Možnosti rehabilitace v léčbě spastické parézy Léčebná rehabilitace • Cílem rehabilitace je RESOCIALIZACE ( návrat pacienta co nejdříve a v co nejlepším zdravotním stavu zpět domů k rodině, přátelům, ke zábavě a koníčkům, do práce) • Neuro-rehabilitace: • Cílená Aktivita vedoucí k obnově optimálního nezávislého a plnohodnotného tělesného a duševního života osob s neurologickou poruchou po úrazu, nemoci nebo zmírnění trvalých následků nemoci pro život a práci člověka. • Jedná se o specifickou léčebnou rehabilitaci neurologických pacientů. Rehabilitace – medicínský obor • Léčebná rehabilitace má své speciální nástroje k diagnostice a léčbě nemocí. • Základem je hodnocení funkce (neuromuskulární) podle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví – MKF (ICF) • MKF hodnotí : 1. Impairment (MAS, Tardieu, NIHSS) 2. Disabilitu • Aktivity: celkový zdravotní stav a soběstačnost ( Barthel, FIM , DAS, …) • Participace: společenské zapojení a uplatnění, kvalita života (SF-36, WHOQOL) Léčebná Rehabilitace využívá komplexní léčbu – TÝMOVÝ PŘÍSTUP: • LÉKAŘSKÁ PÉČE • FYZIOTERAPIE • ERGOTERAPIE • FYZIKÁLNÍ TERAPIE • ROBOTICKÁ A VIRTUÁLNÍ TERAPIE • … Spasticita z pohledu neuro-rehabilitačního lékaře • Spasticita (Lance, 1980) je definována jako zvýšení svalového tonu, které se projevní při rychlém protažení svalu ( a to jako zarážka (catch) nebo klonus. • Spastický syndrom - Spastická paréza: projevy poruchy centrálního motoneuronu, tvořené příznaky: - pozitivními jako je zvýšená svalová aktivita(svalový hypertonus), zvýšené myotatické reflexy, klonus, spastická dystonie, spastické kokontrakce, asociované reakce / spastické synkinezy - negativními příznaky jako je ochrnutí, zkrácení svalu, svalová hypotonie, ztráta obratnosti, zvýšená únava,… Spastická paréza (porucha centrálního motoneuronu) SPASTICKÁ PARÉZA (Zvýšená svalová aktivita , Zkrácení svalů,Paréza, …) ↓ • Limituje koordinovanou hybnost • Má vliv na celkovou aktivitu a soběstačnost (ADL) • Ovlivňuje celkovou kvalitu života Hodnocení spastické parézy • Modifikovaná Ashworthova škála (MAS) • Tardieu škála (TS) • Funkčním testování Tardieu škála (TS) TS testuje spastické svaly při pomalém protažení (V1), velmi rychlém protažení (V3) a aktivním pohybu (AROM). Při testování se měří úhly rozsahu hybnosti: • X1 (PROM) při rychlosti V1, • X3 při rychlosti V3 • hodnotí kvalitu spasticity Y (stupeň SPASTICITY): Stupeň 0- pohyb je bez odporu Stupeň 1- při protažení je nepatrný odpor bez zarážky Stupeň 2- při pohybu je zarážka v určitém uhlu s následným uvolněním Stupeň 3- při testování je klonus trvající méně jak 10sec. Stupeň 4- při protažení je nevyčerpatelný klonus delší než 10 sec. Stupeň 5- znamená nepohyblivý kloub Tardieu škála (TS) ÚHEL SPASTICITY – R hodnota: rozdíl úhlů X1 a X3 • R- vysoká hodnota - dominuje svalová Spasticita a je indikace terapie pomocí BTX + RHB • R - nízká hodnota R (0-5 st) - převažuje vazivová Kontraktura a je doporučená terapie pomocí - protažení (polohovací DLAHY, strečink svalů,…) / nebo indikace k chirurgickému prodlužovacímu zákroku na šlachách a vazech Tardieu škála (TS) ÚHEL PARÉZY (slabosti) – Z: rozdílu úhlů X1-AROM • Z - vysoká hodnota: Plegie nebo těžká paréza - indikace k ES (FES), Mirror th. • Z - nízká hodnota Svalové oslabení - doporučeno aktivní cvičení (např. repetitivní aktivní pohyb- RAP), Izometrické cvičení, PNF- posílení svalů, … Léčba spasticity je komplexní • Farmakologická • lokální denervace botulotoxinem-A • myorelaxancia per os • intrathekálně – baclofenová pumpa • Nefarmakologická • Ucelená RHB • Protetika • Chirurgická (transfery šlach, NCH) RHB postupy – antispastický program Fyzioterapie Ergoterapie Fyzikální terapie • Termoterapie,Hydroterapie /vířivky, bazén, …/ • Antispastická elektroterapie (SIP – dle Jantsche,…) • Vakuum- kompresivní terapie (antiedematosní) Novým trendem neurorehabilitace je užití nových technologií v léčbě pacientů V rehabilitaci zavádíme • ROBOTICKY ASISTOVANÁ REHABILITACE • RHB S VYUŽITÍM VIRTUÁLNÍ REALITY • FUNKČNÍ ELEKTROSTIMULACE FUNKČNÍ ELEKTROSTIMULACE - Rehabilitace Lokomoce • Jeden z hlavních cílů rehabilitace je obnovení schopnosti samostatného pohybu a chůze pro zajištění maximální možné samostatnosti • Samostatná chůze je dokonce jeden z hlavních faktor návratu do domácího prostředí Studie I. Efekty kombinované terapie botulotoxinem a funkční elektrostimulace na spastickou chůzi pacientů po cévní mozkové příhodě. • Cíl: Objektivizace komplexní léčby (BTX-A, RHB, FES). • Metologie: 6 týdenní randomizovaná prospektivní studie - 12 pacientů spastickou parézou akra DK s FES verus 12 pacientů bez FES Závěr: • Naše studie přinesla důkazy o efektu komplexní terapie pomocí botulotoxinu A, rehabilitace a funkční elektrostimulace svalů bérce u pacientů po cévní mozkové příhodě se syndromem spastické nohy. • FES má vliv na rychlost chůze a svalovou sílu. • Nemá signifikantní vliv na spasticitu • Publikace: Konecny P et al. Efekty kombinované terapie botulotoxinem a funkční elektrostimulace na spastickou chůzi pacientů po cévní mozkové příhodě. Rehabil fyz Lek 2018; 2: 59-61. Studie II. Robotická rehabilitace spasticity ruky • Cíl: Zhodnocení terapeutických efeků robotické rehabilitace u pacientů po CMP se spastickou parézou ruky • Metologie: Prospektivní randomizovaná studie (20 případů , 18 kontrol). Zhodnocení úchopových funkcí a spasticity po 8 týdenní terapii. Závěr: • Studie přináší signifikantní důkazy o pozitivním terapeutickém efektu robotické rehabilitace spastické ruky. • Robotická rehabilitace ruky zlepšuje rozsah hybnosti prstů a úchopové funkce ruky. • Robotická rehabilitace má vliv na zmírnění spasticity avšak v naší studii je tento vliv statisticky nevýznamný. Publikace: Konečný P et al. Robotická rehabilitace spasticity ruky. Rehabil fyz Lek 2017; 1: 18-21. Studie III. Vliv kombinované terapie pomocí vzduchových dlah a botulotoxinu-A na spasticitu ruky • Cíl: Zhodnocení terapeutického efektu kombinované terapie pomocí botulotoxinu–A a pneu-dlahy. • Metodika: 6 týdenní prospektivní studie. Porovnání změn spasticity a funkce ruky u pacientů po spastickou parézou skupiny léčených BTX-A a pneu-dlahou versus skupiny pacientů léčených BTX-A a konvenční rehabilitací Závěr: V naší studii byl popsán signifikantní vliv komplexní antispastické terapie s užitím air-dlahy na pasivní hybnost prstů a úchopovou funkci ruky. • Publikace: Konecny P et.al. The influence of Combinations air-splinting and botulinum toxin-A therapy to changes in spasticity of the hand. DOI: 10.5507/pol.2017.004 Závěr • V léčbě spastické parézy má rehabilitace své významné místo • Rehabilitační terapie mají různé efekty na léčbu spasticity, parézy a funkce. • K zhodnocení různých rehabilitačních strategií bude potřeba dělat ještě mnoho velkých studií založených na principu EBM (medicíny založené na důkazech). Děkuji za pozornost !