OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE Soubor záznamů o zdravotním stavu pacienta, kterou odborně vede zdravotnický pracovník dle pravidel ustanovených zákonem. ■ je součástí celkové zdravotnické dokumentace o nemocném ■ všechna zdravotnická zařízení jsou povinna si ji vést LEGISLATIVNÍ NORMY ■ zákon č. 372/2011, zákon o zdravotních službách, v platném znění, v části Hlava II pojednává o zdravotnické dokumentaci a v § 53 ukládá ZZ povinnost vést zdravotnickou dokumentaci (zákon nečiní rozdíl mezi zdravotnickou dokumentací sester a lékařů) – Významný je také § 65, řešící nahlížení do zdravotnické dokumentace § 65, odst. 3 ■ Osoby získávající způsobilost k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka a zdravotničtí pracovníci uvedení v § 46 odst. 2 mohou do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi nahlížet v rozsahu nezbytně nutném pro zajištění výuky; to neplatí, jestliže pacient nahlížení prokazatelně zakázal. § 46, odst. 2 ■ Poskytovatel je dále povinen zajistit, aby osoby připravující se na výkon zdravotnického povolání prováděly při klinické a praktické výuce, praktickém vyučování a odborné praxi, která se uskutečňuje na jeho pracovištích, jen činnosti, včetně zdravotních výkonů, které jsou součástí výuky nebo praxe, a to pod přímým vedením zdravotnického pracovníka, který má způsobilost k samostatnému výkonu zdravotnického povolání a je v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k tomuto poskytovateli. Uskutečňují-li se klinická a praktická výuka nebo praktické vyučování a odborná praxe za přítomnosti zdravotnického pracovníka, který není v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k poskytovateli uvedenému ve větě první a který je – a) učitelem praktického vyučování a odborné praxe zdravotnických oborů vzdělávání (Zákon č. 563/2004 Sb., o pedagogických pracovnících a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů), nebo – b) akademickým pracovníkem, který je učitelem zdravotnického oboru (Zákon č. 111/1998 Sb., o vysokých školách a o změně a doplnění dalších zákonů (zákon o vysokých školách), ve znění pozdějších předpisů), ■ je poskytovatel povinen zajistit, aby tento zdravotnický pracovník neposkytoval na jeho pracovišti zdravotní služby a postupoval v součinnosti se zdravotnickým pracovníkem uvedeným ve větě první. ■ Vyhláška č. 102/2011 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí zdravotní péče – standard 2.2.: Stanovení interních pravidel vedení ZD ■ Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci – … s ohledem na rozsah poskytovaných zdravotních služeb, obsahuje ZD údaje o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb pacientovi ■ DALŠÍ ZÁKONY Věstník Ministerstva zdravotnictví 9/2004, obsahuje jako metodické opatření Koncepci ošetřovatelství, kde je definovaná ošetřovatelská dokumentace jako součást zdravotnické dokumentace – U každého pacienta je vedena zdravotnická dokumentace, jejíž součástí je ošetřovatelská dokumentace, která zaznamenává údaje o stavu a vývoji individuálních potřeb a ošetřovatelských problémů pacienta, rodiny, či jeho blízkých nebo komunity. LEGISLATIVNĚ STANOVENÝ OBSAH ZD ■ osobní údaje nemocného v rozsahu nezbytném pro identifikaci nemocného a zjištění anamnézy informace o onemocnění nemocného: – o průběhu a výsledku vyšetření – o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem nemocného a s postupem při poskytování zdravotní péče KDO SE NA PÉČI O PACIENTA PODÍLÍ Obsah dokumentace ■ Je specifický: – formou – obsahem – strukturou – a významem Povinné údaje ■ Název ZZ, sídlo, IČO, telefon ■ Jméno pacienta, datum narození, trvalé bydliště, kontakt ■ Číslo pojištěnce (RČ), kód pojišťovny ■ Jméno, titul a podpis zdravotnického pracovníka, který zápis provedl ■ Jméno, adresa, kontakt na osobu pro sdělování informací o zdr. stavu ■ Datum zápisu ■ Razítko, předává-li se záznam jinam ■ V případě odmítnutí péče – datum, čas, důvod ■ Anamnestické údaje ■ Informace o zjištěném zdravotním stavu Obsah samostatné části ZD ■ Výpis ze ZD vedené lékařem primární péče ■ Lékařské zprávy ■ Propouštěcí zprávy ■ Záznam o informovaném souhlasu ■ Negativní revers ■ Záznam o souhlasu s poskytováním informací ■ Lékařské posudky ■ Dokumentace ZZS ■ Dokumentace LSPP ■ Dokumentace ošetřovatelské péče VÝZNAM ZD Zdroj potřebných informací: ■ o potřebách nemocných ■ o cílech ošetřovatelské péče ■ o péči samotné a jejich výsledcích ■ chronologický přehled o poskytnuté péči pacientovi ■ nástroj pro hodnocení účinnosti či neúčinnosti různých ošetřovatelských zákroků ■ doklad, že poskytovaná péče byla provedena lege artis ■ zdroj hodnověrných informací pro účely: – právního vyšetřování, – ošetřovatelského výzkumu, – kontroly kvality ošetřovatelské péče – vyúčtování zdravotní péče VÝZNAM OD ■ standard ošetřovatelské péče; ■ kontinuitu péče; ■ lepší komunikaci a předávání informací mezi členy víceoborového zdravotnického týmu; ■ přesný popis plánu péče a poskytované péče; ■ možnost včas vyhledávat možné vznikající problémy, např. změnu stavu pacienta/klienta DALŠÍ VÝZNAM ■ usnadnit NLZP ošetřovatelskou péči na tolik, aby se zaměřila na hlavní problémy pacienta a byla schopna tyto problémy rychle a účelně řešit Kvalitní vedení ošetřovatelské dokumentace je odrazem úrovně profesionální praxe. Správné, vhodné a efektivní vedení dokumentace je vizitkou kvalifikovaného odborníka, naopak nedbale vedená a neúplná dokumentace často skrývá i širší problémy praxe určitého jednotlivce nebo zdravotnického zařízení. Vedení zápisů ve ZD ■ Na každém listu jméno-příjmení a RČ, název ZZ ■ Zápisy: – Průkaznost – Pravdivost – Čitelnost – Průběžné doplňování ■ Vždy doplnit datem zápisu, identifikací a podpisem osoby, která jej provedla ■ Opravy provádět novým zápisem s datem, podpisem, zachovat čitelnost původního zápisu ■ Studenti do ZD nezapisují Práva pacientů ■ Na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve ZD vedené o jejich osobě nebo v jiných zápisech vztahujících se k jejich zdravotnímu stavu. ■ V přítomnost ZP nahlížet do dokumentů shromážděných ve ZD. ■ Pořizovat si výpisy, opisy, kopie dokumentů ve ZD. ■ Určit osobu, která může být informována o jejich zdravotním stavu, včetně určení, zda tato osoba smí pořizovat kopie ze ZD, toto právo může kdykoliv odvolat. ■ Vyslovit zákaz podávat tyto informace jakékoliv osobě – při přijetí nebo kdykoliv potom. Zemřelý pacient ■ Právo na informace o zdravotním stavu zemřelého, příčině úmrtí a výsledku pitvy, právo na nahlížení v přítomnost ZP do ZD, pořizování opisů, výpisů a kopií, mají osoby blízké, pokud je pacient nevyloučil za života, nebo osoby , které pacient za života určil. ■ Vyslovil-li za života pacient zákaz, mají toto právo osoby blízké je-li to v zájmu ochrany zdraví jejich nebo dalších osob. Dodatky ■ Má-li ZP pochybnost o totožnosti osoby, příp.jejím vztahu k pacientovi, má právo požadovat prokázání totožnosti. ■ ZZ je povinno zajistit, aby při nahlížení do dokumentace nebyly zjištěny údaje třetích osob. ■ Každé nahlížení, výpisy a pořizování kopií ze ZD musí být do ZD zaznamenáno: – Jméno, příjmení a datum narození – Rozsah a účel a datum – Podpis přítomného ZP Skartační lhůty ■ Primární péče – 10 let od změny lékaře nebo úmrtí pacienta ■ Specializovaná ambulantní zdravotní péče – 5 let od posledního vyšetření, nebo 10 od úmrtí ■ Dispenzární péče – 10 let od vyřazení, ukončení. 100 let od data narození dialyzovaného (nebo 10 let od úmrtí) ■ Ústavní péče – 40 let od poslední hospitalizace, nebo 10 let od úmrtí. Požadavky na ošetřovatelskou dokumentaci ■ Vyhovovat potřebám oddělení ■ Jednoduchá, přístupná, kvalitní ■ Sloužit jako informační zdroj ■ Být nezbytnou součástí ošetřovatelského procesu ■ Umožnit dokumentaci poskytované ošetřovatelské péče ■ Být součástí ZD Formy ošetřovatelské dokumentace ■ Neexistuje jednotná předloha – standard ■ Obvykle jde o soubor předtištěných záznamů vytvářejících informační soubor o pacientovi ■ Může obsahovat: identifikační údaje, laboratorní vyšetření, terapie, rehabilitace, záznamy o ošetřovatelské péči včetně anamnézy, diagnóz, plánů péče a hodnocení, propouštěcí a příjmové formuláře, různou dokumentaci o prováděných testech- vyšetřeních. Základní ošetřovatelská dokumentace 1 Vstupní ošetřovatelský záznam: ■ Ošetřovatelská anamnéza ■ Subjektivní hodnocení sestrou ■ Objektivní hodnocení pomocí měřících technik Základní ošetřovatelská dokumentace 2 Plán ošetřovatelské péče: ■ Ošetřovatelské diagnózy ■ Cíle ošetřovatelské péče ■ Plánované sesterské intervence ■ Hodnocení efektu poskytnuté péče ■ Datum zpracování, poskytování a hodnocení péče ■ Záznamy o neplánované situaci či péči ■ Podpis sestry odpovídající za plán péče a pracovníků, kteří péči poskytli Základní ošetřovatelská dokumentace 3 Vývoj stavu pacienta/pozorování: ■ Stručné informace o potřebách ošetřovatelské péče zajišťují její kontinuitu. – Každodenní vyhodnocování a zavádění příp. změn dle potřeby pacienta. Základní ošetřovatelská dokumentace 4 Překladové a propouštěcí zprávy: ■ Podávají informace dalším – navazujícím zdravotníkům v případě přemístění/přeložení na jiné pracoviště, nebo při propuštění. Základní ošetřovatelská dokumentace 5 Denní záznamy, hlášení sester: ■ Poskytují důležité informace o pacientech a chodu oddělení. Záznam výjezdu ZZS Hlášení sester ■ Je formální stránkou a vizitkou oddělení. ■ Upravuje předávání návykových látek, nástrojů a přístrojů. ■ Poskytuje informace o pacientech a chodu oddělení. Formuláře připojované ke ZD ■ Převzetí svršků pacienta ■ Informované souhlasy ■ Úschova cenností ■ Záznamy o provedených ošetřovatelských testech (měření míry soběstačnosti, bolesti, rizika dekubitů, psychického stavu, atp.) ■ Záznam o příjmu a výdeji tekutin ■ Záznam o dietě, záznam diabetika ■ Záznam o perioperační péči ■ Záznamy laboratorních výsledků ■ Záznamy o poskytnutých informacích, o edukaci, atp. Nejčastější chyby při vedení ZD Ošetřovatelské diagnózy: Nevystihují stav pacienta při přijetí Nevypovídají o změnách zdravotního stavu Automaticky se přepisují i po odeznění problémů Nejsou seřazeny dle naléhavosti/priority Chybí plán ošetřovatelské péče Nesoulad ošetřovatelských a lékařských záznamů Neadekvátní edukace Nedostatky v hodnocení bolesti Zbytečná duplicita záznamů Nečitelnost záznamů Informační technologie a počítačem vedené záznamy ■ Mnoho ZP k záznamu svých plánů, hodnocení a poskytování péče používá informační technologie, což má některé výhody. Počítačové záznamy se snadněji čtou, jsou méně objemné, odstraňují potřebu duplicity a zlepšují komunikaci mezi členy zdravotnického týmu. ■ Je nezbytné dodržovat základní principy, které platí pro ručně psanou dokumentaci: – Všechny samostatné části zdravotnické dokumentace musí obsahovat elektronický podpis osoby, která zápis provedla. – V případě, že zápisy nemají elektronický podpis, musíte uchovávat tištěnou formu dokumentace s podpisy. – Bezpečnostní kopie datových souborů musí být prováděny nejméně jednou za pracovní den. – Uložení archívních kopií se vytváří nejméně jedenkrát za rok, je provedeno způsobem znemožňujícím do nich provádět dodatečné zásahy. ■ Bezpečnost, přístup a důvěrnost – Princip důvěrnosti informací o pacientech, je stejně důležitý u počítačových záznamů jako u všech ostatních záznamů. Je povinností zabezpečit, aby kterýkoliv používaný systém byl plně bezpečný. Měly by být vytvořeny jasné místní standardy, které by specifikovaly, kteří pracovníci mají k počítačem vedeným záznamům přístup. – Pacienti nemají právo omezovat množství informací relevantních pro jejich péči nebo stav, které jsou zařazovány do jejich dokumentace. Mohou však omezit přístup k určitým informacím o sobě a ZP musí toto jejich právo respektovat. Tímto právem by se měly zabývat místní směrnice a standardy. Audit ■ Audit je jednou ze součástí procesu managementu a jeho konečným cílem je zvyšování kvality poskytované péče. Cíle je dosaženo, pokud je v průběhu zdravotní péče dosaženo zlepšení, rizika pro pacienta jsou minimalizována a náklady pro zaměstnavatele sníženy. ■ Audit může hrát důležitou roli při zajišťování kvality poskytované péče a to platí stejně i o procesu vedení ošetřovatelské dokumentace. Při auditu vedené dokumentace můžete posoudit její úroveň a identifikovat oblasti, kde by mělo dojít ke zlepšení a poučení pracovníků. ■ Nástroje auditu ke sledování úrovně zápisů by tedy měly být stanoveny na místní úrovni a měly by sloužit jako základ jak pro hodnocení, tak pro diskusi. Ať je použit jakýkoliv nástroj nebo systém auditu, měl by být primárně zaměřen na to, aby sloužil zájmům pacientů než pohodlí organizace. Nutnost zachovávat důvěrnost informací o pacientovi platí v auditu stejně tak jako v samotném procesu vedení dokumentace. Audit OD - Vysočina Právní záležitosti a stížnosti ■ OD je někdy vyžadována jako důkaz u soudu a nebo za účelem vyšetření stížnosti na místní úrovni. Jako důkaz mohou být požadovány všechny složky ošetřovatelské dokumentace. Veškeré zápisy v OD mohou být v určitém okamžiku podrobně zkoumány. Soudy mají k vedení ošetřovatelské dokumentace takový přístup, že „pokud něco není zaznamenáno, nebylo to ani provedeno“. ■ Etická komise ČAS posuzuje stížnosti na neprofesionální chování NLZP. ■ NLZP jsou z hlediska profesionálního i legislativního povinni vést OD. ■ Frekvence zápisů je zpravidla určována profesionálním úsudkem a místními standardy a předpisy. Zápis v ošetřovatelské dokumentaci musí být učiněn vždy při změně zdravotního stavu pacienta, přičemž pacient by měl být zhodnocen NLZP za každou pracovní směnu. ■ NLZP je profesionálně zodpovědný za to, aby všechny úkoly, byly splněny při zachování stanovené míry kvality. Jestliže je pověřen vedením ošetřovatelské dokumentace student, odpovídá NLZP za zajištění dohledu a kontrolu plnění odpovídajících úkonů. Každý zápis je povinnost čitelně parafovat a současně si uvědomovat profesionální odpovědnosti za důsledky těchto zápisů. Tím je zajištěna identifikace záznamů, často je podložena seznamem pracovníků s podpisovými vzory. Souhrn 1. Vedení ošetřovatelské dokumentace je nedílnou součástí ošetřovatelské praxe. 2. Profesionální vedení ošetřovatelské dokumentace je známkou kvalifikovaného pracovníka. 3. Základní složky ošetřovatelské dokumentace jsou: ošetřovatelská anamnéza, záznam vývoje stavu pacienta/klienta, ošetřovatelský plán a překladová/propouštěcí zpráva. 4. Záznamy by neměly obsahovat, nespisovné výrazy, bezvýznamné fráze, irelevantní spekulace a urážlivé subjektivní výroky. 5. Záznamy by měly být konkrétní, soustavné a přesné. 6. Záznamy by měly být psány přehledně a tak, aby text nemohl být vymazán. 7. Je třeba zajistit, aby každý zápis do ošetřovatelské dokumentace byl snadno identifikovatelný. 8. Veškeré zápisy, které uděláte do záznamů pacienta, mohou být v určitém okamžiku podrobně posuzovány. 9. Ošetřovatelské záznamy mají být pořizovány vždy při změně pacientova zdravotního stavu, za každou pracovní směnu a volná místa proškrtnutá. 10. Při auditu ošetřovatelské dokumentace můžete posoudit její úroveň a identifikovat oblasti, kde by mělo dojít ke zlepšení příp. k poučení pracovníků. 11. Použití dokumentace při výzkumu by mělo být schváleno místní etickou komisi. 12. Princip důvěrnosti zaznamenávaných informací o vašich pacientech platí také u počítačových záznamů, je stejně důležitý jako u všech ostatních záznamů. 13. Vaší povinností je chránit důvěrnost dokumentace pacienta. 14. Příspěvek každého člena ošetřovatelského týmu do ošetřovatelské dokumentace by měl být považován za stejně důležitý. 15. Dobré vedení dokumentace pomáhá dodržet stanovenou kvalitu péče pro pacienty.