Orofaciální kineziologie
Prim. MUDr. Petr Konečný, Ph.D., MBA
OROFACIÁLNÍ REHABILITACE U
PACIENTŮ v ČASNÉ FÁZI PO CMP
• Konecny P, Elfmark M, Urbanek K. Facial paresis after stroke and its impact
on patients' facial movement and mental status. J Rehabil Med. 2011 Jan;
43(1): 73-5.
• Konecny P, Elfmark M, Horak S, Pastucha D, Krobot A, Urbanek K, Kanovsky P.
Central facial paresis and its impact on mimicry, psyche and quality of life in
patients after stroke. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech
Repub. 2014;158(1):133-7.
Orofaciální dysfunkce u CMP
• Orofaciální dysfunkce (40% - 60%) *
•Porucha mimiky (centrální paréza n.VII)
•Porucha řeči (afázie, dysartrie)
•Porucha příjmu potravy (dysfagie v rámci
bulbárního sy. / pseudobulbárního sy. po CMP)
* Kalvach P et al. Mozkové ischemie a hemoragie. Praha: Grada ; 2010.
Castillo Morales R. Die orofaziale regulationstherapie. Munchen: Pflaum; 1998.
Cíl:
• Zhodnocení vlivu cílené 1 měsíční orofaciální rehabilitace (OFR) u
pacientů po CMP s poruchou mimiky a řeči / polykání
› OROFACIÁLNÍ FUNKCE
› CELKOVÝ ZDRAVOTNÍ STAV
(somato-psycho-sociální)
Prospektivní studie případů a kontrol
99 pacientů v subakutním stadiu (od 2 týdne po vzniku CMP)
hospitalizovaných na lůžkovém rehabilitačním oddělení
Kriterium zařazení do studie:
Centrální paréza n.VII po CMP a porucha řeči (afázie, dysartrie) /
dysfagie
Na začátku studie náhodně rozděleni do 2 srovnatelných skupin
Každý z pacientů byl vyšetřen a jeho stav byl kvantitativně zhodnocen
na začátku a po 4 týdnech terapie (RHB) pomocí standardizovaných
testů a přístrojů.
Charakteristika souborů
• Experimentální soubor: 50 pacientů
• 26 mužů (průměrný věk 57 let) a 24 žen (průměrný věk 62 let)
• 38 (76%) ischemických CMP / 12 (24%) hemoragických CMP
• 32 (64%) pravostranných / 18 (36%) levostranných postižení
• 2xdenně ucelená RHB, 1x denně logopedie, 1x denně OFR
• Kontrolní soubor: 49 pacientů
• 27 mužů (průměrný věk 60 let) a 22 žen (průměr. věk 61,5 let)
• 39 (79%) ischemických CMP / 10 (31%) hemoragických CMP
• 29 (59%) pravostranných / 20 (41%) levostranných postižení
• RHB (2xd) a logopedie (1xd) - bez OFR
Orofaciální RHC (OFR)
1.Myofasciální eutrofizační terapie
• Optimalizace dynamických a stablizačních funkcí C páteře (PIR,
mobilizace blokad AO a CTH přechodu, centrace kloubů –retrakce
hlavy)
• Ošetření jazylky a měkkých tkání krku (PIR)
• Relaxace + protažení mimických svalů
2. Dechová rehabilitace
Nácvik kontrolovaného dýchání s důrazem na výdech
(brániční dýchání- prodloužený výdechu- proti odporu)
3. Facilitace ORF funkcí - REEDUKACE.
• Stimulace mimiky + hyoidních svalů - protažení+stah, vibrace + tlak
v motorických bodech na obličeji (dle stimulační terapie Castilla
Moralese )
• Cvičení symetrických pohybů před zrcadlem
Další možnosti terapie:Logopedie- Rehabilitace
• Dysfagiologický tým ( logoped, nutriční terapeut,
fyzioterapeut, zdr.sestry a ošetřovatelky + specialisté:
ORL (fibroskopické vyšetření), RTG (skioaskopie-polykání)
• Screening vyšetření GUSS-CÍLENÁ OROFACIÁLNÍ TERAPIE
+ FUNKČNÍ OROFARYNGEÁLNÍ STIMULACE (vacastim•
Rehabilitace komunikace (afázie a dysartrie)
Porucha mimiky
- centrální paréza n.VII
• HBGS (House-Brackmann Grading Systém)
• Na základně vyšetření symetričnosti obličeje v klidu, při pohybu - čela, očí, úst
• 6 stupňů:
• I norma
• II lehká slabost
• III jasná paresa
• IV znetvořující
• V znetvořující s těžko zachytitelným pohybem
• VI totální plegie
Porucha řeči - afázie
WAB (Western Afasia Battery) test:
I. spontánní řeč (hodnocení obsahu informace a fluence)
II. porozumění mluvené řeči (hodnocení otázek typu
ano/ne, porozumění významu slov, porozumění větám),
III. opakování (hodnocení opakování slov a vět)
IV. pojmenování (hodnocení pojmenování předmětů,
doplňování vět, odpovědi na otázky).
KVANTITATIVNÍ HODNOCENÍ: Kvocient afázie (AQ) - (0-100).
Porucha řeči - dysartrie
3F dysartrický profil (test)- hodnotící funkce:
• Rtů (5 položek)
• Dolní čelisti (5 položek)
• Jazyka (5 položek)
• Měkkého patra (5 položek)
• Diadochokinezu jazyka bez fonace (5 položek)
• Diadochokinezu jazyka s fonací (5 položek)
třístupňová škála - bodově od 1 (normální funkce) přes 2
(částečné provedení) po 3 body (neschopnost provedení
Dysartrický Index (30-90)
Dysfagie
FOIS (Functional oral intake scale)
1. nemožnost příjmu potravy per os,
2. krmení NG sondou či gastrostomií (PEG)
3. příjem jen tekuté stravy,
4. příjem jen kašovité stravy
5. příjem jen mleté stravy
6. samostatné polykání s delší dobou nutnou pro příjem potravy
7. normální polykání
Bartel test
Hodnocení soběstačnosti při běžných denních aktivitách
• Příjem potravy Osobní hygiena
• Oblékání Použití WC
• Samostatné koupání Přesuny
• Mobilita po rovině Mobilita po schodech
• Ovládání moči Ovládání stolice.
• Soběstačný -10b (15 b)
• Dopomoc/ pomůcka - 5b
• Nesvede - 0b.
BARTEL INDEX (0-100)
Beck Depression Invenory (BDI)
• Test na depresi (nálady), II. Zkrácená verze
• 13 posuzovacích tvrzení
s body 0-3 (norma- patologie)
• Skóre deprese:
• 27-39 bodů (těžká deprese)
• 14-26 bodů ( středně těžká deprese)
• 6-13 bodů (lehká deprese)
• 0-6 bodů (zdraví)
NIHSS
(National Institute of Health Stroke Scale)
Neurologický deficit (neurostaus)
bodově od nejlepšího k nejhoršímu (rozmezí od 0 do 34 )
• úroveň vědomí (0-3)
• časová orientace (0-2)
• vyhovění výzvě
otevření/zavř. očí (0-2),
• okulomotorika (0-2)
• test zorného pole (0-3)
• faciální paréza (0-3)
• motorika horní končetiny
(0-4)
• motorika dolní končetiny
(0-4)
• končetinová ataxie (0-2)
• senzitivita (0-2)
• afázie (0-3),
• dysartrie (0-2)
• vnímání (neglekt) (0-2).
Modifikované Rankinovo skore
• 1.sk. Zdráv
• 2.sk. Mírné postižení, plně soběstačný
• 3.sk. Lehké poškození, s mírnou dopomocí
• 4.sk. Střední poškození, s asistencí při ADL
• 5.sk. Těžké poškození, plně závislý, inkontinentní.
• 6.sk. Smrt
2D- videoanalýza mimických funkcí
Počítačové hodncení (APAS)
Hlasová analýza formantů
VideoFluroscopic Swallowing Study (VFSS)
• Hodnocení
transportních časů
• Orální (OTT)
• Faryngeální (PTT)
• Elevace jazylky (RBS)
• Velofarynegeální
uzávěr (VFL)
Výsledky - Změna mimiky
- výsledky (HBGS, 2D)
• Svensson BH et al. Treatment of central facial nerve paresis
with EMG biofeedback. UgeskrLanger1992; 50: 3593-3596.
R1*skup; Průměry MNČ
Současný efekt: F(1, 97)=88.191, p=.00000
Dekompozice efektivní hypotézy
Vertikální sloupce označují 0.95 intervaly spolehlivosti
skup
1
skup
2
H_před H_po
R1
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
ZP_1
R1*skup; Průměry MNČ
Současný efekt: F(1, 97)=215.43, p=0.0000
Dekompozice efektivní hypotézy
Vertikální sloupce označují 0.95 intervaly spolehlivosti
skup
1
skup
2
U_před U_po
R1
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
ZP_1
Výsledky: Poruchy řeči – dysartrie (3F-DP, FIa)
• Ray et al. Orofacial myofunctional terapy in dysarthria.
IntJOrofacialMyology 2002; 28: 39-48.
• Wang et al. Acoustic analysis of voice in dysarthria following
stroke. ClinLingPhonet 2009; 5: 335-347.
R1*skup; Průměry MNČ
Současný efekt: F(1, 97)=332.62, p=0.0000
Dekompozice efektivní hypotézy
Vertikální sloupce označují 0.95 intervaly spolehlivosti
skup
1
skup
2
3F_před 3F_po
R1
35
40
45
50
55
60
65
70
ZP_1
R1*skup; Průměry MNČ
Současný efekt: F(1, 97)=414.27, p=0.0000
Dekompozice efektivní hypotézy
Vertikální sloupce označují 0.95 intervaly spolehlivosti
skup
1
skup
2
F I a/před FIa/po
R1
700
750
800
850
900
950
1000
1050
1100
ZP_1
Výsledky: Dysfagie - FOIS
M_před M_po
R1
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
ZP_1
Výsledky:
změny časů Exp. Skupiny – VFSS (p < 0,05)
Krabicový graf
Průměr
Průměr±SmCh
Průměr±SmOdchOTT-před OTT-po
0,35
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
0,75
0,80
0,85
Krabicový graf
Průměr
Průměr±SmCh
Průměr±SmOdchPTT-před PTT-po
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
Krabicový graf
Průměr
Průměr±SmCh
Průměr±SmOdchVPL-před VPL-po
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
0,16
Krabicový graf
Průměr
Průměr±SmCh
Průměr±SmOdchRBS-před RBS-po
0,10
0,12
0,14
0,16
0,18
0,20
0,22
0,24
0,26
0,28
0,30
0,32
0,34
0,36
Výsledky
Před Po Rozdíl
Exp. Ko. Exp. Ko. Exp. Ko.
R1*skupPrům.(SO) Prům.(SO) Prům.(SO) Prům.(SO) Prům.(SO) Prům.(SO)
HBGS 3.74 (0.63) 3,69 (0,65) 2,08 (0.44) 3,10 (0,71) 1,66 (0,55) 0,59 (0,57) p < 0,05
DIS.(UK-UL) 66,8 (4,4) 64,8 (4,4) 55,8 (4,1) 62,46 (3,8) 11.6 (3,5) 2,4 (2,3) p < 0,05
WAB 67,8 (12,3) 65,0 (12,2) 88,1 (4,9) 83,0 (8,9) 20,2 (9,7) 18,0 (7,8) p = 0.190
3-F.DP 64,4 (6,7) 61,9 (9,3) 41,3 (4,4) 54,9 (8,72) 23,1 (5,1) 7,0 (3,5) p < 0,05
FORMAT I a 776 (37) 808 (61) 1022 (61) 849 (72) 256 (69) 41 (23) p < 0,05
FORMAT II a 1156 (57) 1202 (52) 1445 (44) 1268 (55) 288 (73) 65 (44) p < 0,05
FOIS 6,02 (0,9) 6,14 (0,9) 6,71 (0,4) 6,81 (0,4) 0,74 (0,63) 0,67 (0,66) p < 0,05
NIHSS 12,2 (2,4) 12,7 (1,9) 4,3 (1,5) 9,0 (1,6) 7,9 (1,8) 3,7 (1,6) p < 0,05
BECK 35,7 (5,7) 34,9 (6,3) 21,4 (4,2) 28,0 (6,3) 14,3 (4,6) 6,9 (5,1) p = 0,052
BARTEL 48,7 (14,5) 48,2 (15.9) 83,1 (8,1) 72,9 (11,5) 34,4 (11,7) 24,7 (9,2) p = 0,051
mRANKIN 3,8 (0,75) 4,1 (0,56) 2,1 (0,58) 2,6 (0,66) 1,7 (0,43) 1,5 (050) p = 0,049
p - hladina statistické významnosti
R1 - faktor opakování před a po rehabilitaci
Skup - experimentální a kontrolní skupina pacientů
Závěr:
Z naší práce byl prokázán:
1. Statisticky významný terapeutický vliv OFR na změnu mimiky,
dysartrie a polykaní u pacientů po CMP.
2. OFR má pozitivní vliv na výstupní iktové skore NIHSS.
3. Nebyl prokázán vliv OFR na afázii.
4. OFR má tendenci ovlivnit psychický stav, celkovou soběstačnost
a kvalitu života mRS (hraniční hodnoty).