Kineziologie spastické parézy
(Spasticita a možnosti jejího
ovlivnění)
Úvod
• Spasticita- příznaky, etiologie, diagnostika, léčba.
• Neurorehabilitace
• FES
Spasticita- terminologie
Spasticita (v užším slova smyslu) (Lance)
Spasticita (v širším slova smyslu) = Spastický syndrom,
Spastická paréza, Sy. centrálního motoneuronu
…všechny projevy poruchy centrálního motoneuronu,
tvořené příznaky pozitivními- zvýšená svalová aktivita a
negativními- paréza, zkrácení svalu.
Definice spasticity
• Lance (1980)- zvýšení svalového tonu, které se projevní při
rychlém protažení svalu
(kritika-spasticita …popisována jako svalový hypertonus)
Syndrom centrálního motoneuronu
/ Barnes 2001, SHEEN 2002/
• Negativní příznaky
Hypotonie
Paresa/Plegie
Zkrácení svalu
Ztráta obratnosti
Únavnost
• Pozitivní příznaky
Spasticita
- zvýšené myotatické reflexy
- klonus
Spastická dystonie
Spastické ko-kontrakce
Asociované reakce / spastické
synkineze/
Klinický projev spasticity
• Zvýšení odporu (catch-zarážka, klonus) při pasivním protažení svalu a
tento odpor se zvyšuje při zvýšení rychlosti protažení
• Spastická odpověď výraznější čím delší a větší sval a čím prudší a
rychlejší protažení, extrémně až zastavení končetiny
• Za klidového stavu spasticitu nevidíme
Spastická dystonie
• To co na pacientovi vidíme nejdříve, přítomna i v klidu, kdy
nevykováná pacient žádný volní pohyb- na rozdíl od spasticity.
• Projev zvýšené klidové svalové aktivity - abnormální postura WM
typicky
• Poprvé ji popsal Denny Brown v r. 1966 u opic po ablacích
motorického kortexu- zvýšený odpor končetin charakteru
pérového odporu- nazval ho spastickou dystonií citlivou na
protažení
• HK- flexe v lokti, zápěstí, prstech, pronace předloktí, addukce
v rameni
• DK- extenze v kyčli a koleně, plantární flexe a inverze nohy,
addukce stehna
Spastická ko-kontrakce
• Simultánní kontrakce agonistů a antagonistů ve stejném segmentu,
které se projeví při volním pohybu nebo pokusu o volní pohyb
• Mobilní dystonie superponované na spastickou/ tonickou/ dystonii
přítomnou v klidu
• Vedou k dalšímu oslabení již tak paretických agonistů
• Projev supra-spinální kontroly reciproční inhibice
• Umožňuje posturální stabilitu či fixaci určitého pohybového segmentu
• Norma-aferentní vlákna ze svalového vřeténka inhibují antagonisty a
tím usnadňují pohyb ve směru agonisty
Asociované reakce - synkineze
• Asociované (sdružené) mimivolní pohyby doprovázející volní pohyb
• Vyskytují se v jiných svalových segmentech než zapojených do volního
pohybu/ na rozdíl od ko- kontrakcí/
• Vznik v důsledku přesměrování aktivity na jiné svalové skupiny na
úrovni kortexu či míchy
• Příčinou zřejmě plasticita CNS, fenomén přetečení-overflow
• Př. je narůstající flexe v lokti u nemocných s hemiparesou progredující
při chůzi nebo mimovolní flexe nebo extenze nohy při pohybu ruky,
zrcadlový pohyb na druhosranné končetině, motorické projevy
končetin při zívání, kašli, kýchání, smíchu
PARÉZA
Hlavní negativní projev, který si pacient
uvědomuje
Oslabení svalové síly kolísá od lehké paresy po
plegii
ZKRÁCENÍ SVALU
Již několik hodin po vzniku paresy, omezení rozsahu pohybu, zvýšení
svalového tonu, změna viskoelasticity ve svalu i okolních tkáních
Lze pozorovat i u zdravých osob při imobilizaci končetiny
Sval ztrácí objem, atrofuje, vznikaji fixované kontraktury, změny v
kloubech, odvápnění kostí
Terapie- zabránit nevratným změnám protahováním svalu, chirurgické
rekonstrukční operace
Dif. dg.omezení rozsahu pohybu - svalová kontraktura x svalové napětíblok
nervu anestetikem, btx
Další komplikace u spasticity
• Bolest - nociceptivní, viscerální, neuropatická
• Sy. zmrzlého ramene- u nemocných s hemiparesou v rehabilitačním
programu prevalence až 55%
• Změna architektoniky spánku
• Změna psychiky nemocného
• Polykání a řeč
• Snížená fyzická aktivita
• Porucha vertikalizace
• Porucha stoje
• Porucha chůze
Spastická paréza (porucha centrálního motoneuronu)
• Zvýšená svalová aktivita (hypertonus, spastická dystonie, kokontrakce,
synkineza)
• Zkrácení svalů (svalová složka, vazivová složka)
• Paréza (oslabení svalové funkce)
↓
•Limitace koordinované hybnosti
•Vliv na celkovou aktivitu a soběstačnost (ADL)
•Ovlivnění celkové kvality života
Spasticita
• Cerebrálního typu / Míšního typu
• RS (85% udává určitý stupeň spasticity)
• CMP 2-3 případy na 1000 obyvatel, u 40% se rozvine
během 1 roku spasticita
• Míšní a mozková traumata, Neurodegenerativní
onemocnění (HSP)
• DMO 2-4 případů na 1000 dětí ve věku 3-10let (40%) -
plán
DIAGNOSTIKA A HODNOCENÍ SPASTICITY
• Diagnostika a klasifikace
• modifikovaná Ashworthova škála (MAS)
• Tardieu škála (TS) / modifikovaná Tardieu škála (MTS)
• Funkční hodnocení
•IMPAIRMENT (NIHSS, stoj, chůze, balance)
•DISABILITA (soběstčnost – BI, FIM )
•Handicap ( SF36 - kvalita života)
MAS (modifiková Ashwothova škála)
Stupeň Klinický nález
0 … svalový tonus nezvýšen
1 … mírné zvýšení svalového tonu zachytitelné na konci
rozsahu pohybu vyšetřované končetině
1+…mírné zvýšení svalového tonu patrné polovinu rozsahu
pohybu vyšetřované části končetiny
2 … výraznější zvýšení svalového tonu patrné v celém
rozsahu pohybu, pasivní pohyb je však snadný
3 ... zřetelné zvýšený sval. tonu, pasivní pohyb velmi obtížný ( ale v
celém rozsahu hybnosti)
4 … postižená část je v abnormální postavení (flexi či
extenzi), pasivní pohyby obtížné do všech směrů
– omezení rozsahu pasivní hybnosti
Tardieu škála
V1- pomalé protažení
V3- rychlé protažení
X / Y
X - ÚHEL ROZSAHU
X1 – PROM při V1
X3 – úhel zárazu /klonu při V3
Y- stupeň SPASTICITY
0- bez odporu
1- nepatrný odpor bez zarážky
2- zarážka v určitém uhlu s následným uvolněním
3- klonus trvající méně jak 10sec.
4- nevyčerpatelný klonus delší než 10 sec.
5- nepohyblivý kloub
AROM –aktivní rozsah hybnosti
Modifikovaná Tardieu škála (MTS)
Hodnocení rozdílu X1-X3…ÚHEL SPASTICITY R
R ˃ 0 ...indikace aplikace BTX (spasticita / kontraktura)
• Poměr X1/X3 … vysoký – indikace k BTX
• Poměr X1/X3… nízký (kontraktura) –indikace k chirurgickému zákroku
KOEFICIENT SPASTICITY KS = R/X1 (%)
Hodnocení rozdílu X1-AROM …ÚHEL PARÉZY Z
Z ˃ 0…indikace k aktivaci paretického agonisty
• Poměr X1/ AROM … vysoký (plegie,pareza)– indikace k ES (FES),Mirror th.
• Poměr X1/AROM… nízký (oslabení) –indikace k aktivnímu cvičení (repetitivní
aktivní pohyb- RAP)
KOEFICIENT PARÉZY KP = Z/X1 (%)
FAC (Functional Ambulation Category) - chůze
Léčba spasticity
• Farmakologická
• lokální denervace botulotoxinem-A
• myorelaxancia per os
• intrathekálně – baclofenová pumpa
• Nefarmakologická
• Ucelená RHB
• Protetika
• Chirurgická (transfery šlach, NCH)
Standard pro léčbu spasticity po CMP
(Ehler, Vaňásková, Štětkářová 2009, CSNN)
Mechanismus účinku antispastických léků
Baclofen GABA B receptory v míše
Tizanidin ALFA 2 adrenergní receptory v míše a
supraspinálně
Diazepam GABA A receptory v CNS
Gabapentin GABA agonista, zvyšuje syntézu GABA,
snižuje uvolňování glutamátu
Aplikace botulotoxinu
(BTX)
• nejjedovatější známý neurotoxin
• 7 serologicky odlišných toxinů
(A,B,C,D,E,F,G)
• typ A je nejsilnější
• neuroparalytický účinek –
potlačení uvolnění acetylcholinu
na nervosvalovém spojení
• BTX – botulismus (intoxikace jejíž
podstatou je svalová paralýza)
• Botulus- klobása/ klobásový jed/,
původně zkoumám jako biologická zbraň
• začátek použití v medicíně v
ophtalmologii na léčbu strabismu od 60.
let 20. stol.
BTX v medicíně
•Plastická chirurgie (zlepšení vzhledu)
•Urologie (dysfunkce MM)
•Neurologie (léčba fokální spasticity a dystonie,
tremor, neuralgie trigeminu, …)
•Axilární hyperhidróza
•Léčba chronické bolesti (TrP)
Nerorehabilitační program
Botulotoxin A (Dysport, Botox, Xeomin)
- lékem volby tzv. cerebrální spasticity:
Indikace:
1. zahájení léčby BTX u aktivních nemocných se zachovaným
protažením svalů po pasivním cvičení (MAS 1-3, Tardieu vyšetření R:
V1-V3 je větší než 0)
2. po aplikaci BTX je nutná účast v aktivním rehabilitačním léčebném
programu –ANTISAPSTICKÝ RHB PROGRAM
Vyřazovací kritéria: fixní kontraktury a deformity kloubů, těhotenství,
neuromuskulární choroby, antikoagulační léčba s INR nad 2.5 , pasivita
pacienta, trvání spasticity déle něž 10.let bez změny stavu
Video – aplikace BTX pod EMG (mTP)
Apliakce BTX pod sonografickou kontrolou -
video
Indikace aplikaci BTX a RHB:
Indikace aplikaci BTX a RHB:
1. nemocní se spastickou parézou (H/DK) a zachovaným pasivním
protažením svalů (MAS 1-3, Tardieu R˃0)
2. po aplikaci BTX je nutná účast v aktivním rehabilitačním
léčebném programu – SPOLUPRACUJÍCÍ A MOTIVOVANÍ
PACIENTI
Časový průběh účinku BTX
• Nástup asi za 1T
• Konec asi za 3-4M
• Aplikace 3-4 x /R
RHB postupy – antispastický program
• Fyzioterapie
• Ergoterapie
• Fyzikální terapie
• Termoterapie,Hydroterapie /vířivky, bazén, …/
• Antispastická elektroterapie (SIP – dle Jantsche,…)
• Vakuum- kompresivní terapie (antiedematosní)
• Protetika (dlahování, ortézy, K-tap)
• Virtuální RHB , Robotická RHB,
• Funkční Elektrostimulace (úchopu, chůze).
Fyzioterapie – pohybová RHB
• Reflexní terapie pohybových funkcí
(RL podle Vojty)
• Facilitace trupu a postižených končetin
(HK i DK)- PNF(Kabat)
• Vertikalizace – Lokomoce (NDT-Bobath)
• Rehabilitace ideomotoriky ruky
Ergoterapie
• Cílená pracovní terapie
• Nácvik aktivit denního života
• Rehabilitace ruky
- jemné motoriky a funkčních dovedností
• Využití pomůcek v běžném denním
životě
Nové trendy neurorehabilitace
• ROBOTICKY ASISTOVANÁ REHABILITACE
• RHB S VYUŽITÍM VIRTUÁLNÍ REALITY
• FUNKČNÍ ELEKTROSTIMULACE
ROBOT Rehabilitace
Nové trendy NeuroRehabilitace –
Rehabilitace s využitím virtuální reality
FUNKČNÍ ELEKTROSTIMULACE
- Rehabilitace Lokomoce
• Jeden z hlavních cílů
• Obnovení schopnosti
samostatného pohybu
a chůze pro zajištění
maximální možné
samostatnosti
• Faktor návratu do
domácího prostředí
Aktivace DF v TC kl.- celá švihová fáze