i několik dní, nebo silná plynatost. •Prevence zácpy: strava + tekutiny, pohyb, Lactuloza sirup • 13 Výsledek obrázku pro zácpa Dietní opatření u zácpy I 14 ‹#› Dietní opatření u zácpy II •Vhodné potraviny •Ovoce se slupkou •jablka, hrušky, třešně, švestky, meruňky, broskve •sušené ovoce, kompoty, ovocné rosoly •Zelenina – syrová i vařená •Celozrnné výrobky •otruby, ovesné vločky, výrobky z celozrnné mouky, graham, bulgur • •Méně vhodné a nevhodné potraviny •Bílé pečivo a výrobky z bílé mouky •Potraviny zpomalující střevní činnost •kakao, čokoláda, vločkové a rýžové odvary, borůvky, pudinky, kaše, paštiky • ‹#› Dietní opatření u zácpy III •Vhodné nápoje •Voda, ovocné a bylinné čaje, minerální vody se středním obsahem minerálních látek, ředěné ovocné džusy •Mléko dle individuální snášenlivosti • •Nevhodné nápoje •Slazené limonády •Silný černý čaj, kakao, čokoláda •zpomalují střevní průchod • Léčba zácpy – LAKTULÓZA •Disacharid (galaktóza, fruktóza) ve vodě rozpustný. •V tenkém střevě se nevstřebává •beze změny prochází do tlustého střeva, kde je štěpena bakteriální flórou na MK s krátkým řetězcem, vodík, CO2 a metan •Účinky •stimulace střeva ke zvýšené peristaltice •udržení obsahu vody ve střevním lumen •snížení pH střevního obsahu •zvýšení objemu střevního obsahu •rozmnožení bakteriální mikroflóry •Účinek nastupuje do 24–48 hodin Výsledek obrázku pro laktulóza Nedietní opatření u zácpy •Úprava životosprávy •rozbor a úprava denního režimu – pravidelnost, pestrost •nácvik defekačního reflexu, nikdy nepotlačovat nucení na stolici •pitný režim •pohybová aktivita •Fyzikální terapie •břišní masáže – po operacích velmi opatrně! •Farmakologická léčba – laxativa •hlavně u akutní zácpy •u chronické zácpy vysazení dráždivých laxativ •laktulóza (osmotické laxativum) • 18 Anémie •Je snížení koncentrace hemoglobinu v krvi. •Řídíme se podle stanovených mezních hodnot pro určený věk a pohlaví •u mužů je norma hemoglobinu 136–176 g/l •u žen tato hodnota činí 120–168 g/l •Často spojená se sníženou koncentrací erytrocytů a hematokritu. •Může být symptom, který se vyskytuje u některých patologických stavů. 19 ‹#› Příčiny & Klasifikace •Příčiny •Zvýšené ztráty erytrocytů (hemolýza, krvácení). •Snížená tvorba erytrocytů (poruchy kmenové buňky; nedostatek erytropoetinu, vitamínu B12, kyseliny listové). •Zvýšení objemu plazmy – tzv. relativní (diluční) anémie. • •Klasifikace morfologická •Normocytární (MCV 80–95 fl) – po akutním krvácení, aplastická anémie, některé hemolytické anémie •Makrocytární (MCV nad 95 fl) – nedostatek vitaminu B12 nebo kyseliny listové •Mikrocytární (MCV pod 80 fl) – nedostatek Fe, sférocytóza, talasémie, po chronickém krvácení •Normochromní (MCHC 300–350 g/l) – po akutním krvácení •Hypochromní (MCHC pod 300 g/l) – nedostatek Fe, talasémie •Hyperchromní (MCHC nad 350 g/l) – nedostatek vitaminu B12 Výsledek obrázku pro anémie MCV = střední objem erytrocytů, udávám ve femtolitrech (fl) MCHC = střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytu Anemický syndrom •Soubor symptomů provázejících anemii •bledost kůže a sliznic; •únava, pokles tělesné výkonnosti; •zadýchávání se při námaze; •tachykardie, oběhová insuficience (z hypoxie myokardu). •Při hemolytických anemiích navíc projevy hemolýzy – hemoglobinemie, hemoglobinurie, pokles hladiny haptoglobinu, hemosideróza, ikterus, tvorba pigmentových žlučových kamenů. Sideropenická anémie •Vzniká poruchou syntézy hemoglobinu v důsledku deplece zásob železa. •Příčina vzniku •nedostatečný přívod železa •celiakie, Crohnova choroba, stavy po resekci žaludku nebo střeva •nadměrné ztráty železa krví •peptické vředy, silná menstruace, metrorhagie •zvýšené nároky na krvetvorbu v graviditě •Klinický obraz •mikrocytární, hypochromní anemie •ragády ústních koutků, poruchy růstu vlasů, nehtů, atrofie kůže, změny na sliznicích, únava, bolest hlavy • 22 Metrorhagie = krvácení z dělohy mimo menstruační cyklus Sideropenická anémie – TERAPIE •Substituce železa •perorální preparáty železa (nalačno), současné užívání kyseliny askorbové zvyšuje resorpci železa •soli dvojmocného železa – FeSO4 (Aktiferrin, Ferronat) •železo v komplexu s polysacharidy (Maltofer) – méně nežádoucích účinků •nežádoucí účinky: pocit plnosti, nauzea, zácpa či průjem •akutní otrava železem: závažné gastrointestinální příznaky, systémová toxicita _ léčba: deferoxamin (Desferal) – váže toxické volné železo •Parenterální podávání Fe3+ – při prokázané malabsorpci, značných krevních ztrátách, noncompliance atd. •Efekt léčby se hodnotí vzestupem retikulocytů (4.–10. den léčby), postupným vzestupem hemoglobinu (o 20 g/l za 4 týdny), pro doplnění zásob železa je obvykle nutné pokračovat celkem 3–5 měsíců. 23 Železo •V organismu 2–4 g • 24 Výsledek obrázku pro Å¡ipka Výsledek obrázku pro Å¡ipka Výsledek obrázku pro Å¡ipka •DACH 0–3 měsíce 0,5 mg/den 4 měsíce – 6 let 8 mg/den 7–9 let 10 mg/den 10–18 let 12 mg/den ♂ 15 mg/den ♀ 19–50 let 10 mg/den ♂ 15 mg/den ♀ > 50 let 10 mg/den Těhotné ženy 30 mg/den Kojící ženy 20 mg/den •EFSA MUŽI ŽENY 7–11 měsíců 11 mg/den 7–11 měsíců 11 mg/den 1–3 roky 7 mg/den 1–3 roky 7 mg/den 4–6 let 7 mg/den 4–6 let 7 mg/den 7–10 let 11 mg/den 7–11 let 11 mg/den 11–14 let 11 mg/den 12–14 let 13 mg/den 15–17 let 11 mg/den 15–17 let 13 mg/den ≥ 18 let 11 mg/den ≥ 18 let po menopauze 16 mg/den 11 mg/den Těhotné 16 mg/den Kojící 16 mg/den Výsledek obrázku pro vepÅ™ová játra Železo – ZDROJE I •Hemové: játra, hovězí maso, vepřové maso, drůbeží maso, ryby • • • • •Nehemové: vejce, skořápkové plody, obiloviny, luštěniny, kakao, zelenina, mateřské mléko • 25 Množství železa na 100 g Vepřová játra 15,3 mg Telecí játra 10,2 mg Kuřecí droby 5,9 mg Hovězí kýta (vařená) 4,9 mg Kuřecí prsa bez kůže 3,0 mg Množství železa na 100 g Hřib smrkový (sušený) 69,7 mg Čokoláda hořká (70–85%) 11,9 mg Ořechy lískové 5,8 mg Čočka 5,0 mg Žloutek (slepičí) 4,7 mg Špenát 3,3 mg Výsledek obrázku pro hovÄ›zà kýta Výsledek obrázku pro kuÅ™ecà prsa Výsledek obrázku pro žloutek Výsledek obrázku pro Å¡penát Výsledek obrázku pro hÅ™ib smrkový Výsledek obrázku pro lÃskové oÅ™echy Železo – ZDROJE II •Obecná vstřebatelnost 10–15 % (při nedostatku vyšší) •Biologická dostupnost hemového železa je 20–30 % •Biologická dostupnost nehemového železa je 5 % •Využitelnost z mateřského mléka je > 30 % • •Vstřebatelnost zvyšují: živočišná bílkovina (meat faktor), vitamin C a organické kyseliny •Vstřebatelnost snižují: tanin, lignin, kyselina šťavelová, kyselina fytová, fosfáty, Ca, Cu, Zn, proteiny v mléce, kofein, salicyláty, antacida, tuk, iontoměniče, klofibrát • 26 Enterální výživa •Je výživa zahrnující všechny formy nutriční podpory „potravinami pro zvláštní lékařské účely“. •Je aplikována do gastrointestinálního traktu a zahrnuje •perorální nutriční doplňky (PND), sondovou výživu podávanou jak gastrickou, tak enterální sondou a výživu přiváděnou perkutánním katétrem do žaludku či střeva •Přirozený způsob výživy. • 27 Vyhláška č. 54/2004 Sb. Indikace EV •Pokud nelze použít p.o. příjem •Fungující GIT, ale není schopen jíst z jiné příčiny •Podávat tekuté EV do GIT, kde již je schopen živin využít a absorbovat •Poruchy polykání •Bezvědomí •Nádorová onemocnění jícnu •Vrozené vývojové vady jícnu •Operace na GIT •Mentální anorexie •CMP 28 Kontraindikace EV •Ztráta tenkého střeva •Ztráta funkce střeva (amyloid, zánět, poruchy motility v pooperačním stavu) •Střevní obstrukce •Nemožnost přístupu do GIT (popáleniny, traumata) •Velké ztráty střevního odpadu píštělemi •Bazální terapie u terminálních stavů • 29 Rozdělení EV I •Polymerní enterální výživy •neštěpenou bílkovinu (rostlinnou či živočišnou) •oligosacharidy, maltodextriny či škrob •rostlinný olej •Minerální látky, stopové prvky, vitamíny dle RDA •bezlaktózové, obvykle bezlepkovéé, nízká osmolalita, mohou být ochuceny •Oligomerní a elementární přípravky •složeny ze živin, které vyžadují jen minimální trávení •jsou bezlaktózové, bezglutenové a prakticky bezezbytkové •vyšší osmolalita, často nepříjemná chuť a pach – nevhodné pro sipping •elementární × oligomerní přípravky • 30 Rozdělení EV II •Speciální (orgánově specifické) výživy •jaterní (méně aromatických AMK) •renální (více esenciálních AMK, koncentrovanější, iontové složení) •imunomodulační •intestinální (více glutaminu) •diabetické (komplexní sacharidy, PUFA) •pro osoby s respirační insuficiencí (méně sacharidů, více tuků) 31 Způsoby podávání sondové EV •Kontinuální režim (rychlost v ml/hod.) •zpočátku obvykle bez noční pauzy •při vyšší rychlosti může být noční pauza •úvodní rychlost obvykle 20–30 ml/hod •Intermitentní režim •např. 3× denně 500 ml (500 ml kape 3 – 4 hodiny) •Bolusový režim •jeden bolus 150–500 ml •určit počet bolusů za den 32 Enterální výživa •Způsob podání •sipping, NGS, NJS, biluminální sonda, PEG, chirurgická gastrostomie či jejunostomie •Technika podání •sipping •bolusové podání •gravitační set •enterální pumpa • 33 Mechanické komplikace EV •Chybná poloha sondy •Komplikace při endoskopických výkonech (PEG) •Chirurgické komplikace při operačních gastro- či jejunostomiích •Ucpání sond, extrakce, nefunkčnost pump • 34 Funkční komplikace EV I •Průjem •výskyt průjmů v souvislosti s EV – do 10 % •někdy obtížné odlišit od jiné etiologie •dysmikrobie, clostridium difficile •medikace (alkoholové cukry, teofylin, antacida, KCl,…) •výrazná hypalbuminémie snižuje toleranci EV snížením onkotického gradientu ve střevní sliznici •při výskytu průjmů •vyloučit infekční příčinu •snížit rychlost EV, zaměnit preparát, úprava medikace •při maldigesci a malabsorpci přidat glutamin, pankreatické enzymy •zahuštění stolice pomocí vlákniny, CaCO3 •antidiarrhoika •Kontaminace enterálního přípravku •primárním zdrojem jsou nejčastěji ruce personálu •Escherichia coli, Enterococcus faecalis •ve většině přípravků EV se bakterie skvěle množí (v hyperosmolárních hůře) •jeden z důvodů, proč neužívat mixovanou stravu 35 Funkční komplikace EV II •Aspirace •proniknutí EV do dýchacích cest •rizika: NGS, horizontální poloha, medikace (spasmolytika, sedativa,…), gastroparéza (pooperační stavy), ileus, poruchy vědomí, neurologická onemocnění •kontrola odpadů do NGS, zavedení NJS či biluminální sondy •Metabolické komplikace •nedostatečné nutriční zajištění (pauzy při podávání EV) •iontové dysbalance •hyperalimentace •méně časté než u PV •hyperglykemie, steatóza jater a svalů •refeeding syndrom •syndrom enterální výživy • 36 Orální nutriční suplementy 37 Základní skupiny ONS Standardní 1,5 kcal/ml Vysokoenergetické 2 kcal/ml označení 2 kcal Vysokoproteinové 20 g bílkovin/lahvičku označení Protein Koncentrované > 2 kcal/ml 125 ml, Compact Přípravky s vlákninou označení Fibre, MF Další typy ONS Džusová varianta bez tuku málo bílkovin (8 g/balení) Krémové Obvykle 125 g 1,6–2 kcal/g Modulové samostatný protein, maltodextrin, tuk Instantní zahušťovadla modifikovaný škrob usnadňují polykání •ONS speciálního složení •Imunomodulační •K podpoře hojení •K podpoře svalů •pediatrické •Podle typu onemocnění •Diabetické •Jaterní •Renální Orální nutriční suplementy 38 Výsledek obrázku pro nutridrink Výsledek obrázku pro fresubin Výsledek obrázku pro prosure Výsledek obrázku pro nestlé resource Výsledek obrázku pro fresubin creme Výsledek obrázku pro fresubin protein powder Výsledek obrázku pro protifar Výsledek obrázku pro fantomalt Výsledek obrázku pro nutrilis Děkuji za pozornost Výsledek obrázku pro výživa